Экстраэзофагеальные манифестации гэрб Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Оригiнальнi досл '!дження

УДК:616.333-08.17:616.24:616.248:616.21

Экстраэзофагеальные манифестации ГЭРБ

А.П. Балабанцева, И.Л. Кляритская

Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, Симферополь Ключевые слова: экстраэзофагеальные проявления ГЭРБ, новый алгоритм ведения

Клинические манифестации

экстраэзофагеального

рефлюкса

Гастроэзофагеальгная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), определяемая как наличие симптомов или повреждений, которые могут быть связаны с рефлюксом желудочного содержимого в пищевод, - одно из наиболее частых расстройств ЖКТ. Когда эффекты гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) распространяются за пределы пищевода, говорят об экстра-эзофагеальном рефлюксе (ЭЭР). Эти эффекты могут быть вызваны прямым повреждающим воздействием желудочного сока на слизистую поверхность верхних (глотка, гортань, среднее ухо, придаточные пазухи носа) и нижних (трахеобронхиальное дерево) дыхательных путей.

В отличие от дистального пищевода, дыхательные пути не защищены анти-рефлюксными очищающими механизмами и внутренними слизистыми свойствами. Поэтому даже единичного эпизода рефлюкса, распространяющегося за пределы пищевода, может быть достаточно для появления фарингеальных, ларингеальных и респираторных симптомов и проявлений. Второй механизм, ответственный за ЭЭР, - активация в результате заброса в пищевод желудочного содержимого рефлексов, вовлекающих дыхательные пути. Как показано в нескольких обзорах [1-5], экстаэзо-фагеальные манифестации ГЭРБ включают в себя существенное число различных пульмональных и ЛОР-симптомов и проявлений.

Возможные экстраэзофагеальные манифестации ГЭР

Среднее ухо/евстахиева труба

• Средний отит

• Оталгия

• Астма

Нос/синусы

• Хронические синуситы Ротовая полость

• Эрозии зубов

• Афтозные язвы

• Халитоз

Глотка/ гортань

• Фарингиты

• Задние ларингиты, хронические ларингиты

• Язвы, гранулемы, узелки голосовых связок

• Ларингеальные, подготочный стеноз

• Ларингоспазм

• Стридорозный ларингит (псевдокруп)

• Рак

• Боли в горле, избыточное отхаркивание

• Синдром постназального затекания

• Частое откашливание

• Дисфония

• Глобус

Трахеобронхиальное дерево

• Трахеобронхиты

• Хронический кашель

• Аспирационные пневмонии

• Пульмональный фиброз

• Хронический бронхит

• Бронхоэктазы

Другие

• Синдром апноэ во сне

Доказательства того, что ЛОР-расстройства или пульмоно-логическая патология являются манифестацией ЭЭР

Эпидемиологические исследования.

Если расстройства со стороны дыхательных путей связаны с ЭЭР, то совместное существование обоих состояний должно чаще встречаться по сравнению с общей популяцией, а клинические манифестации ЭЭР должны поддаваться антирефлюксной терапии. Установление корреляции между ГЭРБ и нарушениями со стороны дыхательных путей (оториноларингологическими и пульмонологическими) затруднено тем, что оба состояния широко распространены в общей популяции и предположением того, что большинство больных с рефлюкс-зависимыми ЛОР-манифестациями не сообщают о таких классических симптомах как изжога и регурги-тация [1, 6, 7]. Тем не менее, в исследовании типа случай-контроль, при котором сравнивались 101 366 пациентов с эрозивным эзофагитом и стриктурами пищевода со 101 366 лиц контроля, было обнаружена значительная связь между эзофагитами или стриктурами и некоторыми ЛОР- и пульмонологическими расстройствами (таблица 2) [8]. Еще одно исследование типа случай-контроль у 1980 детей с ГЭРБ и 7920 лиц контроля показало схожую связь между ГЭРБ и педиатрическими ЛОР-или пульмонологическими симптомами

[9]. Третье такое же исследование показало повышение риска рака гортани и глотки у пациентов с ГЭРБ (таблица 1)

[10].

Механистические исследования. Несколько исследований показали, что пациеты с различными пульмонологическими и ЛОР-манифестациями имеют более высокую распространенность

Табл. 1

ЛОР-расстройства и пульмонологические нарушения, ассоциирующиеся с эзофагитами или стриктурами у взрослых, и с ГЭРу детей

ЛОР-расстройства у взрослых [8,10] Стеноз гортани Дисфония Синусит Фарингит Рак гортани Пульмонологические расстройства у взрослых [8] Астма

Легочный фиброз Ателектаз

Хронический бронхит Бронхоэктазы ХОБЛ Пневмония Экстраэзофагеальные рефлюксные расстройства у детей [9] Ларингит Синусит Пневмония Бронхоэктазы Астма

Отношение шансов

2.10 2.02 1.81 1.60 1.48

1.51 1.36 1.31 1.28 1.26 1.22 1.15

2.6 2.3 2.3 2.3 1.9

95% доверительный интервал

1.53-2.63 1.12-3.65 1.18-2.80 1.51-1.70 1.15-1.89

1.43-1.59 1.25-1.48 1.23-1.40 1.22-1.34 1.09-1.47 1.16-1.27 1.12-1.18

1.2-5.6

1.7-3.2

1.8-2.9 1.1-4.6 1.6-2.3

ГЭРБ. Наиболее убедительными доказательствами ЭЭР является обнаружение компонентов желудочного сока су-праэзофагеально. Одновременное падение пищеводного рН менее 4 при проксимальном или гипофарингеальном, а также при диастальном рН-мониторинге, является весомым аргументов в пользу ЭЭР. Этому также способствует выявление таких непрямых механизмов как рефлекторно-опосредованные экстраэзофагеальные изменения вследствие растяжения или патологического воздействия кислоты на дистальный пищевод. В таких случаях временная ассоциация между ре-флюксными эпизодами в дистальноми пищеводе и экстраэзофагеальными симптомами дают наиболее убедительные доказательства причинной связи. Кроме этих механистических исследований, ответ на антирефлюксную терапию при пульмонологических или ЛОР-расстройствах также является сильным аргументом в пользу их причинной связи с ГЭРБ.

