CC BY
7
показатели приближались к интактным значениям, а коэффициент Ритиса достигал значений, равных 1,29±0,07.
Таким образом, на фоне фенацетинового гепатита применение фито-комплекса AZHEPOFIT в комбинации с урсодеоксихолевой кислотой оказывает наиболее благоприятное действие, ин-гибирует процессы ПОЛ и нормализует функциональное состояние печени, что позволят рекомендовать подобную схему лечения лекарственного гепати-
та для дальнейших изучений с целью внедрения в перспективе в медицинскую практику.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Rao A., Rule Jody A., Hameed B. // Am. J. Gastroenterol. - 2022. - Vol.117, N4. - P.617-626.
2. Mengoli M., Parmeggiani D., Mengoli M.C., et al. // Recenti Prog. Med. - 2011. - Vol.102, N6. - P.253-260.
3. Hepatol J. // Eur. Assoc. Study Liver. - 2019. -Vol.70, N6. - P.1222-1261.
4. Jawad Ahmad, Joseph A. Odin, Paul H., et al. //
Drug Alcohol Dependence. - 2021. - Vol.218, N1. -P.108426.
5. Hillman L., Gottfried M., Whitsett M., et al. // Am. J. Gastroenterol. - 2016. - Vol.111, N7. - P.958-965.
6. Baoli Wang, Lunyang Hu, Zhaofan Xia // Burns. -2022. - Vol.48, Iss.4. - P.872-879. https://doi. org/10.1016/j.burns.2021.08.006
7. Полухова Ш.М., Мусаева Э.М., Гусейнова Г.А., Га-сымова С.В., Джафарова Р.Э. // Вестн. Витебского гос. мед. ун-та. - 2018. - Т.17, №4. - С.29-36.
Поступила 09.05.2022 г. Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
Экстензионно-укорачивающая остеотомия средних плюсневых костей при молоткообразной деформации пальцев стопы и перегрузочной метатарзалгии
Михнович Е.Р., Альмагарбех Ф.М.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Mikhnovich E.R., Almagharbeh FM.
Belarusian State Medical University, Minsk
Extension-shortening osteotomy of the middle metatassals for hammer
toe deformity and overload metatarsalgia
Резюме. Проанализированы результаты хирургического лечения перегрузочной метатарзалгии при молоткообразной деформации пальцев на 36 стопах у 32 пациентов (29 женщин и 3 мужчины) в возрасте от 41 до 75 лет (медиана возраста - 57,5 [53; 65,5]лет) с помощью разработанного метода дистальной экстензионно-укорачивающей остеотомии (ДЭУО) средних плюсневых костей. При изучении отдаленных результатов в сроки от 6 до 32 месяцев (медиана -10 [8; 19] месяцев) оценивали клинические и рентгенологические данные, использовали 10-балльную визуальную аналоговую шкалу боли (ВАШ) и шкалу Американской ортопедической ассоциации стопы и голеностопного сустава для малых пальцев (AOFAS-II-V). Уровень боли до и после операции составил 6 [5; 7] и 1 [0; 1] балл (р<0,001), а состояние стоп по шкале AOFAS-II-V - 42[30; 50]и 93 [90; 95] балла (р<0,001) соответственно. Результаты исследования свидетельствуют о высокой эффективности ДЭУО в хирургическом лечении перегрузочной метатарзалгии при молоткообразной деформации средних пальцев стопы, что позволяет получить положительные исходы лечения в 94,4% случаев. Ключевые слова: стопа, молоткообразная деформация пальцев, перегрузочная метатарзалгия, хирургическая коррекция, дистальная экстензионно-укорачивающая остеотомия.
Медицинские новости. — 2022. — №9. — С. 61-64. Summary. The results of surgical treatment of overload metatarsalgia with hammer toe deformity on 36 feet in 32 patients (29 women and 3 men) aged 41 to 75 years (median age 57.5 [53; 65.5]years) using the developed method of distal extension-shortening osteotomy (DESO) of the middle metatarsals were analyzed. Long-term results were studied from 6 to 32 months (median - 10 [8; 19] months) after surgery. During the examination, clinical and radiological data were evaluated, the 10-point Visual Analogue Scale (VAS) for pain and the American Orthopaedic Foot and Ankle Society Lesser Toe Scale (AOFAS-II-V) were used. The level of pain before and after surgery was 6 [5; 7] and 1 [0; 1] points (p<0.001), and the state of the feet on the AOFAS-II-V scale - 42 [30; 50] and 93 [90; 95]points (p<0.001), respectively. The results of the study indicate the high efficiency of DESO in the surgical treatment of overload metatarsalgia in the case of the middle hammer toe deformity, which makes it possible to obtain positive treatment outcomes in 94.4% of cases.
