CC BY
49
нуждены использовать механизмы и технологии, 3. Линденбратен А. Л. Современные очерки об обществен-
обеспечивающие выживаемость и развитие бизнеса ном здоровье и здравоохранении / Под ред. О. П. Щепина. - М.:
В области медицинских услуг, укрепление позиций Медицина, 2005. - 84 с.
коммерческих организаций, прежде всего расши- 4. Лисицын Ю. П. К вопросу о востребованности населени-
рение маркетинговой деятельности, позволяющей ем платных медицинских услуг / Ю. П. Лисицын, А. А. Калмыков, производить оценку и прогнозировать потребитель- А. Ю. Сенченко // Проблемы социальной гигиены, здравоохране-ский интерес, анализировать собственные возмож- ния и истории медицины. - 2005. - № 5. - С. 10-11.
ности, проводить адекватную ценовую и кадровую 5. Разумовский А. В. Взаимодействие государственного и
политику и разрабатывать стратегии дальнейшего частного секторов здравоохранения / А. В. Разумовский, Н. А. По-
развития. лина // Менеджер здравоохранения. - 2008. - № 6. - С. 58-61.
6. Стародубов В. И. Возможные варианты использования
ЛИТЕРАТУРА нематериальных активов в медицинской организации / В. И. Ста-
1. Донин В. М. Конкуренция в российском здравоох- родубов, Н. Г. Куракова // Менеджер здравоохранения. - 2005. -ранении: платная и бесплатная медицина / В. М. Донин, № 9. - С. 68-72.
О. П. Меркова // Менеджер здравоохранения. - 2005. - № 7. - 7. Щепин В. О. Здравоохранение России: стратегический
С. 4-13. анализ и перспективные направления развития / В. О. Щепин,
2. Кучеренко В. З. Финансовые риски в деятельности не- В. К. Овчаров // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения государственных медицинских организаций / В. З. Кучеренко, и истории медицины. - 2005. - № 2. - С. 3-7.
В. В. Шляпников // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2008. - № 1. - С. 21-23. Поступила 02.08.2013
И. И. ЗАТЕВАХИН, В. Н. ЗОЛКИН, В. Н. ШИПОВСКИЙ, А. В. МАТЮШКИН, И. С. ТИЩЕНКО, К. Ю. БЕРЕЖНОЙ
ЭКСТРЕННОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ РАЗРЫВЕ АНЕВРИЗМЫ БРюШНОЙ АОРТЫ
Кафедра хирургических болезней № 1 педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, Россия, 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1; ГБУЗ ГКБ № 57,
Россия, 105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, 32, тел. (499) 780-08-63. E-mail: kir.chirurg@gmail.com
Представлено клиническое наблюдение эндопротезирования аневризмы абдоминальной аорты при ее разрыве. Была произведена имплантация эндоваскулярной системы «Excluder, Gore». Отслежены ближайшие и отдаленные результаты: через 5 лет. По данным КТ-ангиографии аневризма не увеличивается в диаметре, стент-графт проходим, пристеночного тромбоза, эндоликов не определяется.
Ключевые слова: аневризма абдоминальной аорты, разрыв аневризмы аорты, эндопротезирование, стент-графт.
1.1. ZATEVAKHIN, V. N. ZOLKIN, V. N. SHIPOVSKY, A. V. MATYUSHKIN, I. S. TISCHENKO, K. Vy. BEREZHNOY
EMERGENCY ENDOVASCULAR ANEURYSM REPAIR FOR RUPTURED ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM
Department of surgical diseases № 1 pediatric faculty Russian national research medical university, Russia, 117997, Moscow, str. Ostrovityanova, 1, tel. 8 (499) 780-08-63. E-mail: kir.chirurg@gmail.com
There are presents a clinical case endovascular aneurysm repair rupture abdominal aortic aneurysm. Implantation was performed endovascular system «Gore Excluder». We traced long-term results: in 5 years, according to CT angiography is not increased aneurysm, the stent-graft pass, thrombosis endoleaks not defined.
Key words: abdominal aortic aneurysm, rupture aortic aneurysm, EVAR, AAA, stent-graft.