Астма. Ассоциация между астмой и ГЭР изучалась достаточно интенсивно и хорошо показана в недавнем обзоре Harding [3]. Согласно данным литературы, патологический ГЭР может быть найден у 30-80% пациентов с астмой [11]. C другой стороны, пациенты с эзо-фагитом более часто имеют астму, чем пациенты без эзофагита (таблица 2) [8]. Хотя ГЭР может потенциально обострять астму, причинно-следственные взаимоотношения между ними еще далеко не установлены. Микроаспирация желудочной кислоты и усиление гипер-сенситивности дыхательных путей вследствие ее заброса в пищевод и экст-раэзофагеально может быть потенциальным триггером для астмы [11]. Наоборот, известно, что такие эффек-

тивные противоастматические препараты как р2-агонисты и пероральные кор-тикостероиды могут усиливать ГЭР [2]. Немало обзоров сообщали о положительных эффектах медикаментозной и хирургической антирефлюксной терапии на течение и исходы астмы [12,13]. Однако результаты 12 рандомизированных контролируемых исследований высокого методологического качества, исследовавших эффекты медикаментозного лечения ГЭРБ на течение астмы, и обобщенные в Кокрановском систематическом обзоре [14], не показали постоянного и стойкого улучшения функции легких, симптомов астмы (в том числе, ночных) или уменьшения применения противоастматических средств при одновременном медикаментозном противорефлюксном лечении (с помощью Н2-гистаминоблокаторов и ингибиторов протонной помпы). Тем не менее, эти же авторы заключили, что определенные избранные подгруппы астматиков могут получать преимущества от проведения антирефлюксной терапии, и что необходимы дальнейшие высококачественные клинические исследования.

Хронический кашель

Многие пациенты с хроническим кашлем не имеют изжоги или регурги-тации и поэтому у них ГЭРБ клинически протекает латентно. После астмы и синуситов ГЭРБ рассматривается как третья ведущая причина хронического кашля, на которую приходится около 20% всех случаев [15,16]. Другие причины хронического кашля включают в себя курение, бронхолегочная патология, определяемая при рентгенографии легких, прием ингибиторов АПФ, воздействие ирритантов окружающей среды и хронический бронхит. К тому же,

астма, эозинофильный бронхит, рино-синуситы и синдром постназального затекания должны быть исключены или вылечены. Тем не менее, при кашле, связанном с астмой, не реагирующим на противоасматическую терапию, при кашле, связанном с эозинофильным бронхитом, не отвечающим на ингаляционные системные глюкокортикосте-роиды, при кашле, связанном с риноси-нуситами или синдромом постназального затекания, не отвечающими на лечение Н1-антагонистами первой генерации, должен быть заподозрен ГЭРБ-зависимый кашель [11].

Бльшинство исследований, в которых изучалась эффективность антирефлюксной терапии антацидами, Н2-гистаминоблокаторами и/или прокине-тиками в сочетании с модификацией образа жизни, были неконтролирован-ными и проводились на небольшом числе больных (от 9 до 28 пациентов), хотя и сообщали о разрашении кашля у 701000% больных через 90-179 дней [11]. Два рандомизированных контролированных исследования, проведенные у пациентов с патологическим воздействием кислоты на пищевод (по данным рН-мониторинга), продемонстрировали достоверное превосходство омепразола по сравнению с плацебо в облегчении ГЭРБ-зависимого кашля [17,18].

ЛОР-манифестации ЭЭР Существует достаточно доказательств того, что ГЭРБ является причиной или фактором риска нескольких ЛОР-манифестаций. Этот феномен известен как ЭЭР, су-праэзофагеальный рефлюкс, ларингофа-рингеальный рефлюкс, гастроэзофаго-ларингеальный рефлюкс. Наиболее частыми ГЭРБ-зависимыми ЛОР-расстройствами являются хронический ларингит, а также, согласно полученным недавно доказательствам, хронический синусит и средний отит. ЛОР-симптомы, часто связанные с ГЭРБ, включают в себя также охриплость голоса, кашель, глобус, боли в горле, чрезмерное откашливание и отхаркивание, постназальное затекание, запах изо рта. Реже встречаются такие ларингофарингеальные расстройства как пароксизмальный ларин-госпазм, поверхностная ульцерация и гранулемы, гортанный и подглоточный стеноз, карцинома глотки и гортани [14]. Подсчитано, что около 10% ЛОР-пациентов могут могут иметь расстройства или симптомы, связанные с ГЭРБ [2]. Персистирующие боли в горле и хронические ларингиты ассоциируются с ГЭРБ не менее, чем в 60% случаев [4]. Глобус, определяемый как чувство комка в горле, может быть вызван ГЭРБ более чем у 50% больных [4,7].

