CC BY
143
слизистые синюшной окраски. подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Подкожные лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система без видимой патологии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД - 140/90 мм рт ст. Пульс - 100уд в минуту. Температура тела - 37,2 0С. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков на нижних конечностях нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез не нарушен. Местно: Язык обложен белым налетом, сухой. Живот умеренно подвздут, симметричный, участвует в акте дыхания. Пальпаторно мягкий, болезненный по всему животу. Перистальтика не прослушивается. Симптом Щеткина -Блюмберга резко положительный. Стул был после клизмы - с примесью крови в виде «малинового желе». Обследование: ОАК: от 27.04.10г. Эр-5,80х1012/л; НЬ-179 г/л.; 1_-17,2х109 /л.; Тр-202х1012/л , Нт-0,55% .Ф: п7; с79; м1; л13; вр.св.3,15; дл.кр.25; ОАМ: от 27.04.10г. с/ж., прозр.; белок-не обн.; уд. вес - 1027, эп.пл.3-4 в вп.зр.;1_-2-4вп.зр.эр.0 вп.зр. Б/Х крови: от 27.04.10г. Билируб:12,5-0-12,5 мкмоль/л , диастаза-19.2 мг с.л., Сахар крови от 27.04.10г. 5,3 ммоль/л. Кровь на RW: от 27.04.10г. - отр. Кал на я/г от 27.04.10г - отриц. Группа крови от 27.04.10г. - А (II) вторая Rh + пол. На рентгене бр. полости: от 27.04.10г.: Раздутые петли кишечника. Единичная «чаша» Клойбера и уровень жидкости - косвенные признаки тромбоза мезентериальных сосудов.
Учитывая анамнез (ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (2009). Тромб в полости левого желудочка) и клинические проявления, ниличие «чашей» Клойбера больному выставлен диагноз: Острый мезентериальный тромбоз. И после (в течении 2 часов) предоперационной подготовки взят на операцию: Под интубационным наркозом. Операция: 27.04.10г 15ч00мин. При лапаротомии в брюшной полости выпота нет. При ревизии в брюшной полости обнаружено - некроз тонкого кишечника на расстоянии от связки Трейца 40см на протяжении 15 см, далее на протяжении не доходя 90см до илеоцекального угла имеются множественные участки сегментарного некроза с ише-
мическими участками. Пульсация мезентериальных артерии этого участка не определяется, кишечник не перистальтирует. Приводящий отдел тощей кишки до участка некроза раздуты. Произведена - Резекция тонкого кишечника, энтероэнтероана-стомоз «бок в бок». Санация и дренирование брюшной полости. Резецировно около 80-90см некротизированного тонкого кишечника (гистология № 5357-66 - Закл: Острый тромбоз мезентериальных сосудов с тотальным геморрагическим некрозом всей стенки присланного кишечника, № 5296 - Закл: Тромботические массы). Послеоперационный клинический диагноз: Острый мезентериальный тромбоз. Окклюзия верхней брыжеечной артерии. Некроз тонкого кишечника. Диффузный серозный перитонит. В послеоперационном периоде получал лечение: 1) антибиотики 2) анальгетики 3) перевязки 4) инфу-зионная терапия (коллоидов и кристаллоидов) 5)антикоагу-лянты 6) инфузия растворов альбульмина 7) инфузия СЗП 8) симптоматическая терапия. В послеоперационном периоде у больного отмечался частый жидкий стул до 7-8 раз в сутки. Постепенно кратность стула уменьшилось до 3-4 раз в сутки. Состояние постепенно улучшилось, рана зажила. Признаков воспаления нет. Швы сняты на 7ые сутки и больной выписан в удовлетворительном состоянии. Больной провел 11 к/дней.
Таким образом у данного больного анамнез (ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (2009). Тромб в полости левого желудочка) и яркая клиническая картина болезни помогла выставить диагноз острого мезентериального тромбоза в ранних сроках и определить дальнейшую тактику лечения. Что сыграло положительную роль в результате лечения.
Литература
1. Баешко А.А., Климчук С А., Юшкевич В.А. Причины и особенности поражения кишечника и ее сосудов при остром нарушении брыжеечного кровообращения. Хирургия 2005; 4:57-63.
