CC BY
21
УДК 612.171.7
о.в. булашова1, е.г. слепуха2, в.н. ослопов1
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2Городская клиническая больница № 7, 420103, Казань, ул. Чуйкова, д. 54
Эктопическая активность миокарда при сердечной недостаточности в аспекте ионтранспортной функции клеточной мембраны
Булашова ольга Басильевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. (843) 296-14-03, e-mail: [email protected]
Слепуха Елена Геннадьевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней, заведующая отделением неотложной кардиологии, тел. +7-903-340-08-09, e-mail: [email protected]
ослопов Владимир Николаевич — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, профессор, тел. +7-905-316-23-35, e-mail: [email protected]
В статье представлены результаты обследования 60 пациентов c хронической сердечной недостаточностью в стадии компенсации, которым проведено мониторирование ЭКГ по Холтеру. Оценивалась ионтранспортная функция клеточной мембраны путем определения максимальной скорости Na+/Li+- противотранспорта в мембране эритроцита. Получены данные о высокой распространенности наджелудочковой — 98,33 % и желудочковой — 75 % экстрасистолии вне зависимости от тяжести функциональных нарушений. Желудочковые нарушения ритма — экстрасистолия высоких градаций (по B. Lown и M.Wolf) была характерна для когорты пациентов с низкими значениями скорости Na+/Li+- противотранспорта.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, желудочковая экстрасистолия, скорость Na+/Li+-противотранспорта.
O.V. BULASHOVA1, E.G. SLEPUKHA2, V.N. OSLOPOV1
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 2Municipal Clinical Hospital No. 7, 54 Chuikov Str., Kazan, Russian Federation, 420103
Ectopic activity of a myocardium in heart failure in the aspect of ion-transport function of a cell membrane
Bulashova O.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Propedeutics of Inner Diseases, tel. (843) 296-14-03, e-mail: [email protected] Slepukha E.G. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of Propedeutics of Inner Diseases, Head of the Department of Emergency Cardiology, tel. +7-903-340-08-09, e-mail: [email protected]
Oslopov V.N. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Propedeutics of Inner Diseases, tel. +7-905-316-23-35, e-mail: [email protected]
The article presents the results of examination of 60 patients with chronic heart failure at the compensation stage who underwent Holter ECG monitoring. The cell membrane iontransportation function was estimated by determining the maximum speed of Na+/Li+ — countertransport in the erythrocyte membrane. The data reveals high incidence of supraventricular — 98.33 % and ventricular — 75 % — arrhythmias not depending on the severity of functional disorders. The ventricular rhythm disorders — high grade extrasystole (by B. Lown and M. Wolf) was characteristic for patients with low-speed of Na+/Li+ — countertransport in the erythrocyte membrane.
Key words: chronic heart failure, ventricular extrasystole, speed of Na+/Li+- countertransport.
Представление об одном из распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы — хронической сердечной недостаточности (ХСН) — основывается на понимании ее формирования как единого сердечно-сосудистого континуума, этапы которого представлены в виде непрерывной патогенетической цепи событий, развивающихся во времени последовательно от факторов риска болезни до гибели пациента [1]. Морфологической основой прогрессирования сердечной недостаточности принято считать ремоделирование миокарда, т. е. генетически детерминированную молекулярную, клеточную и интерстициальную перестройку сердца с уменьшением количества кардиомиоцитов, проявляющуюся клинически значимыми изменениями размеров, формы и функции органа [2]. Одним из клинических проявлений ХСН является нарушение сердечного ритма, связанное с изменением морфологии миокарда, гипоксией и гибелью кардиомиоцитов. Частота нарушений ритма, выявляемых методом суточного мониторирования ЭКГ, достигает 95 %, причем большинство желудочковых аритмий, как правило, бессимптомны [3]. Среди наиболее распространенных проявлений эктопической активности выделяют фибрилляцию предсердий и желудочковую экстрасистолию.
