CC BY
21
Олевская Е.Р., Новиков В.Н., Тарасов А.Н.
ЭКСТРЕННЫЙ ГЕМОСТАЗ СТЕНТОМ ДЕНИША ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
ЭКСТРЕННЫЙ ГЕМОСТАЗ СТЕНТОМ ДЕНИША ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
Олевская Е.Р.1, Новиков В.Н.2, Тарасов А.Н.1 УДК: 616.149-008.341.1-06-005.1-08
1 Челябинская областная клиническая больница, Челябинск
2 Пермский клинический центр ФМБА, Перьмь
Резюме
Наблюдались 7 пациентов, которым при портальном кровотечении для гемостаза были установлены покрытые нитиноловые стенты Ella - Danis. В результате исследования определено, что стент Дениша является высокоэффективным средством экстренного гемостаза при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, профилактическая установка протектора при угрозе кровотечения не оправдана. Компрессия, обеспеченная стентом большого диаметра, позволяет в течение 1-2 суток надежно купировать кровотечение, что наблюдалось у всех наших больных. Гемостаз после стентирования достаточно стойкий, что позволяет в комфортных условиях выполнить этапное лигирование варикозно расширенных вен пищевода.
Ключевые слова: портальная гипертензия, кровотечение, стенты Ella-Danis.
EMERGENCY HEMOSTASIS WITH DANIS STENT IN PATIENT WITH PORTAL HYPERTENSION AND BLEEDING COMPLICATIONS
Olevskaja E.R., Novikov V.N., Tarasov A.N.
We observed 7 patients, to whom in a case of portal haemorrage for haemostasis covered nitilone stents Ella - Danis were implanted. The investigation revealed that stent Ella - Danis is high effective mean for urgent haemostasis in a case of bleeding fromesophageal varices, but there is no reasonable implication for prophylactic protector implantation. Compression, provided by huge diameter stent allows securely stop bleeding during 1-2 days, it was obsereved at all our patients. Haemostasis after stenting rather resistant, so it helps to perform stage ligation of esophageal varices in a comfortable conditions.
Keywords: portal hypertension, bleeding, stent Ella-Danis.
Острое кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода представляет реальную угрозу жизни пациента. Особенно это опасно у больных из групп класса В или С по шкале Чайлд - Пью, когда спонтанное прекращение кровотечения происходит только в 50% случаев [4]. Общая летальность при кровотечениях у пациентов с циррозом составляет от 10% до 20% [2]. В соответствии с консенсусом Baveno VI эндоскопическое лигирование в сочетании с вазоактивной терапией признано оптимальным способом лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, тогда как эндоскопическая склеротерапия рекомендуется в случаях, когда лигирование невозможно [6]. При массивном кровотечении или невозможности выполнить эндоскопическое лигирование используется баллонная тампонада на 1-2 суток, как «мост» к окончательному способу гемостаза. В случае неудачи остановки кровотечения или его рецидиве консенсус Baveno VI рекомендует выполнение трансъягулярного портосистемного шунтирования [7, 12]. В настоящее время в качестве альтернативы баллонной тампонаде рассматривается использование саморасширяющихся покрытых нитиноловых стентов [1]. История использования этого типа устройств началась в 80-е годы прошлого века, когда таковые стали применять для паллиативного лечения опухолевой обструкции [9]. Вопрос целесообразности установки стентов при рефрактерных кровотечениях из пищеводных вен в настоящее время обсуждается [9, 10, 11]. СЬ Kinesh нашел в литературе только 10 публикаций за прошедшие 15 лет, посвященных этой тематике [3]. В них описано 103 случая (88 мужчин и 16 женщин) установки стентов этого типа при варикозных кровотечениях. Все авторы
отметили несложную процедуру установки стента и ее адекватный гемостатический эффект. Однако G. Wright et al. столнулись с продолжающимся кровотечением после стентирования из варикозно расширенных вен желудка [14]. У 3% пациентов, получавших только медикаментозное лечение, отмечался рецидив кровотечения после извлечения стента [5]. Консенсус Baveno VI рекомендует дальнейшее изучение эффективности и места этого метода при лечении острых варикозных кровотечений. Этому вопросу и посвящено наше исследование.