2. Давыдов Ю.А. Инфаркт кишечника и хроническая мезентери-альная ишемия. М: Медицина 1997.
3. Duron J.J., Pirerd P., Boukhtouche S. et al Chirurgie 1998; 123:4:335342.
Экстренная колоноскопия: показания, противопоказания, осложнения
Шайхиев Ж.Ж.
ГКП ПХВ «Областная клиническая больница» г. Уральск
Экстренная диагностическая колоноскопия до настоящего времени не используется в практической медицине так широко, как плановое исследование толстой кишки. В большинстве случаев это объясняется трудностями адекватной местной подготовки в короткие сроки и тяжестью состояния обследуемых пациентов (Hunt R. N., Waye J. D., 1981).
На базе Областной клинической больницы оперативной с 2008 года проведено 345 экстренных колоноскопических исследования. При этом показаниями к экстренной диагностической колоноскопии мы, как и большинство других исследователей, считаем следующие состояния:
1. Клиническая картина частичной или полной обтурацион-ной толстокишечной непроходимости. Целесообразность проведения осмотра таким пациентам в сжатые временные сроки объясняется возможностью уточнить форму толстокишечной непроходимость (динамическая, механическая), при выявлении обтурации просвета - оценить степень ее сужения и определить уровень локализации патологического процесс.
2. Клиническая картина толстокишечного кровотечения. Выбор тактики ведения больных этой группы - сложнейшая проблема ургентной хирургии, решения которой непосредственно зависит от правильности диагноза и сроков его установления. Результаты экстренной колоноскопии - определение причины кровотечения, его характера (капиллярное, артериальное, ве-
нозное, смешанное), локализация источника и оценка степени риска возобновления - играют ведущую роль при установлении показаний к экстренному оперативному лечению (Jensen D. A., Machicado G. A., 2003).
3. Инородные тела желудочно - кишечного тракта. В этих случаях колоноскопия, дополняя некоторые рентгенологические обследования (обзорная рентгенография органов брюшной полости), уточняет наличие инородного тела в просвете толстой кишки и его локализацию. Кроме того, эндоскопический осмотр позволяет либо установить показания к проведению эндоскопического удаления инородного тела, либо отказаться от этой манипуляции в пользу хирургического вмешательства.
В ряде случаев в экстренных условиях диагностическая колоноскопия дополняется лечебными терапевтическими мероприятиями и является альтернативой хирургическому способу лечения. В нашей клинике экстренная колоноскопия была дополнена лечебными эндоскопическими вмешательствами в 12 случаях. В процессе проведения колоноскопии выполняются следующие эндоскопические вмешательства:
1. Устранение заворота петель толстого кишечника. При завороте сигмовидной кишки нами применено эндоскопическая коррекция в 3 случаях. Все мероприятия закончились успешным устранением заворота.
2. Декомпрессия толстой кишки. Используется в раннем по-
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
29
слеоперационном периоде для лечения ранних форм динамической кишечной непроходимости, а также при синдроме острой толстокишечной псевдообструкции. Снижение внутрипросвет-ного давления при аспирации кишечного содержимого и газа, особенно в правой половине толстой кишки, восстанавливает функцию Баугиниевой заслонки, активизирует перистальтику. Лечебная эндоскопическая декомпрессия проведена нами у 1 больного.
3. Удаление инородных тел толстой кишки - произведено у 5 больных.
Противопоказания к экстренной диагностической колоно-скопии в большинстве случаев носят относительный характер. К ним относятся:
1. Тяжелое состояние больного, обусловленное острой фазой нарушения мозгового кровообращения, острой фазой инфаркта миокарда, тяжелыми степенями сердечно - сосудистой недостаточности.
2. Геморрагический шок. Тяжелые степени кровопотери требуют адекватной гемотрансфузии в сочетании с заместительной инфузионной терапией. В некоторых случаях эндоскопическое исследование может быть предпринято в условиях операционной перед хирургическим вмешательством или в процессе его выполнения.
3. Клиническая картина перитонита.
4. Клинико - рентгенологическая картина тонкокишечной непроходимости лишь ухудшает состояние больного. При этом диагностическая информативность метода крайне сомнительна.
