CC BY
65
NEVROLOGICHESKIY ZHURNAL, № 4, 2017 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2017-22-4-171-176
REVIEWS
© ЗАХАРОВ В.В., КАБАЕВА А.Р., 2017 УДК 616.894=053.9=06:616.8=009.81]=07
Захаров В.В., Кабаева А.Р.
ЭКСТРАПИРАМИДНЫЕ НАРУШЕНИЯ
ПРИ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА: ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА И ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
Кафедра нервных болезней и нейрохирургии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», г. Москва, Россия
Болезнь Альцгеймера (БА) занимает 1-е место в списке причин деменций. Нередко при БА наблюдают экстрапирамидные симптомы (ЭПС) различной степени выраженности. Чаще всего встречаются гипомимия, гипокинезия и повышение тонуса по пластическому типу. Тремор покоя, напротив, не характерен. Развитие ЭПС при БА может быть связано с распространением сенильных бляшек и нейрофибриллярных сплетений на подкорковые структуры, присоединением дополнительного нейродегенеративного процесса с тельцами Леви или наличием сопутствующей цереброваскулярной патологии. При БА с ЭПС существенно чаще, чем при БА без ЭПС, встречаются сосудистые факторы риска. Наличие ЭПС - важный клинический признак повышенной чувствительности к нейролептикам. Терапевтический ответ на дофаминергическую терапию ЭПС при БА незначителен.
Ключевые слова: болезнь Альцгеймера; экстрапирамидные нарушения; тельца Леви; антипсихотические препараты.
Для цитирования: Захаров В.В., Кабаева А.Р. Экстрапирамидные нарушения при болезни Альцгеймера: значение для дифференциального диагноза и ведения пациентов. Неврологический журнал 2017; 22 (4): 171-176 (Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2017-22-4-171-176. Для корреспонденции: Захаров Владимир Владимирович, доктор мед. наук, проф. кафедры нервных болезней и нейрохирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, е-mail: zakharovenator@gmail.com
Zakharov V.V., KabaevaA.R.
EXTRAPYRAMIDAL SIGNS IN ALZHEIMER'S DISEASE: SIGNIFICANCE IN DIFFERENTIAL DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF PATIENTS
The department of nervous diseases and neurosurgery of the I.M. Sechenov first Moscow medical university, Moscow. Russia
Alzheimer s disease (AD) takes the first place in the list of dementia causes. Extrapyramidal signs (EPS) are often founded in AD in varying degrees of severity. The most common EPS are hypomimia, hypokinesia and lide-pipe rigidity while resting tremor is not typical. Development of EPS in AD can result from spreading of senile plaques and neurofibrillary tangles to the subcortical structures or co-existence of neurodegenerative process with Lewy bodies or cerebrovascular pathology. Vascular risk factors are founded more frequently in AD with EPS than in AD without EPS. Presence of EPS is an important clinical feature of neuroleptic sensitivity syndrome. Response to the dopamine-mimetic drugs is insignificant.
Keywords: Alzheimer's disease, extrapyramidal signs, Lewy bodies, antipsychotic drugs.
For citation: Zakharov V.V., Kabaeva A.R. Extrapyramidal signs in Alzheimer's disease: significance in differential diagnosis and management of patients. Nevrologicheskiy Zhurnal (Neurological Journal) 2017; 22(4): 171-176 (Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2017-22-4-171-176. For correspondence: Zakharov Vladimir V., doctor of medical Sciences, professor of the Department of nervous diseases and neurosurgery of the of the I.M. Sechenov first Moscow medical university of Minzdrav of Russia, е-mail: zakharovenator@gmail.com Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 01.03.17 Accepted 27.06.17
В мире насчитывается более 26,6 млн людей, страдающих болезнью Альцгеймера (БА) и это число неуклонно растёт, что обусловлено старением населения планеты: вероятно, этот показатель будет удваиваться каждые 20 лет и к 2050 г. вырастет до 100 млн [1, 2]. БА занимает 1-е место в списке причин деменции, отвечая за 40-80% случаев выраженных когнитивных нарушений [3].
Наиболее частые клинические формы БА - классическая амнестическая форма, задняя корковая атрофия, логопеническая форма первичной про-
грессирующей афазии и поведенческая («лобная») форма, что нашло своё отражение в общепринятых диагностических критериях этого заболевания (таблица). При всех названных формах в неврологическом статусе в большинстве случаев отсутствует двигательная или сенсорная симптоматика. Однако у части больных наблюдают экстрапирамидные симптомы (ЭПС) различной степени выраженности, наличие которых отражает особенности патогенеза некоторых случаев БА, что имеет значение для ведения пациентов и дальнейшего прогноза.
