CC BY
26
Краткое сообщение
https://doi.org/10.23934/2223-9022-2021-10-3-477-483
Экстренная каротидная эндартерэктомия при тромбозе внутренней сонной артерии на фоне COVID-19
А.Н. Казанцев1 *, С.В. Артюхов12, К.П. Черных1, А.Р. Шабаев3, ГШ. Багдавадзе2, А.Е. Чикин1, Л.В. Рошковская1, Т.Е. Зайцева1, Ю.П. Линец1
Отделение хирургии № 3
1 СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница»
Российская Федерация, 193312, Санкт-Петербург, просп. Солидарности, д. 4
2 ФГБОУ ВО «Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Российская Федерация, 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41
3 ГБУЗ «Кузбасский клинический кардиологический диспансер им. акад. Л.С. Барбараша» Российская Федерация, 650002, Кемерово, Сосновый бульвар, д. 6
H Контактная информация: Казанцев Антон Николаевич, сердечно-сосудистый хирург, отделение хирургии № 3, СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница». Еmail: dr.antonio.kazantsev@mail.ru
ш
РЕЗЮМЕ Представлен случай успешной экстренной каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) в острейшем пе-
риоде ишемического инсульта (в течение часа с момента развития симптомов) у пациента с острым окклюзионным тромбозом внутренней сонной артерии на фоне средне-тяжелого течения COVID-19 с положительным результатом полимеразной цепной реакции носоглоточного мазка на наличие SARS-CoV-2. Диаметр ишемического очага в головном мозге по данным мультиспи-ральной компьютерной томографии не превышал 2,5 см. Течение ишемического инсульта характеризовалось легким неврологическим дефицитом (5 баллов по шкале National Institute of Health Stroke Scale). Продемонстрировано, что тяжесть состояния пациента была обусловлена двусторонней полисегментарной вирусной пневмонией с 65% поражением легочной ткани, снижением SpO2 до 93%. Лабораторно отмечалась коагулопатия с повышением D-димера (2837,0 нг/мл), протромбина по Квику (155,3%), фибриногена (14,5 гр/л) и признаки «цитокинового шторма» с лейкоцитозом (28,4-109/л), повышением уровня С-реактивного белка (183,5 мг/л), ферритина (632,8 нг/мл), интерлейкина-6 (176,9 пг/мл).
Пациенту выполнена гломус-сберегающая эверсионная КЭЭ. Вмешательство выполнялось под местной анестезией ввиду высокого риска развития легочной баротравмы при применении искусственной вентиляции легких. Для профилактики развития острой гематомы применялся двойной активный дренаж в паравазальное пространство и подкожно-жировую клетчатку (ПЖК). При тромбозе одного из дренажей второй мог бы выполнять функцию запасного. Также при поступлении геморрагического отделяемого из дренажа, расположенного в ПЖК, не требовалась бы транспортировка больного в операционную. Удаление кожных швов с ревизией и прошиванием источника кровотечения могло бы выполняться под местной анестезией в условиях перевязочного кабинета. Послеоперационный период протекал без осложнений, отмечался полный регресс неврологической симптоматики. Применялась антикоагулянтная (гепарин 5 тысяч ЕД 4 раза в день подкожно) и дезагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота 125 мг в обед). Пациент был выписан из стационара на 12-е сутки после КЭЭ в удовлетворительном состоянии.
Ключевые слова: каротидная эндартерэктомия, тромбоз, тромбоз внутренней сонной артерии, артериальный тром-
боз, тромбэктомия, COVID-19, новый коронавирус, новая коронавирусная инфекция
Ссылка для цитирования Казанцев А.Н., Артюхов С.В., Черных К.П., Шабаев А.Р., Багдавадзе Г.Ш., Чикин А.Е. и др. Экстрен-
ная каротидная эндартерэктомия при тромбозе внутренней сонной артерии на фоне COVID-19. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2021;10(3):477-483. https:// doi.org/10.23934/2223-9022-2021-10-3-477-483
Конфликт интересов Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
Благодарность, финансирование Исследование не имеет спонсорской поддержки
БЦА — брахиоцефальные артерии
ВСА — внутренняя сонная артерия
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
КЭЭ — каротидная эндартерэктомия
МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография
ОСА — общая сонная артерия ТИА — транзиторная ишемическая атака ЦДС — цветное дуплексное сканирование NIHSS - National Institute of Health Stroke Scale
© Казанцев А.Н., Артюхов С.В., Черных К.П., Шабаев А.Р., Багдавадзе Г.Ш., Чикин А.Е., Рошковская Л.В., Зайцева Т.Е., Линец Ю.П. М., 2021
ВВЕДЕНИЕ
Пандемия COVЮ-19 изменила представления о патогенезе артериального тромбоза. В условиях новой коронавирусной инфекции последний может развиваться на фоне прямого воздействия вируса на эндотелий, выраженной коагулопатии и системного воспалительного ответа [1]. Подавляющее число работ посвящено лечению пациентов с периферическими артериальными тромбозами [2, 3]. В них демонстрируется, что традиционные методы реваскуляризации, представленные в действующих отечественных и зарубежных рекомендациях, характеризуются низкой эффективностью, что проявляется ростом числа ампутаций и смертельных исходов [2, 3]. В свою очередь в российской литературе на сегодня не существует статей, посвященных хирургическому лечению пациентов с острым тромбозом внутренней сонной артерии (ВСА) и формированием ишемического инсульта на фоне COVID-19. Отсутствие рандомизированных исследований и информации в действующих рекомендациях создает неопределенность в выборе вида реваскуля-ризации при данном поражении. Остается неясным, какой метод лечения будет наиболее эффективным: медикаментозная терапия, эндоваскулярное вмешательство или каротидная эндартерэктомия (КЭЭ)?
