CC BY
21
А.В. ТАРАСЕНКО, С.А. АЛЕКСЕЕВ
ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЯ Т-КЛЕТОЧНОГО ЗВЕНА ИММУНИТЕТА И ДИНАМИЧЕСКАЯ ИММУНОКОРРИГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ
УО «Белорусский государственный медицинский университет», Республика Беларусь
Цель. Разработать методы экспресс-оценки иммунныгх нарушений с использованием комбинированны« внутрикожных тестов при остром деструктивном панкреатите и предложить способы иммунокоррекции.
Материал и методы. Обследован 21 пациент (1 группа) с острым деструктивным панкреатитом (традиционное лечение) и 19 пациентов (2 группа) с острым деструктивным панкреатитом (в комплексном лечении которой использовались современные иммуномодуляторы). После лечения на 7—8 сутки выполнялась постановка «тройных» внутрикожныгх тестов и проводился иммунологический мониторинг. Оценивалась частота развития гнойно-септических осложнений, а также общая летальность.
Результаты. Выявлено существенное повреждение клеточного звена иммуногенеза при остром деструктивном панкреатите. Проведение «тройных» внутрикожных тестов в комбинации с ФГА, туберкулином, имунофаном и полиоксидонием помогает эффективно прогнозировать течение и исход патологического процесса. При системном применении полиоксидония и имунофана отмечено уменьшение случаев развития осложнений и летальных исходов.
Заключение. Разработанные методы экспресс-оценки с использованием комбини-рованныгх внутрикожныгх тестов позволяют своевременно вышвлять иммунные нарушения, развивающиеся при остром панкреатите. В комплексное лечение данной патологии следует включать предложенные методы иммунокоррекции.
Ключевые слова: острый деструктивный панкреатит, течение, прогнозирование, внут-рикожные тесты, иммуномодуляторы, имунофан, полиоксидоний, анергия
Objectives. To work out the express estimation methods of the immune disturbances with the use of the combined intradermal tests at acute destructive pancreatitis and to propose the ways of immunocorrection.
Methods. 21 patients (the 1st group) with acute destructive pancreatitis (conventional therapy) and 19 patients (the 2nd group) with acute destructive pancreatitis (modern immunomodulators were used in the complex treatment) were examined. 7—8 days after treatment «triple» intradermal tests and immunological monitoring were performed . The incidence of purulent-septic complications as well as of the general lethality rate was estimated.
Results. A significant alteration of the cellular component of the immunogenesis at acute destructive pancreatitis was found out . Carrying out «triple» intradermal tests in combination with PHA, tuberculin, imunofan, polyoxidonium helps to predict effectively the course and the outcome of the pathological process. Decrease of the complications incidence as well as of the lethality rate was marked in case of the systemic application of polyoxidonium and imunofan.
Conclusion. The worked out express estimation methods with the usage of the combined intradermal tests permit to detect in proper time immune disturbances which develop at acute destructive pancreatitis. The proposed methods of immunocorrection should be included in the complex treatment of the given pathology.
Keywords: acute destructive pancreatitis, treatment, prognostication, intradermal tests, immunomodulators, imunofan, polyoxidonium, anergy
Количество больных с острым панкреатитом неуклонно растёт и, по разным данным, составляет 200—800 чел. на 1млн. населения в год [1]. Рост количества случаев острого билиарного и алиментарного панкреатита обусловлен увеличением заболеваемости желчнокаменной болезнью и хроническим алкоголизмом как основными этиологическими факторами острого панкреатита, а также существенным улучшением качества диагностики [1]. В 15— 20% случаев острого панкреатита заболевание носит деструктивный характер [2, 3].
По мнению ряда исследователей [2, 4], «ранние токсемические» и «поздние септические» проявления панкреатита сопровождаются полиорганной недостаточностью и являются основной причиной фатальных осложнений у этой категории больных. Инфекционные осложнения развиваются вследствие вторичного инфицирования некротических участков поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки как результат транслокации бактерий через здоровую слизистую желудочно-кишечного тракта в кровь и окружающие ткани [5]. При этом наблюдается прямая зависимость между масштабом панк-реонекроза, присоединением инфицирования, сроками заболевания, тяжестью состояния больных и исходом процесса [6].
Несмотря на использование современных консервативных, эндоскопических и оперативных методов лечения, летальность остаётся стабильно высокой от 4 до 12%, достигая 28—80% при деструктивных формах и присоединении гнойно-септических осложнений и сепсиса [6, 7, 8, 9, 10]. Во многом неблагоприятный прогноз, обусловлен присоединением вторичного индуцированного иммунодефицита (ВИД), наблюдающегося у 24—68% больных с некротическим панкреатитом [11, 12, 13]. Формированию ВИД способствует медикаментозная депрессия вследствие массивных доз
антибиотиков, глюкокортикоидов, а также длительная дис- и гипопротеинемия за счёт вынужденного голодания, плазмопо-тери в ткани забрюшинного пространства, образования панкреатогенного транссудата, угнетения белково-синтезирующей функции печени и системной ферменте -мии [14]. Не вызывает сомнения в формировании ВИД и факт общей специфической сенсибилизации организма с элементами аутоагрессии, отражающей воспалительно-деструктивные изменения ткани поджелудочной железы [15].
В настоящее время используемые методики для оценки нарушений иммунной системы достаточно трудоёмки, занимают длительное время для получения окончательного результата, требуют дорогостоящего оборудования и реактивов, что зачастую снижает их диагностическую ценность для большинства лечебных учреждений.
