CC BY
10
УДК 616.36-089
ЕКСТРАСАКУЛЯРН1 ЕНДОВАСКУЛЯРН1 МЕТОДИ Л1КУВАННЯ АРТЕР1АЛЬНИХ АНЕВРИЗМ СУДИН ГОЛОВНОГО МОЗКУ
Д.В. ЩЕГЛОВ, В.М. ЗАГОРОДН1Й, О.А. ПАСТУШИН, О.е. СВИРИДЮК, С.В. КОНОТОПЧИК, О.П. КОВАЛЕНКО
ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярно! нейрорештенохiрурrii НАМН Украши»,
м. Кшв
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфлшт штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфлiкту iнтересiв). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'ектiв дослiдження (людина/тварина) не пiдпадае пiд вимоги пол^ики щодо роз-криття шформацп фшансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 25.08.18
*Дата рукопису — 25.08.18
*Дата подачи рукописи — 25.08.18
*Date of acceptance — 14.11.18
*Дата ухвалення — 14.11.18 *Дата одобрения к печати — 14.11.18
Мета роботи — визначити ефективтсть екстрасакулярних методгв виключення артерг-альних аневризм головного мозку.
Mamepia^u та методи. За перюд з 2011 до 2018 р. було обстежено та пролтовано 1з за-стосуванням екстрасакулярних метод1в 86 хворих з артер1альними аневризмами головного мозку. Серед них переважали ж1нки (54 (62,8 %)). Середтй в1к хворих становив 49,7 року. У 70 (81,4 %) хворих виявлено м1шкопод1бн1 аневризми (МА), у 16 (18,6 %) — фузиформт (ФА).
Результаты. Прооперовано 86 хворих. У 3 (3,5 %) випадках застосовано деконструктивне виключення, в решт1 — реконструктивне. У 69 (70,2 %) хворих оперативне втручання викона-но в «холодний» перюд захворювання. У 3 (3,5 %) пащентгв виникли ускладнення, як призвели до летального насл1дку, з них у 2 (2,4 %) випадках ускладнення не були пов'язаш з операщею (тяжка супутня патолог1я). Контрольне обстеження проведено 41 (47,7 %) хворому (35 з МА та 6 з ФА) через 6-12 м1с та тзтше. При МА 1 тип виключення за модифжованою шкалою Raymond-Roy через 12 м1с виявлено у 77 % спостережень, 2 тип — у 9 %, 3 тип — у 14 %, при ФА повне виключення — у 33 %, 3 тип — у 67 % випадк1в. Тромбоз несучог артерп д1агнос-товано в 3 (3,5 %) хворих, стеноз на р1вн1 стента — в 4 (4,7 %). В ус1х зазначених випадках ускладнення мали безсимптомний перебгг.
Висновки. Екстрасакулярт ендоваскулярт методи лтування артергальних аневризм судин головного мозку е ефективними та в1дносно безпечними, дають змогу розширити показан-ня до ендоваскулярного лтування гггантських, частково тромбованих та веретенопод1бних
аневризм. Завдяки застосуванню екстрасакулярних методик вдалося досягти повного виклю-чення 77 % аневризм складно! форми.
Ключов1 слова: артерiальнi аневризми; екстрасакулярна техшка; потiкскеровувальнi стен-
DOI 10.26683/2304-9359-2018-4(26)-33-41
Перелт скорочень
АА Артерiальнi аневризми
ВСА Внутршня сонна артерiя
МА Мiшкоподiбнi аневризми
ОА Основна артерiя
ФА Фузиформнi аневризми
ЦАГ Церебральна ангiографiя
Цереброваскулярна патологiя — одна з головних проблем охорони здоров'я, оскшь-ки посщае друге мiсце серед причин смерт та е однieю з основних причин швалщизацп працездатного населення у багатьох крашах. Бiльш нiж у половини хворих з внутршньо-черепним крововиливом вш спричинений розривом артерiальноi аневризми (АА) судин головного мозку.
У лшуванш пацiентiв з церебральними АА вщдають перевагу ендоваскулярним методам. Однак устшшсть оперативного втручання за-лежить вщ багатьох чинникiв, одним iз яких е анатомiчнi особливостi аневризми [1]. Част-ка мiшкоподiбних аневризм (МА) з широкою шийкою становить 20-45 % вщ усiх цере-бральних аневризм [2].
