CC BY
14
| ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2020; ТОМ 65; №1 |
THRLBCL-подобных участков с использованием иммуногистохи-мического исследования (ИГХ) с антителами к CD20. Проанализирован биопсийный материал лимфатических узлов 42 пациентов с неклассическими ИГХ подвариантами НЛХЛП в биоптате лимфатического узла на момент диагностики заболевания (мужчины/женщины 5:1, возрастной диапазон 17—68 лет, медиана 37 лет). Пороговым значением данных участков выбрано 50% площади среза биоптата. Проведено клинико-патоморфологическое сопоставление.
Результаты и обсуждение. Больные с неклассическими ИГХ подвариантами были разделены на 3 подгруппы: 1-я подгруп-
па - 0% (17/42), 2-я подгруппа - 0>% <50% (11/42), 3-я подгруппа — >50% (14/42) THRLBCL-подобных участков в срезе биоптата. В трех анализируемых подгруппах отмечено значимое различие по частоте диагностики IV стадии заболевания (р=0,0507), поражению костного мозга (р=0,0005) и селезенки (р=0,0101), достижению полной ремиссии (р=0,0126).
Заключение. Подгруппа больных НЛХЛП с наличием THRLBCL-подобных участков >50% характеризуется продвинутыми стадиями заболевания, большим количеством экстранодальных поражений, необходимостью терапии 2-й линии.
Шуплецова И. А., Ковригина А. М., Моисеева Т. Н., Дорохина Е. И.
КЛИНИКО-ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НОДУЛЯРНОЙ ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА С ЛИМФОИДНЫМ ПРЕОБЛАДАНИЕМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВРЕМЕНИ ОТ ПОЯВЛЕНИЯ ЛИМФАДЕНОПАТИИ ДО ВЫПОЛНЕНИЯ БИОПСИИ
ФГБУ «НМИЦ гематологии»
Введение. Нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием (НЛХЛП) — редкий подтип лимфомы Ходжкина с вариабельной иммуногистоархитектоникой в рамках одной нозологии, длительным анамнезом, благоприятным клиническим течением.
Цель работы. Определить наличие корреляции клинико-пато-морфологических параметров НЛХЛП с интервалом времени до выполнения биопсии.
Материалы и методы. В исследуемую группу включены 50 пациентов с установленным диагнозом НЛХЛП за период 2010— 2017 гг. (ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России): муж-чины:женщины 3,3:1, возрастной диапазон 17—68 лет, медиана 39 лет, с наличием необходимых клинико-анамнестических данных и биопсийного материала в дебюте заболевания. У всех пациентов был определен ИГХ подвариант (ВОЗ, 2017) с использованием антител к CD20, клинические стадии по Ann Arbor и детально проанализирован объем поражения.
Результаты и обсуждение. Время от появления лимфаденопатии до выполнения биопсии в исследованной группе пациентов с НЛХЛП составило от менее 1 месяца до 293 месяцев (медиана 5 месяцев). Пациенты были разделены на две подгруппы в зависимости от медианы времени: 1-я подгруппа — 5 месяцев и менее (26/50), 2-я подгруппа — более 5 месяцев (24/50). Клинико-патоморфологические параметры представлены в таблице 1. При сравнении двух подгрупп статистически значимых различий в вовлечении периферических и висцеральных лимфатических узлов, частоте поражения различных экстрано-
и» Минздрава России
дальных локализаций, клиническим стадиям, наличию В-симптомов и ИГХ подвариантам получено не было (р> 0,05).
Заключение. Клинико-патоморфологические характеристики НЛХЛП не зависят от времени от появления лимфаденопатии до выполнения биопсии, что свидетельствует об индолентном течении заболевания.