ОБЗОРЫ
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА
(Американский институт старения -альцгеймеровская ассоциация (National Institute of Aging - Alzheimer's Association)), 2011 [4]
❖ Клинические признаки:
■ Незаметное начало.
■ Свидетельства очевидного ухудшения когнитивных расстройств по сравнению с пре-морбидным уровнем.
■ Наиболее рано и в наибольшей степени нарушения отмечаются в следующих областях:
• амнестическая форма БА: запоминание новой информации;
• неамнестические формы БА:
♦ речевая (синдром первичной прогрессирующей афазии, логопенический вариант): трудности подбора слова, снижение беглости речи;
♦ зрительно-пространственная (синдром задней корковой атрофии): зрительно-пространственная агнозия, конструктивная апраксия, зрительно-предметная агнозия, про-запагнозия, симультанная агнозия, алексия;
♦ поведенческая («лобная»): нарушение умозаключений, суждений, решения задач.
■ Отсутствие:
• связи когнитивных нарушений с перенесенным инсультом, множественных или обширных инфарктов мозга, выраженной сосудистой лейкоэнцефалопатии;
• признаков деменции с тельцами Леви;
• признаков поведенческой формы лоб-но-височной дегенерации;
• признаков семантического или агра-матического варианта первичной прогрессирующей афазии;
• признаков другого заболевания или патологического состояния, которое могло бы объяснить имеющиеся симптомы.
❖ Признаки церебрального амилоидоза:
■ при исследовании спинномозговой жидкости (понижение содержания амилоидного белка в спинномозговой жидкости);
■ при позитронно-эмиссионной томографии с питсбургской субстанцией.
❖ Признаки нейродегенеративного процесса:
■ при исследовании спинномозговой жидкости (повышение общего и фосфорилирован-ного тау-протеина);
■ при КТ или МРТ головного мозга (церебральная атрофия);
■ при позитронно-эмисионной томографии с фтордезоксиглюкозой (гипометаболизм заинтересованных отделов мозга).
Клинические особенности и дифференциальный диагноз экстрапирамидных нарушений при БА
Впервые на ЭПС при БА обратил внимание J. Pearce в 1974 г. [5]. Он отметил, что брадикинезия, гипомимия и повышение мышечного тонуса по типу экстрапирамидной ригидности присутствуют у 40 из 65 пациентов с данным заболеванием. Согласно более поздним работам, распространённость ЭПС при БА составляет 9,4-17,9% [1, 6-8]. Однако большинство исследований было выполнено на небольшом числе пациентов.
При БА обычно наблюдают гипомимию, гипокинезию и повышение мышечного тонуса по пластическому типу [9-13]. Не характерно наличие тремора покоя [10-13]. В некоторых случаях ЭПС могут достигать значительной выраженности и приводить к затруднениям в быту и при самообслуживании [14]. По данным долговременных наблюдений, гипокинезия и ригидность при БА имеют тенденцию к нарастанию со временем; темпы прогрессирования составляют 0,85-2% в год при оценке по унифицированной рейтинговой шкале болезни Паркинсона (БП) (unified Parkinson's disease rating scale, UPDRS) [6].
Наличие ЭПС делает актуальным дифференциальный диагноз данного клинического варианта БА с болезнью Паркинсона и деменцией с тельцами Леви (ДТЛ). Имеет значение последовательность формирования тех или иных неврологических расстройств. Так, при БА изначально развиваются когнитивные нарушения, к которым впоследствии могут присоединяться ЭПС. При БП наблюдается обратная закономерность [15]. На ранних стадиях заболевания можно отметить лишь небольшую замедленность познавательной деятельности (бра-дифрения) и колебания концентрации внимания. Классический паркинсонический тремор покоя не характерен для БА с ЭПС. Повышение мышечного тонуса у пациентов с БА носит билатеральный и симметричный характер, в то время как важнейшим диагностическим признаком БП является стадия ге-мипаркинсонизма и асимметрия клинической симптоматики [12].
Более труден дифференциальный диагноз между БА с ЭПС и ДТЛ [16-18]. На сегодняшний день нет общепринятого представления, разграничивающего названные нозологические формы. Некоторые авторы объясняют наличие ЭПС при БА сочетанием двух заболеваний (БА и ДТЛ) [19-21]. С нашей точки зрения, наличие прогрессирующих нарушений памяти преимущественно на текущие и недавние события жизни и/или прогрессирующей недостаточности номинативной функции речи делает диагноз «чистой» ДТЛ крайне маловероятным и свидетельствует либо о сочетании двух заболеваний, либо об особой форме БА.
