CC BY
20
72 Комплектные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний
УДК 616.98-036-08:578.834.1-CORONAVIRUS DOI 10.17802/2306-1278-2022-11-2-72-83
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
ШУГО-19: ОПЫТ ОДНОГО ЦЕНТРА А.Ш. Ревишвили, Г.П. Плотников, М.С. Рубцов, А.В. Гейзе, А.В. Галстян, А.Н. Кудрявцев,
А.А. Клеузович
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ул. Большая Серпуховская, 27, Москва, Российская Федерация, 117997
Основные положения
• Плазмосепарация и цитокиновая гемоперфузия эффективно купируют цитокиновый шок, но продленная экстракорпоральная терапия у пациентов с СОУГО-19 продемонстрировала большую эффективность в снижении органных дисфункций без значимого влияния на степень повреждения паренхимы легких.
Цель
Материалы и методы
Результаты
Заключение
Анализ применения экстракорпоральных методов лечения (ЭМЛ) у пациентов с СОУГО-19.
ЭМЛ использованы у 27 пациентов в возрасте 67±9,7 [min 38, max 87] лет с подтвержденным диагнозом COVID-19, двухсторонней полисегментарной пневмонией и различными сопутствующими хроническими заболеваниями. Тяжесть состояния при поступлении по шкале NEWS - 6,9±2,7 [min 4, max 9] балла, в отделении реанимации и интенсивной терапии по шкале SOFA - 8,1±3,1 [min 3, max 16] балла. У 19 (70,4%) больных диагностирована степень тяжести поражения легких на уровне КТ-4. Проведено 48 процедур ЭМЛ на гемопроцессорах «Мультифильтрат» (Fresenius Medical Care, Германия) и «Аквариус» (Nikkiso Aquarius RCA, Великобритания). Показаниями к инициации ЭМЛ были шоковые состояния - цитокиновый шторм с острым респираторным дистресс-синдромом и септический шок.
В основном экстракорпоральная терапия включала одну процедуру, 11 пациентам требовалось от 2 до 6 сеансов. Изолированные плазмосепарация и гемоперфузия обеспечивали снижение дозы вазопрессорной/кардиотониче-ской поддержки, несколько улучшали вентиляционные показатели со значимым, но непродолжительным снижением концентрации маркеров воспаления. Комбинация методов, обеспечивающих быструю элиминацию агентов, включая продленную коррекцию гомеостаза и детоксикацию, контролируемую температурную реакцию и гидратацию, оказалась наиболее рациональной. Показано отсутствие влияния ЭМЛ на объем и степень повреждения паренхимы легких. Тем не менее 19 (70,4%) больных с ЭМЛ переведены с искусственной вентиляции легких на самостоятельное дыхание, при этом у 8 (29,6%) по данным контрольного мультиспирального КТ-исследования оставалась степень поражения КТ-4. Средняя длительность нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии выживших пациентов, получавших ЭМЛ, - 9±3,5 [min 4, max 22] сут; 28-дневная и госпитальная летальность - 7 (25,9%) случаев.
Продленные методы экстракорпорального лечения пациентов с СОУГО-19 продемонстрировали эффективность в купировании органных дисфункций и шоковых состояний, но не оказывали значимого влияния на степень повреждения паренхимы легких.
СОУГО-19 • Гемоперфузия •
Ключевые слова
Экстракорпоральные методы лечения Плазмосепарация • Гемодиафильтрация
Поступила в редакцию: 17.02.2022; поступила после доработки: 29.03.2022; принята к печати: 05.05.2022
Для корреспонденции: Антон Викторович Гейзе, antongeyze@mail.ru; адрес: ул. Большая Серпуховская, 27, Москва, Россия, 117997
Corresponding author: Anton V. Geyze, antongeyze@mail.ru; address: 27, Bolshaya Serpuhovskaya St., Moscow, Russian Federation, 117997
EXTRACORPOREAL THERAPY IN CRITICALLY ILL PATIENTS WITH COVID-19: A SINGLE-CENTER EXPERIENCE A.Sh. Revishvili, G.P. Plotnikov, M.S. Rubtsov, A.V. Geyze, A.V. Galstyan, A.N. Kudryavcev,
A.A. Kleuzovich
Federal State Budgetary Institution "National Medical Research Center of Surgery named after A. Vishnevsky" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 27, Bolshaya Serpuhovskaya St., Moscow, Russian Federation, 117997
Highlights
• Plasma separation and cytokine hemoperfusion effectively stop cytokine shock, but prolonged extracorporeal therapy in patients with COVID-19 has demonstrated effectiveness in reducing organ dysfunction without significantly affecting extent of lung parenchyma damage.
Aim To assess the safety and efficacy of extracorporeal therapy in patients with COVID-19.
Methods The study included 27 patients aged 67±9.7 [min 38, max 87] years with a laboratory-confirmed SARS-CoV-2 and bilateral polysegmental pneumonia, various concomitant chronic diseases who were admitted to Intensive Care Unit and received extracorporeal therapies. All patients had the mean NEWS score of 6.9±2.7 [min 4, max 9] and the mean SOFA score of 8.1±3.1 [min 3, max 16] at admission to the ICU. 19 patients (70.4%) had severe lung lesions over 75% according to the chest CT scans. 48 extracorporeal therapies were performed using the Multifiltrate (Fresenius Medical Care, Germany) and Aquarius (Nikkiso Aquarius RCA, Great Britain) medical devices. Indications for extracorporeal therapy initiation included cytokine storm associated with acute respiratory distress syndrome and septic shock.
Results Generally, each patient received at least one extracorporeal therapy. 11 patients underwent 2 to 6 sessions. Isolated plasma separation and hemoperfusion helped to reduce vasopressor / cardiotonic support, slightly improved ventilation parameters, with a significant, but not long-term decrease in the levels of inflammation markers. Combining different modalities of extracorporeal therapy that provide rapid elimination of agents, controlled temperature response and hydration, maintaining homeostasis and detoxification, appeared to be most optimal. Extracorporeal therapy did not improve the volume of lung parenchyma or lung parenchyma damage. However, 19 (70.4%) patients who received extracorporeal therapy transitioned from mechanical ventilation to spontaneous breathing, whereas 8 (29.6%) patients had severe lung lesions (over 75%) according to the repeated chest CT scans. The mean length of stay in the ICU among survivors was 9±3.5 [min 4, max 22]. The 28-day mortality and in-hospital mortality rate was 25.9% (7).
Conclusion Prolonged extracorporeal therapy in patients with SARS-Cov-2 has demonstrated efficacy in relieving organ dysfunctions and shock states, but did not significantly affect the remaining lung parenchyma damage.
Keywords Extracorporeal therapy • SARS-Cov-2 • Hemoperfusion • Plasma separation • Hemodiafiltration
Received: 17.02.2022; received in revised form: 29.03.2022; accepted: 05.05.2022
Список сокращений
ИВЛ - искусственная вентиляция легких ХСН - хроническая сердечная
ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром недостаточность
ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной ЭМЛ - экстракорпоральные методы
терапии лечения
Введение бального здравоохранения: в мире зарегистрирова-
Пандемия новой коронавирусной инфекции но более 2,5 млн случаев инфицирования и более (СОУГО-19) стала одной из ключевых проблем гло- 200 тыс. летальных исходов. По последним данным
Всемирной организации здравоохранения, 14% пациентов переносят заболевание в тяжелой форме, 5% больных требуется лечение в условиях отделения реанимации, при этом летальность у последних составляет 50% [1]. Стандартная высокопроцентная оксигенация, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в сочетании с прон-позицией эффективны для большинства пациентов. Однако в ряде случаев отмечено развитие рефрактерной гипоксемии [2], при которой поддержание газообмена и минимизация ИВЛ-ассоциированных повреждений легких могут быть достигнуты посредством экстракорпоральных методов лечения (ЭМЛ) [3]. Следует отметить, что ЭМЛ уже несколько десятилетий успешно применяют при тяжелых острых респираторных дистресс-синдромах (ОРДС) различной этиологии.
