CC BY
39
14. УДК 616.379-008.64-053.2
ЭКТОПИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ И ПАУЗЫ РИТМА В НОЧНЫЕ ЧАСЫ ПО ДАННЫМ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ У ДЕТЕЙ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ НЕЙРОПАТИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ГЛИКЕМИИ Демяненко А.Н.
Научный руководитель - д.м.н., профессор Алимова И.Л.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28.
alex-glam@ mail.ru- Демяненко Александра Николаевна
Резюме. Целью работы явилось изучение характера эктопической активности и длительность пауз ритма по данным холтеровского мониторирования (ХМ) у детей с диабетической кардиоваскулярной нейропатией в зависимости от уровня гликемии в ночные часы. Проведено глюкокардиомониторирование 50 пациентам с сахарным диабетом 1 типа в возрасте 10-17 лет, из них 1-я группа (n=15) - с наличием кардиоваскулярной нейропатии (КАН), 2-я группа (n=35) - без кардиоваскулярной нейропатии. Выделялись участки гипогликемии, оптимального уровня гликемии и гипергликемии, на которых проводился анализ ХМ. Показатели гликемии на разных участках в исследуемых группах не отличались, но у пациентов с КАН периоды гипогликемии были более длительными. По данным ХМ у пациентов с КАН длительность пауз ритма, частота предсердных и желудочковых экстрасистол при различных уровнях гликемии одинакова, но большее число предсердных экстрасистол регистрировалось в периоды гипогликемии в сравнении с оптимальным уровнем гликемии и гипергликемией. У пациентов без КАН отмечалась большая длительность пауз ритма при гипергликемии в сравнении с гипогликемией, а частота предсердных и желудочковых экстрасистол при различных уровнях гликемии не различались. Наибольшее число предсердных экстрасистол у пациентов 2-й группы отмечалась в периоды гипо- и гипергликемии в сравнении с оптимальным уровнем гликемии. Т.о., степень компенсации углеводного обмена не оказывала влияния на характер сердечного ритма у пациентов с автономными нарушениями. У пациентов без автономных нарушений при гипо-и гипергликемии увеличивается число предсердных и желудочковых экстрасистол, а также длительность пауз при гипергликемии.
Ключевые слова: сахарный диабет, экстрасистолы, кардиоваскулярная нейропатия
ECTOPIC ACTIVITY AND PAUSES OF THE HEART RHYTHM ACCORDING TO HOLTER MONITORING IN CHILDREN WITH DIABETIC CARDIOVASCULAR NEUROPATHY DEPENDING ON THE LEVEL OF GLYCEMIA AT NIGHT Demyanenko A.N.
Smolensk State Medical University, Russia, 214019, Smolensk, Krupskoy St., 28.
Summary. The aim was to study ectopic activity and the duration pauses of the heart rhythm according to holter monitoring (HM) in children with diabetic cardiovascular neuropathy, depending on the level of glycemia at night. Glucocardiomonitoring was performed in 50 patients with type 1 diabetes mellitus aged 10-17 years, of whom group 1 (n = 15) had cardiovascular neuropathy (CAN), group 2 (n=35) without CAN. Isolated areas of hypoglycemia, the optimal level of glycemia and hyperglycemia, which was carried out HM analysis. The glycemia indices at different sites in the study groups did not differ, but in patients with CAN the periods of hypoglycemia were longer. In the HM in patients with CAN the duration of rhythm pauses, the frequency of atrial and ventricular extrasystoles at different levels of glycemia is the same, but a greater number of atrial extrasystoles were recorded during hypoglycemia compared with the optimal level of glycemia and hyperglycemia. Patients without CAN had a long duration of rhythm pauses in hyperglycemia compared with hypoglycemia, and the frequency of atrial and ventricular
extrasystoles at different levels of glycemia did not differ. The greatest number of atrial extrasystoles in patients of 2nd group was observed during periods of hypo-and hyperglycemia in comparison with the optimal level of glycemia. Thus, the compensation of carbohydrate metabolism did not affect in the character of the heart rate in patients with autonomic disorders. In patients without autonomomic disorders increases the number of atrial and ventricular extrasystoles in hypo-and hyperglycemia, as well as the duration of pauses in hyperglycemia. Key words: diabetes mellitus, extrasystoles, cardiovascular neuropathy.