Одной основных причин ограниченного использования экстренной диагностической колоноскопии является возникающие при данном виде исследования осложнения. Характер осложнений в большинстве случаев не зависит от ее вида (плановое или экстренное), однако частота их развития при экстренном осмотре в 4 - 6 раз превышает показатели планового исследования (Sivak M. D., 2000; Church J., 2003). Основными причинами возникновения осложнения являются:
1. Неоправданное расширение показаний к колоноскопии.
2. Отсутствие индивидуального подхода при выборе схемы подготовки больного к исследованию.
3. Несоблюдение методики проведения осмотра.
В зависимости от сроков развития выделяют три группы осложнении:
1. группа - осложнения, возникающие в ходе подготовки больного к исследованию. С целью подготовки толстого кишки применяют клизменный метод в объеме 1,5 - 2 литра кратностью до 5 - 8 процедур. Преимуществом данного метода является короткие сроки подготовки, отсутствие водно - электролитных нарушений у пациентов, однако не всегда удается достичь адекватной очистки толстой кишки, в ряде случаев у больных с клиническими симптомами частичного нарушения пассажа кишечного содержимого осложняется развитием полной обту-рационной тостокишечной непроходимостью. Применение этого метода у пациентов с неспецифическими воспалительными заболеваниями в стадии обострения может стать причиной развития токсической дилатации толстой кишки (Sivak M. V., 2000). В нашей практике мы не сталкивались с осложнениями, возникающими в ходе подготовки больного к колоноскопии. По мнению большинства специалистов, серьезные осложнения в ходе подготовки к колоноскопии, требующие отказа от эндоскопического исследования и проведения активных лечебных мероприятий, встречаются редко, и составляет менее 1% от всех возможных осложнений этого метода (Cohen S. M. et al., 1994).
2. группа - осложнения, возникающие в процессе проведения исследования. Причины развития опасных для жизни больного осложнений в основном связаны с нарушением методических принципов проведения осмотра толстой кишки. К ним относятся:
а. перфорация кишечной стенки - наиболее частое осложнение диагностической колоноскопии. Она может быть вы-
звана механической травмой кишки или ее пневматическим повреждением. В большинстве случаев перфорация является результатом механического разрыва стенки органа дистальным концом эндоскопа, это наблюдается при использовании приема «скольжения», попытке проведения эндоскопа через резкий, фиксированный изгиб кишки без визуального контроля ее просвета. Пневматический разрыв кишки (дистанционная пневматическая перфорация) - редкое осложнение колоноскопии. И большинстве случаев наблюдается только при сочетании выраженных функциональных расстройств (локальный спазм, сегментация кишки) с патологическими именениями кишечной стенки.
b. кровотечение. В зависимости от источника выделяют: кровотечение в просвет кишки, кровотечение в брюшную полость. Основной причиной развития которых является биопсия, надрывы и отрывы спаек или связок, фиксирующие различные отделы толстой кишки (О'Впеп T. S. et al., 1993). В большинстве случаев они не опасны для жизни больного, останавливаются самостоятельно. Опасным для жизни пациента является кровотечение при травмах селезенки, которые носят подкапсульный двухэтапный характер (Rockey D. C. et al., 1990, Ahmed A. et al., 1997, Stein D. F. et al., 2002). В связи с этим симптомы внутри-брюшного кровотечения развиваются в течение 12 - 24 часов после завершения осмотра.
c. сердечные нарушения носят большей частью транзи-торный характер и регистрируются у большинства пациентов. Однако наблюдается и серьезная сердечная патология (инфаркт миокарда, тяжелые нарушения ритма сердечной деятельности, вплоть до остановки сердца) (Sivak M. V., 2000, Church J., 2003).
d. вазо - вагальный рефлекс зависит от продолжительности и интенсивности «брыжеечных» болей, а также от уровня пневматоза толстой кишки.
e. бактеремия и инфекционные осложнения.
f. разрывы серозной оболочки. Частота развития этого осложнения неизвестна. Оно диагностируется лишь у пациентов, которые в ближайшее время после осмотра подвергаются лапаротомии. В нашем исследовании наблюдался 1 подобный случай.