В рамках настоящего клинического примера представлены результаты экстренной КЭЭ у пациента с тромбозом ВСА в острейшем периоде ишемического инсульта на фоне среднетяжелого течения COVID-19.
Клинический пример
Мужчина, 61 год, поступил в учреждение с жалобами на гипертермию (38,5), одышку при физической нагрузке (Бр02=93%), головную боль, сухой кашель. По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки диагностирована двусторонняя полисегментарная вирусная пневмония с 65% поражения легочной ткани. Принято решение о госпитализации пациента в инфекционное отделение.
По данным общего анализа крови отмечается выраженный лейкоцитоз (28,4-109/л); по данным биохимического анализа крови: повышение уровня ферритина (632,8 нг/мл), С-реактивного белка (183,5 мг/л), интерлей-кина-6 (176,9 пг/мл); по данным коагулограммы: повышение уровня О-димера (2837,0 нг/мл), фибриногена (14,5 гр/ л), протромбина по Квику (155,3%).
У пациента получен положительный результат полиме-разной цепной реакции носоглоточного мазка на наличие БАНБ-СоУ-2. Установлено среднетяжелое течение заболевания, начата терапия согласно 11-й версии Временных методических рекомендаций профилактики, диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции (СОУЮ-19) Министерства Здравоохранения: ремдесивир (1-й день 200 мг однократно внутривенно; со 2-го дня 100 мг 1 раз в сутки внутривенно); барицитиниб (4 мг 1 раз в сутки); гепарин (5 тыс ЕД 4 раза в день подкожно); парацетамол (500 мг 1 раз в сутки). Ввиду того, что год назад пациент перенес чрескожное коронарное вмешательство, без рецидива клиники стенокардии, продолжена терапия ацетилсалициловой кислотой (125 мг 1 раз в сутки).
Через 2 суток после госпитализации пациент пожаловался на слабость в правых конечностях. Выполнена МСКТ головного мозга, по данным которой выявлены признаки ишемического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии: в кортикальных конвекситальных отделах левой теменной доли определяется участок около 17х14х15 мм пониженной плотности (рис. 1).
Неврологический статус: сознание - 15 баллов по шкале комы Глазго. Контакту доступен. Ориентирован в месте и времени. Моторная афазия. Язык по средней линии. Диплопии нет. Нарушения глотания нет. Сухожильные рефлексы: в ноге и руке справа больше, чем слева. Тонус в конечностях: высокий в правых конечностях. Сила в верхних конечностях слева 4 балла. Сила в верхних конечностях справа 1 балл. Сила в нижних конечностях слева 5 баллов. Сила в верхних конечностях справа 4 балла. Чувствительные нарушения: нет. В позе Ромберга покачивается. Менингеальные знаки: отрицательные. Походка гемипаретическая. Интеллект снижен. Эмоциональная сфера: спокоен. Гемипарез справа в кисти до 1 балла и проксимально до 3 баллов, в правой ноге 4 балла. Сглажена носогубная складка справа.
Пациенту выполнено цветное дуплексное сканирование (ЦДС) брахиоцефальных артерий (БЦА), по данным которого визуализирован тромбоз ВСА слева с ретроградным заполнением артерии и признаками флотирующего элемента. По данным ангиографии БЦА подтверждено наличие тромбоза левой ВСА (рис. 2).
Мультидисциплинарным консилиумом (сердечно-сосудистый хирург, эндоваскулярный хирург, нейрохирург, невролог, кардиолог, терапевт, врач-инфекционист, реаниматолог, анестезиолог) с учетом минимальных размеров ишемического очага, наличия легкого неврологического дефицита (5 баллов по шкале National Institute of Health Stroke Scale - NIHSS), локального тромбоза ВСА с признаками флотирующего элемента, - по данным ЦДС, принято решение о проведении экстренной операции в объеме гломуссберегающей КЭЭ [4-6] по разработанной нами методике.
Вмешательство проводилось под местной анестезией. ВСА отсекалась от бифуркации с захватом стенки общей сонной артерии (ОСА) и наружной сонной артерии, без пересечения каротидного гломуса). Затем выполнялась эверсионная эндартерэктомия с имплантацией артерии на прежнее место. Интраоперационно удалена атероскле-ротическая бляшка (стенозирующая просвет артерии = на 60%) с тромбом (рис. 3).
Время пережатия ВСА составило 23 минуты. При ушивании раны был установлен двойной активный дренаж
Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томография головного мозга. 1 — ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии
Fig. 1. Multislice computed tomography of the brain. 1 - ischemic stroke in left middle cerebral artery circulation
в паравазальное пространство и в подкожно-жировую клетчатку (рис. 4).