Введение. В последнее время особое внимание диабетологов все больше привлекает проблема диабетической автономной нейропатии (ДАН), оказывающая значительное влияние на продолжительность и качество жизни пациентов с сахарным диабетом [1-3,8]. Наиболее прогностически неблагоприятной и клинически значимой формой ДАН является кардиоваскулярная автономная нейропатия всвязи с высокой частотой неблагоприятных исходов, в том числе сердечно-сосудистой смертности [1,8]. Еще на доклинической стадии кардиоваскулярной формы ДАН увеличивается риск внезапной смерти [11,12]. Большинство работ по изучению кардиоваскулярной нейропатии проведены с участием взрослых пациентов с сахарным диабетом. Единичные работы, посвященные изучению течения КАН у детей, описывают факторы риска, связь автономной дисфункции с учащением эпизодов гипогликемии и их продолжительности, а также с высокой вариабельностью гликемии [5,6]. В доступной литературе мы не встретили работ, описывающих нарушения ритма у детей с кардиоваскулярной нейропатией при различных показателях углеводного обмена без связи с удлинением электрической систолы желудочков.
Цель: Изучить характер эктопической активности и длительность пауз ритма по данным холтеровского мониторирования у детей с диабетической кардиоваскулярной нейропатией в зависимости от уровня гликемии.
Методика. В исследование были включены 50 пациентов с сахарным диабетом 1 типа в возрасте 10-17 лет (14 лет [12-15]), с длительностью заболевания 2-12 лет (4 года [2,6-7]), находящихся на базисно-болюсной инсулинотерапии. Показатель гликированного гемоглобина А1с (HbA1c) составил 8,3-14,9 % (10,4% [9,1-11,6]). Обследуемые пациенты были распределены на 2 группы: 1-я группа - с наличием кардиоваскулярной автономной нейропатии (n=15), 2-я группа - без кардиоваскулярной автономной нейропатии (n=35).
Всем пациентам проводилось бифункциональное мониторирование гликемии (система непрерывного мониторирования гликемии i-PRO2, Medtronic MiniMed, USA) и ЭКГ (аппарат холтеровского мониторирования PhilipsDigiTracPlus, USA). Для оценки полученных показателей в суточной записи был выделен ночной период с 23 до 7 ч., характеризующийся отсутствием влияния экзогенных факторов (физическая активность, прием пищи) на уровень гликемии.
Результаты исследования i-Pro2, суммированные у всех обследованных пациентов, в зависимости от показателей гликемии были распределены на 3 подгруппы: А-подгруппа (n=11)- участки гипогликемии (<3,9 ммоль/л), B-подгруппа (n=35) - участки оптимального уровня гликемии (4,0-9,0 ммоль/л) и С-подгруппа (n=45) - участки гипергликемии (> 9 ммоль/л) [9].
Оценка вариабельности ритма сердца осуществлялась временным методом согласно национальным рекомендациям по холтеровскому мониторированию [10]. Диагноз кардиоваскулярной автономной нейропатии (КАН) устанавливался при снижении 2-х параметров временной области ниже 5-го перцентиля: SDNN < 101 мсек, SDNNi < 48 мсек, SDANN < 85 мсек, RMSSD < 25 мсек [7].
С целью сопоставления показаний прибора i-PRO2 и холтеровского мониторирования для статистической обработки использовались усредненные за 5 минут значения следующих параметров: гликемии, количества эктопических комплексов, длительности пауз ритма.
Статистическая обработка проводилась с помощью программы Statistic 7,0 (StatSoft, 2009). Для подсчета уровня значимости бинарных показателей использовался метод х2
Пирсона с поправкой Yates и точный критерий Фишера. Для сравнения двух величин использовались метод Манна-Уитни. За критический уровень значимости принимали р < 0,05. При р < 0,1 отмечали статистическую тенденцию. Результаты представлены в виде медианы, 25-го и 75-го перцентилей (Ме [25-75]).
Результаты исследования и их обсуждение. По результатам мониторинга гликемии установлено, что показатели гликемии на участках гипо-и гипергликемии статистически значимо не отличались (на участках гипогликемии у 1-й группы-2,4 ммоль/л [2,3-3,2], 2-й-3,1 ммоль/л [2,4-3,4], р=0,381; оптимального уровня гликемии-6,5 ммоль/л [5,2-7,2] и 7,5 ммоль/л [6,6-8,6], р<0,001; гипергликемии-11,9 ммоль/л [11,3-13,3] и 12,3 ммоль/л [10,9-14,3], р=0,599 соответственно). Однако у пациентов с КАН периоды гипогликемии оказались более длительными (1-я группа-279 мин [160-399]; 2-я группа-170 мин [133-263], р=0,051). Длительность периодов оптимального уровня гликемии (1-я группа-319 мин [120-415]; 2-я группа-201 мин [147-278], р=0,777) и гипергликемии (1-я группа-420 мин [101-480]; 2-я группа-441 мин [199-480], р=0,395) статистически не различалась.