3. группа - осложнения, возникающие в ближайшее время после окончания исследования.
a. пневматоз толстой кишки связан с неадекватной эвакуацией воздуха из просвета кишки при завершении исследования. Это состояние купируется самостоятельно в течение ближайшего часа.
b. инфаркт миокарда, развивается в течение 6 - 12 часов после завершения осмотра (Thompson A. M. et al., 1992). В большинстве случаев является следствием сердечных нарушений, которые отмечались в ходе выполнения колоноскопии (Church J., 2003). Поэтому не следует неоправданно расширять показания к исследованию у больных с имеющейся сердечной патологией.
c. химический колит возникает в связи с нарушением процесса обработки эндоскопа препаратами, содержащими глютаровый альдегид (Caprilli R. еt al., 1998, Sivak M. V., 2000). Использование недостаточного количества жидкости, и сокращение сроков промывания колоноскопа после стерилизации приводят к попаданию стерилизующих растворов в просвет кишки.
d. эластическое ущемление грыжевого мешка.
Наиболее опасны для жизни пациента - недиагностиро-
ванные осложнения, особенно при амбулаторном осмотре пациентов.
Таким образом, колоноскопия - инструментальный метод визуального исследования толстой кишки, являющийся в ряде случаев альтернативой хирургическому способу лечений. Адекватная подготовка больного - одно из условий, обеспечивающая высокую информативность и безопасность данного метода исследований.
Список использованной литературы
1. Jensen D.A., Machicado G. A. Colonoscopy and severe hematochezia./In: Colonoscopy: Principles and practice. J.D. Waye, D.K. Rex, C.B. Williams eds. - USA: Blackwell Publhing, 2003. - P. 561 - 572.
2. Sivak M.V. Gastroenterologic endoscopy./ 2 ed W.B. Sanders company, USA, 2000. - P. 1222 - 1459.
3. Church J. Complication./in: Colonoscopy: Principles and practice. J.D. Waye, D.K. Rex, C.B. Williams eds. - USA: Blackwell Publhing, 2003. -P. 170 - 182.
4. Cohen S.M., Wexner S.D., Binderov S.R. et al. Prospective randomize endoscopic blinded triel compairing precolonoscopy cleaning methods.// Dis. Colon Rectum. - 1994. Vol. 37 - P. 689 - 696.
5. O'Brien T.S., Garriodo M.C., Dorudi s. et al. Delayed perforation of the colon following colonoscopic biopsy.//Br. J. Surg. - 1993. - Vol. 80. -P.1204.
6. Rockey D.C., Weber J.R., Wright T.L., Wall S.D. Splenic injury foolowing colonoscopy.// Gastrointestinal Endoscopy. - 1990. - Vol.36. -P.306 - 309/
7. Ahmed A., Eller P.M., Schiffman F.J. Splenic rupture. An unusual complication of colonoscopy.//Am. J. Gastroenterol. 1997. - Vol. 92. -P.2101 - 2104.
8. Tompson A.M., Park K.G., Kerr F. et al. Safety of fibreoptic endiscopy: Analisis of cardiorespiratory events.// Br. J. Surg. - 1992. - Vol.79. -P.1046 - 1049.
Заворот сигмовидной кишки у больных с долихоколон
Шайхиев Ж.Ж.
Областная клиническая больница, г. Уральск
Одним из факторов развития заворота сигмовидной ободочной кишки является долихоколон. Под термином «долихоколон» подразумевают необычно большую длину ободочной кишки. Долихоколон является аномалией развития. Такую точку зрения разделяют многие авторы, которые считают, что изменение длины ободочной кишки обусловлено нарушением нормального эмбриогенеза.
Другие авторы полагают, что увеличение длины ободочной кишки может быть как врожденным, так и приобретенным в результате хронических запоров. Наличие запоров у большинства таких пациентов позволило авторам определить долихоколон как хроническое заболевание, характеризующееся врожденным удлинением толстой кишки с присоединяющимися и прогрессирующими органическими изменениями ее стенки и брыжейки, приводящими к нарушению функции.