Введение смертности [2, 3, 5, 8]. Основными преимуществами
Разрыв аневризмы брюшной аорты - одна из эндоваскулярной методики по сравнению с открытой
главных трагедий современной сосудистой хирургии. операцией являются меньшая травматичность, сни-
Связано это с тем, что общая смертность при разры- жение кровопотери, сокращение времени операции,
ве абдоминальной аорты крайне высока и составля- отказ от общей анестезии [3, 4, 6]. Первые сообщения
ет 80-90% [5]. Однако применение эндоваскулярной о применении стент-графтов при разрыве аневризм
стратегии позволяет существенно снизить уровень датируются 1994 годом [10]. Спустя еще 5 лет Ohki et
al. опубликовали первую серию материалов о 12 пациентах, перенесших эндопротезирование при разрывах аневризмы [9]. На сегодняшний день доля эндоваску-лярных вмешательств в развитых западных странах составляет от 10% до 30% [2, 3, 5, 7, 8]. Мы встретили всего одну публикацию о применении эндопротезиро-вания при разрыве аневризмы в России: в 2010 году А. В. Максимов и соавт. произвели имплантацию унила-терального стент-графта, перекрестное бедренно-бе-дренное шунтирование и перевязку контрлатеральной общей подвздошной артерии [1]. Приводим собственное клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдение
Пациент Б. 71 года, по данным КТ от 07.02.08 были обнаружены аневризма брюшного отдела аорты до 42 мм в диаметре, парааортальная гематома справа от аорты. Аневризма была выявлена впервые. Живот мягкий, в мезогастрии пальпируется болезненное пульсирующее образование размерами 5х8 см. Пери-тонеальные симптомы отрицательные. Пульсация в нижних конечностях на всем протяжении, движения и чувствительность сохранены в полном объеме. Гемоглобин 105 г/л, лейкоциты 5,1*109 л. По данным УЗДС обнаружено аневризматическое расширение аорты на 3,5 см ниже почечных артерий, протяженностью 7,5 см, диаметром до 42 мм, с пристеночными тромбами. Правая стенка с нечеткими контурами, нельзя исключить дефект стенки, в проекции лоцируются ткани сниженной эхогенности 5х3,5 см, нельзя исключить гематому. ОПА справа до 17 мм, слева ОПА до 10 мм. Диагноз: осложненная аневризма брюшной аорты, разрыв (отграниченный) правой стенки аневризмы, забрюшин-ная гематома. Принято решение произвести пациенту имплантацию эндоваскулярной системы «Excluder, Gore». Под местным обезболиванием из продольного разреза в верхней трети бедра выделены общие бедренные артерии в месте бифуркации. Установлены интродьюссеры 18 F. Произведена контрольная ангиография (рис. 1).
Рис. 1.
Визуализация аневризмы - ангиограмма до проведения вмешательства
По жесткому проводнику 0,035 справа проведен Trunk Ipsilateral Endoprothesis (23 мм - 12 мм - 14 см) -основное тело эндопротеза, стент - графт раскрыт тотчас ниже почечных артерий и установлен в позицию «аорта-правая ОПА». Раздувание проксимальной и ди-стальной порций баллоном низкого давления Z-MedII 23 мм - 3 см. Из левого интродьюссера в «окно» в аорту проведен жесткий проводник 0,035. По нему проведен Contralateral Leg Endoprothesis 16 мм - 11,5 см, установлен в позицию «аорта - левая ОПА». Раздувание проксимальной и дистальной порций баллоном низкого
давления Z-MedII 23 мм - 3 см. При контрольной аор-тоартериографии - полное исключение аневризмы из кровотока. Экстравазального контрастирования не выявлено (рис. 2).
Рис.2.
Контрольная ангиограмма - после окончания эндо-васкулярного этапа операции: полость аневризма-тического мешка исключена из кровообращения, почечные и подвздошные артерии проходимы, эндо-ликов не наблюдается
Интродьюссеры удалены. Артериотомии ушиты отдельными швами Рго1еп 5,0 с обеих сторон. Швы на кожу. На 2-е сутки был переведен в отделение. Швы сняты на 7-е сутки после операции, пациент был выписан домой в удовлетворительном состоянии.
Отдаленный период
После проведенного лечения пациент наблюдался каждые 6 месяцев первые 2 года, затем раз в год. При контрольных ультразвуковых исследованиях КТ-ангиографии аневризма не увеличивается в размерах, стент-графт проходим, пристеночного тромбоза не определяется. Эндолики не выявлены (рис. 3).
Рис. 3. Контрольные КТ (от 06.12.2012 - через 5 лет после вмешательства) - полость аневризматического мешка исключена из кровообращения, эндолики не наблюдаются
Обсуждение
Частота разрыва аневризмы брюшной аорты составляет 5,6 - 17,5 на 100 000 населения [4]. В западных странах этот уровень снизился [5]. В первую очередь это связано с улучшением методов диагностики, а также с широким внедрением эндопротезирования, что позволило проводить вмешательства в плановом порядке больным с тяжелой сопутствующей патологией. В 2000 году эндопротезирование выполнялось только в 1% от общего количества операций, к 2005-му эта процедура была выполнена уже в 15,5% случаев [7]. Однако применение этой методики при разрывах аневризм ограничивает ряд факторов, таких как наличие круглосуточной специализированной эндоваскулярной службы, расходного материала, определенные анатомические требования, предъявляемые к аневризме, а также организационными трудностями экстренной КТ-диагностики [8]. В нескольких исследованиях была достигнута более низкая смертность, чем при открытых операциях: от 12% до 53% [10].
На сегодняшний день имеются немногочисленные 4. BengtssonH., BergqvistD. Ruptured abdominal aortic aneurysm:
данные о том, что в экстренных ситуациях количест- a population-based study // J. vasc. surg. - 1993. - № 18. - P. 74-80.
во осложнений и смертность при эндопротезировании 5. Dillavou E. D., Muluk S. C., Makaroun M. S. A decade of
аневризмы аорты значительно ниже, чем при открытой change in abdominal aortic aneurysm repair in the United States: have
операции. Однако для широкого внедрения эндопроте- we improved outcomes equally between men and women? // J. vasc.
