CC BY
246
2. Доброхотова, Ю. Э. Неразвивающаяся беременность / Ю. Э. Доброхотова, Э. М. Джобава, Р. И. Озерова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 250 с.
3. Подзолкова, Н. М. Невынашивание беременности : учебно-методическое пособие / Н. М. Подзолкова, М. Ю. Скворцова. - М., 2010. - 536 с.
4. Радзинский, В. Е. Акушерская агрессия / В. Е. Радзинский. - М.: StatusPraesens, 2011. - 688 с.
5. Сидельникова, В. М. Невынашивание беременности / В. М. Сидельникова, Г. Т. Сухих. - М. : МИА, 2011. - 534 с.
6. Современные методы преодоления бесплодия / Е. М. Яковленко, С. А. Яковенко. - 2010. - 280 с.
7. Сухих, Г. Т. Хронический эндометрит : руководство / Г. Т. Сухих, А. В. Шуршалина. - М. : ГЭО-ТАР-Медиа, 2013. - 164 с.
УДК 618.177-089.888.11
Е. Н. НЕВЕРОВА, Е. В. НИКОЛАЕВА
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ - ЭФФЕКТИВНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ
Областной Центр охраны здоровья семьи и репродукции, г. Оренбург E. N. NEVEROVA, Е. V. NIKOLAEVA
IN VITRO FERTILIZATION - AS AN EFFECTIVE METHOD OF INFERTILITY TREATMENT
РЕЗЮМЕ.
Более семи лет работает отделение вспомогательных репродуктивных технологий на базе областного Центра планирования семьи и репродукции. Около трех тысяч супружеских пар прошли программу ЭКО, и около 35% из них обрели счастье материнства и отцовства. Родителями стали даже женщины с трубно-перитонеальным и эндокринным факторами бесплодия и мужчины с тяжелыми формами астенотератозоо-спермии, т. к. применение метода ЭКО и ИКСИ позволяет оплодотворять яйцеклетки единичными сперматозоидами. В центре планирования уже 9 лет работает банк донорской спермы. Донорские сперматозоиды часто используются у женщин, не состоящих в браке и у супружеских пар с абсолютной азооспермией у мужчин. Перспективы развития ВРТ в нашем Центре - селекция сперматозоидов для ИКСИ по уровню фрагментации внутриядерного ДНК и внедрение пре-димплантационной генетической диагностики.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ И ПЕРЕНОС ЭМБРИОНОВ В ПОЛОСТЬ МАТКИ (ЭКО И ПЭ), ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ (ВРТ), ИНТРАЦИТОПЛАЗМАТИЧЕСКАЯ ИНЪЕКЦИЯ СПЕРМАТОЗОИДА В ООЦИТ (ИКСИ).
SUMMARY.
Department of assisted reproductive technologies is working at the Regional Center of Family Planning and
Неверова Евгения Николаевна - заведующая лабораторией вспомогательных репродуктивных технологий, врач-эмбриолог; тел. 89225353437; evgapich@mail.ru
Николаева Елена Владимировна - врач-акушер-гинеколог, заместитель главного врача по поликлинической работе; тел. 89033950311; neva_or@mail.ru
Reproduction for more than 7 years. About three thousand married couples passed IVF program and about 35% of them have found happiness of motherhood and fatherhood. The women with tubal-peritoneal and endocrine infertility factors and men with severe astenoteratozoospermia became parents, because the using of IVF and method intracytoplasmic sperm injection allows to fertilize eggs by single sperm. The bank of donor sperm is functing in the Center of planning for the 9 years. Donors sperm is often used by women who are unmarried and by married couples with absolute azoospermia. Prospects for the development of ART in our Center: selection of sperm for ICSI without intranuclear DNA fragmentation and the introduction of pre-implantation genetic diagnostic.
KEY WORDS: IN VITRO FERTILIZATION AND EMBRYOTRANSFER; ASSISTED REPRODUCTIVE TECHNOLOGIES; INTRACYTOPLASMIC SPERM INJECTION.
История экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) насчитывает уже несколько десятилетий. В 1978 году в Великобритании родилась (в прямом и переносном смысле) настоящая сенсация: в семье супругов Браун после 9 лет бесплодия появилась дочь Луиза Джой Браун - первый ребенок «из пробирки», и это положило начало бурному развитию «эпохи ЭКО». Метод ЭКО и ПЭ (перенос эмбриона в полость матки) применялся при лечении абсолютного, а теперь и относительного женского бесплодия и различных форм мужского бесплодия. Среди супружеских пар детородного возраста бесплодие во многих странах, в том числе и в России, достигает 15%.
В октябре 2014 года исполнилось 7 лет с момента открытия отделения Вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) на базе Оренбургского област-
ного Центра планирования семьи и репродукции. За этот период было решено много сложнейших вопросов: освоены технологии стимуляции суперовуляции и пункции яичников, оплодотворения яйцеклеток in vitro (в том числе методом интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в яйцеклетку при тяжелых формах мужского бесплодия), переноса эмбрионов в полость матки, криоконсервации ооцитов и эмбрионов, оставшихся после эмбриотрансфера. Сотни семей, годами мечтающих о ребенке, обрели счастье роди-тельства. Разумеется, не все пациенты пока достигли заветной цели, и акушерам-гинекологам, андрологам, совместно с эмбриологами и супружескими парами еще предстоит огромная работа.
Таблица 1 — Показатели эффективности ЭКО за 2011-2014 гг.
2011 2012 2013 2014
Количество женщин, вошедших в программу ЭКО 375 445 509 615
Беременность состоялась 42% 38% 42% 36%
Согласно приказу Минздрава РФ № 107н «О применении методов ВРТ», в последние несколько лет значительно расширены показания для ИКСИ. Кроме астенотератозооспермии, рекомендуется применять этот метод оплодотворения при повторных неудачах в ЭКО, при получении малого количества яйцеклеток при пункции (менее 4), при повышенном уровне ФСГ, если возраст пациентки превышает 40 лет.
Таблица 2 - Доля ИКСИ в программах ВРТ
2011 2012 2013 2014
Всего программ ЭКО 375 445 509 615
Доля ИКСИ 75% 82% 85% 85%
Ежегодно увеличивается объем выполненной работы и результативность остается на уровне общероссийской (по данным отчета РАРЧ частота наступления беременности составляет 32-33%). Незначительное снижение количества положительных результатов в 2014 году явилось темой нашего пристального внимания.
Среди причин бесплодия необходимо выделить основную - состояние здоровья женщины. В предыдущие годы более 35% пациенток, взятых в программу ЭКО, имели только трубно-перитонеальный фактор бесплодия, на сегодняшний день трубный фактор бесплодия не превышает 25%, значительно возросло количество женщин с эндокринной патологией - около 40%, смешанный фактор бесплодия составляет 35%.
Критерии нормальной спермограммы по рекомендациям ВОЗ за последние 20 лет снизились в 4 раза, однако все чаще диагностируется «тератозооспермия» как фактор мужского бесплодия. Нередко бесплодием страдают оба супруга, что приводит к увеличению доли ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит) в общем количестве программ ВРТ.
Метод ИКСИ позволяет эффективно проводить лечение при наличии у мужчины олиго- или астенозо-оспермии. Для применения метода ИКСИ достаточно иметь в образце единичные нормальные подвижные сперматозоиды.
С 2008 года Центр планирования семьи участвует в Национальном Регистре Центров ВРТ. Ниже представлены данные о результатах Центра за 2013 год.
Таблица 3 — Количество и исходы циклов экстракорпорального оплодотворения
Кол-во % отношение
Начатых циклов 509
Переносов эмбрионов 509 100%
Наступило беременностей 212 42%
В том числе эктопиче- 5 2%
ские беременности
Беременности, пре- 26% от наступив-
рвавшиеся на сроке до 16 недель 56 ших беременностей; 11% от общего количества ЭКО
Родов всего (при сроке 72% от на-
гестации > 22 недель) ступивших
153 беременностей; 30% от общего количества ЭКО
Роды одним плодом 124 81%
Роды двойней 27 18%
Роды тройней 2 1%
Неизвестен исход 5 2%
беременности
Таблица 4 - Частота наступления беременности в результате ЭКО у женщин в разные возрастные периоды
^—■—Возраст Результат — до 34 лет 35-39 лет 40 лет и старше
Всего были взяты в программу 296 162 51
Беременность наступила 143 57 12
% 48% 35% 23%
Необходимо отметить, что успешность программ ЭКО у женщин в возрасте до 35 лет гораздо выше, чем в позднем репродуктивном возрасте. Но в настоящее время активно совершенствуются протоколы стимуляции супер овуляции с учетом индивидуальных (в том числе и возрастных) особенностей пациенток.