По данным последнего крупного метаанали-за с общим включением 429 участников (исследования CESAR и EOLIA), экстракорпоральная терапия положительно влияет на выживаемость пациентов c ОРДС [4]. В начале пандемии применение экстракорпоральных методик и оценка их эффективности были ограничены небольшим количеством больных и незначительным периодом наблюдения [5]. Более того, первые сообщения о лечении пациентов с применением экстракорпоральной терапии, инфицированных новой корона-вирусной инфекцией, варьировали от негативного опыта в Китае с уровнем смертности до 50% [6] до положительного опыта в США (Пенсильвания) с уровнем смертности 10% [7]. Вместе с тем экстракорпоральное лечение рекомендовано Всемирной организацией здравоохранения [8], Организацией экстракорпорального жизнеобеспечения и рядом других профильных обществ [9]. Тем не менее оценка эффективности данной терапии спорна и осложнена отсутствием группы контроля. В связи
с этим актуальным представляется более детальное изучение клинико-лабораторных параметров пациентов, находящихся в отделении реанимации в критических состояниях, которые позволят определить эффективность, безопасность и целесообразность экстракорпоральной терапии для данной группы больных.
Материалы и методы
Дизайн: ретроспективное наблюдательное исследование. При госпитализации все пациенты подписывали добровольное информированное согласие, включавшее возможность применения экстракорпоральных методик лечения. Дизайн исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России. В исследование включены 27 больных с подтвержденным диагнозом COVID-19, двухсторонней полисегментарной пневмонией и различными сопутствующими хроническими заболеваниями (структура коморбидности представлена на рисунке), в комплексе интенсивной терапии которым применяли ЭМЛ. Средний возраст - 67±9,7 [min 38, max 87] года, с незначительным преобладанием мужчин - 15 (55,6%). При поступлении в реанимационное отделение тяжесть состояния по шкале SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) 8,1±3,1 [min 3, max 16] балла. Степень тяжести поражения легких на уровне КТ-4 отмечена у 19 (70,4%) пациентов. Продленная ИВЛ выполнена 24 (88,9%) больным, получившим экстракорпоральную терапию, 3 (11,1%) пациентам до начала процедуры проведена неинвазивная вентиляция; целевая терапия COVID-19 согласно Временным рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации (4-6 версии) [10]. Использованы гемопроцессоры «Мультифильтрат» (Fresenius Medical Care, Германия) и «Аквариус» (Nikkiso Aquarius RCA, Великобритания), суммарно 48 процедур ЭМЛ. Экстракорпоральное лечение начато через 4,9±1,9 [min 1, max 6] сут от госпитализации, или 56,6±14,2 [min 2, max 144] ч после поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Показаниями к инициации ЭМЛ в большинстве случаев, 21 (77,8%), были шоковые состояния - цито-киновый шторм с ОРДС и септический шок (табл. 1). Статистическая обработка данных не проведена в связи невозможностью формирования группы сравнения, эффективность лечения оценена по кли-нико-лабораторным данным.
■ Сахарный диабет / Diabetes mellitus ■ Гипертоническая болезнь / Hypertension
■ ХОБЛ / COPD ■ ХБП / CKD
■ ХСН / CHF ■ ОНМК / stroke
Сопутствующая патология у пациентов с COVID-19, %
Примечание: % более 100 - наличие двух и более сопутствующих заболеваний у одного пациента. ОНМК - резидуальный период острого нарушения мозгового кровообращения; ХБП - хроническая болезнь почек; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких; ХСН - хроническая сердечная недостаточность. Comorbidity in patients with COVID-19, %
Note: more than 100% - two or more concomitant diseases in one patient. CHF -chronic heart failure; CKD - chronic kidney disease; COPD - chronic obstructive pulmonary disease.
Результаты
В основном ЭМЛ включали одну процедуру, 11 пациентам требовалось от 2 до 6 сеансов. Так, больному, находившемуся в ОРИТ 38 суток, вследствие развившегося виремического шока первоначально потребовались гемоперфузия и плазмосепарация, далее при присоединении суперинфекции и сепсиса
Таблица 1. Показания к применению экстракорпоральных методов лечения Table 1. Indications for extracorporeal therapy initiation
%
ОРДС на фоне цитокинового шторма / Cytokine storm and ARDS 17 62,96
Сепсис или септический шок / Sepsis or septic shock 4 14,8
Острое повреждение почек с олиго-, анурией / Oligo-anuric renal failure 4 14,8
Ферментемия/дисэлектролитемия при нестабильной гемодинамике / Enzymemia / dyselectrolitaemia in hemodynamic instability 2 7,4
Примечание: ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром. Note: ARDS - acute respiratory distress syndrome.
- комбинированные методики, на этапе долечивания при олигоанурии - два сеанса гемодиализа.
Селективная плазмофильтрация применена 3 (11,1%) пациентам с цитокиновым штормом на фильтре Evaclio EC-3C20 (Kawasumi Laboratories, Япония) в объеме 3700±900 мл с замещением 20% альбумином и донорской антиковидной плазмой (табл. 2). Время инициации - в течение первого часа после поступления в ОРИТ.
Лабораторные и гемодинамические параметры после процедуры представлены в табл. 3. Во всех случаях удалось стабилизировать гемодинами-ческие показатели со снижением дозы вазопрес-сорной/кардиотонической поддержки и улучшить вентиляционные показатели, или «смягчить» параметры ИВЛ. Снижение концентрации маркеров воспаления было значимым, но непродолжительным. В то же время показатели состояния гемостаза (D-димер, ферритин) снижались до верхней границы референсных значений и оставались такими в дальнейшем. Два пациента переведены на самостоятельное дыхание на 4-е и 6-е сут после процедуры, выписаны из ОРИТ на 9-й и 19-й дни,
Таблица 2. Клиническая характеристика пациентов с цитокиновым штормом, получивших селективную плазмофильтрацию, при поступлении в реанимацию Table 2. Clinical characteristics of patients with cytokine storm who received selective plasma filtration at admission to the ICU
Показатель / Parameter Пациент 1 / Patient 1 Пациентка 2 / Patient 2 Пациент 3 / Patient 3
Пол / Gender м / m ж / f м / m
Возраст, лет / Age, years 69 71 74
ИМТ, кг/м2 / BMI, kg/m2 39 48 28
АД, мм рт. ст. / BP, mmHg 69/35 70/52 Не определено / Not measured
ЧСС, уд/мин / HR, bpm 98 124 132 ФП / AF
Т / T, °С 39,4 38,4 39,0
SpO2, % 84 82 67
NEWS, баллы / NEWS, score 8 7 8
SOFA, баллы / SOFA, score 9 11 10
КТ / CT, % 74 85 >90
Сахарный диабет / Diabetes mellitus + + -
ГБ / AH + + +
ХОБЛ/COPD - + +
ХСН / CHF - + +
Примечание. Здесь и в табл. 4, 6: SpO2 - сатурация; Т - температура тела транскутанно; АД - артериальное давление; ГБ - гипертоническая болезнь; ИМТ - индекс массы тела; КТ - компьютерная томография; ФП - фибрилляция предсердий; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ЧСС - частота сердечных сокращений; NEWS -шкала тяжести COVID-19 при поступлении; SOFA - шкала тяжести состояния в ОРИТ.
Note. Here and in Tables 4, 6: SpO2 - oxygen saturation; T - transcutaneous body temperature; AF - atrial fibrillation; AH - arterial hypertension; BMI - body mass index; BP - blood pressure; CHF - chronic heart failure; COPD - chronic obstructive pulmonary disease; CT - computed tomography; HR - heart rate; NEWS - National Early Warning Score; SOFA - Sequential Organ Failure Assessment.
в дальнейшем выписаны по выздоровлению. Летальный исход - 1 (33,3%), при прогрессировании дыхательной недостаточности на фоне хронической обструктивной болезни легких, декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН).
Изолированная селективная гемосорбция на одноразовых ге-моперфузионных картриджах Jafron HA330-I (Jafron Biomedical Co., КНР) проведена 2 (7,4%) пациентам, госпитализированным непосредственно в реанимацию из приемного отделения в терминальном состоянии; длительность процедуры составила до 6 ч (с заменой картриджа), скорость кровотока - 150 мл/мин (табл. 4). Изменение лабораторных и гемодинамических параметров отражено в табл. 5.