Keywords: foot, hammer toe deformity, overload metatarsalgia, surgical correction, distal extension-shortening osteotomy. Meditsinskie novosti. - 2022. - N9. - P. 61-64.
Боль в переднем отделе стопы, связанная с центральной перегрузочной метатарзалгией и сопровождающаяся образованием обширных натоптышей на подошвенной поверхности стопы, - одна из частых жалоб пациентов с поперечным плоскостопием и молоткообразной деформацией II, III, IV пальцев стопы [2, 3, 5, 7]. Дистальная косая укорачивающая остеотомия плюсневых костей по Weil - наиболее популярная в настоящее время хирургическая
методика для ликвидации центральной метатарзалгии и коррекции молотко-образной деформации пальцев [2, 5, 9, 13]. После выполнения остеотомии головка плюсневой кости сдвигается в проксимальном направлении и фиксируется компрессирующим винтом (рис. 1).
Вследствие укорочения плюсневой кости ее головка меньше выступает в сторону подошвы, однако методика не позволяет осуществить смещение головки кверху, поэтому далеко не всег-
да обеспечивает ликвидацию болевого синдрома на подошвенной поверхности стопы. По данным ряда авторов, метатарзалгия сохраняется у 20,9-36,0% прооперированных пациентов [3, 8]. Несмотря на широкое применение, данная хирургическая техника имеет высокий риск развития в послеоперационном периоде (до 28-46%) так называемого «плавающего» (или «флотирующего», «баллотирующего») пальца, когда палец не касается опорной поверхности и
№9 • 2022
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Схема этапов остеотомии средней плюсневой кости по Weil
Схема этапов разработанной ДЭУО средней плюсневой кости
не участвует в опоре [10, 12, 14]. Кроме того, нередко (до 22,7%) возникает так называемая «переходная метатарзал-гия», характеризующаяся перемещением болевого синдрома в область головок соседних плюсневых костей [8, 10].
Для предотвращения указанных осложнений Weil-остеотомии на кафедре травматологии и ортопедии Белорусского государственного медицинского университета предложен метод дис-тальной экстензионно-укорачивающей остеотомии средней плюсневой кости (ДЭУО) (Инструкция по применению Министерства здравоохранения Республики Беларусь №074-0622) [1, 6]. Разработанный метод дает возможность как укоротить плюсневую кость, так и приподнять ее головку к тылу, что достигается за счет выполнения нескольких линий остеотомии со смещением головки в проксимальном направлении, а также с иссечением и удалением треугольного фрагмента, обращенного основанием в тыльную сторону (рис. 2).
Цель исследования - оценить эффективность ДЭУО средних плюсневых костей при хирургическом лечении молоткообразной деформации пальцев стопы, сопровождающейся перегрузочной метатарзалгией.
Материалы и методы
С 2019 по 2022 год в 6-й городской клинической больнице Минска, являющейся клинической базой кафедры травматологии и ортопедии Белорусского государственно медицинского университета, ДЭУО выполнена 32 пациентам (29 женщинам (90,6%) и 3 мужчинам (9,4%)) на 36 стопах. Возраст больных колебался от 41 до 75 лет (табл. 1). Медиана возраста составила 57,5 [53; 65,5] лет.
При клиническом обследовании оценивали деформацию переднего отдела стопы. С помощью специального гониометра измеряли величину разгибательной установки молоткообразного пальца в плюснефалан-говом суставе (ПФС) и сгибательной установки в проксимальном межфаланговом суставе (ПМФС), определяли амплитуду
пассивных движений в ПФС. Оценку болевого синдрома проводили с помощью 10-балльной Визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).
На рентгенограмме переднего отдела стопы в прямой проекции определяли угол вальгусного отклонения I пальца (HVA), первый межплюсневый угол (1-2 IMA), а также углы вальгусного отклонения II, III, IV пальцев стопы (2VA, 3VA, 4VA) [4, 5]. Длину плюсневых костей М1, М2, М3, М4 измеряли от суставной поверхности соответствующей головки до поперечной оси стопы, которую проводили через центр латеральной сесамовидной кости перпендикулярно сагиттальной оси, соединяющей центр головки II плюсневой кости и середину суставной поверхности головки таранной кости [4, 5].
Комплексную оценку клинического и функционального состояния стоп проводили с помощью шкалы Американской ортопедической ассоциации стопы и голеностопного сустава для II-V пальцев (AOFAS-II-V) [11].