Послеоперационный период протекал без особенностей. Продолжена реализуемая противовирусная, антико-агулянтная, дезагрегантная терапия. На 12-е сутки после КЭЭ пациент выписан с полным регрессом неврологической симптоматики. По данным контрольного ЦДС зона реконструкции без признаков рестеноза/тромбоза.
ОБСУЖДЕНИЕ
По данным российской электронной библиотеки elibrary.ru отсутствуют сообщения об экстренной КЭЭ при тромбозе ВСА у пациентов с COVID-19. В мировой литературе (www.pubmed.gov) описано несколько клинических случаев лечения данной патологии. В статье Y. Alvarez Moreno приведен случай тромбоза ВСА у молодой женщины 37 лет, без признаков атеросклероза, с клиникой ишемического инсульта (8 баллов по шкале NIHSS). Пациентке была реализована медикаментозная терапия (эноксипарин 60 мг п/к через каждые 12 часов; ацетилсалициловая кислота 100 мг и клопидогрел 75 мг перорально каждый день). На 14-е сутки после госпитализации был отмечен частичный регресс неврологической симптоматики. Пациентка была выписана с терапией, состоящей из: ривароксабана 20 мг 1 раз/день, розувастатина 20 мг 1 раз/день, амлодипина 10 мг 1 раз/день, ацетилсалициловой кислоты 100 мг 1 раз/день, клопидогреля 75 мг 1 раз/день и эзомепразола 40 мг 1 раз/день. Через 30 дней после выписки по результатам контрольного ЦДС данных, свидетельствующих о наличии тромбоза ВСА не отмечалось [7].
В случае, представленном M. Hosseini et al., описано развитие тромбоза ОСА и ВСА у пациента с COVID-19 на фоне выраженной коагулопатии. Ввиду наличия тяжелой сопутствующей патологии (онкологический процесс) и выраженного неврологического дефицита (4 балла по шкале Рэнкина) инвазивное вмешательство не проводилось. Была реализована медикаментозная терапия с назначением апиксабана (дозировка не сообщается). Через 2 недели лечения пациент был выписан с тяжелым неврологическим дефицитом на реабилитационный этап. Через 3 месяца был достигнут регресс неврологической симптоматики (отсутствие афазии, возможность самостоятельного передвижения). По результатам контрольного ЦДС данных о наличии тромбоза ОСА и ВСА получено не было [8].
В работе T. Singh et al. описан случай экстренной КЭЭ у пациента с гемодинамически значимым стенозом и тромбозом ВСА на фоне COVID-19. Авторы доказали, что данный вид лечения не сопровождается осложнениями и при соблюдении стандартов выполнения может быть операцией выбора для этих пациентов [9].
В статье S. Cancer-Perez описан случай успешной классической КЭЭ при тромбозе ВСА, транзиторной ишемической атаке (ТИА) на фоне COVID-19 у 61-летнего мужчины. По данным МСКТ-ангиографии был визуализирован флотирующий тромб в правой ОСА. Начата терапия эноксапарином (80 мг / 12 ч). Однако через 1 сутки развилась повторная ТИА, в результате чего было принято решение об экстренной операции. В послеоперационном периоде неврологического дефицита не отмечалось [10].
В статье A.Y. Mohamud демонстрируется 6 случаев тромбоза ВСА на фоне легкого течения COVID-19.
При этом активная хирургическая тактика в объеме КЭЭ была реализована только одному пациенту. Еще одному пациенту выполняли эндоваскулярную тром-боэкстракцию. Оба случая закончились удовлетворительным исходом [11].
В статье Т..]. Пвапо еЬ а1. описан случай тромбоза ВСА у 33-летнего пациента с клиникой ишемического
Рис. 2. Ангиография левой внутренней сонной артерии. 1 — тромботические массы левой внутренней сонной артерии Fig. 2. Angiography of the left internal carotid artery. 1 — thrombotic masses of the left internal carotid artery
Рис. 3. Удаленная атеросклеротическая бляшка с тромбом Fig. 3. Removed atherosclerotic plaque with thrombus
Рис. 4. Установка двойного активного дренажа в паравазальное пространство и подкожно-жировую клетчатку Fig. 4. Installation of a double active drainage in the paravasal space and subcutaneous fat
инсульта (15 баллов по шкале NIHSS). Была осуществлена тромбаспирация с применением стент-ретри-вера Trevo 4х30 и аспирационного катетера ACE 68. Однако в послеоперационном периоде развился отек мозга со смертельным исходом на 11-е сутки после вмешательства. Авторы пришли к выводу о неэффективности данного метода лечения [12].
В клиническом случае, представленном F.X. Doo, описано лечение пациента 55 лет с тромбозом ОСА и ВСА и клиникой ишемического инсульта, проявившейся дизартрией на фоне COVID-19. После тромболи-зиса эптифибатидом (по данным контрольного обследования) была выявлена частичная реканализация. К моменту выписки отмечалось удовлетворительное состояние со снижением дезартерии [13].
Таким образом, «золотого стандарта» реваскуля-ризации головного мозга при тромбозе ВСА на фоне COVID-19 на сегодня не существует. Во многом это обеспечено отсутствием крупных рандомизированных исследований и информации в действующих рекомендациях. Представленные единичные случаи различных способов лечения чаще всего демонстрируют удовлетворительные результаты. Но их реализация связывается с риском развития последствий репер-фузионного синдрома, начиная от геморрагической трансформации и заканчивая отеком мозга, как это было представлено при применении стента-ретривера в статье в статье T.J. Pisano [12].