Имеются указания, что ЭПС при БП представляет собой прогностически неблагоприятный признак, который обычно ассоциирован с более быстрой утратой когнитивных функций и способности к самообслуживанию [22].
Причины и механизмы формирования ЭПС при БА
Развитие ЭПС при БА может быть вызвано: распространением характерных для БА сенильных бляшек и нейрофибриллярных сплетений на подкорковые структуры; присоединением дополнительного нейродегенеративного процесса с тельцами Леви (БП, ДТЛ); наличием сопутствующей цереброваску-лярной патологии.
Как известно, наиболее поддерживаемая на сегодняшний день гипотеза патогенеза БА связывает развитие дегенерации и гибели нейронов при этом заболевании с церебральным амилоидозом [23]. Предполагается, что ведущее значение имеет нарушение метаболизма предшественника амилоида - белка APP ^myloid precursor protein - белок-предшественник амилоида) [24]. В норме APP расщепляется а-секретазой, но при определённых условиях может расщепляться в- и у-секретазой, что приводит к дисбалансу между продукцией и удалением пептидов в-амилоида [25]. Впоследствии, пептиды в-амилоида собираются в растворимые олигомеры, которые вызывают оксидативный стресс и способствуют гиперфосфорилированию тау-протеина (белок, участвующий в стабилизации микротрубочек в клетках нейронов), что оказывает токсическое воздействие на синапсы и митохондрии нейронов [26, 27]. Параллельно происходит процесс объединения олигомеров в нерастворимые фибриллы, которые сначала располагаются диффузно, а затем откладываются в виде так называемых сенильных бляшек [23]. Сенильные бляшки способны активировать микроглию, что приводит к образованию и секреции провоспалительных цитокинов (IL-ф, TNF-a, IFN-y), которые в свою очередь стимулируют близлежащие астроциты к образованию олигомеров в-амилоида [28]. В конечном итоге скопления олиго-меров в-амилоида вызывают дегенерацию нейронов и церебральную амилоидную ангиопатию [29].
У пациентов с БА и ЭПС наблюдают образование сенильных бляшек не только в коре головного мозга, но и в скорлупе, хвостатом ядре и черной субстанции [6]. По мнению многих экспертов, критичным для развития ЭПС является образование нейрофибрил-лярных сплетений, состоящих из гиперфосфорили-рованного тау-протеина в ядрах черной субстанции, что приводит к гибели нейронов и синаптической дисфункции [6, 10, 30]. Помимо непосредственного поражения чёрной субстанции, имеет значение также снижение содержания мезокортикального дофамина при БА. О последнем свидетельствуют исследования цереброспинальной жидкости, где отмечается снижение гомованилиновой кислоты - метаболита дофамина [10].
В 85% случаев БА с ЭПС в чёрной субстанции ствола головного мозга выявляют тельца Леви (ТЛ) [10]. Тельца Леви - это внутрицитоплазматические интранейрональные включения, которые состоят преимущественно из а-синуклеина и убиквинтина. ТЛ отражают патологический процесс, развивающийся при синуклеопатиях. В ряде работ показано,
REVIEWS
что выраженность экстрапирамидных расстройств при БА достоверно коррелирует с наличием дегенеративного процесса с ТЛ, гибелью нейронов и атро-фическими изменениями в скорлупе [30, 31].
Сочетание альцгеймеровских нейродегенера-тивных изменений (сенильные бляшки, нейрофи-бриллярные сплетения) и ТЛ не является чем-то исключительным. По данным, полученным в ходе нескольких иммуногистохимических исследований аутопсийного материала пациентов, 18-60% всех случаев БА сопровождается значительными скоплениями а-синуклеин-позитивных ТЛ в головном мозге [32, 33]. Они выявляются как в коре головного мозга, так и подкорковых серых узлах, а чаще всего - в миндалевидном ядре. Показано, что при сопоставимой клинической картине у пациентов с БА с ТЛ диагностируются более лёгкие морфологические стадии БА по сравнению с БА без ТЛ [34]. Это говорит о том, что сопутствующий нейродеге-неративный процесс с ТЛ вносит дополнительный самостоятельный вклад в развитие клинической симптоматики.