Ларингеальные расстройства

Ранние экспериментальные исследования показали, что повторяющееся воздействие желудочного сока на заднюю стенку гортани приводит к ее прогрессирующему воспалению, контакт-

ной ульцерации и, в итоге, - к развитию гранулем [19]. Наиболее частые ларин-геальные расстройства, связанные с ГЭРБ, вовлекают заднюю стенку гортани и включают в себя отек и эритему слизистой, покрывающую черпаловид-ные хрящи, межчерпаловидные пространства и также часто - заднюю треть голосовых связок (задний ларингит). Еще до недавнего времени эти признаки рассматривались как клинические критерии «рефлюкс-ларингита». Была предложена шкала рефлюксных признаков, в соответствии с которой некоторые авторы документировали эффективность лечения ларингеальных расстройств, связанных с ГЭРБ [20]. Тем не менее, другие исследователи сомневались в специфичности этих ларингеаль-ных признаков. Симптомами, которые наиболее часто ассоциируются с хроническим ларингитом, являются охриплость голоса, кашель, глобус, боли в горле, чрезмерное образование слизи и постназальное затекание [2,21,22]. Однако, даже у пациентов с такими симптомами, у которых при ларингоскопии никаких изменений не находили, внут-рипищеводный рН-мониторинг и верхняя эндоскопия нередко фиксировали наличие ГЭРБ [1,23].

Несколько обсервационных исследований продемонстрировали высокую распространенность ГЭРБ и улучшение симптоматики возможного рефлюкс-ларингита под влиянием антирефлюкс-ной терапии у 60-100% пациентов [1,24]. Схожие результаты были получены для контактных гранулем и приобретенного подглоточного стеноза [25,26]. Рандомизированные контролированные исследования у таких пациентов малочисленны и охватывают небольшое число больных. В исследовании, проведенном и соавт. [27] шесть из 12 пациентов (50%), получавших ланзопра-зол в дозе 30 мг 2 раза в сутки в течение 3 месяцев, имели полное разрешение ларингеальных симптомов по сравнению с только одним из 10 пациентов (10%) в группе плацебо (р=0.04). В двух других РКИ у пациентов, отобранных на основании патологических результатов гипофарингеального рН-мониторинга, ларингеальные симптомы улучшались схожим образом и в экспериментальной группе (высокие дозы ИПП), и в группе плацебо. Был сделан вывод, что при лечении рефлюкс-эзофагита имеет место выраженный плацебо эффект, и что преимущества длительного применения ИПП у таких больных не доказаны [22,28].

Недавние дополнения к экстраэзо-фагеальным манифестациям ГЭРБ.

Хронические синуситы

Как и ГЭРБ, хронические синуситы являются частой клинической патологией. Из нескольких обсервационных исследований получены серьезные доказательства того, что хронические синуситы у взрослых и детей часто ассоцииро-

ваны с ГЭРБ, и что такие пациенты по-ложитиельно реагируют на медикаментозную антирефлюксную терапию. ГЭРБ и ЭЭР могут вносит свой вклад в патогенез хронических синуситов, вызывая воспаление, синусоназальную обструкцию и нарушение дренажа синусов [29].

Средний отит

Средний отит с выпотом - широко распространенное состояние и одна из наиболее частых причин потери/ухудшения слуха у детей. В одном из исследований Та8кег и соавт. Сообщили о высоких концентрациях (в 1000 раз превышающих сывороточный уровень) пепсина/пепсиногена в образцах выпота из среднего уха у 59 из 65 детей со средним отитом [30]. Авторы сделали вывод, что рефлюкс желудочного сока в среднее ухо может быть первичным фактором в инициации среднего отита у детей. В других исследованиях у взрослых проспективно изучалось сочетан-ное течение ГЭРБ и хронического среднего отита или хронического рефрактерного чувства давления в ухе. У всех пациентов наличие ГЭРБ подтверждалось эндоскопически (наличие ре-флюкс-эзофагита) и рН-метрически (патологические отклонения). Назначение пациентам ИПП привело к прекращению выделений из уха и ощущения заложенности в ушах через 11 и 4 недели соответственно [31,32]. Это исследование подтвердило, что ГЭРБ может являться непосредственной причиной патологии среднего уха как у взрослых, так и у детей. К сожалению, РКИ, оценивающих эффекты антирефлюксной терапии, пока явно недостаточно.

Чрезмерное образование слизи и синдром постназального затекания. Предполагалось, что чрезмерное образование слизи может быть манифестацией ГЭР, хотя формальных доказательств было мало [21,33,34]. В одном из исследований оценивалось распространенность ГЭР и дуодено-гастро-эзофагеального рефлюкса (ДГЭР) у 59 сопоставимых пациентов с указанными состояниями. Около половины пациентов имели посназальное затекание слизи из носоглотки, а диагноз патологического ГЭР быт эндоскопическии рН-метрически подтвержден у 75% больных. После 4 недель лечения ИПП у большинства больных было отмечено улучшение, а 61% из них стали асимп-томатичными. Патологический ДГЭР отмечался у 56% пациентов, у которых горловая слизь была не прозрачной, а имела желтоватый оттенок и содержала желчные кислоты. Авторы сделали вывод. Что необъяснимое избыточное образование и отхождение слизи желтого цвета может быть признаком возможного ДГЭР [35]. К сожалению, ни одного РКИ, оценивающего эффективность антирефлюксной терапии при этой проблеме нет.

Пароксизмальный ларингоспазм

Пароксизмальный ларингоспазм, определяется как продолжительное и сильное смыкание голосовых связок. Которое приводит к закрытию голосовой щели и обструкции дыхательных путей и обусловлено вагусными рефлексами из гортани в ответ на патологические стимулы, паотенциально включающие в себя желудочную кислоту. Клинически проявляется чувством острого удушья на уровня гортани, эпизодами апноэ и афонии. Большое количество описаний серий случаев предполагает возможную связь между пароксизмаль-ным ларингоспазмом и ГЭРБ, в некоторых работах приводятся положительные эффекты антирефлюксной терапии [3639], хотя расширенных проспективных наблюдений явно недостаточно.