Тем не менее, возвращаясь к генезу тромбоза при COVID-19, одним из ключевых механизмов его развития служит эндотелиит [1, 2]. При этом единственным способом удаления тромба вместе с атеро-склеротической бляшкой и пораженным эндотелием является КЭЭ. Таким образом, можно предположить, что данный вид реваскуляризации станет операцией выбора, сопряженной с низким риском ретромбоза для этой когорты пациентов. Накопленный опыт КЭЭ в острейшем периоде острого нарушения мозгового кровообращения в «доковидном периоде» демонстрирует нам, что выполнение данной операции при диаметре ишемического очага в головном мозге, не превышающим 2,5 см, легком неврологическом дефиците и отсутствии декомпенсированной сопутствующей патологии (острый коронарный синдром и т.д.) создает благоприятный прогноз для реализации этого вмешательства [14, 15]. При этом адекватная коррекция коагулопатии и системного воспаления, согласно 11-й версии Временных методических рекомендаций профилактики, диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) Министерства Здравоохранения, способна создать благоприятный прогноз на эти составляющие патологического процесса с профилактикой повторных событий. Таким образом, соблюдая перечисленные параметры, реализация КЭЭ у пациентов с COVID-19 может быть эффективным методом реваскуляризации головного мозга в острейшем периоде ишемического инсульта.
Возвращаясь к представленному клиническому случаю, необходимо отметить, что это первое сообщение об экстренной КЭЭ у пациента с тромбозом ВСА на фоне COVID-19 в Российской Федерации, что подчеркивает важность и актуальность представленных данных. Мы продемонстрировали, что несмотря на среднетяжелое течение новой коронавирусной инфекции, двустороннюю полисегментарную пневмонию, коагулопатию, системный воспалительный синдром,
возможно реализовать КЭЭ с оптимальным исходом реваскуляризации.
Выбор гломуссберегающей техники КЭЭ был обусловлен сообщениями о профилактических механизмах сохранения данной структуры в развитии лабильной послеоперационной артериальной гипертензии [16]. По мнению Р.А. Виноградова, в его докторской диссертации «Повышение эффективности хирургического лечения атеросклеротических стенозов внутренней сонной артерии», 2019 г., у пациентов с травмой/отсечением каротидного гломуса возрастает риск развития гиперперфузионного синдрома с геморрагической трансформацией в головном мозге, что сопровождается дальнейшим негативным прогнозом [16]. В ситуации же выраженной коагулопатии, на фоне агрессивной антикоагулянтной/дезагрегантной терапии развитие геморрагического инсульта станет противопоказанием для экстренной нейрохирургической операции ввиду сложностей достижения адекватного гемостаза [14]. В конечном итоге финалом этого состояния станет отек головного мозга со смертельным исходом. Поэтому профилактика развития лабильной артериальной гипертензии после КЭЭ у пациентов с COVID-19 является одним из главных факторов достижения оптимального исхода [14].
Также немаловажную роль играет отказ от наркоза с проведением искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В статьях, посвященных легочной баротравме у пациентов с COVID-19, неоднократно сообщалось о риске развития пневмоторакса, пневмомедиастинума, эмфиземы [17]. Такие состояния требовали экстренной хирургической коррекции, что в ряде случаев сопровождалось негативным прогнозом последующего течения заболевания [17]. Таким образом, возможность выполнения КЭЭ в условиях местной анестезии является дополнительным звеном успешно реализованной операции у пациентов с новой коронавирус-ной инфекцией.
Необходимо отметить, что выраженная коагулопа-тия и необходимая антикоагулянтная/дезагрегантная терапия, безусловно, повышают риски геморрагических осложнений после КЭЭ с формированием острой гематомы в области вмешательства [1-3]. Ее про-грессирование может вызвать смещение трахеи, что значимо усугубит текущую дыхательную недостаточность. Такое развитие процесса вызывает необходимость в интубации трахеи, переводе на ИВЛ и ревизии раны в условиях операционной. Применение двойного активного дренажа, которое мы реализовали в рамках настоящего клинического примера, было обосновано двумя причинами. Во-первых, при тромбозе одного из них второй мог выполнять страховочную функцию, что предотвращало бы развитие напряженной гематомы. Во-вторых, при кровотечении из дренажа, который был установлен в подкожно-жировую клетчатку, а не в паравазальное пространство, выполнить удаление кожных швов с прошиванием источника кровотечения можно было бы в условиях перевязочного кабинета, под местной анестезией. Таким образом, интубация трахеи с повторной транспортировкой в операционную в этих условиях не требуется. Тем не менее, следует отметить, что в рамках настоящего клинического примера геморрагических осложнений не наблюдалось. Представленный способ дренирования показал себя как наиболее эффективный, у пациентов с выраженной гипокоагуляцией/гипоагрегацией, что
описано в ранее опубликованной нами работе [18]. Поэтому после КЭЭ на фоне COVID-19 мы рекомендуем применение этого способа дренирования раны.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Каротидная эндартерэктомия в острейшем периоде острого нарушения мозгового кровообращения при
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ
1. Верткин А.Л., Авдеев С.Н., Ройтман Е.В., Сучков И.А., Кузнецова И.В., Замятин М.Н., и др. Вопросы лечения COVID-19 с позиции коррекции эндотелиопатии и профилактики тромботических осложнений. Согласованная позиция экспертов. Профилактическая медицина. 2021;24(4):45-51.