Предполагают, что образование ТЛ при БА изначально может носить адаптивный характер [35]. в-амилоид инициирует внутриклеточную агрегацию а-синуклеина, который на начальных стадиях в наномолярной концентрации защищает корковые нейроны от токсического воздействия в-амилоида и увеличивает продолжительность жизни клеток. Это достигается путем предотвращения активации ка-спазы-3 в-амилоида, которая вызывает апоптоз клеток при БА. Также а-синуклеин непосредственно взаимодействует с в-амилоидом, снижая уровень олигомеров последнего. Однако также было установлено, что с повышением количества и олигоме-ризации а-синуклеина он становится токсичным и может активировать аккумуляцию в-амилоида и прогрессирование основного заболевания [36].
При БА с ЭПС существенно чаще встречаются сахарный диабет, артериальная гипертензия, гипер-липидемия и другая сердечно-сосудистая патология. Достоверно выше также заболеваемость инсультами. Всё это может указывать на роль цереброваску-лярных нарушений в развитии ЭПС при БА [7]. Речь идёт о формировании так называемого синдрома сосудистого паркинсонизма нижней части тела, который проявляется аксиальной гипокинезией, билатеральным симметричным повышением мышечного тонуса по пластическому типу без симптома зубчатого колеса, шаркающей походкой, преобладанием симптоматики в ногах и отсутствием тремора. Кли-нико-нейровизуализационные и клинико-морфоло-гические сопоставления свидетельствуют о наличии связи описанного выше синдрома сосудистого паркинсонизма с изменениями перивентрикулярного белого вещества (сосудистая лейкоэнцефалопатия) и расширением периваскулярных пространств в области полосатых тел [37, 38]. ЭПС при БА характеризуется достоверно более выраженными изменениями указанного характера и локализации по сравнению с БА без ЭПС [7, 8, 30].
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 4, 2017
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2017-22-4-171-176 ОБЗОРЫ
,-Ч ( ЭПС при БА
Снижение V
количества ^^^^^ мезокортикального дофамина
Нейрофибриллярные сплетения из таупротеина в ядрах чёрной субстанции Ч_____
Рис. 1. Патогенез экстрапирамидной симптоматики при болезни Альцгеймера.
Fig. 1. The pathogenesis of extrapyramidal signs (EPS) in Alzheimer's disease (AD).
Среди других факторов риска развития ЭПС при БА называют высокий уровень образования [6] и старческий возраст [9].
Клиническое значение ЭПС при БА
Как уже отмечалось, наличие ЭПС может вызывать дополнительные затруднения в повседневной жизни. При этом терапевтический ответ на дофами-нергическую терапию при БА скромен. Так, по данным М. Duret и соавт. [39], при использовании препаратов леводопы у пациентов с БА и выраженной ригидностью отсутствовали видимые улучшения, хотя уровень гомованилиновой кислоты в цереброспинальной жидкости повышался. Такая реакция на препараты леводопы означает, что не только снижение содержания дофамина и повреждение нейронов чёрной субстанции вызывают ЭПС: предполагается, что возникают также патологические изменения в мезокортикальных дофаминергических путях: снижение числа переносчиков дофамина, уменьшение плотности дофаминовых D2-рецепторов в скорлупе и др. [11].
В том же исследовании показано, что при БА с ТЛ уровень фермента, синтезирующего ацетилхолин (ацетилхолинтрансферазы), достоверно ниже, чем при БА без ТЛ, в том числе на ранних стадиях заболевания. Это свидетельствует о более выраженной дефектности ацетилхолинергической системы при наличии ЭПС. Поэтому ЭПС можно расценивать как предиктор более выраженного ответа на базисную терапию деменции ингибиторами ацетилхолинэсте-разы [11].
Наличие ЭПС и/или ТЛ статистически связано также с другими клиническими особенностями БА. Показано, что риск возникновения депрессии у пациентов с ЭПС при БА выше, чем при БА без ЭПС
[7, 10, 40]. Также у больных с умеренной или значительной выраженностью ЭПС были обнаружены более тяжёлые нарушения сна и мотивационные расстройства (апатия) [41, 42]. Показано также, что наличие ЭПС - предиктор повышенной раздражительности и агрессивности [42]. В других работах отмечено, что у пациентов с БА и галлюцинаторными расстройствами при морфологическом исследовании достоверно чаще выявляют ТЛ [33, 43]. В 2/3 случаях БА с ТЛ наблюдается аносмия, которую связывают с поражением передних обонятельных ядер, глазничной части нижней лобной извилины и передней части поясной извилины [44].