Для пщвищення якосп оклюзп та запо-бiгання реканалiзацii проблемних аневризм запропоновано, крiм асистувальних технiк, екстрасакулярнi методики, якi передбачають деконструктивне (перекриття артерп разом з аневризмою) та реконструктивне (викорис-тання потiкскеровувальних i протекцiйних стенав) виключення [3-5].
Загородтй Вталш Миколайович к. мед. н., лiкар-нейрохiрург
ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярног нейрорентгенохiрургii НАМН Укра'ши» Адреса: 04050, м. Кигв, вул. Платона Майбороди, 32, корпус 5
Тел. моб.: (067) 234-70-76 E-mail: zagorodniyvitaliy@gmail.com
Мета роботи — визначити ефектившсть екстрасакулярних метсдав виключення артерь альних аневризм головного мозку.
Матер1али та методи
Проаналiзовано результати обстеження та лшування 86 хворих з АА головного мозку, прооперованих у Науково-практичному Цен-трi ендоваскулярно'' нейрорештенохiрурrii НАМН Укра'ши в перюд з 2011 до 2018 р. Серед них переважали жшки (54 (62,8 %)). Середнш вш обстежених становив 49,7 року.
У 70 (81,4 %) хворих виявлено МА, у 16 (18,6 %) — фузиформш (ФА).
Даш щодо локалiзацii аневризм наведено у табл. 1.
Найчаспше екстрасакулярш методики ви-користовували при аневризмах внутршньо'' сонно'' (ВСА) та основно'' артерп (ОА).
У 16 хворих (18,6 %) виявлено множинш аневризми.
Розмiри МА оцiнювали за класифшащею, запропонованою Д.В. Щегловим на пiдставi даних ендоваскулярних операцiй, проведених у Центрi за бiльш шж 35 рокiв: до 3 мм — мь кроаневризми, 4-5 мм — мал^ 6-15 мм — се-реднi, 16-20 мм — велию, понад 20 мм — п-гантськi [6].
Розмiри шийки МА становили вiд 2 до 8 мм, середнш розмiр — 4,89 мм.
Якюну оцiнку ефективносп виключен-
Таблиця 1. Розподгл артер1алъних аневризм за локалгзацгею, n = 86
Локалiзацiя Кшьюсть
Абс. %
Внутршня сонна артерiя 56 65,1
Основна артерiя 13 15,1
Середня мозкова артерiя 8 9,3
Хребтова артерiя 4 4,7
Передня мозкова артерiя 3 3,5
Задня мозкова артерiя 2 2,3
Усього 86 100,0
ня аневризми проводили за модифжованою шкалою Raymond-Roy (Mascitelli JR et al., 2015).
Використовували pÍ3HÍ стенти: потжскеро-вувальш (FRED (Microvention, США), Pipeline (EV3, США)) та протекцшш (Leo (Balt, Фран-щя), Solitaire (Medtronic, США)), а також де-конструктивнi втручання (вiдокремлювальнi страл^.
Застосування екстрасакулярних рекон-структивних методик потребуе особливо!" пiдготовки хворих, яка полягае в призначен-нi подвшно1 дезагрегантно1 терапп (ацетил-салiцилова кислота та клотдогрель у дозi по 75 мг) за п'ять дшв до оперативного втручання у разi використання потiкскеровувальних або протекцшних стентiв. Подвiйну терапiю
призначали впродовж приблизно одного року тсля оперативного втручання для профшак-тики тромбоемболiчних ускладнень пiд час та тсля iмплантаmi стента.
У разi деконструктивних втручань обов'яз-ково при проведенш церебральноi ангiографii (ЦАГ) виконували оклюзшт проби, якi давали змогу ощнити ступiнь компенсацii мозкового кровообiгу (рис. 1-3).
Результати
У 86 хворих з АА судин головного мозку виконано 90 оперативних втручань, з них у 83 (96,5 %) випадках — реконструктивне, у ре-шт — деконструктивне.