Таблица 1. Клинико-патоморфологическая характеристика НЛХЛП в зависимости от времени от появления лимфаденопатии до выполнения биопсии
Параметр 1 подгруппа (£ 5 месяцев) n=26 2 подгруппа (>5 месяцев) n=24 Р
Периферические лимфатические узлы 26/26 (100%) 23/24 (96%) 0,2931
Висцеральные лимфатические узлы 9/25 (36%) 15/24 (63%) 0,0636
Экстранодальная локализация: кости мягкие ткани печень легкие средостение селезенка костный мозг 1/25 (4%) 2/25 (8%) з/25 (12%) 2/25 (8%) 5/26 (19%) 7/26 (27%) 4/17 (24%) 3/24 (13%) 2/24 (8%) 6/24 (25%) 3/24 (13%) 7/24 (29%) 10/24 (42%) 4/16 (25%) 0,2773 0,9660 0,2401 0,6029 0,4112 0,2716 0,9215
ИГХ группы Классический ИГХ подвариант Неклассические ИГХ подварианты 9 (35%) 17 (65%) 4 (17%) 20 (83%) 0,1483
Клиническая стадия I II III IV 7 (27%) 6 (23%) 5(19%) 8 (31%) 2 (8%) 7 (29%) 5 (21%) 10 (42%) 0,0874 0,6238 0,8874 0,6285
В-симптомы 10/25 (40%) 10/23 (43%) 0,8071
Шутов С. А., Данишян К. И., Галстян Г. М., Паровичникова Е. Н., Яцык Г. А., Гржимоловский А. В., Сабиров К. Р., Гемджян Э. Г. ЭКСТРЕННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ РТПХ
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Хирургические операции при острой и хронической реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) крайне редки, описаны единичные случаи подобных вмешательств. Выполнять подобного рода операции приходится в экстренном порядке больным в крайне тяжелом состоянии, что влияет на исход хирургического лечения: половина больных, по данным мировой литературы, погибает в течение первых нескольких суток после операции. Показания и алгоритмы операции при этой хирургической помощи в настоящее время не определены, их разработка позволит своевременно принять решение о возможности применения хирургическое лечение.
Цель работы. Определить возможность и оптимальный способ хирургического лечения осложнений РТПХ.
Материалы и методы. Материалы и методы. Был проведен анализ хирургического лечения трех больных (двух женщин 28 лет и 52 лет и одного мужчины 24 лет), прооперированных в экстренном порядке в период 2017—2019 гг. в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России. Все пациенты страдали миелопролиферативным заболеванием и перенесли трансплантацию аллогенных гемопоэтических клеток (в двух случаях — от родственного донора, в одном — от неродственного полностью совместимого донора). Интервал времени от трасплантации гемопоэтических клеток до операции составил от 4 до 15 месяцев
(в среднем 8,3 месяца). Структура хирургических вмешательств: две операции были выполнены по поводу острой кишечной непроходимости, одна — в связи с некрозом и перфорацией тощей кишки, разлитым перитонитом.
Результаты и обсуждение. Причиной острой кишечной непроходимости явилась механическая блокада просвета тонкой кишки сгустками крови в условиях ригидности кишечной стенки. В одном случае потребовалось выполнение интестинотомии и механической экстракции сгустка, в другом — объем операции был ограничен установкой назоинтестинального зонда. У одного из больных некроз кишки осложнился перфорацией тощей кишки в 5 см ниже связки Трейца и разлитым фибринозным перитонитом. В течение месяца до данного события у пациента наблюдалась диарея с кровью, парез кишки и выраженный абдоминальный болевой синдром, поэтому перфорация кишки была обнаружена лишь при анализе результатов КТ, выполненной в связи с развитием клинической картины септического шока. Была выполнена резекция 100 см кишки с наложением анастомоза конец-в-бок непосредственно под связкой Трейца, назоинтестиналь-ной интубации тонкой кишки. В первые двое суток после операции были выполнены последовательно две релапаротомии для санации брюшной полости. Летальных послеоперационных исходов в наших наблюдениях не было, хирургические осложнения отсутствовали.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Заключение. 1. Хирургическое вмешательство при патологии органов брюшной полости у пациентов с РТПХ является адекватным ситуации выбором лечения. 2. Несмотря на тяжелое состояние боль-
ных, отказ от консервативно-выжидательной тактики и выполнение операции в максимально необходимом объеме позволяет улучшить показатели выживаемости в раннем послеоперационном периоде.
Шутов С. А., Данишян К. И., Галстян Г. М., Никифорова Н. М., Шутова Н. А., Новиков В. А., Костина И. Э., Гемджян Э. Г.,
Банникова Е. С., Попова О. Ю.
УСПЕШНЫЙ СЛУЧАЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕКРОЗА ТОЩЕЙ КИШКИ КАК ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОЙ РТПХ У ПАЦИЕНТА В СОСТОЯНИИ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА ПРИ НЕЙТРОПЕНИИ
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Хирургические операции при острой реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) крайне редки, в мировой литературе описаны единичные случаи подобных вмешательств. Поражение желудочно-кишечного тракта при острой РТПХ может явиться причиной возникновения смертельно опасной патологии деструктивного характера. В настоящее время отсутствует определенная позиция в отношении стратегии хирургической помощи-контроль источника или контроль повреждения при перитоните в состоянии нейтропе-нии и септического шока. Показания, алгоритмы диагностики и выбор хирургического пособия не определены, их разработка позволит улучшить исходы лечения.
Цель работы. Сформировать алгоритм диагностики острой патологии органов брюшной полости при острой РТПХ пациентам в крайне тяжелом состоянии и определить оптимальный способ хирургического лечения.