В одном из исследований оценивалась роль ГЭР у 35 сопоставимых пациентов с пароксизмальным ларингоспазмом. ГЭРБ при помощи эндоскопии и рН-мониторинга был установлен у 94% больных. У части пациентов ларингос-пазм возникал во время исследований, у других - временная связь между возникновением ларингоспазма и эпизодами ГЭР также была подтверждена. У пациентов с более частыми эпизодами ларингоспазма значительно чаще обнаруживались диафрагмальные грыжи, более длительную дистальную и проксимальную экспозицию кислоты в пищеводе, а также более высокую частоту патологического ДГЭР. При назначении ИПП и модификации образа жизни ла-рингоспазм в течение 6 недель исчез у всех больных. Данное исследование не только подтвердило роль ГЭР в патогенезе ларингоспазма, но также и предположило, что ларингоспазм у взрослых с ненарушенной мобильностью голосвых связок является типичным, хотя и часто нераспознанным экстраэзофагеальным проявлением ГЭРБ [40]. РКИ по изучению эффективности антирефлюксной терапии при ларингоспазме пока недостаточно.

Хронический кашель

Подобно патофизиологии ГЭРБ-ассоциированной астмы, ГЭРБ-ассоциированный кашель может быть вызван пищеводнобронхиальным

кашлевым рефлексом и микроаспирацией. Однако, поскольку кашель ассоциируется с повышением интраабдоми-нального давления, он сам по себе может провоцировать рефлюкс. В одном из исследований, при котором проводилась одновременная рН-метрия и маномет-рия, позволяющая точно зафиксировать момент кашля, было показано, что можно точно разделить больных, у которых ГЭР предшествовал кашлю,

и тех, у которых ГЭР сопровождал приступы кашля или возникал сразу после них [41,42].

Ведение больных с экстраэзофагеальными манифестациями ГЭРБ

Традиционный (классический) алгоритм ведения.

Большинство руководств и обзоров рекомендуют эмпирическое назначение двойных доз ИПП на протяжении, по меньшей мере, 3 месяцев как первичную диагностическую и лечебную стратегию у большинства больных с подозреваемыми экстраэзофагеальными манифестациями ГЭРБ. Эта стратегия рекомендуется для применения у части больных с астмой, которые рефрактерны к традиционной бронхолитической и противовоспалительной терапии, а также больных с возможным рефлюкс-индуцированным кашлем и рефлюкс-индуцированными ларингеальными расстройствами [2,5,11,43]. Тем пациентам, которые не отвечают на эмпирическое 3-месячное лечение, на фоне продолжения терапии рекомендуется проведение 24-часового рН-мониторинга (рис.1).

Наиболее чувствительным тестом для демонстрации патологического кислотного рефлюкса является измерение внутрипищеводного рН на расстоянии 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера. Некоторые исследователи использовали двойной рН-мониторинг, при котором второй зонд устанавливался ниже верхнего пищеводного сфинктера для фиксации супраэзофагеального ре-флюкса как причины пульмональных или ЛОР-расстройств [44-46]. Хотя начальные исследования показали, что гипофарингеальный рН-мониторинг кислотного рефлюкса является более чувствительным тестом для идентификации пациентов с ГЭРБ-индуцированными ЛОР-

расстройствами, эта методика связана с существенными техническими затруднениями и пока не может применяться широко [47,48].

Применение классического алгоритма

обосновывается несколькими предположениями. Во-первых, предполагается, что ответ на терапию ИПП у больных с экстраэзофагеальными проявлениями ГЭРБ требует применения более высоких доз и более продолжительного лечения по сравнению с классической ГЭРБ. В основном эти данные основываются на открытых обсервационных исследованиях, показавших, что пищеводные проявления поддаются лечению быстро, в то время как заживление ларингитов отмечается только после первых 8 недель лечения [21,49]. Контролированных исследований по этому вопросу недостаточно. Имеются всего 2 небольших РКИ, изучавших высокие дозы ИПП и показавших разрешение ларингита через 3 месяца [18] и уменьшение хронического кашля через 8-16 недель [27].

Во-вторых, предполагается, что рН-мониторинг на высоких дозах ИПП является оптимальным путем для демонстрации особенностей ГЭРБ у пациентов, плохо реагирующих на первичное стандартное лечение. Установлено, что примерно у 50% пациентов с перси-стирующим эзофагитом или рефлюкс-ными симптомами, несмотря на применение стандартных доз ИПП, рефлюкс кислоты сохраняется [50-53]. Только в одном исследовании была описана небольшая группа больных с ларингитом, которые были рефрактерны к применению 80 мг омепразола [54].

И, наконец, приведенный алгоритм не требует проведения диагностической эндоскопии пищевода. Это связано с тем, что частота обнаружения какой-либо патологии в пищеводе при эндоскопии у больных с ЭЭР низкая, хотя эти предположения основаны на исследованиях с небольшим количеством пациентов или на не совсем точных диагностических исследованиях, таких как контрастная рентгеноскопия пищевода [1,6,45,55,56].