Цель: изучение эффективности применения саморасправляющихся покрытых нитиноловых стентов при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода.
Материал и методы
В клиниках Пермского клинического центра и Челябинской областной клинической больницы в течение трех лет 7 пациентам, которые являлись жителями крупных промышленных центров, при портальном кровотечении для гемостаза были установлены покрытые нитиноло-вые стенты Ella-Danis, имеющие диаметр 25 мм и длину 135 мм. Шести пациентам стентирование выполнено на высоте кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, у 1 - при высоком риске рецидива кровотечения. У 4 больных стент применен после неэффективного гемостаза зондом Блэкмора в течение 1-2 суток, у 3 - использовался первично. Мужчин было 4, женщин - 3. Возраст пациентов от 31 до 75 лет (в среднем 57). В соответствии с классификацией по Чайлд-Пью трое больных были отнесены к классу В, четверо - к классу С. У всех пациентов в анамнезе отмечались эпизоды кровотечений,
46
Олевская Е.Р., Новиков В.Н., Тарасов А.Н. ЭКСТРЕННЫЙ ГЕМОСТАЗ СТЕНТОМ ДЕНИША ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
которые были купированы в 2 случаях только медикаментозной коррекцией, в 4 - лекарственной терапией в сочетании с баллонной тампонадой, в 1 - с помощью эндоскопического лигирования на высоте кровотечения. Портальная гипертензия у 6 пациентов была обусловлена циррозом печени (у 1 - билиарного генеза, у 1 - токсического, у 5 - вирусного). У 1 больного варикозное расширение вен пищевода и желудка явилось следствием подпеченочного блока с кавернозной трансформацией портальной вены на фоне эритремии. Сопутствующая патология отмечена у 4 пациентов: эритремия - у 1, хроническая почечная недостаточность в финале интер-стициального нефрита - у 1, механическая желтуха на фоне холедохолитиаза (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и литоэкстракция выполнены непосредственно перед эпизодом кровотечения) - у 1, обострение язвенного колита, осложненного рубцовой стриктурой сигмовидной кишки, сигмостомией - у 1.
Трем больным стенты устанавливали под местной анестезией, четырем - в условиях эндотрахеального наркоза, причем трое были переведены на самостоятельное дыхание непосредственно по окончанию процедуры, а одна пациентка с выраженной печеночной недостаточностью находилась на ИВЛ 18 суток.
Установку стента осуществляли следующим образом. Первым этапом выполняли эзофагогастродуо-деноскопию. Через инструментальный канал эндоскопа вводили проводник в желудок, эндоскоп извлекали. По проводнику устанавливали доставочное устройство. Баллон доставочного устройства раздували в субкарди-альном отделе 100 мл воздуха с помощью шприца 50 мл, далее подтягивали его в кардиальный отдел до ощущения сопротивления, чем обеспечивали точность локализа-
ции. После этого продвигали доставочное устройство на 1,5-2 см в дистальном направлении и освобождали стент от контейнера путем подтягивания доставочного устройства (рис. 1). Удаляли воздух из баллона шприцем и извлекали элементы доставочного устройства. Положение протектора и эффективность гемостаза контролировали эндоскопически (рис. 2, 3). Для предотвращения миграции головной конец кушетки приподнимали на 30-35 градусов. Всем пациентам в течение 12 часов были выполнены снимки грудной клетки для уточнения локализации стента (рис. 4).
Рис. 2. Эндофото. Положение проксимального конца протектора в грудном отделе пищевода
Рис. 1. Схема установки стента Дениша
Рис. 3. Эндофото. Положение дистального конца протектора сразу за пищеводно - желудочным переходом
47
Олевская Е.Р., Новиков В.Н., Тарасов А.Н.