Имеются и определенные нейропсихологические особенности БА с ЭПС. Так, J. Morris и соавт. показали, что у пациентов с ЭПС по результатам ней-ропсихологического тестирования наблюдают более выраженное нарушение внимания, семантической памяти, восприятия, номинативной функции речи, зрительной памяти и зрительно-пространственной ориентации по сравнению с пациентами без ЭПС [45]. При этом нарушения речи и управляющих функций выражены в одинаковой степени в обеих группах пациентов [1].
У пациентов с БА и ЭПС отмечают более быстрое прогрессирование заболевания по сравнению с БА без ЭПС [46].
Наличие ЭПС связано с повышенной чувствительностью пациента к нейролептикам. В связи с высоким риском развития тяжёлых осложнений типичные нейролептики противопоказаны пациентам с БА и ЭПС [47]. В исключительных случаях допустимо использование атипичных нейролептиков (оланзапил, рисперидон, кветиапин) в минимальных терапевтических дозах и на короткий срок (не более 3 мес) [48]. По данным систематического обзора, атипичные нейролептики оказывают достаточно скромный эффект в отношении психотических симптомов деменции [49]. Пациенты, получающие антипсихотические препараты, имеют более высокий риск развития сосудистых событий и более высокую летальность по сравнению с плацебо [49-52]. Поэтому, согласно общепринятым международным рекомендациям, при появлении психотической симптоматики у пациента с деменцией, в том числе при БА, следует тщательно взвесить эффект и возможные риски, связанные с применением нейролептика [53]. Если вопрос решается в пользу терапии антипсихотическим препаратом, то следует начинать приём с низких доз и подобрать пациенту минимальную эффективную дозу. В случае неэффективности препарата в течение 4 нед следует его отменить.
Лечение БА с ЭПС
В настоящее время не существует препаратов, изменяющих течение БА с доказанной эффективностью и безопасностью. Для симптоматической терапии БА используют ингибиторы ацетилхолинэстера-зы и мемантин.
В связи с повышенным риском развития психотических и поведенческих нарушений при БА с ЭПС
Поражение белого вещества
в качестве препарата выбора для данных пациентов можно рассматривать акатинол мемантин. Согласно данным систематического обзора, мемантин не только улучшает когнитивные функции и повышает самостоятельность в повседневной жизни, но и достоверно уменьшает выраженность поведенческих нарушений [54]. Наиболее значимый результат у пациентов с умеренной и тяжёлой деменцией при БА был отмечен в отношение агрессии и возбуждения [55-58]. Также важна способность препарата оказывать положительный эффект на цикл «сон-бодрствование» у пациентов с дневной спутанностью и ночным возбуждением [59].
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е РАТ У РА (ПП. 1-2, 4-14, 19-23, 25-59 СМ. REFERENCES)
3. Яхно Н.Н., Преображенская И.С., Захаров В.В., Степки-на Д.А., Локшина А.В., Мхитарян Э.А., Коберская Н.Н., Савушкина И.Ю. Распространенность когпитивных нарушений при неврологических заболеваниях (анализ работы специализированного амбулаторного приема). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012; 2: 30-4.
15. Стёпкина Д.А., Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные нарушения при прогрессировании болезни Паркинсона. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2008; 108(10): 13-20.
16. Яхно Н.Н., Преображенская И.С. Деменция с тельцами Леви. Неврологический журнал. 2003; 8(6): 4-12.
17. Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Преображенская И.С., Мхитарян Э.А. Болезнь Альцгеймера и деменция с тельцами Леви: некоторые аспекты клиники, диагностики и лечения. РМЖ. 2003; 11(10): 567-70.
18. Преображенская И.С. Деменция с тельцами Леви: клинические проявления, диагностика и лечение. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012; 1: 16-22.
24. Преображенская И.С., Сницкая Н.С. Некоторые генетические аспекты развития и лечения болезни Альцгеймера. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014; 6(4): 51-8.
REFERENCES
1. Park J.H., Myung W., Choi J., Kim S., Chung J.W., Kang H.S. et al. Extrapyramidal signs and cognitive subdomains in Alzheimer Disease. Am. J. Geriatr. Psychiatry. 2016; 24(7): 566-74.
2. Mayeux R., Stern Y. Epidemiology of Alzheimer disease. Cold Spring. Harb. Perspect. Med. 2012; 2(8): 1-18.
3. Yakhno N.N., Preobrazhenskaya I.S., Zakharov V.V., Stepkina D.A., Lokshina A.V., Mkhitaryan E.A., Koberskaya N.N., Sa-vushkina I.Yu. Prevalence of cognitive impairments in neurological diseases: Analysis of the activities of a specialized outpatient reception office. Nevrologiya, neyropsikhiatriya, psikhosoma-tika. 2012; (2): 30-4. (in Russian)
4. McKhann G.M., Knopman D.S., Chertkow H., Hyman B.T., Jack C.R. Jr., Kawas C.H. et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer's disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease. Alzheimers Dement. 2011; 7(3): 263-9.