Материалы и методы. Рассмотрен клинический случай некроза начального отдела тощей кишки при острой РТПХ у пациентки 28 лет, страдающей хроническим миелопролиферативным заболеванием, через 4 месяца после трансплантации аллогенных гемопоэти-ческих клеток от неродственного полностью совместимого донора. Осложнение некроз-перфорация тощей кишки в 5 см ниже связки Трейца, разлитой фибринозный перитонит. В течение месяца до данного события у больной наблюдалась диарея с кровью, парез кишки и выраженный абдоминальный болевой синдром, поэтому перфорация кишки была обнаружена лишь при анализе результатов КТ, выполненной в связи с развитием клинической картины септического
шока. Объем операции-резекция 100 см тощей кишки с наложением анастомоза конец-в-бок непосредственно под связкой Трейца, назо-интестинальная интубации тонкой кишки. В первые двое суток были выполнены последовательно две релапаротомии для санации брюшной полости. На момент операции количество лейкоцитов в периферической крови составило 0,5х109/л.
Результаты и обсуждение. Результаты. Анастомоз зажил первичным натяжением, внутренний диаметр анастомоза составил более 10 мм. При второй санационной релапаротомии отсутствовали признаки перитонита, перистальтика восстановилась на 10-е сутки. Септический шок был купирован через двое суток после операции. Морфологическое заключение резецированного участка кишки: слизистая оболочка кишки замещена некротизированной и разной степени зрелости грануляционной тканью с вовлечением подслизи-стой основы.
Заключение. 1. Развитие перитонита крайне сложно диагностировать у больных с РТПХ при наличие тяжелого поражения желудочно-кишечного тракта, клиническими проявлениями которого являются выраженный абдоминальный болевой синдром и парез кишки; развитие септического шока может являться маркером воспаления брюшины; обязательными исследованиями в таких случаях являются объективные методы визуализации (КТ, МРТ). 2. В условиях разлитого перитонит больным с нейтропенией целесообразно выполнять радикальное одномоментное хирургическое вмешательство с наложением первичных анастомозов, поскольку отсутствуют факторы возникновения третичного перитонита.
Щербаков А. А., Зайцева А. Н., Кучер М. А., Паина О. В., Клементьева Р. В., Голощапов О. В., Зубаровская Л. С.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНУТРИВЕННОГО ИММУНОГЛОБУЛИНА G В ТЕРАПИИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ЦИСТИТА У ДЕТЕЙ ПРИ АЛЛОГЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК
НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой; Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Россия
Введение. Геморрагический цистит (ГЦ) после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) — частое осложнение, встречающееся в 9—31% случаев. ГЦ может ухудшать течение посттрансплантационного периода, увеличивать потребность в заместительной гемотрансфузионной терапии, быть фактором, провоцирующим острое повреждение почек и как следствие — снижать общую выживаемость. В настоящее время не представлены алгоритмы лечения ГЦ, обладающие достаточной эффективностью.
Цель работы. Оценить эффективность внутривенного иммуноглобулина G (ВВИГ) в лечении ГЦ после алло-ТГСК у детей.
Материалы и методы. С 2014 по 2018 год в НИИ ДоГиТ им. Р.М. Горбачевой проведен ретроспективный анализ 471 пациентов детского возраста, которым была выполнена алло-ТГСК. ГЦ развился в 10,6% случаев (n=50). В исследование включены больные с первой алло-ТГСК и развившие поздний вариант ГЦ — не ранее Д+6. Сопроводительная терапия включала инфузионную и диуретическую терапию, а также НПВС и спазмолитики.
Результаты и обсуждение. Согласно критериям в исследование включен 41 пациент: контрольная группа с сопроводительной терапией ГЦ составила 17 пациентов и группа сравнения (n=24), в которой дополнительно применяли ВВИГ, не менее 0,4 гр/кг 1 р/д в/в в течение 3 дней. Группы были сравнимы по возрасту (5— 17 лет, медиана — 9 и 3—17 лет, медиана — 12 лет, p = 0,905), виду ТГСК (алло-ТГСК — 70,6 и 37,4%; гаплоидентичная ТГСК — 23,5
и 58,2%, р = 0,09), режиму кондиционирования (миелоаблативный (МАК) 82,3 и 66,6%, немиелоаблативный (РИК) 17,7 и 33,3%, р = 0,26), источнику трансплантата (костный мозг 64,7 и 62,4%). Раз -нородность отмечена в диагнозах: в контрольной группе преобладали ОМЛ - 58,8 и 25%; в группе сравнения ОЛЛ - 29,4 и 70,7%, р = 0,002. Начало терапии ВВИГ приходилось на 1-3-й день течения ГЦ, медиана — 1 день. Эффективность лечения в контрольной группе оценивалась на основании длительности течения ГЦ, в группе сравнения от начала терапии ВВИГ до окончания ГЦ.