Желудочковые нарушения ритма вместе с тем ассоциируются с вероятностью развития фатальных аритмий, т. е. внезапной аритмической смертью. По данным некоторых авторов, внезапная смерть является главным механизмом гибели пациентов с ХСН II-III функциональных классов (ФК) — 30-8 % случаев, однако редко встречается при IV ФК (530 %) [4]. Вместе с тем степень риска внезапной смерти у лиц, страдающих желудочковыми нарушениями ритма, неодинакова. В исследовании PROMISE у пациентов с ХСН не было выявлено связи неустойчивыми желудочковыми тахикардиями различных типов и риском внезапной сердечной смерти. Несомненно, что диагностика эктопической активности миокарда требует пристального внимания со стороны клиницистов, так как служит доказательством органического поражения сердечной мышцы, коррелирует с тяжестью морфофункцио-нальных изменений: связь систолической дисфункции левого желудочка и частотой желудочковых аритмий считается установленной [3]. Применение метода суточного мониторирования ЭКГ значительно расширяет возможности диагностики скрытых и преходящих аритмий у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [5]. По данным С.В. Зиц, при мониторировании эКг наджелудочковые аритмии регистрировались чаще, чем при электрокардиографии в 1,7, желудочковые — в 2,3, а их сочетание — в 2,2 раза [6]. Представляют интерес данные автора о наличии зависимости между над-желудочковыми нарушениями ритма (экстрасисто-лия, пароксизмальная мерцательная аритмия) и величиной доплеровского индекса Е/А у пациентов с сохраненной фракцией выброса левого желудочка. В ряде исследований прослежена связь супра-вентрикулярных аритмий и диастолической дисфункции миокарда левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией, которую часто объясняют перегрузкой левого предсердия [7, 8]. Показаниями для проведения мониторирования ЭКГ для данной группы пациентов могут служить жалобы, указывающие на наличие аритмий, органические поражения сердечной мышцы, в том числе перенесенный инфаркт миокарда, синкопальные состо-
яния неясного генеза, а также возможность диагностики жизнеугрожающих аритмий и эффективности антиаритмической терапии в случае ее проведения [9-12].
Исследования в области сердечной недостаточности показывают относительную новизну патогенных факторов, способствующих формированию синдрома и определяющих несовершенство механизмов адаптации организма человека, которые, в свою очередь, сформировались в процессе предшествующей эволюции [13]. Не исключено, что эти механизмы затрагивают и такие фундаментальные характеристики функции клеточной мембраны, как транспорт ионов и связанный с этим процесс генерации электрического возбуждения, модификации метаболизма Ca2+, циклических нуклеотидов, поли-фосфоинозитидов, образующих цитоскелет [14, 15, 1б]. Во многих случаях ХСН формируется на фоне артериальной гипертензии (АГ). По мнению Ю.В. Постнова (1987 г.), повреждение мембран клеток указывает на развитие первичной артериальной гипертензии. Некоторые авторы предполагают, что при АГ нарушения ионтранспортной функции мембран клеток носят универсальный характер, проявляясь на разных клетках: возбудимого и невозбудимого типов [17-19].
В работах В.Н. Ослопова (1995) было показано, что генетически детерминированное функционирование мембран эритроцитов является одним из составляющих наследственной отягощенности по артериальной гипертонии [20]. Были определены различия в частоте осложнений инфаркта миокарда при разной скорости Na+/Li+ — противотранспорта [21]. В работах Д.Р. Хасановой (1999) была установлена взаимосвязь противотранспорта ионов и различных типов вегетативного реагирования [22]. Хроническая сердечная недостаточность изучалась ранее в ассоциации с величинами скорости Na+/Li+
— ПТ в работах О.В. Булашовой (2003), но это были пациенты с коморбидным заболеванием — хронической ишемией мозга [23].
Цель исследования — оценить результаты суточного мониторирования ЭКГ у пациентов с хронической сердечной недостаточностью с различной степенью функциональных нарушений в зависимости от состояния ионтранспортной функции мембраны клетки.
Объем и методы исследования. Были обследованы 60 пациентов, страдающих хронической сердечной недостаточностью и находящихся в стадии компенсации (I ФК — 13,33 %, II ФК — 66,67 %) или субкомпенсации (III Фк — 20 %). Средний возраст пациентов составил 56,03 ± 7,36 года, средняя продолжительность сердечной недостаточности
— 3,41 ± 3,03 года. Основными этиологическими вариантами для формирования ХСН в исследуемой выборке служили ишемическая болезнь сердца (ИБС) — 18,33 %, артериальная гипертензия
— 23,33 % и их сочетание (ИБС и АГ) — 58,34 %. Всем пациентам было проведено клиническое обследование, в том числе с применением шкалы унифицированной оценки клинических симптомов ХСН (ШОКС). В качестве инструментальных методик применялись электрокардиография (ЭКГ), эхокар-диоскопия на аппарате SOnOs-5500, мониториро-вание ЭКГ по Холтеру на аппарате фирмы Schiller МТ-7. В обследование не включались больные с постоянной формой фибрилляции предсердий, атри-
овентрикулярными блокадами, имплантируемыми кардиостимуляторами. В качестве теста для оценки ионтранспортной функции клеточной мембраны использовался метод определения максимальной скорости Na+/Li+— противотранспорта в мембране эритроцита [17, 20].