В одном случае сразу после процедуры отмечено снижение выраженности органной дисфункции со стабилизацией ге-модинамических показателей, уменьшением доз вазопрессор-ной поддержки и значимым улучшением вентиляционных показателей, стабилизацией маркеров воспаления и показателей гемостаза, что позволило на 5-е сут
И W 3 S Я ffi
_Q
3§
SB ^
я И
о s
Исход / Outcome Выписан / Discharged 9* Умер / Dead S* Выписан / Discharged i9*
Ферритин, нг/мл / Ferritin, ng / mL <N zoz 9 9 4 2 m 5 5i После / After 6 59 37,9 0,4 0,15 ii2 18,9 5,3 2Q2 i4i2 29Q 6,6 255
Лактат, ммоль/л / Lactate, mmol/L CD ,6 8, к" ,2 8,
СРБ, мг/л / CPR, mg/L m 7 2 2 9 m m Q 4 2 4 Q 4
D-димер, мкг/л / D-dimer, ^g / L í665 5 4 9 274S iQ56 i642
Й'® РМ X 4 4 б 5i m 5 6 4 Q m m б S m
PCT, нг/ мл/PCT ng/mL <N 2, ,2 4 ,9 0, 8,
£ х 14,7 12,1 19,3 15,6 24,6
Ss S 2 4 2 S Q Q 7i
Адреналин, мг/кг/мин / Epinephrine, mg/kg/min 0,07 Q 0,15 0,1 0,26
Норадреналин, мг/кг/мин / Norepinephrine, mg/kg/min 0,25 0,15 0,45 ,5 0, 1,55
H 0 39,1 37,2 38,9 37,8 39,3
АДср., мм рт. ст. / mBP, mmHg 9 б 4i 5 Ci
SOFA, баллы / SOFA score CK б ii 9 Q
Пациент/ Patient До / Before После / After До / Before После / After До / Before
- 2 m
- ; Г^
1
Таблица 4. Клиническая характеристика пациентов в терминальном состоянии, получивших селективную гемосорбцию, при поступлении в реанимацию Table 4. Clinical characteristics of patients in the terminal stages and the use of selective hemosorption at admission to the ICU
Показатель / Parameter Пациент 1 / Patient 1 Пациент 2 / Patient 2
Пол / Gender м / m м/ m
Возраст, лет / Age, years 7б 42
ИМТ, кг/м2 / BMI, kg/m2 3Q 36
АД, мм рт. ст. / BP, mmHg 72/41 55/2Q
ЧСС, уд/мин / HR, bpm iQ6 i3Q
Т / Т, °С 39,2 39,9
SpO2, % 7б 7Q
NEWS, баллы / NEWS, score S 9
SOFA, баллы / SOFA, score 9 i2
КТ / CT, % >9Q 72
Сахарный диабет / Diabetes mellitus + -
ГБ / AH + -
ХОБЛ/COPD - -
ХСН / CHF
перевести больного на самостоятельное дыхание и долечивание в инфекционном отделении. У второго пациента, поступившего с вирусно-бактериальной пневмонией, подобные изменения были кратковременные сохранялись гемодинамическая нестабильность, гипоксемия, с последующим развитием сепсиса, септического шока, потребовавших длительной интенсивной терапии и ИВЛ через трахе-остому, что обусловило его перевод на долечивание в другой стационар при закрытии госпиталя.
Диализно-фильтрационные методы использованы в 43 случаях у 23 больных, из них гемодиализ - у 4 (Aquamax HF19, Edwards Lifesciences LLC, США), всего 7 сеансов; гемофильтрация - у 2 (Ultraflux AV 1000, Fresenius Medical Care, Германия), по одному сеансу. Гемодиализ применен по классическим «почечным» показаниям пациентам с исходной сопутствующей хронической болезнью почек, изолированная гемофильтрация - больным с декомпенсацией ХСН.
Основным методом экстракорпоральной гемо-коррекции была гемодиафильтрация, в том числе в комбинации с гемоперфузией. В 20 случаях комбинированные методики (гемоперфузия + гемофильтрация или гемодиафильтрация; Jafron HA330-I + Toray, Filtryzer BK U-2.1) использованы у 17 пациентов, перенесших цитокиновый шторм и имевших двухстороннюю вирусно-бактериальную пневмонию с исходом в сепсис и полиорганную недостаточность. Клиническая характеристика группы представлена в табл. 6. Средняя продолжительность
in И
нн
о
&
H
ю -J
< z
нн
Ü нн
a о
* I
О о и |
sa £
S ^ «я — н м о
* ° я S
SI з i
M ^
-g ^
Ü S
и £
CL №
3 Ü
a ^
S S ^ S -g S ^
S g 7 ä д 2 о
Й ®
PM x
H' ^ Л
M - M
ü s e л s
СО
S3 p£s
s" Я « . S
§ & M
* £ s -s s1
3
Я щ
я - .S а ч я ^ -s « я -в а
я s е.-5 2 -i S м
Ц
xl
¿H
s - I s ¡j s
и
и
5
£ g n ч О «s
H «
я а
О
Я '-Ö
a «
a CL
ta
ад ¡3 * л in
A -S
m Q
<N
<N
<N
с
<
о
С
S
g 13 " So
И и <Ц Ö m
Л S u
E H
<N
vo
<N
vo
vo <N
vo
VO
K"
m
о «
С
<
о
с
Ферритин, нг/мл / Ferritin, ng / mL 672,5 [474; 756] 372 [217; 415]
Лактат, ммоль/л / Lactate, mmol/L 8,9 [4,9; 5,95] 2,3 [1,75; 3,3]
СРБ, мг/л / CPR, mg/L 173,7 [151; 181] 152 [137; 166]
D-димер, мкг/л / D-dimer, ^g / L 5 760 [4 055; 6 183] 2 178 [1 660; 2 300]
в X £3 P 330 [297; 385] 226 [185; 290]
PCT, нг/ мл/PCT ng/mL 4,11 [3,45; 5,2] 2,7 [1,9; 3,6]
в X C, СО £ 12,9 [10,7; 18,9] 14,7 [9,9; 18,2]
M M о о Л К, 81,3 [72; 104] 138 [100; 145]
Адреналин, мг/кг/мин / Epinephrine, mg/kg/min 0,15 [0,06; 0,15] 0,03 [0; 0,05]
Норадреналин, мг/кг/мин / Norepinephrine, mg/kg/min 0,26 [0,1; 0,25] 0,15 [0,07; 0,2]
Т / T, °С 38,3 [37,9; 38,5] ,6] 6, ЧО ■ 7 <N 6, 3
Диурез, л/сут / Diuresis, L/day 1,45 [1,05; 1,6] 9] ,3 ,-н <N ,5
à о, PC t u г- s ll-ll 51,4 [42; 62] 59,9 [51; 69]
SOFA, баллы / SOFA score 9,9 [7; 11] 6,9 [5,3; 9,1]
n = 20 До / Before После / After
диализно-фильтрационных процедур составила 12±9,3 [min 6, max 36] ч, эффлю-ент - 35-40 [min 25, max 150] мл/кг/ч. Время начала процедур - в течение первых суток нахождения в ОРИТ.