Хирургическое лечение центральной метатарзалгии и молоткообразной деформации II, III, IV пальцев стопы осуществляли с помощью разработанного нами метода дистальной остеотомии. ДЭУО II плюсневой кости выполнили на 15 стопах; II-III - на 14; II-III-IV плюсневых костей - на 6 стопах. Кроме этого, у одного пациента провели изолированную остеотомию III плюсневой кости. Как видно из таблицы 2, оперативные вмешательства на II луче стопы выполнили в 35 случаях, на III - в 21, на IV - в 6. Всего провели остеотомии 62 плюсневых костей. После выполнения ДЭУО осуществляли фиксацию места остеотомии одним из двух способов: пальцевыми спицами (в 49 случаях на 29 стопах) или компрессирующими винтами (в 13 наблюдениях на 7 стопах).
Затем проводили коррекцию молот-кообразно деформированных пальцев. Укорочение плюсневой кости и приподнимание ее головки кверху снимало избыточное натяжение разгибательного аппарата и способствовало разгрузке ПФС, что приводило к «частичному вы-
прямлению» молоткообразного пальца сразу после выполнения остеотомии. Для полного устранения сгибательной контрактуры ПМФС в абсолютном большинстве случаев достаточно было выполнения закрытой ручной редрессации сустава. Только в 6 случаях (9,7%) на 6 стопах (16,7%) потребовалась дополнительная резекция головки проксимальной фаланги соответствующего пальца.
Одновременно с коррекцией мо-лоткообразных пальцев проводили и
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№9 • 2022
62
Таблица 1 Распределение пациентов у
Возраст пациентов, лет Количество пациентов
абс. %
41-50 5 15,6
51-60 14 43,7
61-70 10 31,3
71-75 3 9,4
Таблица 2
Распределение выполненных ДЭУО по стопам и лучам стопы
Луч стопы Количество оперированных стоп Луч стопы Количество выполненных остеотомий
абс. % абс. %
II 15 41,6 II 35 56,4
II-III 14 38,9
III 1 2,8 III 21 33,9
II-III-IV 6 16,7 IV 6 9,7
Всего стоп 36 100,0 Всего остеотомий 62 100,0
стандартное оперативное лечение на I луче стопы, направленное на коррекцию варусного отклонения I плюсневой кости и вальгусной деформации большого пальца.
Статистический анализ полученных данных выполняли с помощью программы STATISTICA 10,0 (StatSoft Inc., США). Результаты представляли в виде медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей [25%; 75%]. Различия между сравниваемыми количественными параметрами до и после оперативного лечения проводили непараметрическим методом с вычислением Т-критерия Вилкоксона. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Отдаленные результаты оперативного лечения прослежены у всех пациентов
на 36 стопах в сроки от 6 до 32 месяцев (медиана - 10 [8; 19] месяцев).
Величина разгибательной и сгиба-тельной установки II, III, IV пальцев в ПФС и ПМФС, а также амплитуда пассивных движений в ПФС до операции и в отдаленном периоде после вмешательства представлены в таблице 3.
Полученные данные показывают выраженную динамику уменьшения медианного значения разгибательной установки II, III, IV пальцев в ПФС на 21-29° и медианы сгибательной установки в ПМФС - на 47-48°, что достоверно свидетельствует о хорошей коррекции молоткообразной деформации пальцев в сагиттальной плоскости (р<0,001 и р<0,027 соответственно). В то же время отмечена небольшая динамика умень-
шения медианы амплитуды пассивных движений в ПФС после хирургической коррекции (всего на 4-5°) (р<0,001 и р<0,027 соответственно). Приведенные данные свидетельствуют о том, что использование разработанной методики ДЭУО приводит к незначительному уменьшению амплитуды пассивных движений в ПФС оперированных пальцев (всего на 5,3-7,3%) по сравнению с исходными значениями.
Рентгенометрические показатели до вмешательства и в отдаленном периоде после операции отражены в таблице 4.
Согласно полученным данным, динамика уменьшения угловых рентгенометрических показателей HVA, 2VA, 3VA, 4VA достоверно свидетельствует об устранении вальгусной деформации I, II, III, IV пальцев стопы в горизонтальной плоскости, а снижение показателя 1-2 IMA - о хорошей коррекции распластан-ности переднего отдела стопы (р<0,001).
Выполнение ДЭУО приводит к укорочению средних плюсневых костей: динамика изменения медианных значений их длины - от 4 до 6 мм (р<0,001 и р<0,027). Это обеспечивает уменьшение избыточного натяжения сухожильного разгиба-тельного аппарата, декомпрессию ПФС и дает возможность легко устранить молоткообразную деформацию пальца в сагиттальной плоскости, а также его вальгусное отклонение в горизонтальной плоскости.