По данным разных авторов, основными факторами, предрасполагающими к развитию заворота сигмовидной ободочной кишки, являются избыточная ее длина, размеры и подвижность брыжейки. Определенное значение в развитии заворота сигмовидной ободочной кишки имеет уменьшение расстояния между крайними точками ее фиксации, к чему приводят рубцовые изменения брыжейки, усиливающиеся с возрастом. Существенную роль в возникновении заворота сигмовидной ободочной кишки играют и такие факторы, как усиление перистальтики, хронические кишечные стазы.
Ведущими клиническими проявлениями долихоколон являются болевой синдром и хронический колостаз. Проблема долихоколон тесно связана с проблемой хронического толстокишечного стаза.
Увеличение длины толстой кишки замедляет продвижение по ней содержимого, что в свою очередь усиливает абсорбцию жидкости. Изменение вязкости и снижение объема кишечного содержимого ослабляет сенсорную чувствительность стенки кишки на растяжение и тормозит его транзит. Как известно, удлинение толстой кишки в левой половине в 20 раз наблюдается чаще, чем в правой. Самым тяжелым осложнением долихоколон является заворот сигмовидной кишки, который составляет 20,4 - 37,4% среди всех заворотов кишечника, а среди заворотов различных отделов толстой кишки 70 - 94%. Экстренные оперативные вмешательства по этому поводу сопровождаются высокой летальностью, которая по данным различных авторов достигает 50%.При завороте сигмовидной ободочной кишки на фоне долихоколон, когда отмечается явная нежизнеспособность кишечной стенки, осуществляется резекция сигмовидной ободочной кишки. Однако отношение хирургов к лечению заворота сигмовидной кишки при сохраненной ее жизнеспособности вряд ли можно назвать единодушным.
Лечение больных с заворотами сигмовидной ободочной кишки должно, преследовать две цели: устранение возникшей непроходимости и предупреждение рецидивов. Поэтому детор-сия заворота как самостоятельное оперативное вмешательство перестало удовлетворять хирургов, поскольку вероятность
рецидива оставалась высокой. С целью профилактики повторных заворотов проводят мезосигмопликацию, но значительная часть хирургов предпочитают выполнять резекцию сигмовидной кишки, считая ее радикальным способом лечения, который позволяет не только устранить возможность заворота, но и предотвратить возникновение запора.
В связи с этим вопросы лечения долихоколон весьма актуальны.
Цель исследования
Определение факторов риска развития заворота сигмовидной ободочной кишки при долихоколон и разработка ее консервативной и хирургической тактики лечения.
Материал и методы исследования
С диагнозом долихосигма мы наблюдали 15 больных (10 мужчин, 5 женщин) в возрасте 22 - 68 лет, причем резекцию сигмовидной кишки ранее перенесли 2 больных, а деторсию и сигмопликацию 1 больной. Следует отметить, что у этих прооперированных больных сохранялись запоры. Но болевой синдром был более выражен у тех больных, которые перенесли сигмопликацию.
Диагностическая программа включала пассаж бариевой взвеси по толстой кишке, колоноскопию, ирригоскопию, исследование моторной функции и бактериологический посев кала.
Всем 15 больным было проведено консервативное лечение, включающее диету богатой клетчаткой, процедуры физиолечения, ЛФК и массаж, подбор слабительных по показаниям, иглотерапия.
Результаты
У 8 больных значительно уменьшился болевой синдром, увеличилась кратность стула до 3 - 4 раз в неделю. У 7 больных лечение было неэффективным и они были вынуждены прибегать к очистительным клизмам.
Плановая операция - резекция сигмовидной кишки с одномоментным наложением межкишечного анастомоза в связи с неэффективностью консервативного лечения в течение 3-х месяцев, выраженными нарушениями моторно-эвакуаторной функции толстой кишки произведена 7 больным. У 3 больных произведена деторсия заворота и мезосигмопликация по Гаген-Торну. У 5 больных по экстренным показаниям в связи с заворотом произведена резекция сигмовидной кишки с наложением одноствольной колостомы. Через бмесяцев этим больным после первой операции произведены реконструктивно-восстановительные операции, устранение колостомы с восстановлением естественной кишечной проходимости путем наложения межкишечного анастамоза между приводящей и отводящими петлями ободочной кишки.
Больным и в послеоперационном периоде продолжали