Во всех случаях применен вено-венозный доступ, преимущественно в правой яремной вене, так как положение пациента в прон-позиции не обеспечивает визуальный контроль за катетером, устанавливаемом в другие позиции. Антикоагуляция гепарином 500 ЕД/ч в 95,8% случаев, две процедуры без гепаринизации. При CVVHDF без антикоагулянтов в течение процедуры требовалась однократная замена сетов в связи с критическим нарастанием трансмембранного давления. Лабораторные и гемодинамические параметры при комбинированных методиках представлены в табл. 7. К сожалению, не было технической возможности контролировать уровень цитокинов в режиме онлайн, но 9 больным с цитокиновым штормом кроме ЭМЛ применена ин-фузия тоцилизумаба (в период работы off-label, в настоящее время включен в 8-е временные рекомендации МЗ РФ); для этой группы представлена динамика
Таблица 6. Клиническая характеристика пациентов в критическом состоянии, получивших комбинированное экстракорпоральное лечение, на момент начала процедуры Table 6. Clinical characteristics of critically ill patients undergoing combined extracorporeal therapy, at the time of initiation of treatment
Показатель / Parameter n = 17
Пол, м/ж / Gender, m/f, n (%) 7/10 (41,2/58,8)
Возраст, лет / Age, years, M±a 69,3±10,1
ИМТ >40 кг/м2/ BMI >40 kg/m2, n (%) 9(52,9)
АД, мм рт. ст. / BP, mmHg, M±a 74,9±12,5
ЧСС, уд/мин / HR, bpm, M±a 88,4±19,3
Т, °С, M±a 38,2±3,1
SpO2, %, M±a 83,5±10,5
SOFA, баллы / SOFA, score M±a 8,7±3,6
КТ-3/КТ-4 / CT3/CT4, n (%) 4/13 (23,5/76,5)
Сахарный диабет / Diabetes mellitus, n (%) 11 (64,7)
ГБ / AH, n (%) 10 (58,8)
ХОБЛ / COPD, n (%) 11 (64,7)
ХСН / CHF, n (%) 4 (23,5)
ХБП / CKD, n (%) 7 (41,2)
уровня интерлейкина-6 до и после ЭМЛ (инфузия препарата во всех случаях первична) (табл. 8). Полученные данные позволяют предполагать значительную антицитокиновую активность (снижение концентрации от 14 до 27% от исходных) сочетания гемоперфузии с продленной процедурой гемодиа-фильтрации на диализаторе с полиметилметакрила-товой мембраной. В 6 случаях сочетание препарата с одним сеансом гемодиафильтрации с полиметил-метакрилатовой мембраной приводило к быстрому регрессу симптоматики и переводу пациентов на самостоятельное дыхание. В одном случае такой же результат получен в сочетании с гемоперфузией на Jafron НА330. У пациента с вирусно-бактериаль-ной пневмонией, который получил инфузию тоци-лизумаба в инфекционном отделении до поступления в реанимацию, развился септический шок, потребовавший как гемоперфузии, плазмосепарации, так и четырех сеансов гемодиафильтрации с поли-метилметакрилатовой мембраной. В одном случае, несмотря на плазмосепарацию и комбинированную с Jafron НА330 гемодиафильтрацию с применением полиметилметакрилатовой мембраны, на 8-е сут наступил летальный исход на фоне сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и декомпенсации тяжелой ХСН и избыточной массы тела.
Средняя длительность нахождения в ОРИТ выживших пациентов, получавших экстракорпоральную терапию, - 9±3,5 [min 4, max 22] сут, один пациент с 38 сут лечения переведен в другой стационар при закрытии госпиталя; 28-дневная и госпитальная летальность составила 25,9% (n = 7). Причины летальных исходов: в двух случаях - острый инфаркта миокарда, в одном - декомпенсация ХСН; в четырех - дыхательная недостаточность на фоне тотальной двухсторонней пневмонии, сопутствующих сахарного диабета, хронической обструктив-ной болезни легких и ожирения 3-й степени (индекс массы тела >40 кг/м2).
Обсуждение
Нарушение коагуляции служит одним из клинических проявлений новой коронавирусной инфекции, которое в настоящее время рассматривают как одну из ведущих причин летальных исходов паци-
ентов с COVID-19 [11, 12]. Следует отметить, что коронавирус-индуцированная коагулопатия имеет несколько иные механизмы нарушений гемостаза в отличие от сепсис-индуцированной коагулопатии и диссеминированного внутрисосудистого свертывания [13, 14]. Исследователи из Манчестера отметили, что тяжелое воспаление легочной ткани вызывает активацию и повреждение легочной сосудистой сетки, что сопряжено с тромбозом легких на ранней стадии заболевания [15]. Частота развития венозной тромбоэмболии у больных тяжелой формой корона-вируса варьирует от 16 до 69% по данным различных исследований [16, 17-19]. Ранее гиперкоагуляция отмечена у пациентов с атипичной пневмонией (2003 г.) и ближневосточным респираторным синдромом (2012 г.) [20]. В исследовании N. Chen и соавт. у 99 больных COVID-19 выявлено значимое увеличение активированного частичного тромбо-пластинового времени, протромбина и D-димера на 6, 5 и 36% соответственно [21]. Согласно данным ряда работ, высокий риск тромботических осложнений, критическое повышение D-димера и продуктов деградации фибриногена выступают предикторами летального исхода у пациентов с пневмонией, ассоциированной с COVID-19 [16, 22]. Поскольку продукты деградации фибриногена из-за их молекулярной массы >240 кДа нельзя удалить фильтрацией, плазмообмен или плазмосепарация являются методом выбора [23]. Предполагается, что плазмообмен у больных COVID-19 позволит удалить из крови токсины и агрессивные воспалительные цитокины (IL-1, IL-6, гранулоцитарно-макрофагальный коло-ниестимулирующий фактор, фактор некроза опухоли и т. д.), которые способствуют прогрессирова-нию цитокинового шторма [24].
При исходно высоких показателях маркеров гиперкоагуляции некоторые авторы показывают более низкую летальность в группах с плазмоферезом, чем у пациентов без него (45,7 против 58,3%) [25]. Другие авторы отмечают, что смертность у пациентов с пневмонией, вызванной COVID-19, получавших в качестве дополнительного метода лечения плазмообмен, составляла 47,8 против 81,3% в группе стандартной терапии (p<0,05) и рекомендуют его не только как противошоковую терапию, но и на более ранних этапах лечения [26]. Несмотря на положительное влияние плаз-мообмена на клинические исходы пациентов с тяжелой формой COVID-19, группой высокого риска по-прежнему остаются лица в критическом состоянии с синдромом активации макрофагов или сепсисом, осложненным полиорганной недостаточностью [16].
В настоящее время опубликован ряд сообщений о рациональности применения цитокиновой гемоадсорбции у пациентов
Таблица 8. Уровень интерлейкина-6 (пг/мл) до и после комбинированной экстракорпоральной терапии у пациентов с SARS-CoV-2 с инфузией тоцилизумаба
Table 8. Intraleukin-6 level (pg/mL) before and after combined extracorporeal therapy in patients with SARS-CoV-2 treated with tocilizumab infusion
Пациент/ Patient 1 2 3 4 5 6 7 8 9
До / Before 816 1167 564 1022 413 291 1090 912 882
После / After 592 903 412 794 335 270 815 783 504
% снижения / Decline, % 27,5 22,6 26,95 22,3 18,8 7,2 25,2 14,1 42,85
с СОУГО-19 [27, 28]. Национальная комиссия по вопросам здравоохранения Китая рекомендует данный метод для лечения больных СОУГО-19 в критическом состоянии с [29]. По мнению авторов, цитокиновая гемоадсорбция позволит не только эффективно удалить избыточные медиаторы воспаления, но и, возможно, снизит содержание патоген-ас -социированных молекулярных паттернов [30]. Данные рандомизированных исследований об эффективности цитокиновой гемоадсорбции у пациентов с СОУГО-19 отсутствуют, хотя отдельные авторы отмечают лучшие клинические результаты без риска кровотечения [31]. М. Asgharpour и др. сообщили, что три сеанса гемоадсорбции улучшили сатурацию у шести из десяти тяжелых больных СОУГО-19 [32]. В рекомендациях Ассоциации анестезиологов-реаниматологов и общественной организации «Российский сепсис-форум» по использованию экстракорпоральной гемокоррекции у пациентов с СОУГО-19 (версия 1.0 от 20.04.2020) больным ОРДС на фоне цитокинового шторма без признаков полиорганной дисфункции рекомендовано применение методик элиминации медиаторов системного воспаления, в частности гемоперфузии на Jafron НА330 [10]. Разработчики Jafron показывают снижение цитокинов в среднем на 20-30% при лечении больных в острых критических состояниях с синдромом полиорганной дисфункции (сепсис, тяжелый острый панкреатит и т. д.) [33].