У бшьшост спостережень (70,8 %) опера-
Рис. 1. Церебральна ангюграф1я. М1шкопод1бна аневризма основног артери: А — бiчна проекщя; Б — переднъозадня проекщя
"Ш
Ш &
ВЛМЗ
Г
Рис. 2. Церебральна ангюграф1я. М1шкопод1бна аневризма основног артери. Виконання тест-оклюзи за допомогою балона: А, Б — каротидний басейн; В, Г — вертебробазилярний
басейн
тивне втручання проведене в «холодный» пе-рюд захворювання, у решт — в «гострий».
Техшчних труднощдв при виконанш опе-ративних втручань не зафжсовано. В одного хворого при виключенш МА ВСА виникли шем1чш ускладнення — у басейш оперова-но'' артери сформувалися вогнища шеми з подальшою геморапчною трансформащею. Хворого виписано з невролопчним дефщитом (3 бали за модифжованою шкалою Ренкша).
У 3 (3,5 %) пащенпв виникли ускладнення, яю призвели до летального наслщку, з них у 2 (2,4 %) випадках ускладнення не були пов'язаш з операщею (тяжка супутня патолопя). В 1 (1,2 %) хворого з ФА ОА в раннш тсляопера-цшний перюд унаслщок наростання об'емного впливу АА на оточуюч1 структури мозку та на-бряку тканин мозку навколо аневризми виник
невролопчний дефщит. Пащент помер вiд дис-локацп та здавлення стовбура головного мозку.
Услм хворим рекомендували проводити контрольне обстеження. Таке обстеження було виконано 41 (47,7 %) хворому (35 з МА (50 % ввд уах прооперованих хворих з МА) та 6 (37,5 %) iз ФА) у рiзнi термiни (табл. 2).
Усього 41 хворому виконано 51 контрольне обстеження (44 з МА i 7 з ФА).
Результати контрольних обстежень зале-жали вщ термшу дiагностики (рис. 4-6).
Через 12 мю 1 тип виключення за модифь кованою шкалою Raymond-Roy виявлено у 77 % спостережень, 2 тип — у 9 %, 3 тип — у 14 %. У цей термш збшьшилася кiлькiсть хво-рих з тотальним виключенням аневризми на 22 % порiвняно з показником через 6 мю.
Повне виключення ФА iз застосуванням
А
В
и
J
Y i
\
и г1
I
Г
Рис. 3. Церебральна ангюграф1я. М1шкопод1бна аневризма основног apmepii тсля декон-структивного виключення i3 застосуванням стралей: А, Б — каротидний басейн;
В, Г — вертебробазилярний басейн
екстрасакулярних методик зафжсоване в 4 хворих, стеноз на piBHi стента — в 4 (4,7 %). В
спостереженнях, 3 тип — у 2. Це пов'язане усiх випадках ускладнення мали безсимптом-
з малою кшькютю проведених контрольних ний перебш обстежень та складнютю тако! патологи для
будь-якого типу хipуpгiчного л^вання. Кл^чний випадок
При проведенш контрольного обстежен- Хвора Р., 61 рж. Дiагноз: МА право! ВСА
ня тромбоз артери з АА виявлено у 3 (3,5 %) (рис. 7).
Таблиця 2. Контрольне обстеження хворих з рiзними типами аневризм
Тип аневризм Термш обстеження Разом
до 6 мю 6-12 мю Понад 12 мю
Мiшкоподiбнi 16 18 10 44
Фузиформш 3 3 1 7
Усього 19 21 11 51
Рис. 4. Результати виключення м1шкопод1бних аневризм з використанням екстрасакулярних
ендоваскулярних методик через 6 м1с
Рис. 5. Результати виключення м1шкопод1бних аневризм з використанням екстрасакулярних
ендоваскулярних методик через 12 м1с
Рис. 6. Результати виключення фузиформних аневризм 1з застосуванням екстрасакулярних
ендоваскулярних метод1в через 12 м1с
Через твроку було виконано контрольне Через piK тд час контрольного обстежен-
обстеження (рис. 8). Вщзначено сповшьнен- ня виявлено тромбоз право'1 ВСА (рис. 9).