Нашими пациентами являются супружеские пары с абсолютным и относительным мужским бесплодием, а также женщины, не состоящие в браке, поэтому нам приходится часто использовать донорскую сперму для оплодотворения in vitro. В центре имеется банк донорской спермы. Штатные доноры мужчины фертильно-го возраста физически и психически здоровые. После обязательного 6-месячного выдерживания образцов спермы в жидком азоте и после повторного полного обследования кандидата в доноры мы предлагаем пациенткам донорскую сперму для оплодотворения.
Чаще всего в матку переносим два эмбриона, и возникает беременность одним плодом. В 2013 году у двух пациенток наступила беременность тройней после переноса двух эмбрионов. Два плода из трех были монохореальными. При переносе трех эмбрионов беременность тремя плодами в 2013 году не регистрировалась. Возможен неселективный перенос одного эмбриона при получении единичных яйцеклеток или при наличии противопоказаний к многоплодной беременности, а также по желанию пациентки.
Таблица 7 — Количество перенесенных эмбрионов и результаты в 2013 году
Таблица 5 — Частота использования вариантов оплодотворения
Среди всех циклов было выполнено Кол-во %
с донорской спермой 51 10%
смешанным способом 346 68%
оплодотворения ЭКО+ИКСИ
Кол-во эмбрионов Кол-во беременностей 1 эмбрион 2 эмбриона 3 эмбриона
Циклы, в которых произведен перенос эмбрионов 105 378 26
Наступило беременностей 25 180 7
Беременности одним плодом 25 151 6
Беременности двумя плодами - 27 1
Беременности тремя плодами - 2 -
Соотношение рожденных детей по полу представлено в таблице 6.
Таблица 6 — Распределение рожденных младенцев
по полу
Всего рождено детей Мальчиков Девочек
173 человека 91 (53%) 82(47%)
Соотношение рождающихся мальчиков и девочек полностью соответствует общепопуляционному.
Всегда актуален вопрос, сколько эмбрионов нужно переносить в полость матки. Часто пациентки, много лет страдающие бесплодием, готовы на перенос трех и более эмбрионов, но рекомендации РАРЧ (Российской Ассоциации Репродукции Человека) и Приказа Минздрава № 107 ограничивают количество переносимых эмбрионов одним-двумя у молодых женщин, двумя -у женщин среднего возраста, и разрешают при согласии пациентки перенос трех эмбрионов, если возраст превышает 37 лет. Современные тенденции ВРТ требуют от специалистов ориентироваться на селективный перенос одного качественного эмбриона и получение беременности одним плодом.
Таким образом, количество многоплодных беременностей не превышает общероссийский уровень (по отчету РАРЧ за 2012 год - 23,5% многоплодных беременностей после ЭКО).
Уже используются специальные технологии для ИКСИ с селекцией сперматозоидов по уровню фрагментации внутриядерного ДНК. Обсуждается вопрос об организации предимплантационной генетической диагностики. Это позволит выбрать эмбрион без генетической патологии еще до переноса его в полость матки.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Руководство по клинической эмбриологии / Под ред. В. С. Корсака. - М. : Медицинская книга. -2011. - 86 с.
2. Регистр ВРТ. Отчет РАРЧ. - 2012. - 80 с.
3. Секреты репродуктивной медицины / Т. Петер, К. Чан, М. Гольдштейн, З. Розенвокс; перевод с англ. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 448 с.
4. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия / Под ред. В. И. Кулакова, Б. В. Леонова. -2-е изд. - М.: МИА, 2004. - 782 с.