Сравнивая эффективность плазмосепарации и гемосорбции у пациентов в критическом состоянии, следует отметить, что стабилизации гемодинамики и снижения доз прессорной поддержки удавалось достичь при обеих методиках. В то же время плазмосепарация обеспечивала более выраженное и стойкое снижение медиаторов гиперкоагуляции, при этом гемосорбция начиналась гораздо раньше и требовала меньше усилий, что имеет значение при повышенной нагрузки персонала в условиях работы ковидной реанимации.
При изолированных гемоперфузии или плазмо-сепарации через непродолжительное время (4-6 ч) мы отмечали эффект «тканевого выброса» - повышение маркеров воспаления, продуктов деградации фибриногена, поэтому комбинация методов, обеспечивающих быструю элиминацию агентов, с продленной коррекцией гомеостаза и детоксикаци-ей, контролируемой температурной реакцией и гидратацией, показалась нам наиболее рациональной.
С учетом исходного цитолиза у пациентов на фоне базовой трехкомпонентной противовирусной терапии мы не использовали цитратную антикоагуляцию - известно, что цитрат в системной циркуля-
ции метаболизируется в основном в печени и скелетных мышцах [34], протекает анаэробно и может быть ограничен при дыхательной и сердечной недостаточности с малым сердечным выбросом [35].
Следует отметить, что проводимая в динамике всем пациентам мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки показала отсутствие влияния экстракорпоральных методов гемокоррекции, применяемых в ходе лечения, на объем и степень повреждения паренхимы легких у пациентов с положительными результатами тестов на SARS-CoV-2 [36], что логично при понимании основного патогенетического механизма повреждения легких - повреждения эндотелия сосудов, образования кровяных сгустков в микроциркуля-торном русле и ангиопатии [37]. Тем не менее 19 (70,4%) больных, получавших экстракорпоральную гемокоррекцию в процессе лечения, переведены с ИВЛ на самостоятельное дыхание, при этом у 8 (29,6%), по данным контрольного мультиспи-рального КТ-исследования, оставалась степень поражения КТ-4.
Ограничения исследования
Одноцентровое наблюдательное нерандомизированное исследование. Статистическая обработка не проведена в связи с малым числом наблюдений и отсутствием возможности сформировать группу сравнения.
Заключение
Продленные экстракорпоральные методы лечения пациентов с COVID-19 продемонстрировали эффективность в купировании органных дисфункций и шоковых состояний, но не оказывали значимого влияния на степень повреждения паренхимы легких.
Конфликт интересов
А.Ш. Ревишвили заявляет об отсутствии конфликта интересов. Г.П. Плотников заявляет об отсутствии конфликта интересов. М.С. Рубцов заявляет об отсутствии конфликта интересов. А.В. Гейзе заявляет об отсутствии конфликта интересов. А.В. Галстян заявляет об отсутствии конфликта интересов. А.Н. Кудрявцев заявляет об отсутствии конфликта интересов. А.А. Клеузович заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование
Работа выполнена в рамках медицинского обеспечения лечения пациентов с новой коронавирус-ной инфекцией (ОМС).
Информация об авторах
Ревишвили Амиран Шотаевич, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор директор федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный
Author Information Form
Revishvili Amiran Sh., Academician of the Russian Academy of Sciences, Professor, Director of the Federal State Budgetary Institution "National Medical Research Center
медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Российская Федерация; ORCID 0000-0003-1791-9163
Плотников Георгий Павлович, доктор медицинских наук заведующий отделением анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Российская Федерация; ORCID 0000-0002-4291-3380
Рубцов Михаил Сергеевич, врач - анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Российская Федерация; ORCID 0000-0001-5527-7494
Гейзе Антон Викторович, кандидат медицинских наук врач - анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Российская Федерация; ORCID 0000-0002-7145-8516
Галстян Андроник Варджанович, врач - анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Российская Федерация; ORCID 0000-0002-6542-8257
Кудрявцев Антон Николаевич, врач - анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Российская Федерация; ORCID 0000-0002-6149-189х
Клеузович Артем Александрович, врач - анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Российская Федерация; ORCID 0000-0002-0747-6445
Вклад авторов в статью
РАШ - вклад в концепцию и дизайн исследования, интерпретация данных исследования, корректировка статьи, утверждение окончательной версии для публикации, полная ответственность за содержание
ПГП - вклад в концепцию и дизайн исследования, получение и интерпретация данных исследования, написание статьи, корректировка статьи, утверждение окончательной версии для публикации, полная ответственность за содержание
РМС - получение и интерпретация данных исследования, написание статьи, утверждение окончательной версии для публикации, полная ответственность за содержание
of Surgery named after A. Vishnevsky" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russian Federation; ORCID 0000-0003-1791-9163
Plotnikov Georgy P., MD, PhD, Head of the Department of Anesthesiology and Intensive Care, Federal State Budgetary Institution "National Medical Research Center of Surgery named after A. Vishnevsky" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russian Federation; ORCID 0000-0002-4291-3380
Rubtsov Mihail S., Intensivist at the Department of Anesthesiology and Intensive Care, Federal State Budgetary Institution "National Medical Research Center of Surgery named after A. Vishnevsky" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russian Federation; ORCID 0000-0001-5527-7494
Geyze Anton V., PhD, Intensivist at the Department of Anesthesiology and Intensive Care, Federal State Budgetary Institution "National Medical Research Center of Surgery named after A. Vishnevsky" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russian Federation; ORCID 0000-0002-7145-8516
Galstyan Andronik V., Intensivist at the Department of Anesthesiology and Intensive Care, Federal State Budgetary Institution "National Medical Research Center of Surgery named after A. Vishnevsky" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russian Federation; ORCID 0000-0002-6542-8257
Kudryavtsev Anton N., Intensivist at the Department of Anesthesiology and Intensive Care, Federal State Budgetary Institution "National Medical Research Center of Surgery named after A. Vishnevsky" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russian Federation; ORCID 0000-0002-6149-189x
Kleuzovich Artem A., Intensivist at the Department of Anesthesiology and Intensive Care, Federal State Budgetary Institution "National Medical Research Center of Surgery named after A. Vishnevsky" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russian Federation; ORCID 0000-0002-0747-6445
Author Contribution Statement
RASh - contribution to the concept and design of the study, data interpretation, editing, approval of the final version, fully responsible for the content
PGP - contribution to the concept and design of the study, data collection and interpretation, manuscript writing, editing, approval of the final version, fully responsible for the content
RMS - data collection and interpretation, manuscript writing, approval of the final version, fully responsible for the content
ГеАВ - вклад в концепцию и дизайн исследования, получение и интерпретация данных исследования, написание статьи, корректировка статьи, утверждение окончательной версии для публикации, полная ответственность за содержание
ГаАВ - получение и интерпретация данных исследования, корректировка статьи, утверждение окончательной версии для публикации, полная ответственность за содержание
КАН - получение и интерпретация данных исследования, написание статьи, утверждение окончательной версии для публикации, полная ответственность за содержание
КАА - получение и интерпретация данных исследования, корректировка статьи, утверждение окончательной версии для публикации, полная ответственность за содержание
GeAV - contribution to the concept and design of the study, data collection and interpretation, manuscript writing, editing, approval of the final version, fully responsible for the content
GaAV - data collection and interpretation, editing, approval of the final version, fully responsible for the content
KAN - data collection and interpretation, manuscript writing, approval of the final version, fully responsible for the content
KAA - data collection and interpretation, editing, approval of the final version, fully responsible for the content
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ma X, Liang M, Ding M, Liu W, Ma H, Zhou X, Ren H. Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) in Critically Ill Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pneumonia and Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Med Sci Monit. 2020;26:e925364. doi: 10.12659/MSM.925364
2. Huang C., Wang Y., Li X., Ren L., Zhao J., Hu Y., Zhang L., Fan G., Xu J., Gu X., Cheng Z., Yu T., Xia J., Wei Y., Wu W., Xie X., Yin W., Li H., Liu M., Xiao Y., Gao H., Guo L., Xie J., Wang G., Jiang R., Gao Z., Jin Q., Wang J., Cao B. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497-506. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5.