5. Pearce J. The extrapyramidal disorder of Alzheimer's disease. Eur. Neurol. 1974; 12: 94-103.
REVIEWS
6. Porter F., Scarmeas N., Cosentino S., Helzner E.P., Stern Y. Extrapyramidal signs before and after the diagnosis of incident Alzheimer disease in a prospective population study. Arch. Neurol. 2009; 66(9): 1120-6.
7. Choi J., Myung W., Chung J.W., Kang H.S., Na D.L., Kim S.Y. et al. Association between functional impairment, depression, and extrapyramidal signs in neuroleptic-free patients with Alzheimer disease. J. Geriatr. Psychiatry Neurol. 2013; 26(3): 144-50.
8. Park M.H., Min J.Y., Kwon D.Y., Lee S.H., Na R.H., Cho S.T., Na D.L. Vascular risk factors and the effect of white matter lesions on extrapyramidal signs in Alzheimer's disease. Int. Psy-chogeriatr. 2011; 23(5): 780-7.
9. Caligiuri M.P., Peavy G., Galasko D.R. Extrapyramidal signs and cognitive abilities in Alzheimer's disease. Int. J. Geriatr. Psychiatry. 2001; 16(9): 907-11.
10. Mitchell S.L. Extrapyramidal features in Alzheimer's disease. Age Agening. 1999; 28(4): 401-9.
11. Scarmeas N., Albert M., Brandt J., Blacker D., Hadjigeor-giou G., Papadimitriou A. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/?term=Dubois B%5BAuthor%5D&cauthor=true&caut hor_uid=15911793et al. Motor signs predict poor outcomes in Alzheimer disease. Neurology. 2005; 64(10): 1696-703.
12. Molsa P.K., Marttila R.J., Rinne U.K. Extrapyramidal signs in Alzheimer's disease. Neurology. 1984; 34(8): 1114-6.
13. Scarmeas N., Hadjigeorgiou G.M., Papadimitriou A., Dubois B., Sarazin M., Brandt J. et al. Motor signs during the course of Alzheimer disease. Neurology. 2004; 63(6): 975-82.
14. Stern Y., Albert M., Brandt J., Jacobs D.M., Tang M.X., Marder K. et al. Utility of EPS and psychosis as predictors of cognitive and functional decline, nursing home admission and death in Alzheimer;s disease: prospective analyses from the Predictors Study. Neurology. 1994; 44(12): 2300-7.
15. Stepkina D.A, Zakharov V.V., Yakhno N.N. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S.Korsakova. 2008; 108(10): 13-20. (in Russian)
16. Yakhno N.N., Preobrazhenskaya I.S. Dementia with Lewy bodies. Nevrologicheskiy zhurnal. 2003; 8(6): 4-12. (in Russian)
17. Yakhno N.N., Damulin I.V., Preobrazhenskaya I.S., Mkhitaryan E.A. Alzheimer's disease and dementia with Levy bodies: some aspects of the clinic, diagnosis and treatment. RMZh. 2003; 11(10): 567-70. (in Russian)
18. Preobrazhenskaya I.S. Lewy body dementia: clinical manifestations, diagnosis, and treatment. Nevrologiya, neyropsikhiatriya, psikhosomatika. 2012; (1): 16-22. (in Russian)
19. Hyman B.T., Trojanowski J.Q. Consensus recommendations for the postmortem diagnosis of Alzheimer disease from the National Institute on Aging and the Reagan Institute Working Group on diagnostic criteria for the neuropathological assessment of Alzheimer disease. J. Neuropathol. Exp. Neurol. 1997; 56(10): 1095-107.
20. Lopez O.L., Becker J.T., Kaufer D.I., Hamilton R.L., Sweet R.A., Klunk W., DeKosky S.T. Research evaluation and prospective diagnosis of dementia with Lewy bodies. Ach. Neurol. 2002; 59(1): 43-6.
21. Mirra S.S., Heyman A., McKeel D., Sumi S.M., Crain B.J., Brownlee L.M. et al. The Consortium to establish a registry for Alzheimer's disease (CERAD) Part II. Standartization of the neuropathologic assessment of Alzheimer's disease. Neurology. 1991; 41(4): 479-86.