ЭКСТРЕННЫЙ ГЕМОСТАЗ СТЕНТОМ ДЕНИША ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
Рис. 5. Эндофото. Кровоточащие ссадины на слизистой оболочке пищевода
Рис. 4. Рентгенограмма. Положение стента сразу после его установки
Результаты
Установка стента была технически успешной у всех 7 пациентов. У 6 зафиксировано немедленное прекращение кровотечение, у 1 (профилактическое использование протектора) отмечено неоднократное смещение устройства в дистальном направлении с последующей его репозицией, а после третьей миграции стент был удален. Профилактическое использование сочли неоправданным. Успешная протекция в течение 1 суток имела место у 2 пациентов, в течение 3-5 суток (во всех случаях с репозицией на фоне прекращения кровотечения) - 4. В одном случае на третьи сутки после установки были зафиксированы боли за грудиной, устройство удалено. В другом случае (на пятые сутки протекции) отмечены кровоточащие ссадины на слизистой оболочке пищевода (рис. 5), как результат неоднократного смещения стен-та и его репозиций. Выполнена аппликация полимера EndoClot, чем обеспечен гемостаз. В течение первых суток после стентирования на высоте кровотечения все пациенты наблюдались в условиях реанимационного отделения, где начинали энтеральное питание. Извлечение стентов у всех 7 пациентов выполнено путем тракции за петлю проксимального конца устройства и прошло без осложнений. Конструктивной особенностью устройства является формирование конуса при затягивании проксимальной петли - лассо, что позволяет свободно перемещать его. У четырех пациентов стент был извлечен с помощью устройства Ella - Extraktor, у троих с помощью эндоскопических щипцов типа «крысиный зуб». При
Рис. 6 Эндофото. Участок плотного фибрина на месте дефекта слизистой оболочки пищевода сразу после удаления стента (вторые сутки после установки)
контрольной эндоскопии, выполненной сразу после удаления протектора, на стенке пищевода визуализировались участки плотного фибрина на местах дефектов (рис. 6) и отпечатки плетения стента (рис. 7). У 1 пациента на передней стенке определен напряженный венозный узел, который лигирован. В течение 2 недель после удаления устройства у 5 наших больных отмечено заживление слизистой оболочки, а затем 3 было выполнено этапное лигирование варикозно расширенных вен (рис. 8 а, б). Одной пациентки из этой группы через 1,5 года произведена шунтирующая операция. 1 больному сразу была выполнена шунтирующая операция, 1 - успешно лечился
48
Олевская Е.Р., Новиков В.Н., Тарасов А.Н. ЭКСТРЕННЫЙ ГЕМОСТАЗ СТЕНТОМ ДЕНИША ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
12/2014
гт
I Ен:А1
зкауаЁта
А * /
Л'
Рис. 7. Эндофото. Участки плотного фибрина на месте дефектов слизистой оболочки пищевода и отпечаток плетения сразу после удаления стента (четвертые сутки после установки)
неселективными в-блокаторами. 1 наша пациентка умерла в реанимации на 18 сутки на фоне прогрессирующей полиорганной недостаточности.
Обсуждение
Как правило, в период острого массивного кровотечения используется баллонная тампонада, которая позволяет обеспечить временный гемостаз, дает возможность компенсировать геморрагический шок, ме-дикаментозно уменьшить давление в воротной вене и обеспечить проведение эндоскопического гемостаза на «сухом» поле. По нашим данным этот вид остановки кровотечения не эффективен в 15% случаев, что совпадает с данными литературы [13]. Кроме того, применение зонда Блэкмора ограничивает активность пациента, нарушает энтеральное питание, сопровождается выраженным дискомфортом. У 5 пациентов с исходной кардиальной патологией возникновение клинически значимых нарушений ритма сердца и стенокардии во время раздувания пищеводного баллона определило необходимость удаления зонда на второй день после его установки. Гемостаз путем лигирования и склерозирующей терапии предполагает необходимость выполнения этих процедур на сухом поле и при умеренной портальной гипертензии [8], а соблюсти эти условия невозможно, по нашим данным, почти в 50% случаев. Хирургические методы коррекции этого патологического процесса сложны технически и сопровождаются высокой летальностью. Покрытый нитиноловый стент большого диаметра с описанными конструктивными особенностями - стент Дениша, по нашему мнению, лишен большинства этих недостатков, что совпадает с данными литературных источников [10, 11].