По данным холтеровского мониторирования во всех подгруппах были зарегистрированы паузы ритма, однако средняя длительность их не превышала патологических значений. Паузы ритма, зарегистрированные в периоды гипогликемии, по длительности не различались в обеих группах (р=0,277), однако, при оптимальных значениях гликемии были более длительны у пациентов без автономных нарушений (р<0,001), также как и в периоды гипергликемии (р< 0,001) (табл.1).
Таблица 1.
Характер эктопической активности и длительность пауз ритма у пациентов с кардиоваскулярной нейропатией и без нее при различных уровнях гликемии
1-я группа 2-я группа
А- подгрупп а р, А-В В- подгрупп а P, В-С С- подгрупп *-статисти 1,1 [1,01,2] р, С-Д чески з 0,70 3 А- подгрупп а начим ые ра 1,2 [1,11,3] P, А-В зличия 0,07 6 В- подгрупп (p<0,05) 1,3 [1,21,4] P, В-С С- подгрупп а P, С-А
Длительность пауз ритма, с 1,1[0,9-1,3] 0,86 1 1,1 [0,91,3] 0,86 5 0,23 7 1,3 [1,21,4] 0,01 0
Количество предсердных экстасистол, П 7,5[5,0-10,0] 0,02 1 2,0[1,5-2,0] 0,77 3 2,0 [1,010,0] 0,02 7 8,0[5,0-36,0] 0,85 0 6,0[5,5-10,5] 0,92 4 6,0 [2,316,8] 0,56 0
Частота пред экстрасистол, абс (%) 1 (17%) 1,0 2(17%) 0,62 4 3 (30%) 1,0 5 (100%) 0,00 5 6 (26%) 0,03 1 20 (57%) 0,13 7
Количество желудочковы х экстрасистол, п 1[0-1] - 1,0[1-1,5], 0,54 3 1[0-2] - 1,0[1,0-2,0] 0,23 4
Частота желудочковы х экстрасистол, абс (%) 1(17%) - 1(10%) 1,0 1 (20%) - 5 (14%) 0,57 7
Предсердная и желудочковая эктопическая активность была отмечена как у пациентов с кардиоваскулярной нейропатией, так и без нее. На участках гипогликемии в обеих группах была зарегистрированы как предсердные, так и желудочковые экстрасистолы в небольшом количестве. По количеству предсердных и желудочковых экстрасистол на участках гипогликемии группы не различались ф>0,05). Однако, предсердные экстрасистолы чаще регистрировались у пациентов 2-й группы (р=0,015), а частота регистрации желудочковых экстрасистол не различалась (р>0,05) (табл.1).
Желудочковой эктопической активности на участках оптимального уровня гликемии не зарегистрировано, а частота предсердных экстрасистол в этой подгруппе в исследуемых группах была сопоставима (р>0,05), при этом большее число экстрасистол на этих участках отмечалось во 2-й группе (р=0,017) (табл.1).
При гипергликемии желудочковая (р>0,05) и предсердная (р>0,05) эктопическая активность одинаково часто встречалась в обеих группах. Однако отмечалась тенденция к большему числу как предсердных (р=0,071), так и желудочковых (р=0,092) экстрасистол у пациентов без автономных нарушений.
При изучении длительности пауз ритма, частоты встречаемости и количества предсердных и желудочковых экстрасистол в зависимости от уровня гликемии внутри каждой группы было установлено, что у пациентов с кардиоваскулярной нейропатией длительность пауз ритма, а также частота предсердных и желудочковых экстрасистол при различных уровнях гликемии статистически значимо не различались, но большее число предсердных экстрасистол регистрировалось в периоды гипогликемии в сравнении с оптимальным уровнем гликемии и гипергликемией (табл.1). У пациентов без автономных нарушений отмечалась большая длительность пауз ритма при гипергликемии в сравнении с гипогликемией, а частота предсердных и желудочковых экстрасистол при различных уровнях гликемии статистически значимо не различались. Между тем, наибольшее число предсердных экстрасистол у пациентов 2-й группы отмечалась в периоды гипо- и гипергликемии в сравнении с оптимальным уровнем гликемии.
При анализе показателей углеводного обмена пациенты обеих групп преимущественно находились в состоянии ночной гипергликемии. Ранее нами было показано, что гипергликемия у детей с сахарных диабетом 1 типа наравне с гипогликемией может приводить к удлинению электрической систолы желудочков, тем самым являясь фактором риска фатальных аритмий [4]. Но учитывая молодой возраст пациентов, жизнеурожающих нарушений ритма не регистрировалось.