Результаты и обсуждение. В результате проведенного анализа этиологических предпосылок развития сердечной недостаточности выявлено, что большинство исследуемых (81,67 %) страдали артериальной гипертензией, у 14 она явилась единственной причиной развития ХСН, что соответствует данным эпидемиологического исследования ЭПОХа-ХСН, свидетельствующим о широком распространении Аг в популяции и ее роли в формировании сердечной недостаточности [24]. ИБС явилась причиной формирования сердечной недостаточности в 18,33 % случаев, в том числе в сочетании с АГ — в 76,67 %. Имели в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда 21,74 % пациентов. В случаях, когда наблюдалась только АГ без ИБС, имелись в основном минимальные функциональные нарушения — I и II ФК (42,85 и 50 %) и 7,15 % III ФК ХСН. У пациентов ИБС выявлялись более тяжелые функциональные расстройства — 54,55 % были отнесены ко II, 36,36 % — к III, 9,09 % — I ФК. При ИБС в сочетании с АГ ко II ФК отнесены 77,14 %, к III ФК — 20 %, к I ФК ХСН — 2,86 % больных.
Определение дисфункции миокарда наряду с изучением клинических симптомов являлось основополагающим в установлении диагноза ХСН. Боль-
шинство обследуемых (80,56 %) были пациентами с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) - 56,18 ± 11,37 %. В нашем исследовании выявлена слабая отрицательная корреляция между ФВ ЛЖ и ФК ХСН (r=-0,286, p<0,0001) и ШОКС (r=0,225, p<0,01).
Проведение электрокардиографического исследования выявило следующие отклонения: у 63,33 % регистрировались признаки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), у l5 % — перегрузки левого предсердия (ЛП), у 21,66 % — патологический зубец Q, указывающий на перенесенный инфаркт миокарда, у 25 % — нарушения ритма, 8,33 % — блокада ножек пучков Гиса (рис. 1).
Частым изменением была эктопическая активность сердца — у 16,67 % пациентов предсердная и у 8,33 % — желудочковая экстрасистолия. Результаты мониторирования ЭКГ показали значительную распространенность наджелудочковой — 98,33 % и желудочковой экстрасистолии — 75 % (против 16,67 % и 8,33 %, регистрируемых на ЭКГ). Эктопическая активность миокарда не имела четкой связи с тяжестью функциональных нарушений (табл. 1).
Наибольшее число как наджелудочковых, так и желудочковых экстрасистол, зафиксировано у пациентов II, меньшее III и I ФК ХСН. В зависимости от фоновой нозологии наибольшее число НЖЗС определялось при АГ — 396,4 ± 313,24 (макс. в час — 55,87 ± 35,67), ЖЭ — при ИБС в сочетании с АГ — 605,79 ± 565,71 (макс. в час — 54 ± 46,62).
Эктопическая активность миокарда также оценивалась в соответствии с градацией Жэ по B. Lown и
Рисунок 1.
Рейтинг ЭКГ-изменений при ХСН в зависимости от ФК
Таблица 1.
Экстрасистолы и ФК ХСН
НЖЭС Макс.час ЖЭС Макс.час Абс.арит-мия
I ФК 16,75 ± 4,41 4,63 ± 1,15 2,63 ± 1,25 1 ± 0,26 0
II ФК 248,75 ± 126,43 42,18 ± 16,97 604,95 ± 551,48 63,65 ± 46,58 11
III ФК 119,08 ± 95,72 19,25 ± 13,15 42 ± 22,65 8,83 ± 4,45 2
всего 191,88 ± 86,66 32,58 ± 11,70 412,05 ± 367,84 44,33 ± 31,14 13
Рисунок 2.
Частота ЖЭ различных градаций (по B.Lown и M.Wolf) у пациентов с ХСН
Таблица 2.
Границы квартилей скорости Na+/Li+-ПТ
Квартили скорости Na+/Li+^T (мкмоль Ы+/л кл. в час)
1 2 3 4
мужчины 38-206 207-275 276-347 348-644
женщины 78-193 194-265 266-342 343-730
Таблица 3.