3. Abrams D., Schmidt M, Pham T., Beitler J.R., Fan E., Goligher
E.C., McNamee J.J., Patroniti N., Wilcox ME., Combes A., Ferguson N.D., McAuley D.F., Pesenti A., Quintel M., Fraser J., Hodgson C.L., Hough C.L., Mercat A., Mueller T., Pellegrino V, Ranieri VM, Rowan K., Shekar K., Brochard L., Brodie D. Mechanical Ventilation for Acute Respiratory Distress Syndrome during Extracorporeal Life Support. Research and Practice. Am J Respir Crit Care Med. 2020;201(5):514-525. doi: 10.1164/rccm.201907-1283CI.
4. Combes A., Peek G.J., Hajage D., Hardy P., Abrams D., Schmidt M., Dechartres A., Elbourne D. ECMO for severe ARDS: systematic review and individual patient data metaanalysis. Intensive Care Med. 2020;46(11):2048-2057. doi: 10.1007/s00134-020-06248-3.
5. Falcoz P.E., Monnier A., Puyraveau M., Perrier S., Ludes P.O., Olland A., Mertes P.M., Schneider F., Helms J., Meziani
F. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Critically Ill Patients with COVID-19-related Acute Respiratory Distress Syndrome: Worth the Effort? Am J Respir Crit Care Med. 2020;202(3):460-463. doi: 10.1164/rccm.202004-1370LE.
6. Li X., Guo Z., Li B., Zhang X., Tian R., Wu W., Zhang Z., Lu Y., Chen N., Clifford S.P., Huang J. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Coronavirus Disease 2019 in Shanghai, China. ASAIO J. 2020;66(5):475-481. doi: 10.1097/ MAT.0000000000001172.
7. Sultan I., Habertheuer A., Usman A.A., Kilic A., Gnall E., Friscia M.E., Zubkus D., Hirose H., Sanchez P., Okusanya O., Szeto W.Y., Gutsche J. The role of extracorporeal life support for patients with COVID-19: Preliminary results from a statewide experience. J Card Surg. 2020;35(7):1410-1413. doi: 10.1111/jocs.14583.
8. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected: interim guidance, 13 March 2020. Available at: https:// apps.who.int/iris/handle/10665/331446. (accessed 09.04.2022)
9. Практические рекомендации Ассоциации анестезиологов-реаниматологов и общественной организации «Российский сепсис-форум» по использованию экстракорпоральной гемокоррекции у пациентов с COVID-19 (Версия 1.0 от 20.04.2020). Режим доступа: https://association-ar.ru/ wp-content/uploads/2020/04/ЭМЛ-при-COVID-рекоменда-ции.pdf (дата обращения 09.04.2022)
10. Министерство Здравоохранения РФ Временные методические рекомендации: профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Режим доступа: http://static-0.rosminzdrav.ru/system/attachments/ attaches/000/050/584/ onginal/03062020_%D0%9CR_roVID-19_ v7.pdf (дата обращения 19.03.2022)
11. Connors J.M., Levy J.H. COVID-19 and its implications for thrombosis and anticoagulation. Blood. 2020;135(23):2033-2040. doi: 10.1182/blood.2020006000.
12. Hong L.Z., Shou Z.X., Zheng D.M. Jin X. The most important biomarker associated with coagulation and inflammation among COVID-19 patients. Mol Cell Biochem. 2021;476(7):2877-2885. doi: 10.1007/s11010-021-04122-4.
13. Gorlinger K., Dirkmann D., Gandhi A., Simioni P. COVID-19-Associated Coagulopathy and Inflammatory Response: What Do We Know Already and What Are the Knowledge Gaps?. Anesth Analg. 2020;131(5):1324-1333. doi:10.1213/ANE.0000000000005147
14. Umemura Y., Yamakawa K., Kiguchi T., Nishida T., Kawada M., Fujimi S. Hematological Phenotype of COVID-19-Induced Coagulopathy: Far from Typical Sepsis-Induced Coagulopathy. J Clin Med. 2020;9(9):2875. doi:10.3390/jcm9092875
15. Thachil J, Cushman M, Srivastava A. A Proposal for Staging COVID-19 Coagulopathy. Res Pract Thromb Haemost. 2020 Jul 6;4(5):731-736. doi: 10.1002/rth2.12372.
16. Helms J., Tacquard C., Severac F., Leonard-Lorant I., Ohana M., Delabranche X., Merdji H., Clere-Jehl R., Schenck M., Fagot Gandet F., Fafi-Kremer S., Castelain V, Schneider F., Grunebaum L., Angles-Cano E., Sattler L., Mertes P.M., Meziani F.; CRICS TRIGGERSEP Group (Clinical Research in Intensive Care and Sepsis Trial Group for Global Evaluation and Research in Sepsis). High risk of thrombosis in patients with severe SARS-CoV-2 infection: a multicenter prospective cohort study. Intensive Care Med. 2020;46(6): 1089-1098. doi: 10.1007/s00134-020-06062-x.
17. Llitjos J.F., Leclerc M., Chochois C., Monsallier J.M., Ramakers M., Auvray M., Merouani K. High incidence of venous thromboembolic events in anticoagulated severe COVID-19 patients. J Thromb Haemost. 2020;18(7):1743-1746. doi: 10.1111/jth.14869.
18. Tal S., Spectre G., Kornowski R., Perl L. Venous Thromboembolism Complicated with COVID-19: What Do We Know So Far? Acta Haematol. 2020;143(5):417-424. doi: 10.1159/000508233.
19. Zhai Z., Li C., Chen Y., Gerotziafas G., Zhang Z., Wan J., Liu P., Elalamy I., Wang C.; Prevention Treatment of VTE Associated with COVID-19 Infection Consensus Statement Group. Prevention and Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Coronavirus Disease 2019 Infection: A Consensus Statement before Guidelines. Thromb Haemost. 2020;120(6):937-948. doi: 10.1055/s-0040-1710019.
20. Wool G.D., Miller J.L. The Impact of COVID-19 Disease on Platelets and Coagulation. Pathobiology. 2021;88:15-27. doi: 10.1159/000512007
21. Chen N., Zhou M., Dong X., Qu J., Gong F., Han Y., Qiu Y., Wang J., Liu Y., Wei Y., Xia J., Yu T., Zhang X., Zhang L. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020;395(10223):507-513. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30211-7.
22. Zhang L., Yan X., Fan Q., Liu H., Liu X., Liu Z., Zhang Z. D-dimer levels on admission to predict in-hospital mortality in patients with Covid-19. J Thromb Haemost. 2020;18(6):1324-1329. doi: 10.1111/jth.14859.
23. Diab M., Platzer S., Guenther A., Sponholz C., Scherag A., Lehmann T., Velichkov I., Hagel S., Bauer M., Brunkkhorst F.M., Doenst T. Assessing efficacy of CytoSorb haemoadsorber for prevention of organ dysfunction in cardiac surgery patients with infective endocarditis: REMOVE-protocol for randomised controlled trial. BMJ Open. 2020;10(3):e031912. doi: 10.1136/ bmjopen-2019-031912.
24. Khamis F., Al-Zakwani I., Al Hashmi S., Al Dowaiki S., Al Bahrani M., Pandak N., Al Khalili H., Memish Z. Therapeutic plasma exchange in adults with severe COVID-19 infection. Int J Infect Dis. 2020;99:214-218. doi:10.1016/j.ijid.2020.06.064
25. Gucyetmez B., Atalan H.K., Sertdemir I., Cakir U., Telci L.; COVID-19 Study Group. Therapeutic plasma exchange in patients with COVID-19 pneumonia in intensive care unit: a retrospective study. Crit Care. 2020;24(1):492. doi: 10.1186/ s13054-020-03215-8.
26. Keith P., Day M., Perkins L., Moyer L., Hewitt K., Wells A. A novel treatment approach to the novel coronavirus: an argument for the use of therapeutic plasma exchange for fulminant COVID-19. Crit Care. 2020;24(1):128. doi: 10.1186/ s13054-020-2836-4.