Новые данные о диагностике и лечении ЭЭР

Рис.1. Традиционный алгоритм ведения больных с экстраэзофагеальными проявлениями ГЭРБ

В последние годы специфичность ларингоскопических находок и их оценка с помощью существующей рефлюксной оценочной шкалы пересмотрена. Клинические исследования показали, что многие пациенты с ларингеальными симптомами не отвечают на антире-флюксную терапию и не имеют патологического рефлюкса при пищеводном или гипофарингеальном рН-мониторинге. В одном из исследований было показано, что большинство (86%) из 105 здоровых добровольцев имели один или более ларингоскопических симптомов, включенных в оценочную рефлюксную шкалу, а некоторые из симптомов встречались с частотой порядка 70%, позволяя поставить диагноз ГЭРБ [57]. В РКИ, проведенном Vaezi и соавт., менее 30% из 145 пациентов с возможным симптомным «рефдюкс-ларингитом» имели патологические результаты первичного рН-

мониторинга, а наличие ларингеальных признаков или симптомов не коррелировало патологическими значения рН [58]. Поэтому необходимы дальнейшие исследования для более детальной и подробной характеристики популяции ЛОР-пациентов с ЭЭР.

Предположение о том, что экстраэзо-фагеальные симптомы и расстройства менее быстро и мене полно отвечают на кислотоснижающую терапию также поставлено под вопрос в результате нескольких обсервационных исследований. Так, в одном из неконтролируемых иследований при лечении ИПП 405 сопоставимых пациентов с возможными ГЭРБ-зависимыми ЛОР-симптомами (хронический кашель, охриплость голоса, боли и комок в горле) и дальнейшем наблюдении за ними было показано, что уже после 4-недельного применения стандартных доз ИПП подавляющее число жалоб значительно уменьшилось у подавляющего большинства больных. Наиболее высокий и быстрый эффект отмечался у пациентов с непродуктивным кашлем [7]. Более длительных РКИ для оценки эффекта длительного применения двойных доз ИПП по сравнению с плацебо пока недостаточно, а данные нередко противоречивы [22,28].

Так, в двойном слепом РКИ у 145 больных с возможным «рефлюкс-ларингитом» изучалась эффективность плацебо и эзомепразола 40 мг 2 раза в день в течение 16 недель. Каких-либо различий в ответе на лечение не было отмечено на протяжении всего исследования [58]. Наоборот, в обзоре по лечению ГЭРБ-зависимого кашля стандартными дозами ИПП значительное улучшение или полное разрешение кашля было отмечено у 38 из 44 пациентов (86%) через 4 недели, и у остальных

Рис.2. Новый алгоритм ведения

больных с экстраэзофагеальными

проявлениями ГЭРБ

больных - через 8 недель [59]. Эти исследования свидетельствуют о том, что инициальная терапия ИПП может проводиться стандартными дозами ИПП более короткое время и ставит под сомнение преимущества длительного применения ИПП в качестве первичной стратегии лечения экстраэзофагеальных проявлений ГЭРБ.

Несколько исследований ставят под сомнение применение рН-мониторинга на фоне приема ИПП как метода подтверждения существующей ГЭРБ. Так, в одном из исследований рН-мониторинг во время приема стандартных доз ИПП показал патологические отклонения у 37% больных с типичными симптомами ГЭРБ, и только 12% имели возможную позитивную связь симптомов с ГЭР [60]. В другом предварительном исследовании Levy и со-авт. обнаружили, что только 14% пациентов имеют патологические данные рН-мониторинга при лечении стандартными дозами ИПП [61]. Также Vaezi и Charbel, изучив результаты 250 pH-мониторингов у пациентов, получавших двойные дозы ИПП, обнаружили, что только 7% с типичными и 10% с атипичными симптомами ГЭРБ имели патологические отклонения [62]. Несмотря на такой низкий процент, нормальные данные рН-мониторинга не исключают рефлюкса как причины сипмтомов. Мониторинг желчных кислот или им-пендансометрия на фоне приема ИПП способны показать существование некислотного рефлюкса как причины пер-систирования симптмов у большинства пациентов типичной ГЭРЮ, рефрактерной к ИПП [60,63,64].. У пациентов с ЛОР-манифестациями ГЭРБ наличие ДГЭР является предиктором неполного терапевтического ответа на применение ИПП [65].

Эти исследования свидетельствуют о том, что оценка рефлюкса во время терапии ИПП требует комбинированного монитринга как кислотных, так и некислотных рефлюксов, путем применения рН- и импенданс-мониторинга или мониторинга рефлюкса желчи в пищевод. Учитывая ограниченные возможности применения этих тестов. На практике более целесообразно проводить пищеводный рН-мониторинг не на фоне лечения ИПП. У пациентов с нормальной кислотностью наличие рефлюкса и временные взаимоотношения между ним и симптомами лучше подтверждаются, когда стандартный пищеводный рН-мониторинг проводится без подавления кислотообразования. Патологическое кислотное воздействие на дисталь-ный пищевод хорошо демонстрируется, когда датчик установлен на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера, а для исследования супраэзофагеального ре-флюкса как причины ЛОР-расстройств,

некоторыми авторами предлагается применять второй рН-зонд, расположенный сразу ниже верхнего пищеводного сфинктера [44,45]. Однако в других исследованиях было показано, что последняя методика не позволяет разграничить пациентов с типичными и атипичными проявлениями ГЭРБ, и что проксимальное воздействие кислоты почти всегда зависит исключительно от наличия дистального рефлюкса [46].

Наконец, в последнее время пересмотрено и применение эндоскопии как диагностического метода. Так, при сравнительном изучении наличия и тяжести эзофагита у 405 пациентов с возможными ГЭРБ-зависимыми ЛОР-симптомами и 545 больных с типичной ГЭРБ оказалось, что частота эрозивных эзофагитов (52% против 38%; р<0.05) и пептиче-ских язв (8% против 4%, р<0.05) была достоверно выше у пациентов первой группы, а ответ на применение ИПП был достоверно выше у пациентов с эрозивным эзофагитом, особенно в течение первых 8 недель лечения [7].