2. Bellosta R, Luzzani L, Natalini G, Pegorer MA, Attisani L, Cossu LG, et al. Acute limb ischemia in patients with COVID-19 pneumonia. J Vasc Surg. 2020;72(6):1864-1872. PMID: 32360679 https://doi.org/0.1016/ j.jvs.2020.04.483
3. Линец Ю.П., Артюхов С.В., Казанцев А.Н., Зайцева Т.Е., Чикин А.Е., Рошковская Л.В., и др. Тромбозы в структуре хирургических осложнений COVID-19. Скорая медицинская помощь. 2020;21(4):24-29.
4. Казанцев А.Н., Черных К.П., Лидер Р.Ю., Заркуа Н.Э., Шабаев А.Р., Кубачев К.Г., Багдавадзе Г.Ш., Калинин Е.Ю., Чикин А.Е., Линец Ю.П. Экстренная гломус-сберегающая каротидная эндартерэктомия по А.Н. Казанцеву. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2020;9(4):494-503. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2020-9-4-494-503
5. Казанцев А.Н., Черных К.П., Лидер Р.Ю., Заркуа Н.Э., Кубачев К.Г., Багдавадзе Г.Ш., Калинин Е.Ю., Зайцева Т.Е., Чикин А.Е., Линец Ю.П. Гломус-сберегающая каротидная эндартерэктомия по А.Н. Казанцеву. госпитальные и среднеотдаленные результаты. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2020;24(3):70-79. http:// dx.doi.org/10.21688/1681-3472-2020-3-70-79
6. Казанцев А.Н., Черных К.П., Заркуа Н.Э., Лидер Р.Ю., Кубачев К.Г., Багдавадзе Г.Ш., Калинин Е.Ю., Зайцева Т.Е., Чикин А.Е., Артюхов С.В., Линец Ю.П. Новый способ гломус-сберегающей каротидной эндартерэктомии по А. Н. Казанцеву: отсечение внутренней сонной артерии на площадке из наружной и общей сонной артерии. Российский кардиологический журнал. 2020;25(8):10-17. https://doi. org/10.15829/1560-4071-2020-3851
7. Alvarez Moreno Y, Bu Figueroa J, Bu Figueroa E, Soto Fonseca M, Escober Torres J. Internal carotid artery thrombosis in COVID-19. Colomb Med (Cali). 2020;51(3):e504560. PMID: 33402757 https://doi. org/10.25100/cm.v51i3.4560
8. Hosseini M, Sahajwani S, Zhang J, Toursavadkohi S, Ucuzian AA. Delayed stroke after hospitalization for coronavirus disease 2019 pneumonia from common and internal carotid artery thrombosis. J Vasc Surg Cases Innov Tech. 2021;7(1):40-45. PMID: 33200108 https://doi. org/10.1016/j.jvscit.2020.11.001
9. Singh T, Lee A, Vo M, Ali SF, Cheon BM, Josephson M, et al. Urgent carotid endarterectomy in a COVID-19 patient: standard approach with some adjustments. Vasc Dis Manag. 2020;17(5):E104-109.
REFERENCES
1. Vertkin AL, Avdeev SN, Roitman EV, Suchkov IA, Kuznetsova IV, Zamyatin MN, et al. Treatment of COVID-19 from the Perspective of Endotheliopathy Correction and Prevention of Thrombotic Complications. The Agreed Position of the Experts. The Russian Journal of Preventive Medicine. 2021;24(4):45-51. (in Russ.) https://doi. org/10.17116/profmed20212404145
2. Bellosta R, Luzzani L, Natalini G, Pegorer MA, Attisani L, Cossu LG, et al. Acute limb ischemia in patients with COVID-19 pneumonia. J Vasc Surg. 2020;72(6):1864-1872. PMID: 32360679 https://doi.org/0.1016/ j.jvs.2020.04.483
3. Linets YuR Artyukhov SV, Kazantcev АЫ, Zaitseva ТЕ, Chikin АЕ, Roshkovskaya LV. Thromboses in the Structure of Surgical Complications COVID-19. Emergency Medical Care. 2020;21(4):24-29. (in Russ.) https:// doi.org/10.24884/2072-6716-2020-21-4-24-29
4. Kazantsev AN, Chernykh KP, Lider RYu, Zarkua NE, Shabayev AR, Kubachev KG, et al. Emergency Glomus-Sparing Carotid Endarterectomy According to A.N. Kazantsev. Russian Sklifosovsky Journal Emergency Medical Care. 2020;9(4):494-503. (in Russ.) https:// doi.org/10.23934/2223-9022-2020-9-4-494-503
5. Kazantsev AN, Chernykh KP, Leader RYu, Zarkua NE, Kubachev KG, Bagdavadze GSh, et al. Glomus-saving carotid endarterectomy by A. N. Kazantsev. Hospital and medium-remote results. Circulation Pathology and Cardiac Surgery. 2020;24(3):70-79. (In Russ.) http:// dx.doi.org/10.21688/1681-3472-2020-3-70-79
6. Kazantsev AN, Chernykh KP, Zarkua NE, Lider RYu, Kubachev KG, Bagdavadze GS, et al. Novel method for glomus-saving carotid endarterectomy sensu A. N. Kazantsev: cutting the internal carotid artery on the site from external and common carotid artery. Russian Journal of
тромбозе внутренней сонной артерии на фоне СОУЮ-19 характеризуется низким риском развития осложнений при применении гломуссберегающией техники операции, местной анестезии, двойного активного дренирования раны, агрессивной антикоагулянтной/ дезагрегантной и противовоспалительной терапии.