22. Sweet R.A., Akil M., Mulsant B.H. Determinants of spontaneous extrapyramidal symptoms in elderly psychiatric inpatients diagnosed with Alzheimer's disease, major depressive disorder, or psychotic disorder. J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 1998; 10: 68-77.
23. Hardy J. The amyloid hypothesis for Alzheimer's disease: a critical reappraisal. J. Neurochem. 2009; 110(4): 1129-34.
24. Preobrazhenskaya I.S., Snitskaya N.S. The development and treatment of Alzheimer's disease: Some genetic aspects. Nevrologiya, neyropsikhiatriya, psikhosomatika.2014; 6(4): 51-8. (in Russian)
ОБЗОРЫ
25. Salomone S., Caraci F., Leggio G.M., Fedotova J., Drago F. New pharmacological strategies for treatment of Alzheimer's disease: focus on disease modifying drugs. Br. J. Clin. Pharmacol. 2012; 73(4): 504-17.
26. Kurz A., Perneczky R. Novel insights for the treatment of Alzheimer's disease. Prog. Neuropshychopharmacol. Biol. Psychiatry. 2011; 35(2): 373-9.
27. Kumar A., Dogra S. Neuropathology and therapeutic management of Alzheimer's disease - an update. Drugs Future. 2008; 33(5): 433-46.
28. Dal Pra I., Chiarini A., Gui I., Chakravarthy B., Pacchiana R. et al. Do astrocytes collaborate with neurons in spreading the «infectious» Aв and tau drivers of Alzheimer's disease? Neuroscien-tist. 2015; 21(1): 9-29.
29. Roth A.D., Ramirez G., Alarcon R., Von Bernhardi R. Oligodendrocytes damage in Alzheimer's disease: beta amyloid toxicity and inflammation. Biol. Res. 2005; 38(4): 381-7.
30. Burns J.M., Galvin J.E., Roe C.M., Morris J.C., McKeel D.W. The pathology of the substantia nigra in Alzheimer's disease with extrapyramidal signs. Neurology. 2005; 64(8): 1397-403.
31. Choi S.H., Olabarrieta M., Lopez O.L., Maruca V., Dekosky S.T., Hamilton R.L., Becker J.T. Gray matter atrophy associated with extrapyramidal signs in the Lewy body variant of Alzheimer's disease. Alzheimers Dis. 2012; 32(4): 1043-9.
32. Hamilton R.L. Lewy bodies in Alzheimer's disease: neuropatho-logical review of 145 cases using а-synuclein immunohisto-chemistry. Brain Pathol. 2000; 10(3): 378-84.
33. Mukaetova-Ladinska E.B., Xuereb J.H., Garcia-Sierra F., Hurt J., Gertz H.J., Hills R. et al. Lewy body variant of Alheimer's disease: selective neocortical loss of t-SNARE proteins and loss of MAP2 and а-synuclein in medial temporal lobe. Scientific World Journal. 2009; 9: 1463-75.
34. Brown D.F., Risser R.C., Bigio E.H. et al. Neocortical synapse density and Braak stage in the Lewy body variant of Alzheimer disease: a comparison with classic Alzheimer disease and normal aging. J. Neuropathol. Exp. Neurol. 1998; 57(10): 955-60.
35. Resende R., Marwues S.C.F., Ferreiro E., Simoes I., Oliveira C.R., Pereira C.M.F. Effects of а-synuclein on amyloid в-Induced toxicity: relevance to Lewy body variant of Alzheimer disease. Neurochem. Res. 2013; 38(4): 797-806.
36. Clinton L.K., Blurton-Jones M., Myczek K., Trojanowski J.Q., LaFerla F.M. Synergistic Interactions between Abeta, tau, and alpha-synuclein: acceleration of neuropathology and cognitive decline. J. Neurosci. 2010; 30(21): 7281-9.
37. Thanvi B., Lo N., Robinson T. Vascular parkinsonism - a important cause of parkinsonism in older people. Age and Aging. 2005; 34(2): 114-9.
38. Vizcarra J.A., Lang A.E., Sethi K.D., Espay A.J. Vascular parkinsonism: deconstructing the syndrome. Mov. Disord. 2015; 30(7): 886-94.
39. Duret M., Goldman S., Messina D., Hildebrand J. Effect of l-dopa on dementia-related rigidity. Acta Neurol. Scand. 1989; 80: 64-7.
40. Merello M., Sabe L., Teson A., Migrliorelli R., Petracchi M., Lei-guarda R., Starkstein S. Extrapyramidalism in Alzheimer's disease: prevalence, psychiatric, and neuropsychological correlates. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1994; 57: 1503-9.