Рис. 8. А, Б - эндофото. Пищевод через две недели после лигирования варикозно расширенных вен
Выводы
1. Стент Дениша является высокоэффективным средством экстренного гемостаза при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.
2. Профилактическая установка протектора при угрозе кровотечения не оправдана.
3. Выраженная компрессия, обеспеченная стентом большого диаметра, позволяет в течение 1-2 суток надежно купировать кровотечение, что наблюдалось у всех наших больных. Многократные репозиции устройства на фоне остановившегося кровотечения не оправданы.
4. Гемостаз после стентирования достаточно стойкий, что позволяет в комфортных условиях выполнить этапное лигирование варикозно расширенных вен пищевода.
Олевская Е.Р., Новиков В.Н., Тарасов А.Н.
ЭКСТРЕННЫЙ ГЕМОСТАЗ СТЕНТОМ ДЕНИША ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
Литература
1. Жиганова С.Б. Эндоскопические технологии в лечении и профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией : автореф. дис. ...д-ра мед. наук / С.Б. Жиганова.
- Москва. - 2011. - 36 с.
2. Carbonell N. Improved survival after variceal bleeding in patients with cirrhosis over the past two decades / N. Carbonell, А. Pauwels, L. Serfaty et al. // Hepatology
- 2004. - Vol. 40. - P. 652-659.
3. Kinesh Ch. SEMS for refractory acute variceal bleedin / Ch. Kinesh // Endoscopy International Open - 2014. - № 2. - E 244-251.
4. D'Amico G. Farmacological treatment of portal hypertension: an evidence-based approach / G. D'Amico, L. Pagliaro, J. Bosch, D. Patch // Semin Liver Dis. - 1999.
- № 19. - Р. 475-505.
5. Dechêne A. Acutemanagement of refractory variceal bleeding in liver cirrhosis by self-expanding metal stents / A. Dechêne, A.H. Fouly, L.P. Bechmann et al. // Digestion . - 2012. - № 85. - Р. 185-191.
6. de Franchis R. Expanding consensus in portal hypertension Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension / R. de Franchis // J. of Hepatology. - 2015. - Vol. 63. - P. 743-752.
7. García - Pagán J.C. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding / J.C. García - Pagán, K. Caca, C. Bureau et al. // N. Engl. J. Med. - 2010. - Vol.
- 362.- P. 2370-2379.
8. Garcia - Tsao G. Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosi / G. Garcia-Tsao, J. Bosch // N. Engl. J. Med. - 2010. - Vol. 362. - P. 823-832.
9. Gilles Lesur. Is there a role for stenting in case of acute esophagea variceal bleeding? / Gilles Lesur // Endoscopy International Open. - 2014. - № 2. - E 197-198.
10. Holster I.L. SEMS as definitive treatment for esophageal variceal bleeding / I.L. Holster et al. // Endoscopy. - 2013. - Vol. 45. - P. 485-488.
11. Hubmann R. SEMS for acute esophageal variceal bleeding / R. Hubmann et al. // Endoscopy. - 2006. - Vol. 38. - P. 896-901.
12. Loffroy R. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for the management of acute variceal bleeding / R. Loffroy, L. Estivalet, V. Cherbalnc et al. // World J. Gastroenterol. - 2013. - Vol. 19. - P. 6131-6143.
13. Panés J. Efficacy of balloon tamponade in treatmentof bleeding gastric and oesophageal varices. Results in 151 consecutive patients / J. Panés, J. Terés, J. Bosch et al. // Dig. Dis. Sci. - 1988. - Vol. - 33. - P. 454-459.
14. Wright G. A self-expanding metal stent for complicated variceal hemorrhage: experience at a single center / G. Wright, H. Lewis, B. Hogan et al. // Gastrointest. Endosc.
- 2010. - Vol. 71. - P. 71-78.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Новиков Валерий Николаевич 614000, г. Пермь, ул. Советская 26а e-mail: endonov@yandex.ru
50