Предлагаемый новый алгоритм ведения больных с экстрэзофаге-альными манифестациями ГЭРБ (рис 2).

Диагностические и лечебные мероприятия у больных с ЛОР-манифестациями ГЭРБ должны учитывать приведенные выше данные. Если стандартное ЛОР- или пульмонологические обследование не показывает каких-либо явных причин, может быть заподозрен ЭЭР. В таких случаях начальной стратегий лечения должно являться краткосрочное назначение стандартных

доз ИПП в сочетании с модификацией образа жизни, как при типичной ГЭРБ. Это позволит избежать длительного применения высоких доз ИПП в случаях, когда наличие ГЭРБ точно не доказано и диагноз основывается только на основании атипичных симптомов и сомнительных ларингеальных находок. В случае адекватного терапевтического ответа при необходимости дозы ИПП могут постепенно быть снижены до минимальных поддерживающих [73].

У тех пациентов, кто нуждается в поддерживающей терапии, должна быть проведена однократная эндоскопия для исключения пищевода Барретта. У пациентов, которые адекватно не отвечают на применение стандартных доз ИПП, целесообразно их прием прекратить и провести эндоскопическое исследование, желательно через 4 недели [74]. Наличие эрозивного эзофагита будет подтверждать диагноз ГЭРБ, хотя такая ситуация будет присутствовать менее, чем в половине всех случаев [7, 66-72]. Уэндоскопически-негативных пациентов должен проводиться пиеводный рН-мониторинг, также вне приема ИПП, который может подтвердить патологическое кислотное воздействие. Такой подход позволяет повысить диагностическую информативность эндоскопии при экстраэзофагеальных манифестациях и избежать низкой информативности рН-мониторинга, проводимого на фоне приема ИПП [7,60-64]. В будущем, по мере широкого распространения, у таких больных может быть применен альтернативный подход, заключающийся в комбинированном использовании рН-мониторинга и импендансометрии на фоне лечения ИПП.

У пациентов с нормальными данными рН-мониторинга должны быть исключены другие возможные причины. У больных с патологическими данными рН-мониторинга доза ИПП должна быть увеличена и терапия продлена на 3 и более месяцев. Антирефлюксная хирургия может проводиться у пациентов с хорошим терапевтическим ответом на ИПП, требующим их длительного постоянного применения, или у пациентов с недостаточным ответом на ИПП, у которых доказана связь между рефлюк-сом и имеющимися симптомами или повреждениями.

Литература

1 Richter JE. Extraesophagealpresentations of gastroesophageal reflux disease. Semin Gastrointest Dis 1997;8:75-89.

2 Wong RK, Hanson DG, Waring PJ, et al. ENT manifestations of of gastroesophageal reflux. Am J Gastroenterol 2000;95(8 suppl):S15-S22.

3 Harding SM. Recent clinical investigations examining the association of asthma and gastroesophageal reflux. Am J Med 2003;115(suppl 3A):39S-44.

4 Vaezi MF. Sensitivity and specificity of reflux-attributed laryngeal lesions: experimental and clinical evidence. Am J Med 2003;115(suppl 3A):97S-104.

5 Malagelada JR. Review article: supra-esophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2004;19(suppl1):43-8.

6 Ossakow SJ, Elta G, Bogdasarian R, et al. Oesophageal reflux and dysmotility as the basis of persistent cervical symptoms. Ann Otol RhinolLaryngol 1987;96:387-92.

7 Poelmans J, Feenstra L, Demedts I, et al. The yield of upper gastrointestinal endoscopy in patients with suspected reflux-related chronic ear, nose and throat symptoms. Am J Gastroenterol 2004;99:1419-26.

8 El-Serag HB, Sonnenberg A. Comorbid occurrence of laryngeal or pulmonary disease with esophagitis in United States military veterans. Gastroenterology 1997;113:755-60.

9 El-Serag HB, Gilger M, Kuebeler M, et al. Extrae-sophageal associations of gastroesophageal reflux disease in children without neurological defects. Gastroenterology

20011121:1299-9.

10 El-Serag HB, Hepworth EJ, Lee P, et al. Gas-troesophageal reflux disease is a risk factor for laryngeal and pharyngeal cancer. Am J Gastroenterol 2001;96:2013-18.

11 Harding SM. Pulmonary complications of gastroesoph-ageal reflux. In: Castell DO, Richter JE, eds. In:The esophagus, 4th, edn. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2004:530-45.

12 Field SK, Sutherland LR. Does medical antireflux therapy improve asthma in asthmatics with gastroesophage-al reflux? A critical review of the literature. Chest 1998;114:275-83.

13 Field SK, Gelfand GAJ, McFadden SD. The effects of antireflux surgery on asthmatics with gastroesophageal reflux. Chest 1999;116:766-74.

14 Coughlan JL, Gibson PG, Henry RL. Medical treatmentfor reflux oesophagitis does not consistently improve asthma control: a systematic review. Thorax 2001;56:198-204.

15 Irwin RS, Madison JM. Anatomic diagnostic protocol in evaluating chronic cough with specific reference to gas-troesophageal reflux disease. Am J Med 2000;108(suppl 4A):126S-30.

16 D'Urzo A, Jugovic P. Chronic cough. Three most common causes. Can Fam Physician 2002;48:1311-16.

17 Ours TM, Kavaru MS, Schilz RJ, et al. A prospective evaluation of esophageal testing and a double-blind randomized study of omeprazole in a diagnostic and therapeutic algorithm for chronic cough. Am J Gastroenterol 1999;94:3131-8.