У обследованных отмечалась желудочковая и предсердная эктопическая активность в небольшом количестве при различных уровнях гликемии в обеих группах. Причем на фоне оптимальных значений гликемии и гипергликемии частота встречаемости предсердных и желудочковых эктрасистол не различалась в обеих группах, а при гипогликемии чаще регистрировались предсердные экстрасистолы у пациентов с КАН. У пациентов с кардиоваскулярной нейропатией на фоне вагусной денервации происходит усиление симпатических влияний на ритм сердца [1,2,8]. Согласно литературным данным, предсердные экстрасистолы могут возникать при активации адренергической системы, что и объясняет регистрацию ПЭ чаще на фоне гипогликемии у пациентов с кардиоваскулярной нейропатией [10]. Пауз ритма, превышающих возрастные патологические значения, не зарегистрировано ни в одной группе, ни при каких значениях гликемии. Между тем, более длительные паузы ритма отмечались у пациентов без автономных нарушений на фоне оптимальных значений гликемии и гипергликемии. Это, вероятно, обусловлено вариабельностью сердечного ритма и отсутствием «ригидного» ритма, характерного для КАН.
Выводы
1. У пациентов с кардиоваскулярной нейропатией длительность пауз ритма, частота предсердной и желудочковой эктопической активности не зависит от уровня гликемии.
2. У пациентов без автономных нарушений более длительные паузы ритма отмечаются при гипергликемии; частота предсердных и желудочковых экстрасистол одинакова при различных уровнях гликемии, но наибольшее число их регистрируется в периоды гипо-и гипергликемии.
Литература
I. Алимова И. Л. Диабетическая нейропатия у детей и подростков: нерешенные проблемы и новые возможности. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2016; 61(3): 114-123. doi: 10.21508/1027-4065-2016-61-3-114-123
2 Дедов И.И., Шестакова М.В., Андреева Е.Н., и др. Сахарный диабет: диагностика, лечение, профилактика. М.: МИА, 2011, 808 с.
3. Дедов И.И., Шестакова М.В., Петеркова В.А., и др. Сахарный диабет у детей и подростков по данным Федерального регистра Российской Федерации: динамика основных эпидемиологических характеристик за 2013-2016гг. Сахарный диабет 2017; 20(6): 392-402. doi: 10.14341/DM9460
4. Демяненко А.Н. Показатели суточного бифункционального мониторинга гликемии и ритма сердца у детей с диабетической кардиоваскулрной автономной нейропатией. Вестник Смоленской государственной медицинской академии 2018; 17(2): 98-104.
5. Лаптев Д.Н. Связь гипогликемии и вариабельности гликемии с автономной дисфункцией у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа. Сахарный диабет 2014; 17(4):87-92. doi: 10.14341/DM2014487-92
6. Лаптев Д.Н., Рябыкина Г.В., Корнеева И.Т. и др. Влияние автономной дисфункции на восстановление частоты сердечных сокращений и вариабельности ритма сердца при проведении нагрузочного тестирования у детей и подростков с сахарным диабетом 1 -го типа. Проблемы эндокринологии 2015; 61(3): 23-29. doi:10.14341/probl201561323-29
7. Макаров Л. М., Комолятова В. Н., Куприянова О. О. Национальные российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике. Российский кардиологический журнал. 2014; 2: 6-71.
8. Попов К.А., Токмакова А.Ю., Бондаренко И.З. Предикторы и методы диагностики нарушений автономной иннервации миокарда у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа. Сахарный диабет 2017; 20(3): 185-193. doi: 10.14341/8156
9. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium. Рediatric Diabetes. 2014; 15 (20): 1-290.
10. Yue D.T, Herzig S, Marban E. Beta-adrenergic stimulation of calcium channels occurs by potentiation of high-activity gating models. http://www.biomedsearch.com/nih/Beta-adrenergic-stimulation-calcium-channels/1689051./
II. Vinik A.I, Erbas T, Casellini C.M. Diabetic cardiac autonomic neuropathy, inflammation and cardiovascular disease. Journal of Diabetes Investigation. 2013; 4(1): 4-18. doi: 10.1111/jdi.12042 12. Zaccardi F., Khan H., Laukkanen J.A. Diabetes mellitus and risk of sudden cardiac death: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Cardiology. 2014; 177 (2): 535-537. doi: 10.1016/j.ijcard.2014.08.105.