10. Cancer-Perez S, Alfayate-Garci'a J, Vicente-Jimenez S, Ruiz-Munoz M, Dhimes-Tejada FP, Gutierrez-Baz M, et al. Symptomatic Common Carotid Free-Floating Thrombus in a COVID-19 Patient, Case Report and Literature Review. Ann Vasc Surg. 2021;73:122-128. PMID: 33689754 https://doi.org/10.1016/j.avsg.2021.02.008
11. Mohamud AY, Griffith B, Rehman M, Miller D, Chebl A, Patel SC, et al. Intraluminal Carotid Artery Thrombus in COVID-19: Another Danger of Cytokine Storm? AJNR Am JNeuroradiol. 2020;41(9):1677-1682. PMID: 32616585https://doi.org/10.3174/ajnr.A6674
12. Pisano TJ, Hakkinen I, Rybinnik I. Large Vessel Occlusion Secondary to COVID-19 Hypercoagulability in a Young Patient: A Case Report and Literature Review. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2020;29(12):105307. PMID: 32992201 https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2020.105307
13. Doo FX, Kassim G, Lefton DR, Patterson S, Pham H, Belani P. Rare presentations of COVID-19: PRES-like leukoencephalopathy and carotid thrombosis. Clin Imaging. 2021;69:94-101. PMID: 32707411 https://doi.org/10.1016/j.clinimag.2020.07.007
14. Казанцев А.Н., Порханов В.А., Хубулава Г.Г., Виноградов Р.А., Кравчук В.Н., Чернявский М.А., и др. Сравнительные результаты экстренной каротидной эндартерэктомии и экстренной каротидной ангиопластики со стентированием в острейшем периоде ише-мического инсульта. Результаты многоцентрового исследования. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2021;10(1):33-47.
15. Закиржанов Н.Р., Комаров Р.Н., Халилов И.Г., Баязова Н.И., Евсеева В.В. Сравнительный анализ безопасности выполнения каротидной эндартерэктомии в острейший и острый периоды ишемического инсульта. Ангиология и сосудистая хирургия. 2021;27(1):97-106.
16. Виноградов Р.А., Матусевич В.В. Применение гломус-сберегающих техник в хирургии сонных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2018;24(2):201-205.
17. Lal A, Mishra AK, Akhtar J, Nabzdyk C. Pneumothorax and pneumomediastinum in COVID-19 acute respiratory distress syndrome. Monaldi Arch Chest Dis. 2021;91(2). PMID: 33926176 https://doi. org/10.4081/monaldi.2021.1608
18. Казанцев А.Н., Черных К.П., Лидер Р.Ю., Баяндин М.С., Буркова Е.А., Гусельникова Ю.И., и др. Каротидная эндартерэктомия на фоне приема клопидогрела и ацетилсалициловой кислоты: борьба с геморрагическими осложнениями. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2020;62(2):115-121.
Cardiology. 2020;25(8):3851. (In Russ.) https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-3851
7. Álvarez Moreno Y, Bú Figueroa J, Bú Figueroa E, Soto Fonseca M, Escober Torres J. Internal carotid artery thrombosis in COVID 19. Colomb Med (Cali). 2020;51(3):e504560. PMID: 33402757 https://doi. org/10.25100/cm.v51i3.4560
8. Hosseini M, Sahajwani S, Zhang J, Toursavadkohi S, Ucuzian AA. Delayed stroke after hospitalization for coronavirus disease 2019 pneumonia from common and internal carotid artery thrombosis. J Vasc Surg Cases Innov Tech. 2021;7(1):40-45. PMID: 33200108 https://doi. org/10.1016/j.jvscit.2020.11.001
9. Singh T, Lee A, Vo M, Ali SF, Cheon BM, Josephson M, et al. Urgent carotid endarterectomy in a COVID-19 patient: standard approach with some adjustments. Vasc Dis Manag. 2020;17(5):E104-109.