18 Kiljander TO, Salomaa ERM, Hietanen EK, et al. Chronic cough and gastrooesophageal reflux: a double-

blind placebo-controlled study with omeprazole. Eur Respir J 2000;16:633-8.

19 Delahunty JE, Cherry J. Experimentally produced vocal cord granulomas. Laryngoscope 1968;78:1941-7.

20 Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. The validity and reliability of the reflux finding score (RFS). Laryngoscope 2001;111:1313-17.

21 Hanson DG, Kamel PL, Kahrilas PJ. Outcomes of anti-reflux therapy for the treatment of chronic laryngitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995;104:550-5.

22 Noordzij JP, Khidr A, Evans BA, et al. Evaluation of omeprazole in the treatment of reflux laryngitis: a prospective, placebo-controlled, randomized, double-blind study. Laryngoscope 2001;111:2147-51.

23 Smit CF, van Leeuwen JA, Mathus-Vliegen LM, et al. Gastropharyngeal and gastroesophageal reflux in globus and hoarseness. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000;126:827-30.

24 Delahunty JE. Acid laryngitis. J Laryngol Otol 1972;86:335-42.

25 Ylitalo R, Ramel S. Extraesophageal reflux in patients with contact granuloma: a prospective controlled study. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002;111:441-6.

26 Jindal JR, Milbrath MM, Shaker R, et al. Gas-troesophageal reflux disease as a likely cause of "idiopathic" subglottic stenosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999400:188-91.

27 El-Serag HB, Lee P, Buchner A, et al. Lansoprazole treatment of patients with chronic idiopathic laryngitis: a placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol 2001;96:979-83.

28 Eherer AJ, Habermann W, Hammer HF, et al. Effect ofpantoprazole on the course of reflux-associated laryngitis: a placebo-controlled study. Scand J Gastroenter-ol 2003;38:462-7.

29 Loehrl TA, Smith TL. Chronic sinusitis and gas-troesophageal reflux: are they related? Curr Opin Oto-laryngol Head Neck Surg 2004;12:18-20.

30 Tasker A, Dettmar PW, Panetti M, et al. Is gastric reflux a cause of otitis media with effusion in children ? Laryngoscope 2002;112:1930-4.

31 Poelmans J, Tack J, Feenstra L. Chronic middle ear disease and gastroesophageal reflux disease/a causal relation? Otol Neurotol 2001;22:447-50.

32 Poelmans J, Tack J, Feenstra L. Prospective study on the incidence of chronic ear complaints related to gas-troesophageal reflux and on the outcome of antireflux therapy. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002;111:933-8.

33 Noordzij JP, Khidr AK, Desper E, et al. Correlation of pH probe-measured laryngopharyngeal reflux with symptoms and signs of reflux laryngitis.Laryngoscope 2002;112:2192-5.

34 Toohill RJ, Kuhn JC. Role of refluxed acid in patho-genesis of laryngeal disorders. Am J Med 1997;103(suppl 5A):100S-6.

35 Poelmans J, Tack J, Feenstra L. The role of (duode-no)esophagopharyngeal reflux in chronic unexplained excessive throat phlegm. Dig Dis Sci 2005;50:824-32.

36 Bortolotti M. Laryngospasm and reflex central apnoea caused by aspiration of refluxed gastric content in adults. Gut 1989;30:233-8.

37 Loughlin CJ, Koufman JA. Paroxysmal laryngospasm secondary to gastroesophageal reflux. Laryngoscope 1996;106:1502-5.

38 Maceri RM, Zim S. Laryngospasm: an atypical manifestation of severe gastroesophageal reflux disease (GERD). Laryngoscope 2001;111:1976-9.

39 Morrison M, Rammage L, Emmani AJ. The irritable larynx syndrome. J Voice 1999;13:447-55.

40 Poelmans J, Tack J, Feenstra L. Paroxysmal laryn-gospasm: a typical but underrecognized supraesophageal manifestation of gastroesophageal reflux. Dig Dis Sci 2004;49:1868-74.

41 Sifrim D, Dupont L, Blondeau K, et al. Weakly acidic reflux in patients with chronic unexplained cough during 24 hour ambulatory pressure, pH, and impedance monitoring. Gut 2005;54:449-54.

42 Ing AJ, Ngu MC, Breslin ABX. Pathogenesis of chronic persistent cough associated with gastroesophageal reflux. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:160-7.

43 Kiljander TO. The role of proton pump inhibitors in the management of gastroesophageal reflux disease—related asthma and chronic cough. Am J Med 2003;115(suppl 3A):65S—71.

44 Jacob P, Kahrilas PJ, Herzon G. Proximal esophageal pH-metry in patients with "reflux laryngitis. '' Gastroenterology, 1991;100:305-10.

45 Sataloff RT, Castell DO, Katz PO, et al. Reflux laryngitis and related disorders. San Diego: Singular Publishing Group, 1999.

46 Cool M, Poelmans J, Koek G, et al. Characteristics and clinical relevance of proximal esophagealpH monitoring. Am J Gastroenterol 2004;99:2317-23.

47 Champion GL, Richter JE. Atypical presentations of gastroesophageal reflux disease: chest pain, pulmonary and ear, nose, throat manifestations. Gastroenterologist

1999;1:18-93.

48 Kahrilas PJ, Ergun GA. Otolaryngologic manifestations of GERD. In: Richter JE, eds. Ambulatory esophageal pH monitoring:apractical approach and clinical applications, 2nd edn. New York: Igaku-Shoin, 1997:133-48.