ня кровотоку на piвнi аневризми, заповнення Отримаш результати свщчать, що вико-
правого каротидного басейну за рахунок пере- ристання екстрасакулярних методик при АА
дньо'1 сполучно'1 артерп. головного мозку складно'1 ангiогpафiчноï бу-
Рис. 7. Церебральна анг1ограф1я. М1шкопод1бна аневризма правог внутршнъог сонног артерп до (А) та тсля (Б) ¡мплантацгг потжскеровувалъного стента
Рис. 8. Церебральна анг1ограф1я. М1шкопод1бна аневризма правог внутршнъог сонног артерп. Контролъне обстеження через 6 м1с: А, Б — правий каротидний басейн: б1чна та переднъозадня проекщя; В — л1вий каротидний басейн — переднъозадня проекщя
Рис. 9. Церебралъна анг1ограф1я. Мшкопод1бна аневризма правог внутршнъог сонног артерп. Контролъне обстеження через 12 м\с, тромбоз правог внутршнъог сонног артерп: А, Б — правий каротидний басейн: б1чна та переднъозадня проекщя; В — л1вий каротидний
басейн — переднъозадня проекщя
дови дае змогу провести ендоваскулярне виключення бшьш радикально та безпечшше.
Обговорення
Таким чином, iндивiдуалiзований пiдхiд до застосування ендоваскулярних екстраса-кулярних методiв оклюзп аpтеpiальних аневризм дае змогу досягти ефективно'].', стабiльноï оклюзп порожнини аневризми, мiнiмiзувати iнтpаопеpацiйнi ускладнення, запоб^и рецидиву захворювання та забезпечити позитив-ний клiнiчний результат зi збереженням висо-raï якостi життя пацiентiв.
Висновки
Екстpасакуляpнi ендоваскуляpнi методи лшування аpтеpiальних аневризм судин головного мозку е ефективними та вщносно безпечними, дають змогу розширити пока-зання до ендоваскулярного лшування гiгант-ських, частково тромбованих та веретено-подiбних аневризм. Завдяки застосуванню екстрасакулярних методик вдалося досягти повного виключення 77 % аневризм складноï форми.
References
1. Shcheglov DV, Zahorodnii VM, Kovalenko AP. Endovaskulyarnoye vyklyucheniye fuziformnykh anevrizm s ispolzovaniyem stenta LEO+. Yendova-skulyarna neyrorentgenokhirurgiya. 2014;4:20-5. [In Russian].
2. Kandyba DV, Babichev KN, Savello AV, Landik SA, Svistov DV. Rol assistiruyushchikh metodov pri vnu-trisosudistoy okklyuzii anevrizm golovnogo mozga. Patologiya krovoobrashcheniya i kardiokhirurgiya. 2012;3:27-34. [In Russian].
3. Dall'olio M, Calbucci F, Fioravanti A et al. Revascu-larized giant aneurysm of the anterior communicating artery after surgery and embolization, occluded by placement of a Leo+Baby intracranial stent. A case
report. Neuroradiol. J. 2013;26(3):320-6. Epub 2013 Jul 16.
4. Sacho RH, Saliou G, Kostynskyy A et al. Natural history and outcome after treatment of unruptured intradural fusiform aneurysms. Stroke. 2014 Nov;45(11):3251-6. doi: 10.1161/STR0KEAHA.114.006292. Epub 2014 Sep 9.
5. Nussbaum ES, Defillo A, Mcdonald W, Hanson S, Zelensky A. Diffuse idiopathic intracranial fusiform aneurysm development. Case report and literature review. Surg Neurol Int. 2014;5:107. Published online 2014 Jul 11. doi: 10.4103/2152-7806.136702.
6. Shchehlov DV. Diahnostyka ta endovaskulyarne liku-vannya vnutrishn'ocherepnykh arterialnykh anevry-zm: avtoref. dys. na zdobuttya nauk. stupenya doktora med. nauk: spets. 14.01.05 Neyrokhirurhiya. Kyiv; 2014. 46 p.
ЭКСТРАСАКУЛЯРНЫЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Д.В. ЩЕГЛОВ, В Н. ЗАГОРОДНИЙ, А.А. ПАСТУШИН, О.Е. СВИРИДЮК, СВ. КОНОТОПЧИК, А.П. КОВАЛЕНКО
ГУ «Научно-практический Центр эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины», г. Киев
Цель работы — определить эффективность экстрасакулярных методов выключения артериальных аневризм головного мозга.