Укорочение плюсневых костей и смещение их головок кверху за счет иссечения треугольного фрагмента во время выполнения остеотомии эффективно снижает нагрузку на головки средних плюсневых костей, способствуя ликвидации болевого синдрома в переднем отделе стопы. Это подтверждается динамикой изменения медианы показателя ВАШ (табл. 5). Так, медианное значение ВАШ до операции составляло 6 [5; 7] баллов, а после вмешательства - 1 [0; 1] балл, что свидетельствует об уменьшении болевого синдрома в 6 раз (р<0,001).
ЦабЕибаБ Результаты клинического обследования до операции и в отдаленном периоде после вмешательства
Клинические показатели Количество пальцев (n) До операции После операции Динамика Статистическая значимость различий
2ПФС, градусы Ме Ю25; Q75] 35 35 [25; 70] 12 [9; 18] 26 [18; 56] Т=0,0, р<0,001
2ПМФС, градусы Ме Ю25; Q75] 35 70 [30; 75] 16 [11; 23] 47 [18; 56] Т=0,0, р<0,001
3ПФС, градусы Ме Ю25; Q75] 21 40 [35; 70] 11 [8; 15] 29 [24; 54] Т=0,0, р<0,001
3ПМФС, градусы Ме Ю25; Q75] 21 65 [60; 70] 18 [12; 21] 47 [39; 52] Т=0,0, р<0,001
4ПФС, градусы Ме Ю25; Q75] 6 35 [15; 35] 10 [7; 13] 21 [12; 28] Т=0,0, р<0,027
4ПМФС, градусы Ме Ю25; Q75] 6 63 [25; 70] 15 [9; 16] 48 [16; 55] Т=0,0, р<0,027
Амп2ПФС, градусы Ме Ю25; Q75] 35 61 [55; 65] 57 [49; 60] 5 [4; 6] Т=6,0, р<0,001
Амп3ПФС, градусы Ме Ю25; Q75] 21 57 [55; 60] 54 [51; 57] 4 [3; 4] Т=0,0, р<0,001
Амп4ПФС, градусы Ме Ю25; Q75] 6 55 [53; 59] 51 [50; 55] 4 [3; 4] Т=0,0, р<0,027
Примечание: здесь и в табл. 4-5 Т - критерий Вилкоксона, р - величина ошибки.
№9 • 2022
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
ЦабЗиШВ Рентгенометрические показатели до операции и в отдаленном периоде после вмешательства
Рентгенометрические показатели Количество пальцев (n) До операции После операции Динамика Статистическая значимость различий
НУД, градусы Ме Ю25; Q75] 36 32 [26; 3В] 10 [б; 16] 23 [15; 2В] Т=0,0, р<0,001
1-2 !МД, градусы Ме Ю25; Q75] 36 13 [10; 15] 2 [1; 6] 10 [4; 12] Т=9,5, р<0,001
2УД, градусы Ме Ю25; Q75] 35 13 [В; 22] б [1; 10] 7 [4; 14] Т=30,0, р<0,001
3УД, градусы Ме Ю25; Q75] 21 15 [10; 2В] 7 [2; 15] В [б; 13] Т=0,0, р<0,001
4УД, градусы Ме Ю25; Q75] 6 12 [б; 21] 2 [1; 11] В [б; 10] Т=0,0, р<0,027
Длина головки М1, мм Ме Ю25; Q75] 30 15 [14; 16] 12 [10; 13] 3 [2; б] Т=0,0, р<0,001
Длина головки М2, мм Ме Ю25; Q75] 35 20 [1В; 22] 14 [11; 15] 6 [4; В] Т=0,0, р<0,001
Длина головки М3, мм Ме Ю25; Q75] 21 16 [14; 19] 11 [7; 14] б [2; 9] Т=5,0, р<0,001
Длина головки М4, мм Ме Ю25; Q75] 6 13 [10; 16] 9 [7; 11] 4 [3; 4] Т=0,0, р<0,027
ЦабЗиЕаН Оценка функциональных результатов хирургического лечения
Параметр Количество стоп (n) До операции После операции Динамика Статистическая значимость различий
BAШ, балл Me [Q25; Q75] 36 6 [б; 7] 1 [0; 1] б [4; 6] Т=0,0, р<0,001
AOFAS-II-V, балл Me [Q25; Q75] 36 42 [30; 50] 93 [90; 95] -4в [-5В; -40] Т=0,0, р<0,001
Функциональная оценка результатов хирургического лечения с помощью шкалы AOFAS-II-V показала увеличение медианного показателя в 2,2 раза: с 42 [30; 50] баллов перед операцией до 93 [90; 95] - в отдаленном периоде после вмешательства (р<0,001) (см. табл. 5). При этом отличные исходы лечения (95-100 баллов по шкале AOFAS-II-V) получены на 11 (30,5%) стопах, хорошие (75-94 балла) - на 21 (58,3%), удовлетворительные (51-74 балла) - на 2 (5,6%), неудовлетворительные (50 и менее баллов) - на 2 (5,6%) стопах. В итоге положительные исходы хирургического лечения достигнуты в 94,4% случаев.