27. Napp L.C., Bauersachs J. Extracorporeal Hemoadsorption: An Option for COVID-19-Associated Cytokine Storm Syndrome. Shock. 2020;54(5):700-701. doi:10.1097/SHK.0000000000001568
28. Masmouei B., Harorani M., Bazrafshan M.R., Karimi Z. COVID-19: Hyperinflammatory Syndrome and Hemoadsorption with CytoSorb. Blood Purif 2021;50(6):976-978. doi: 10.1159/000512199.
29. National Health Commission of the People's Republic of China. Guidelines for novel coronavirus infection prevention and treatment (trial 7th edition). 2020. Available at: https://
wwwchinalawtranslatecom/en/coronavirus-treatment-plan-7/. (accessed 08.05.2021)
30. Tay M.Z., Poh C.M., Rema L., MacAry P.A., Ng L.F.P. The trinity of COVID-19: immunity, inflammation and intervention. Nat Rev Immunol. 2020;20(6):363-374. doi:10.1038/s41577-020-0311-8
31. Ma J., Xia P., Zhou Y., Wang J., Li T., Yan X., Chen L., Zhang S., Qin Y., Li X. Potential effect of blood purification therapy in reducing cytokine storm as a late complication of critically ill COVID-19. Clin Immunol. 2020;214:108408. doi:10.1016/j.clim.2020.108408
32. Asgharpour M., Mehdinezhad H., Bayani M., Zavareh M.S.H., Hamidi S.H., Akbari R., Ghadimi R., Bijani A., Mouodi S. Effectiveness of extracorporeal blood purification (hemoadsorption) in patients with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19). BMC Nephrol. 2020;21(1):356. doi:10.1186/s12882-020-02020-3
33. Liu L.Y., Zhu Y.J., Li X.L., Liang Y.F., Liang Z.P., Xia Y.H. Blood hemoperfusion with resin adsorption combined continuous veno-venous hemofiltration for patients with multiple organ dysfunction syndrome. World J Emerg Med. 2012;3(1):44-8. doi: 10.5847/wjem.j.issn.1920-8642.2012.01.008.
34. Davenport A., Tolwani A. Citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy (CRRT) in patients with acute kidney injury admitted to the intensive care unit. NDT Plus. 2009;2(6):439-47. doi: 10.1093/ndtplus/sfp136.
35. Колесников С., Борисов А., Корнилов И., Ломиво-ротов В. Постоянная заместительная почечная терапия с экстракорпоральной мембранной оксигенацией в кардиохирургии. Общая реаниматология. 2014;3:75-84. https://doi. org/10.15360/1813-9779-2014-3-75-84
36. Ревишвили А.Ш., Кармазановский Г.Г., Плотников Г.П., Замятина К.А., Гейзе А.В., Галстян А.В., Рубцов М.С. Динамика легочного повреждения и экстракорпоральные методы гемокоррекции у пациентов с Sars-Cov-2. Медицинская визуализация. 2020. - № 3. - С.12-25. https://doi. org/10.24835/1607-0763-2020-3-12-25
37. Varga Z., Flammer A.J., Steiger P., Haberecker M., Andermatt R., Zinkernagel A.S., Mehra M.R., Schuepbach R.A., Ruschitzka F., Moch H. Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19. Lancet. 2020 May 2;395(10234):1417-1418. doi:10.1016/S0140-6736(20)30937-5
REFERENCES
1. Ma X, Liang M, Ding M, Liu W, Ma H, Zhou X, Ren H. Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) in Critically Ill Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pneumonia and Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Med Sci Monit. 2020;26:e925364. doi: 10.12659/MSM.925364
2. Huang C., Wang Y, Li X., Ren L., Zhao J., Hu Y, Zhang L., Fan G., Xu J., Gu X., Cheng Z., Yu T., Xia J., Wei Y, Wu W., Xie X., Yin W, Li H., Liu M., Xiao Y, Gao H., Guo L., Xie J., Wang G., Jiang R., Gao Z., Jin Q., Wang J., Cao B. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497-506. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5.
3. Abrams D., Schmidt M., Pham T., Beitler J.R., Fan E., Goligher
E.C., McNamee J.J., Patroniti N., Wilcox M.E., Combes A., Ferguson N.D., McAuley D.F., Pesenti A., Quintel M., Fraser J., Hodgson C.L., Hough C.L., Mercat A., Mueller T., Pellegrino V, Ranieri VM., Rowan K., Shekar K., Brochard L., Brodie D. Mechanical Ventilation for Acute Respiratory Distress Syndrome during Extracorporeal Life Support. Research and Practice. Am J Respir Crit Care Med. 2020;201(5):514-525. doi: 10.1164/rccm.201907-1283CI.
4. Combes A., Peek G.J., Hajage D., Hardy P., Abrams D., Schmidt M., Dechartres A., Elbourne D. ECMO for severe ARDS: systematic review and individual patient data metaanalysis. Intensive Care Med. 2020;46(11):2048-2057. doi: 10.1007/s00134-020-06248-3.
5. Falcoz P.E., Monnier A., Puyraveau M., Perrier S., Ludes P.O., Olland A., Mertes P.M., Schneider F., Helms J., Meziani
F. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Critically Ill
Patients with COVID-19-related Acute Respiratory Distress Syndrome: Worth the Effort? Am J Respir Crit Care Med. 2020;202(3):460-463. doi: 10.1164/rccm.202004-1370LE.
6. Li X., Guo Z., Li B., Zhang X., Tian R., Wu W., Zhang Z., Lu Y., Chen N., Clifford S.P., Huang J. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Coronavirus Disease 2019 in Shanghai, China. ASAIO J. 2020;66(5):475-481. doi: 10.1097/ MAT.0000000000001172.
7. Sultan I., Habertheuer A., Usman A.A., Kilic A., Gnall E., Friscia M.E., Zubkus D., Hirose H., Sanchez P., Okusanya O., Szeto W.Y., Gutsche J. The role of extracorporeal life support for patients with COVID-19: Preliminary results from a statewide experience. J Card Surg. 2020;35(7):1410-1413. doi: 10.1111/jocs.14583.
8. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected: interim guidance, 13 March 2020. Available at: https:// apps.who.int/iris/handle/10665/331446. (accessed 09.04.2022)
9. Prakticheskie rekomendacii Associacii anesteziologov-reanimatologov i obshchestvennoj organizacii «Rossijskij sepsis-forum» po ispol'zovaniyu ekstrakorporal'noj gemokorrekcii u pacientov s COVID-19 (Versiya 1.0 ot 20.04.2020) Available at: https://association-ar.ru/wp-content/ uploads/2020/04/3M.-npn-COVID-peKOMeH^HH.pdf (accessed 09.04.2022) (In Russian)
10. Ministerstvo Zdravoohraneniya RF Vremennye metodicheskie rekomendacii: profilaktika, diagnostika i lechenie
novoj koronavirusnoj infekcii (COVID-19). Available at: http:// static-0.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/584/ origmal/03062020_%D0%9CR_COVID-19_v7.pdf (accessed 19.03.2022) (In Russian)
11. Connors J.M., Levy J.H. COVID-19 and its implications for thrombosis and anticoagulation. Blood. 2020;135(23):2033-2040. doi: 10.1182/blood.2020006000.
12. Hong L.Z., Shou Z.X., Zheng D.M. Jin X. The most important biomarker associated with coagulation and inflammation among COVID-19 patients. Mol Cell Biochem. 2021;476(7):2877-2885. doi: 10.1007/s11010-021-04122-4.
13. Görlinger K., Dirkmann D., Gandhi A., Simioni P. COVID-19-Associated Coagulopathy and Inflammatory Response: What Do We Know Already and What Are the Knowledge Gaps?. Anesth Analg. 2020;131(5):1324-1333. doi:10.1213/ANE.0000000000005147
14. Umemura Y., Yamakawa K., Kiguchi T., Nishida T., Kawada M., Fujimi S. Hematological Phenotype of COVID-19-Induced Coagulopathy: Far from Typical Sepsis-Induced Coagulopathy. J Clin Med. 2020;9(9):2875. doi:10.3390/jcm9092875
15. Thachil J, Cushman M, Srivastava A. A Proposal for Staging COVID-19 Coagulopathy. Res Pract Thromb Haemost. 2020 Jul 6;4(5):731- 736. doi: 10.1002/rth2.12372.