НЖЭС и ЖЭ в квартилях значений скорости Na+/Li+-ПТ
Квартиль НЖЭС Макс.час ЖЭС Макс.час
1 111 ± 97,06 14,25 ± 8,43 5712,5 ± 5461,73 487,5 ± 448,51
2 237,8 ± 221,38 76 ± 72,5 157,8 ± 143,16 103 ± 90,02
3 11,75 ± 5,78 2,5 ± 0,96 17,75 ± 13,49 5,5 ± 4,01
4 683,86 ± 662,39 64,71 ± 59,88 6 ± 3,97 1,57 ± 0,69
M. Wolf. У 25 % ЖЭ не фиксировались (0-й класс), у 65 % был зарегистрирован 1-й класс, у 3,33 % — 2-й и у 6,67 % — 4-й класс желудочковых нарушений ритма. Желудочковые нарушения ритма 5-го класса не определялись. Доля ЖЭ высоких градаций (2, 3, 4-й классы) в структуре всех желудочковых аритмий возрастала с увеличением ФК: у пациентов I ФК ЖЭС высоких градаций не встречались, у II — в 10 %, III — в 16,67 % случаев (рис. 2).
Желудочковые нарушения ритма высоких градаций были более характерны для больных ИБС (20 %), чем ИБС в сочетании с АГ (11,11 %) или АГ (6,67 %).
Для детального анализа состояния ионтран-спортной функции мембраны клетки был применен метод квантильного распределения величин скорости Na+/Li+ — ПТ на квартили. Под термином «квартиль» понимали межквантильное расстояние, полученное при делении интервалов значений скорости Na+/Li+^T на четыре части в соответствии с данными значений межквантильных интервалов, полученных в популяционных исследованиях В.Н. Ослопова [20] у мужчин и О.В. Богоявленской [25] у женщин (табл. 2).
Наибольшей эктопической активностью в отношении ЖЭ обладали пациенты 1-го квартиля, НЖЭС были характерны для пациентов 4-го и 2-го квартилей.
При исследовании ЖЭ по классификации А. Lown и М. Wolf у 50 % пациентов 1-го и у 40 % 2-го квартиля зарегистрированы ЖЭ высоких градаций, среди больных 3-го и 4-го квартилей таковых не оказалось (рис. 3).
Выводы
Наличие органической кардиальной патологи и дисфункции миокарда дополнительно к выявленным в результате мониторирования ЭКГ желудочковым аритмиям высоких градаций позволяет выделить среди когорты пациентов с ХСН группу больных со злокачественными аритмиями. Полученные данные свидетельствуют о широком распространении дополнительной эктопической активности миокарда у лиц, страдающих сердечной недостаточностью. Желудочковые нарушения ритма высоких градаций чаще встречались у пациентов с более тяжелыми функциональными нарушениями (III ФК). Наиболее высокая эктопическая активность миокарда отмечена у пациентов ИБС (20 %) в сравнении с таковыми при ИБС в сочетании с АГ (11,11 %) или только АГ (6,67 %). Высокая частота аритмий регистрировалась у носителей низких значений скоростей Na+ZLi+^T.
Проведенное исследование свидетельствует о необходимости более широкого использования мониторирования ЭКГ у пациентов с ХСН, независимо от
Рисунок 3.
Частота ЖЭ (по B. Lown и M.Wolf) в квартилях значений скорости Na+/Li+-nJ
1 квартиль
3 квартиль
степени функциональных нарушений. Отсутствие клинических проявлений аритмии, в том числе на электрокардиограмме, не всегда свидетельствует об отсутствии риска возникновения желудочковых аритмий высоких градаций.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сидоренко Б.А. Гипертрофия левого желудочка: патогенез, диагностика и возможность обратного развития под влиянием анти-гипертензивной терапии / Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский // Кардиология, 1998. - № 5. - C. 80-85.
2. Макарков А.И. Апоптоз и сердечная недостаточность / А.И. Макарков, Ж.М. Салмаси, Н.П. Санина // Журнал сердечная недостаточность. — 2003. — № 6. — C. 312-314.
3. Massie B.M. I Asymptomatic ventricular arrhythmias in do not identify patients with severe heart failure at risk for sudden cardiac death: Results of the PROMISE Trial / B.M. Massie, G.S. Francis, A.E. Tandor // J.Am.Coil. Cardiol, 1993. — Vol. 21. — P. 459A.
4. Weber K.T. Pathological hypertrophy and cardiac interstitium: fibrosis and renin-angiotensin-aldosterone system / K.T. Weber, C.G. Brilla // Circulation, 1991. 83:1849-1865.