зирования при разрывах аневризм необходимо много surg. - 2006. - № 43. - P. 230-238.
условий. Тем не менее у отдельных пациентов в хоро- 6. Dillon M, Cardwell C, Blair P. H. et al. Endovascular treatment
шо оснащенных клиниках с достаточно квалифициро- for ruptured abdominal aortic aneurysm // Cochrane database syst.
ванным и опытным персоналом эндоваскулярное про- rev. - 2007. - № 1. - P. 1-134.
тезирование при разрыве аневризмы брюшной аорты 7. Kristina A. Giles, Allen D. Hamdan. Population-based
позволяет добиться хороших ближайших и отдаленных outcomes following endovascular and open repair of ruptured
результатов. abdominal aortic aneurysm // J. endovasc. ther. - 2009. - № 16. -
P. 554-564.
ЛИТЕРАТУРА 8. Moll F. L, Powell J. T, Fraedrich G. Management of abdominal
1. Максимов А. В., Хасанов Р. Н., Халилов И. Г. и др. Экстренное aortic aneurysms clinical practice guidelines of the european society
эндопротезирование при разрыве аневризмы брюшной аорты // for vascular surgery // J. vasc. surg. - 2011. - № 41. - P. 1-58.
Ангиология и сосудистая хирургия - 2011. - Том 17. № 2. - 9. Ohki T., Veith F. J., Sanchez L. A. et al. Endovascular graft
С. 65-68. repair of ruptured aortoiliac aneurysms // J. am. col. surg. - 1999. -
2. Antonopoulos C. N., Andrikopoulos V., Antoniadis et al. № 189. - P. 102-113.
Rupture after EVAR and EVAR for Rupture: an Interactive relation // J. 10. Veith F. J., Cayne N. S., Berland T. L. et al. Current role for
vasc. surg. - 2012. - № 4. - P. 102. endovascular treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms //
3. Azizzadeh A., Villa M. A., Miller 3rd C. C., et al. Endovascular Semin. vasc. surg. - 2012. - № 25 (3). - P.174-176. repair of ruptured abdominal aortic aneurysms: systematic literature
review // Vascular. - 2008. - № 16 (4). - P. 219-224. Поступила 07.04.2013
А. Н. КАПЛИН1, М. В. ПОКРОВСКИЙ2, М. В. КОРОКИН2
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КАРДИОПРОТЕКЦИИ ЭРИТРОПОЭТИНОМ И ЦИКЛОСПОРИНОМ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ И РЕПЕРФУЗИОННОМ ПОВРЕЖДЕНИИ МИОКАРДА
1Кафедра патологической анатомии Курского государственного медицинского университета, Россия, 305000, г. Курск, ул. К. Маркса, 3. E-mail: drkaplin@rambler.ru; 2кафедра фармакологии и фармацевтических дисциплин ФПМО Белгородского государственного национального исследовательского университета, Россия, 308015, г. Белгород, ул. Победы, 85. E-mail: pokrovskii@bsu.edu.ru
Проведено изучение кардиопротективных свойств эритропоэтина в дозе 450 МЕ/л и циклоспорина A в дозе 25 мг/л как эффекторов фармакологического пре- и посткондиционирования на изолированном сердце крысы. Показано, что введение эритропоэтина до эпизодов ишемии/реперфузии в 4 раза снижало объем повреждения. Рекомендованный к применению ВОЗ циклоспорин A в режиме прекондиционирования также не влиял на сохранность ткани миокарда, а как эффектор посткондиционирования, снижал площадь поврежденной ткани в 2 раза в сравнении с контрольной группой. Введение в пер-фузат рекомбинантного эритропоэтина и циклоспорина A как агентов пре- и посткондиционирования способствовало восстановлению функционального состояния миокарда.
Ключевые слова: ишемия, реперфузия, эритропоэтин, циклоспорин A.
A. N. KAPLIN1, M. V. POKROVSKIY2, M. V. KOROKIN2
COMPARISON OF CARDIOPROTECTIVE PROPERTIES OF ERYTHROPOIETIN AND CYCLOSPORINE IN ISCHEMIC AND REPERFUSION INJURY
1 Department of pathological anatomy of Kursk state medical university, Russia, 305000, Kursk, K. Marx str., 3. E-mail: drkaplin@rambler.ru; 2department of pharmacology and pharmaceutical sciences of Belgorod state national research university, Russia, 308015, Belgorod, Pobedy str., 85. E-mail: pokrovskii@bsu.edu.ru
Studying of cardioprotective properties of erythropoietin at a dose of 450 IU/l and cyclosporine A at a dose of 25 mg/l, as effectors of pharmacological pre-and postconditioning on isolated rat heart was led. It is shown that the administration of erythropoietin before ischemia/reperfusion injury 4 times reduced the amount of damage. Recommended by WHO cyclosporine A in preconditioning mode also does not affect the safety of the myocardial tissue, but as an effector of postconditioning, 2 times reduced the area of damaged