16. Helms J., Tacquard C., Severac F., Leonard-Lorant I., Ohana M., Delabranche X., Merdji H., Clere-Jehl R., Schenck M., Fagot Gandet F., Fafi-Kremer S., Castelain V, Schneider F., Grunebaum L., Angles-Cano E., Sattler L., Mertes P.M., Meziani F.; CRICS TRIGGERSEP Group (Clinical Research in Intensive Care and Sepsis Trial Group for Global Evaluation and Research in Sepsis). High risk of thrombosis in patients with severe SARS-CoV-2 infection: a multicenter prospective cohort study. Intensive Care Med. 2020;46(6): 1089-1098. doi: 10.1007/s00134-020-06062-x.
17. Llitjos J.F., Leclerc M., Chochois C., Monsallier J.M., Ramakers M., Auvray M., Merouani K. High incidence of venous thromboembolic events in anticoagulated severe COVID-19 patients. J Thromb Haemost. 2020;18(7):1743-1746. doi: 10.1111/jth.14869.
18. Tal S., Spectre G., Kornowski R., Perl L. Venous Thromboembolism Complicated with COVID-19: What Do We Know So Far? Acta Haematol. 2020;143(5):417-424. doi: 10.1159/000508233.
19. Zhai Z., Li C., Chen Y., Gerotziafas G., Zhang Z., Wan J., Liu P., Elalamy I., Wang C.; Prevention Treatment of VTE Associated with COVID-19 Infection Consensus Statement Group. Prevention and Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Coronavirus Disease 2019 Infection: A Consensus Statement before Guidelines. Thromb Haemost. 2020;120(6):937-948. doi: 10.1055/s-0040-1710019.
20. Wool G.D.,Miller J.L. The Impact of COVID-19 Disease on Platelets and Coagulation. Pathobiology. 2021;88:15-27. doi: 10.1159/000512007
21. Chen N., Zhou M., Dong X., Qu J., Gong F., Han Y, Qiu Y, Wang J., Liu Y, Wei Y, Xia J., Yu T., Zhang X., Zhang L. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020;395(10223):507-513. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30211-7.
22. Zhang L., Yan X., Fan Q., Liu H., Liu X., Liu Z., Zhang Z. D-dimer levels on admission to predict in-hospital mortality in patients with Covid-19. J Thromb Haemost. 2020;18(6):1324-1329. doi: 10.1111/jth.14859.
23. Diab M., Platzer S., Guenther A., Sponholz C., Scherag A., Lehmann T., Velichkov I., Hagel S., Bauer M., Brunkhorst F.M., Doenst T. Assessing efficacy of CytoSorb haemoadsorber for prevention of organ dysfunction in cardiac surgery patients with infective endocarditis: REMOVE-protocol for randomised
controlled trial. BMJ Open. 2020;10(3):e031912. doi: 10.1136/ bmjopen-2019-031912.
24. Khamis F., Al-Zakwani I., Al Hashmi S., Al Dowaiki S., Al Bahrani M., Pandak N., Al Khalili H., Memish Z. Therapeutic plasma exchange in adults with severe COVID-19 infection. Int J Infect Dis. 2020;99:214-218. doi:10.1016/j.ijid.2020.06.064
25. Gucyetmez B., Atalan H.K., Sertdemir I., Cakir U., Telci L.; COVID-19 Study Group. Therapeutic plasma exchange in patients with COVID-19 pneumonia in intensive care unit: a retrospective study. Crit Care. 2020;24(1):492. doi: 10.1186/s13054-020-03215-8.
26. Keith P., Day M., Perkins L., Moyer L., Hewitt K., Wells A. A novel treatment approach to the novel coronavirus: an argument for the use of therapeutic plasma exchange for fulminant COVID-19. Crit Care. 2020;24(1):128. doi: 10.1186/s13054-020-2836-4.
27. Napp L.C., Bauersachs J. Extracorporeal Hemoadsorption: An Option for COVID-19-Associated Cytokine Storm Syndrome. Shock. 2020;54(5):700-701. doi:10.1097/SHK.0000000000001568
28. Masmouei B., Harorani M., Bazrafshan M.R., Karimi Z. COVID-19: Hyperinflammatory Syndrome and Hemoadsorption with CytoSorb. Blood Purif 2021;50(6):976-978. doi: 10.1159/000512199.
29. National Health Commission of the People's Republic of China. Guidelines for novel coronavirus infection prevention and treatment (trial 7th edition). 2020. Available at: https:// wwwchinalawtranslatecom/en/coronavirus-treatment-plan-7/. (accessed 08.05.2021)
30. Tay M.Z., Poh C.M., Renia L., MacAry P.A., Ng L.F.P. The trinity of COVID-19: immunity, inflammation and intervention. Nat Rev Immunol. 2020;20(6):363-374. doi:10.1038/s41577-020-0311-8
31. Ma J., Xia P., Zhou Y., Wang J., Li T., Yan X., Chen L., Zhang S., Qin Y., Li X. Potential effect of blood purification therapy in reducing cytokine storm as a late complication of critically ill COVID-19. Clin Immunol. 2020;214:108408. doi:10.1016/j.clim.2020.108408
32. Asgharpour M., Mehdinezhad H., Bayani M., Zavareh M.S.H., Hamidi S.H., Akbari R., Ghadimi R., Bijani A., Mouodi S. Effectiveness of extracorporeal blood purification (hemoadsorption) in patients with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19). BMC Nephrol. 2020;21(1):356. doi:10.1186/s12882-020-02020-3
33. Liu L.Y., Zhu Y.J., Li X.L., Liang Y.F., Liang Z.P., Xia Y.H. Blood hemoperfusion with resin adsorption combined continuous veno-venous hemofiltration for patients with multiple organ dysfunction syndrome. World J Emerg Med. 2012;3(1):44-8. doi: 10.5847/wjem.j.issn.1920-8642.2012.01.008.
34. Davenport A., Tolwani A. Citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy (CRRT) in patients with acute kidney injury admitted to the intensive care unit. NDT Plus. 2009;2(6):439-47. doi: 10.1093/ndtplus/sfp136.
35. Kolesnikov S., Borisov A., Kornilov I., Lomivorotov V. Continuous Renal Replacement Therapy and Extracorporeal Membrane Oxygenation in Cardias Surgery. General Reanimatology. 2014;3:75-84. https://doi.org/10.15360/1813-9779-2014-3-75-84 (In Russian)
36. Revishvili A.S., Kаrmаzаnovsky G.G., Plotnikov G.P., Zamyatina K.A., Geise A.V., Galstyan A.V., Rubtsov M.S. Dynamics of pulmonary injury and extracorporeal methods of hemocorrection in patients with Sars-CoV-2. Medical Visualization. 2020;3:12-25. https://doi.org/10.24835/1607-0763-2020-3-12-2537. (In Russian)
37. Varga Z., Flammer A.J., Steiger P., Haberecker M., Andermatt R., Zinkernagel A.S., Mehra M.R., Schuepbach R.A., Ruschitzka F., Moch H. Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19. Lancet. 2020 May 2;395(10234):1417-1418. doi:10.1016/S0140-6736(20)30937-5
Для цитирования: Ревишвили А.Ш., Плотников Г.П., Рубцов М.С., Гейзе А.В., Галстян А.В., Кудрявцев А.Н., Клеузович А.А. Экстракорпоральные методы лечения в интенсивной терапии COVID-19: опыт одного центра. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2022;11(2): 72-83. DOI: 10.17802/2306-1278-2022-11-2-72-83 To cite: Revishvili A.Sh., Plotnikov G.P., Rubtsov M.S., Geyze A.V., Galstyan A.V., Kudryavcev A.N., Kleuzovich A.A. Extracorporeal therapy in critically illpatients with COVID-19: a single-center experience. ComplexIssues of Cardiovascular Diseases. 2022;11(2): 72-83. DOI: 10.17802/2306-1278-2022-11-2-72-83