5. Кушаковский М.С. Хроническая застойная сердечная недостаточность. Идиопатические кардиомиопатии / М.С. Кушаков-ский. — СПб., 1998. — С. 103.
6. Зиц С.В. Диагностика и лечение застойной сердечной недостаточности / С.В. Зиц. — М., 2000. — С. 51.
7. Vasan R.S., Larson M.J., Bergamin E.L. On behalf of the PEP investigation / R.S. Vasan, M.J. Larson, E.L. Bergamin // Eur J.Heart Fail, 1999. — Vol. 1. — P. 21-217.
8. Беленков Ю.Н. Медикаментозные пути улучшения прогноза больных хронической сердечной недостаточностью / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев. — М., 1997. — С. 12-15.
9. Kennedy H.L. Long-term electrocardiographic recordings, w: Progress in Cardiology Arrhyrlimias, part III / H.L. Kennedy. — Philadelphia, London 1988. — P. 85.
10. Knoebel S.B. ACC/AHA TaskForce report: guidelines for ambulatory electrocardiography / S.B. Knoebel, M.H. Crawford, M.J. Duunn. — Circulation, 1989. — Vol. 79. — P. 206.
11. European Study Group on Diastolic Heart Failure. — Eur. Heart J., 1998. — Vol. 19. — P. 990-1003.
12. Fransis G.S. Prognostic Factors affecting diagnosis and treatment of congestive heart failure / G.S. Fransis, S.H. Kubo // Curr. Probl. Cardiolog. — 1989. — Vol 14, №11. — P. 631-671.
13. Chatterjiee K. Vasodilatator agents in chronic heart failure / K. Chatterjiee, L. Stern // Dan. Med. Bull. - 1983. - Vol. 30, Suppl. -P. 1-9.
14. Movahed M.R. Obesity is associated with left atrial enlargement, E\A reversal and left ventricular hypertrophy / M.R. Movahed, Y. Saito // Exp Clin Cardiol 2008; 13. - P. 89-91.
15. Kutz S. A multicenter randomized double-controlled trial of pimobenden, a new cardiotonic and vasodilator agent, in patients with severe congestive heart failure / S. Kutz, S. Kubo, M. Jessup // Am. Heart J. - 1992. - Vol. 123. - №1. - Р. 95-102.
16. Gorgels A.P.M. Практический подход к недостаточности насосной функции / A.P.M. Gorgels // Русский Медицинский журнал. — 1997. — № 7. — С. 357-363.
17. Постнов Ю.В., Орлов С.Н. Первичная гипертензия как патология клеточных мембран / Ю.В. Постнов, С.Н. Орлов. — М.: Медицина, 1987.
18. Постнов Ю.В. Нарушение ультраструктуры митохондриаль-ного аппарата кардиомиоцитов крыс со спонтанной гипертензией (SHR) / Ю.В. Постнов, Л.Е. Бакеева, В.Г. Ципленкова, А.Ю. Пост-нов // Кардиология. — 2000. — С. 55-63.
19. Постнов Ю.В. К истокам первичной гипертензии: подход с позиции биоэнергетики / Ю.В. Постнов // Кардиология. — 1998, 38:12. — P. 41-48.
10. Ослопов В.Н. Значение мембранных нарушений в развитии гипертонической болезни: автореф. дис. докт. мед. наук / В.Н. Ослопов. — Казань, 1995. — 78 c.
21. Ахметзянов В.Ф. Состояние натрий-литиевого противотранспорта при инфаркте миокарда: автореф. дис. канд. мед. наук / В.Ф. Ахметзянов. — Казань, 1999. — 20 c.
22. Хасанова Д.Р. Мембранные основы синдромов вегетативной дисфункции: автореф. дис. д. м. н. / Д.Р. Хасанова. — Казань, 1999.
23. Булашова О.В. Состояние церебрального кровотока у больных хронической сердечной недостаточностью с различным типом дисфункции миокарда левого желудочка / О.В. Булашова, Т.Г. Фалина, Н.А. Костромова // Каз. мед. журнал. — 2002. — Т. 83, № 4. — С. 205-207.
24. Беленков Ю.Н. Эпидемиологическое исследование сердечной недостаточности: состояние вопроса / Ю.Н. Беленков,
B.Ю. Мареев // Сердечная недостаточность. — 2003. — Т. 3, №2(12). — С. 57-58.
25. Богоявленская О.В. Развитие артериальной гипертензии у женщин: случайность или фатальность? / О.В. Богоявленская // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2006. №5 (6). —
C. 48.