10. Cancer-Perez S, Alfayate-García J, Vicente-Jiménez S, Ruiz-Muñoz M, Dhimes-Tejada FP, Gutiérrez-Baz M, et al. Symptomatic Common Carotid Free-Floating Thrombus in a COVID-19 Patient, Case Report and Literature Review. Ann Vasc Surg. 2021;73:122-128. PMID: 33689754 https://doi.org/10.1016Zj.avsg.2021.02.008
11. Mohamud AY, Griffith B, Rehman M, Miller D, Chebl A, Patel SC, et al. Intraluminal Carotid Artery Thrombus in COVID-19: Another Danger of Cytokine Storm? AJNR Am JNeuroradiol. 2020;41(9):1677-1682. PMID: 32616585https://doi.org/10.3174/ajnr.A6674
12. Pisano TJ, Hakkinen I, Rybinnik I. Large Vessel Occlusion Secondary to COVID-19 Hypercoagulability in a Young Patient: A Case Report and Literature Review. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2020;29(12):105307. PMID: 32992201 https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2020.105307
13. Doo FX, Kassim G, Lefton DR, Patterson S, Pham H, Belani P. Rare presentations of COVID-19: PRES-like leukoencephalopathy and carotid thrombosis. Clin Imaging. 2021;69:94-101. PMID: 32707411 https://doi.org/10.1016/jxlimmag.2020.07.007
14. Kazantsev A.N., Porkhanov V.A., Khubulava G.G., Vinogradov R.A., Kravchuk V.N., Chernyavsky M.A., et al. Comparative Results of Emergency Carotid Endarterectomy and Emergency Carotid Angioplasty With Stenting in the Acute Period of Ischemic Stroke. Multicenter Study Results. Russian Sklifosovsky Journal Emergency Medical Care. 2021;10(1):33-47. (in Russ.) https://doi.org/10.23934/2223-9022-2021-10-1-33-47
15. Zakirzhanov NR, Komarov RN, Khalilov IG, Bayazova NI, Evseeva VV. Comparative Analysis of Safety of Carotid Endarterectomy Performed in Acutest And Acute Periods of Ischaemic Stroke. Angiology and Vascular Surgery. 2021;27(1):97-106. (in Russ.) https://doi.org/10.33529/ ANGI02021103
16. Vinogradov RA, Matusevich VV. Use of Glomus-Sparing Techniques in Surgery of Carotid Arteries. Angiology and Vascular Surgery. 2018;24(2):201-205. (in Russ.).
17. Lal A, Mishra AK, Akhtar J, Nabzdyk C. Pneumothorax and pneumomediastinum in COVID-19 acute respiratory distress syndrome. Monaldi Arch Chest Dis. 2021;91(2). PMID: 33926176 https://doi. org/10.4081/monaldi.2021.1608
18. Kazantsev AN, Chernykh KP, Lider RYu, Bayandin MS, Burkova EA, Gusel'nikova YuI, et al. Carotid endarterectomy on the background of taking clopidogrel and acetylsalicylic acid: combating hemorrhagic complications. Russian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2020; 62 (2): 115-121 (in Russ.) https://doi.org/10.24022/0236-2791-2020-62-2-115-121
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАх
Казанцев Антон Николаевич сердечно-сосудистый хирург, отделение хирургии № 3, СПб ГБУЗ «Городская Александровская
больница»;
http://orcid.org/0000-0002-1115-609X, dr.antonio.kazantsev@mail.ru; 32%: написаие статьи, выполнение операции
кандидат медицинских наук, заведующий операционным блоком, СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница»;
http://orcid.org/0000-0001-8249-3790, art_serg@mail.ru; 12%: стилистическая правка
сердечно-сосудистый хирург, отделение хирургии № 3, СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница»;
https://orcid.org/0000-0002-5089-5549, cvs.doc@yandex.ru; 11%: обзор литературы
нейрохирург, ГБУЗ «Кузбасский клинический кардиологический диспансер им. акад. Л.С. Барба-раша»;
http://orcid.org/0000-0002-9734-8462, neirohirurgi@yandex.ru; 10%: концепция и дизайн
ординатор, кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова»; https://orcid.org/0000-0001-5970-6209, gud_777@bk.ru; 9%: ассистенция на операции
кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по хирургической помощи, СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница»; https://orcid.org/0000-0001-6539-0386, b17@zdrav.spb.ru; 8%: концепция и дизайн
кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по неврологии, СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница»;
http://orcid.org/0000-0003-2203-0457, lrosh.spb@mail.ru 7%: утверждение окончательного варианта статьи
кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по лечебной работе, СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница»;
http://orcid.org/0000-0001-8971-7558, tezaitseva@mail.ru; 6%: утверждение окончательного варианта статьи
доктор медицинских наук, профессор, главный врач, СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница»;
https://orcid.org/0000-0002-2279-3887, b17@zdrav.spb.ru; 5%: утверждение окончательного варианта статьи Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
Артюхов Сергей Викторович
Черных Константин Петрович
Шабаев Амин Рашитович
Багдавадзе Годерзи Шотаевич
Чикин Александр Евгеньевич
Рошковская Людмила Викторовна
Зайцева Татьяна Евгеньевна
Линец Юрий Павлович
Emergency Carotid Endarterectomy for Internal Carotid Artery Thrombosis in the Course of COVID-19
A.N. Kazantsev1*, S.V. Artyukhov1 2, K.P. Chernykh1, A.R. Shabaev3, G.Sh. Bagdavadze2,A.E. Chikin1, L.V. Roshkovskaya1, T.E. Zaitseva1, Yu.P. Linets1
Department of Surgery No. 3
1 St. Petersburg City Alexandrovskaya Hospital
4 Solidarnosti St., St. Petersburg, 193312, Russian Federation
2 I.I. Mechnikov North-Western State Medical University
41 Kirochnaya St., St. Petersburg, 191015, Russian Federation