Материалы и методы. За период с 2011 по 2018 г. обследовано и пролечено с применением экстрасакулярных методов 86 больных с артериальными аневризмами головного мозга. Среди них преобладали женщины (54 (62,8 %)). Средний возраст больных составлял 49,7 года. У 70 (81,4 %) больных обнаружены мешковидные аневризмы (МА), у 16 (18,6 %) — фузиформные (ФА).
Результаты. Прооперировано 86 больных. В 3 (3,5 %) случаях применили деконструктив-ное выключение, в остальных — реконструктивное. У 69 (70,8 %) больных оперативное вмешательство выполнено в «холодный» период заболевания. У 3 (3,5 %) больных осложнения
привели к летальному исходу, из них в 2 (2,4 %) случаях осложнение не было связано с операцией (тяжелая сопутствующая патология). Контрольное обследование проведено 41 (47,7 %) больному (35 с МА и 6 с ФА) через 6-12 мес и позднее. При МА 1 тип выключения по модифицированной шкале Raymond-Roy через 12 мес выявлен в 77 % наблюдений, 2 тип — в 9 %, 3 тип — в 14 %, при ФА полное выключение — в 33 %, 3 тип — в 67 % случаев. Тромбоз несущей артерии диагностирован у 3 (3,5 %) больных, стеноз на уровне стента — у 4 (4,7 %). Во всех упомянутых случаях осложнения имели бессимптомное течение.
Выводы. Экстрасакулярные эндоваскулярные методы лечения артериальных аневризм сосудов головного мозга являются эффективными и относительно безопасными, позволяют расширить показания к эндоваскулярному лечению гигантских, частично тромбированных и веретенообразных аневризм. Благодаря применению экстрасакулярных методик удалось достичь полного выключения 77 % аневризм сложной формы.
Ключевые слова: артериальные аневризмы; экстрасакулярная техника; потокотклоняемые стенты.
EXTRASACULAR ENDOVASCULAR METHODS FOR THE TREATMENT OF ARTERIAL ANEURYSMS OF VESSELS OF THE BRAIN
D.V. SHCHEHLOV, V.M. ZAGORODNIY, OA. PASTUSHYN, O.E. SVIRIDYUK, S.V. KONOTOPCHYK, OP. KOVALENKO
SO «Scientific-practical Center of Endovascular Neuroradiology NAMS of Ukraine», Kyiv
Objective — to determine the efficacy of extrasacular methods of arterial aneurysm deactivation.
Materials and metods. During the period from 2011 to 2018 86 patients with arterial aneurysms of the brain were examined and treated using extratrasacular methods, among them were 54 (62.8 %) women. The average age of patients was 49.7 year. 70 (81.4 %) patients had saccular aneurysm and 16 (18.6 %) had fusiform aneurysm.
Results. 86 patients were operated on. In 3 (3.5 %) cases to use deconstructive shutdown, in 83 (96.5 %) — reconstructive. In 69 patients, surgery was performed in the «cold» period of the disease. The number of all complications that led to death was 3 (3.5 %) cases, among which 2 (2.4 %) this complication was not associated with the operation (severe concomitant pathology). The control examination was performed on 41 (47.7 %) patients; they were performed in terms of 6 months, 6-12 months, more than 12 months. A follow-up examination of 35 patients with AI, and 6 patients (37.5 %) with FA was performed. With MA 1, the type of shutdown on the modified Raymond-Roy scale after 12 months was noted in 77 % of observations, type 2 — in 9 %, and type 3 — in 14 %, with FA full shutdown — in 33 %, type 3 — in 67 % cases. Thrombosis of the bearing artery was found in 3 (3.5 %) patients, stenosis at the stent level in 4 (4.7 %). In all these cases the complications were asymptomatic.
Conclusions. Extrasaccular endovascular methods of treating arterial aneurysms of the cerebral vessels are effective and relatively safe. They allow to expand the indications for endovascular treatment of giant, partially thrombosed and spindle-shaped aneurysms. To use of extrasaccular techniques it was possible to achieve a complete shutdown in 77 % aneurysms of a complex shape.
Key words: arterial aneurysms; extrasaccular technique; flow-diverting stents.