49 Kamel PL, Hanson D, Kahrilas PJ. Omeprazole for the treatment of posterior laryngitis. Am J Med 1994;96:321-6.

50 Klinkenberg-Knol EC, Meuwissen SGM. Combined gastric and esophageal 24-hour pH monitoring and esoph-ageal manometry in patients with reflux disease resistant to treatment with omeprazole. Aliment Pharmacol Ther 1990;4:485-95.

51 Fass R, Mackel C, Sampliner RE. 24-hour pH monitoring in symptomatic patients without erosive esopha-gitis who did not respond to antireflux treatment. J Clin Gastroenterol 1994;19:97-9.

52 Holloway RH, Dent J, Narielvala,F, et al. Relation between oesophageal acid exposure and healing of oesopha-gitis with omeprazole. Gut 1996;38:649-54.

53 Katzka DA, Paoletti V, Leite L, et al. Prolonged ambulatory pH monitoring in patients with persistent gastroesophageal reflux disease symptoms: testing while on therapy identifies the need for more aggressive anti-reflux therapy. Am J Gastroenterol 1996;91:2110-13.

54 Bough DI, Sataloff RT, Castell DO, et al. Gas-troesophageal reflux laryngitis resistant to omeprazole therapy. J Voice 1995;9:205-11.

55 Koufman JA. The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD). Laryngoscope 1991;101(suppl): 1-78.

56 Koufman JA, Belafsky P, Bach K, et al. Prevalence of esophagitis in patients with pH-documented laryngopha-ryngeal reflux. Laryngoscope 2002;112:1606-9.

57 Hicks DM, Ours TM, Abelson TI, et al. The prevalence of hypopharynx findings associated with gastroesophageal reflux in normal volunteers. J Voice 2002;16:564-79.

58 Vaezi M, Richter J, Stasney CR, et al. A randomized, double-blind, placebocontrolled study of acid suppression for the treatment of suspected laryngopharyngeal reflux. Gastroenterology 2004;126:A22.

59 Poe RH, Kallay MC. Chronic cough and gastroesoph-ageal reflux disease: experience with specific therapy for diagnosis and treatment. Chest 2003;123:679-84.

60 Tack J, Koek G, Demedts I, et al. Gastroesophageal reflux disease poorly responsive to proton pump inhibitors: acid reflux, bile reflux or both ? Am J Gastroenterol

2004;99:981-8.

61 Levy AH, Banwait KS, DiMarino AJ, et al. Utility of twenty-four hour esophagealpH monitoring in patients with persistent symptoms on PPI therapy. Gastroenterology 2004;126:A19.

62 Vaezi MF, Charbel S. On-therapy pH monitoring: Usually recommended but should we do it? Gastroenterolo-gy 2004;126:A82.

63 Vela MF, Camacho-Lobato L, Srinivasan R, et al. Simultaneous intraesophageal impedance and pH measurement of acid and nonacid gastroesophageal reflux: effect of omeprazole. Gastroenterology 2001;120:1599-606.

64 Shay S, Tutuian R, Sifrim D, et al. Twenty-four hour impedance and pH monitoring (24-hr Imp-pH) in the evaluation of GERD patients with persistent symptoms despite bid proton pump inhibitors (PPI): A multicenter study. Gastroenterology 2004;126:A324.

65 Poelmans J, Tack J, Sifrim D, et al. Role of bile reflux in patients with gastroesophageal reflux—related ENT symptoms. Neurogastroenterology 1999;11A281.

66 Wiener GJ, Copper JB, Wu WC, et al. Is hoarseness an atypical manifestation of gastroesophageal reflux (GER)? An ambulatory 24-hour pH study. Gastroenterology 1986;90:A1691.

67 Ossakow SJ, Elta G, Bogdasarian R, et al. Esophageal reflux and dysmotility as the basis of persistent cervical symptoms. Ann Otol RhinolLaryngol 1987;96:387—92.

68 Batch AJG. Globuspharyngeus (part 1). J Laryngol Otol 1988;102:152-8.

69 McNally PR, Maydonovic CL, Prosek RA, et al. Evaluation of gastroesophageal reflux as a cause of idiopathic hoarseness. Dig Dis Sci 1989;34:1900-4.

70 Ness J, Sontag S, Schnell T. Prevalence of gastroesophageal reflux (GER) in consecutive patients with hoarseness. Gastroenterology 1992;102A134.

71 Tauber S, Gross M, Issing WJ. Association of laryngopharyngeal symptoms with gastroesophageal reflux disease. Laryngoscope 2002;112:879-86.

72 Koufman JA, Belafsky P, Bach K, et al. Prevalence of esophagitis in patients with pH-documented laryngopharyngeal reflux. Laryngoscope 2002;112:1606-9.

73 Poelmans J, Feenstra L, Tack J, et al. Determinants of long-term outcome of patients with reflux—related ENT symptoms. Dig Dis Sci 2005 (inpress).

74 Johnson DA, Benjamin SB, Vakil NB, et al. Esomepra%ole once daily for 6 months is effective therapy for maintaining healed erosive esophagitis andfor controlling gastroesophageal reflux disease symptoms: a randomised, double—blind, placebo—controlled study of efficacy and safety.

Экстраезофагеальш машфестацп ГЕРБ

Г.П. Балабанцева, 1.Л.Кляритська

У статп запропоноваш: hobî дат про д1агностику i лжування екстраезофагеального рефлюксу, но-вий алгоритм ведення хворих.

Extraesophageal demonstration GERD

I.L. Klyaritskaya, A.P. Balabantseva.

In the article: New data on the diagnosis and treatment extraesophageal reflux, a new algorithm for managing patients.