3 L.S. Barbarash Kuzbass Clinical Cardiological Clinic
6 Sosnovy Blvrd., Kemerovo, 650002, Russian Federation
* Contacts: Anton N. Kazantsev, Cardiovascular Surgeon, Department of Surgery № 3, ALeksandrovskaya City Hospital. Email: dr.antonio.kazantsev@mail.ru
ABSTRACT A case of successful emergency carotid endarterectomy (CEE) in the acute period of ischemic stroke (within an hour after the onset of symptoms) in a patient with acute occlusive thrombosis of the internal carotid artery in the course of moderate-severe COVID-19 with a positive result of the polymerase chain reaction of the nasopharyngeal smear for SARS-CoV-2. The diameter of the ischemic focus in the brain according to multispiral computed tomography did not exceed 2.5 cm. The course of ischemic stroke was characterized by mild neurological deficit (score 5 according to National Institute of Health Stroke Scale). It was demonstrated that the severity of the patient's condition was associated with bilateral, polysegmental, viral penvmonia with 65% damage to the lung tissue, a decrease in SpO2 to 93%. Laboratory noted coagulopathy with an increase in D-dimer (2837.0 ng/ml), prothrombin according to Quick (155.3%), fibrinogen (14.5 g/l) and signs of a "cytokine storm" with leukocytosis (28.4 10E9/l), an increase in C-reactive protein (183.5 mg/l), ferritin (632.8 ng/ml), interleukin-6 (176.9 pg/ml). The patient underwent glomus-sparing eversional CEE. The intervention was performed under local anesthesia due to the high risk of developing pulmonary barotrauma when using mechanical ventilation. To prevent the development of acute hematoma, a double active drainage was used into the paravasal space and subcutaneous fatty tissue (SFT). In case of thrombosis of one of the drainages, the second could serve as a spare. Also, upon receipt of hemorrhagic discharge from the drainage located in the SFT, the patient would not need to be transported to the operating room. Removal of skin sutures with revision and stitching of the bleeding source could be performed under local anesthesia in a dressing room. The postoperative period was uneventful, with complete regression of neurological symptoms. Used anticoagulant (heparin 5 thousand units 4 times a day s/c) and antiplatelet therapy (acetylsalicylic acid 125 mg at lunch). The patient was discharged from the hospital on the 12th day after CEE in satisfactory condition.
Keywords carotid endarterectomy, thrombosis, internal carotid artery thrombosis, arterial thrombosis, thrombectomy, COVID-19, new coronavirus, new coronavirus infection
For citatic Kazantsev AN, Artyukhov SV, Chernykh KP, Shabaev AR, Bagdavadze GSh, Chikin AE et al. Emergency Carotid Endarterectomy for Internal Carotid Artery Thrombosis in the Course of COVID-19. Russian Sklifosovsky Journal of Emergency Medical Care. 2021;10(3):477-483. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2021-10-3-477-483 (in Russ.)
Conflict of interes Authors declare lack of the conflicts of interests Acknowledgments, sponsorshi| The study had no sponsorship Affiliations
Anton N. Kazantsev Cardiovascular Surgeon, Department of Surgery No. 3, Aleksandrovsky City Hospital;
https://orcid.org/0000-0002-1115-609X, dr.antonio.kazantsev@mail.ru; 32%, writing the text of the article, performing the surgery
Sergey V. Artyukhov
Candidate of Medical Sciences, Head of the Operating Unit, Alexandrovsky City Hospital; http://orcid.org/0000-0001-8249-3790, art_serg@mail.ru; 12%, stylistic editing
Konstantin P. Chernykh
Cardiovascular Surgeon, Department of Surgery No. 3, Alexandrovsky City Hospital; https: //orcid.org/0000-0002-5089-5549, cvs.doc@yandex.ru; 11%, literature review
Amin R. Shabayev
Junior Researcher of the Laboratory of Fundamental Aspects of Atherosclerosis and the Department of Experimental and Clinical Cardiology, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases; https://orcid.org/0000-0002-9734-8462, neirohirurgi@yandex.ru; 10%, concept and design
Goderzi Sh. Bagdavadze
Resident, N.D. Monastyrsky Department of Surgery, I.I. Mechnikov North-Western State Medical University; https: //orcid.org/0000-0001-5970-6209, gud_777@bk.ru; 9%, assistance for operations
Aleksandr E. Chikin
Candidate of Medical Sciences, Deputy Chief Physician for Surgical Aid, Alexandrovsky City Hospital; https://orcid.org/0000-0001-6539-0386, b17@zdrav.spb.ru; 8%, concept and design
Ludmila V. Roshkovskaya
Candidate of Medical Sciences, Deputy Chief Physician for Neurology, Alexandrovsky City Hospital; http://orcid.org/0000-0003-2203-0457, lrosh.spb@mail.ru 7%: approval of the final version of the article
Tatiana Y. Zaitseva
Candidate of Medical Sciences, Deputy Chief Physician for Medicine, Alexandrovsky City Hospital; http://orcid. org/0000-0001-8971-7558, tezaitseva@mail.ru 6%, approval of the final version of the article
Yuri P. Linets
Doctor of Medical Sciences, Professor, Chief Physician, Alexandrovsky City Hospital; https://orcid.org/0000-0002-2279-3887, b17@zdrav.spb.ru; 5%, approval of the final version of the article
Received on 04.06.2021 Review completed on 09.08.2021 Accepted on 09.08.2021
Поступила в редакцию 04.06.2020 Рецензирование завершено 09.08.2021 Принята к печати 09.08.2021