Выводы:
1. Результаты клинического и рентгенологического обследования стоп
пациентов после применения разработанного метода ДЭУО средних плюсневых костей свидетельствуют о хорошей коррекции молоткообразной деформации пальцев стопы в сагиттальной и фронтальной плоскостях как за счет укорочения самой плюсневой кости (динамика Ме - от 4 до 6 мм), так и снижения тонуса сухожильного аппарата и декомпрессии ПФС. При этом необходимость в выполнении резецирующей операции на уровне ПМФС молоткообразного пальца возникает только в 9,7% случаев.
2. Использование предложенной методики остеотомии приводит к незначительному уменьшению амплитуды пассивных движений в ПФС оперированных пальцев (всего на 5,3-7,3%)
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№9 • 2022
Б4
по сравнению с дооперационными значениями.
3. Хирургическая техника выполнения ДЭУО предусматривает как укорочение плюсневой кости, так и смещение ее головки в тыльную сторону, что обеспечивает выраженное снижение болевого синдрома в переднем отделе стопы - медианное значение BAШ уменьшилось с 6 до i балла (р<0,001).
4. Применение разработанного метода ДЭУО средних плюсневых костей при оперативном лечении молоткообразной деформации пальцев стопы, сопровождающейся перегрузочной метатарзалгией у пациентов с поперечным плоскостопием и вальгусной деформацией, позволяет улучшить функциональное состояние переднего отдела стопы в 2,2 раза (Me увеличилась с 42 до 93 баллов по данным шкалы AOFAS-II-V) (р<0,001) и получить положительные исходы лечения в 94,4% случаев.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Aль Mагарбеx ФМ., Mиxнович E.P. // A^^^b^ вопросы военной медицины: материалы республиканской научно-практической конференции с международным участием / под ред. В.Г. Богдана, ВА Филонюка. - Mииск, 2022. - С.В-10.
2. Бобров Д.С., Слиняков Л.Ю., Pигин Н.В. // Вестник PAMH. - 2017. - Т.72, №1. - С.б3-бВ.
3. Бобров Д.С., Шубкина A.A., Лычагин AB. [и др.] // Кафедра травматологии и ортопедии. -201В. - Т.34, №4. - С.7-1б.
4. Карданов A.A., Загородний HB., Лукин MÄ, Mакинян Л.Г. // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2007. - №3. - С.бВ-64.
б. Карданов A.A. Хирургия переднего отдела стопы в схемах и рисунках. - M., 2012. - 144 с.
6. Mетод дистальной экстензионно-укорачива-ющей остеотомии средней плюсневой кости: Инструкция по применению №074-0622, утв. M3 PБ 16.06.22 / E.P. Mиxнович, ФМ. Aльмагарбеx. -12 с.
7. Савинцев A.M. Pеконструктивно-пластическая хирургия поперечного плоскостопия. - СПб, 2006. - 200 с.
В. Тадж A.A., Процко В.Г., Черевцов ВК, Волков AB. // Дневник Казанской мед. школы. -2017. - Т.17, №3. - С54-61.
9. Barouk L.S. Forefoot reconstruction. - 2nd ed. -Paris, 200б. - P.i^-m
10. Highlander P., Von Herbulis E., Gonzalez A., et al. // Foot Ankle Spec. - 2011. - Vol.4, N3. -P.165-170.
11. Kitaoka H.B., Alexander I.J., Adelaar R.S., et al. // Foot Ankle Int. - 1994. - Vol.16, N7. - P.349-353.
12. Migues A., Slullitel G., Bilbao F, et al. // Foot Ankle Int. - 2004. - Vol.25, N9. - P.609-613.
13. TrnkaH.J., Gebhard C., Muhlbauer M., et al. // Acta Orthop. Scand. - 2002. - Vol.73, N2. - P.190-194.
14. Trnka H.J., Nyska M., Parks B.G., Myerson M.S. // Foot Ankle Int. - 2001. - Vol.22, N1. - P.47-50.
Поступила 25.03.2022 г.