41. Tosto G., Monsell S.E., Hawes S.E., Bruno G., Mayeux R. Progression of extrapyramidal signs in Alzheimer's disease: clinical and neuropathological Correlates. J. Alzheimer's Dis. 2015; 49(4): 1085-93.
42. Gilley D.W., Wilson R.S., Bennet D.A., Bernard B.A., Fox J.H.
Predictors of behavioral disturbance in Alzheimer's disease. J. Gerontol. 1991; 46(6): 362-71.
43. Katzman R., Galasko D., Saitoh T., Thai L.J., Hansen L. Genetic evidence that the Lewy body variant is indeed a phenotypic variant of Alzheimer's disease. Brain Cognition. 1995; 28: 259-65.
44. Olichney J.M., Murphy C., Hofstetter C.R., Foster K., Hansen L.A., Thai L.J., Katzman R. Anosmia is very common in the Lewy body variant of Alzheimer's disease. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2005; 76(10): 1342-7.
45. Morris J.C., Drazner M., Fulling K., Grant E.A., Goldring J. Clinical and pathological aspects of parkinsonism in Alzheimer's disease. A role for extranigral factors? Arch. Neurol. 1989; 46(6): 651-7.
46. Soininen H., Helkala E.L., Laulumaa V., Soikkeli R., Hartikainen P., Riekkinen P. J. Cognitive profile of Alzheimer patients with extrapyramidal signs: a longitudinal study. Neural Transm. 1992; 4: 241-5.
47. Kales H.C., Gitlin L.N., Lyketsos C.G. Assessment and management of behavioral and psychological symptons of dementia. BMJ. 2015; 350: h69.
48. Koppel J., Greenwald B.S. Optimal treatment of Alzheimer's disease psychosis: challeges and solutions. Neuropsychiatr. Dis. Treat. 2014; 10: 2253-62.
49. Tampi R.R., Tampi D.J., Balachandran S., Srinivasan S. Antipsy-chotic use in dementia: a systematic review of benefits and risks from meta-analyses. Ther. Adv. Chronic Dis. 2016; 7(5): 229-45.
50. Ballard C., Hanney M.L., Theodoulou M., Douglas S., McShane R., Kossakowski K. et al. The dementia antipsychotic withdrawal trial (DART-AD): long-term follow-up of a randomised placebo-controlled trial. Lancet Neurol. 2009; 8(2): 151-7.
51. Musicco M., Palmer K., Russo A., Caltagirone C., Adorni F., Pettenati C., Bisanti L. Association between prescription of conventional or atypical antipsychotic drugs and mortality in older persons with Alzheimer's disease. Dement. Geriatr. Cogn. Disord. 2011; 31(3): 218-24.
52. Steinberg M., Lyketsos C.G. Atypical antipsychotic use in patients with dementia: managing safety concerns. Am. J. Psychiatry. 2012; 169(9): 900-6.
53. Reus V., Fochtmann L., Eyler A., Hilty D., Horvitz-Lennon M., Jib-son M. et al. The American Psychiatric Association practice guideline on the use of antipsychotics to treat agitation or psychosis in patients with dementia. Am. J. Psychiatry. 2016; 173(5): 543-6.
54. Matsunaga S., Kishi T., Iwata N. Memantine monotherapy for Alzheimer's disease: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015; 10(4): e0123289.
55. McShane R., Areosa Sastre A., Minakaran N. Memantine for dementia. Cochrane Database Syst. Rev. 2006; (2): CD003154.
56. Gauthier S., Wirth Y., Mobius H.J. Effects of memantine on behavioral symptoms in Alzheimer's disease patients: an analysis of the neuropsychiatric inventory (NPI) data of two randomised, controlled studies. Int. J. Geriatr. Psychiatry. 2005; 20(5): 459-64.
57. Cummings J.L., Schneider E., Tariot P.N., Graham S.M. Behavioral effects of memantine in Alzheimer disease patients receiving donepezil treatment. Neurology. 2006; 67: 57-63.
58. Wilcock G.K., Ballard C.G., Cooper J.A., Loft H. Memantine for agitation/aggression and psychosis in moderately severe to severe Alzheimer's disease: a pooled analysis of 3 studies. J. Clin. Psychiatry. 2008; 69(3): 341-8.
59. Ishikawa I., Shinno H., Ando N., Mori T., Nakamura Y. The effect of memantine on sleep architecture and psychiatric symptoms in patients with Alzheimer's disease. Acta Neuropsychiatr. 2016; 28(3): 157-64.