В связи с данными обстоятельствами, для оценки функциональной активности Т-клеточного звена иммунитета в последнее время используют кожные пробы с туберкулином, стрептоккоковым и столбнячным анатоксинами и другими антигенами, основанные на реакции гиперчувствительности замедленного типа [16].
К основным преимуществам кожных тестов относятся: возможность оценки иммунного ответа in vivo без наличия сложного оборудования и дорогостоящих реактивов для иммунологических исследований; возможность проведения контроля после проведения иммунокорреги-рующей терапии. К основным недостаткам внутрикожных тестов следует отнести определённые трудности в их интерпретации, связанные как со снижением (отсутствием) ответа на определённые антигены вследствие иммуносупрессии, так и низкой сенсибилизацией организма на данные антигены. В связи с этим в клини-
ческой иммунологии проведён пересмотр оценки прежних подходов в сторону создания концепции «двойных» или «тройных» кожных тестов. Суть её заключается в одномоментной дифференциации у конкретного больного типа иммунного ответа, либо вследствие патологического процесса (в данном случае панкреонекроза), либо за счёт естественного состояния, вследствие отсутствия сенсибилизации, с помощью одновременного с антигеном (митогеном) введения иммуномодулято-ров [17].
Цель: разработать методы экспресс-оценки иммунных нарушений у больных острым деструктивным панкреатитом с использованием комбинированных внут-рикожных тестов и предложить методы их коррекции.
Материал и методы
Работа основана на результатах обследования 21 пациента (1 группа) с острым деструктивным панкреатитом и 19 пациентов (2 группа) с острым деструктивным панкреатитом, у которых при комплексном лечении использовались иммуномо-дуляторы. Все пациенты проходили лечение в отделении общей хирургии ЛПУ «4-я городская клиническая больница им. Н.Е. Савченко» с 2006 по 2008 г.
Пациентам после лечения на 7—8 сутки выполнялась постановка «тройных» внутрикожных тестов («Акт об использовании способа утвержденного главным врачом ЛПУ «4-я городская клиническая больница им. Н.Е. Савченко») и проводился иммунологический мониторинг.
В первую группу вошли 11 мужчин и 10 женщин: в возрасте до 30 лет — 4 человека, в возрасте с 31 до 45 лет — 10 человек, с 46 до 60 лет — 7 человек. Стерильный острый деструктивный панкреатит был выявлен в 15 случаях, инфицированный —
в 6 случаях. Острая псевдокиста выявлена у 3 пациентов, панкреатогенный абсцесс и гнойный парапанкреатит выявлен у 4, острый деструктивный панкреатит осложненный флегмоной забрюшинного пространства у 2 пациентов.
Во вторую группу вошли 19 пациентов, из которых 10 мужчин и 9 женщин в возрасте 31—56 лет. При этом, в возрасте 31—45 лет — 7 пациентов, от 46 до 60 лет — 12 обследуемых. В преобладающем большинстве случаев (17 больных) у пациентов были диагностированы некротизиру-ющие формы панкреатита, протекающие в виде гнойного парапанкреатита (n=5), гнойного оментобурсита (n=7), различных флегмон паракольного пространства (n=5). И только у 2 пациентов диагностированы ложные постнекротические кисты поджелудочной железы. Обследование в группах проводилось на 2—3 сутки от момента поступления при стерильном остром деструктивном панкреатите и на 2—2,5 неделе заболевания при инфицированном панкреатите.
Всем больным применялась стандартная схема обследования (осмотр, общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, коагулограмма, фиброгастродуоде-носкопия, РПХГ, ультразвуковое исследование, компьютерная томография (n=26) (для уточнения масштаба и характера поражения поджелудочной железы, забрю-шинной клетчатки, органов брюшной полости). Обе исследуемые группы по тяжести состояния были сопоставимы, оценка тяжести проводилась по шкалам APACHE и SAPS.
При постановке диагноза панкреонек-роза и его осложнений использовалась международная классификация острого панкреатита (Атланта, 1992 г.) с учётом рекомендаций IX Всероссийского съезда хирургов (2000 г.) и стандартов диагностики и лечения РБ (2006 г.) [18].
Рис.1. Места постановки внутрикожных тестов
Больные обеих групп получали комплексное лечение, базисными компонентами которого являлись: инфузионно-де-зинтоксикационная терапия, антиферментные, антибактериальные антисекреторные и спазмолитические препараты, введение соматостатина (окреотида) и его аналогов (по показаниям). Больным второй группы в комплексное лечение включили полиоксидоний и имунофан.
Полиоксидоний — синтетический мо-дификат гетероцепного алифатического полиамина, усиливающий взаимодействие Т- и В-лимфоцитов, их пролиферацию, функциональную активность фагоцитов, обладает детоксицирующей активностью, связывает свободные радикалы. Вводили внутримышечно по 6 мг в сутки на протяжение 5 дней.
Имунофан — тимический пептид четвёртого поколения, обеспечивающий в течение быстрой фазы (первые трое суток) дезинтоксикационный эффект (усиление антиоксидантной защиты путем активации выработки церулоплазмина, лакто-феррина, каталазы на фоне ингибиции ПОЛ и цитокинов (ИЛ - 1; ФНО - а). В течение средней фазы (3—10 сутки) активирует фагоцитарные реакции. Затем (с первых суток до 3—4 месяцев) проявляет иммунорегуляторное действие путём восстановления нарушенных показателей
Рис.2. Методика постановки «тройных»
внутрикожных тестов
клеточного и гуморального иммунитета. Вводился по 1 мл 0,005% раствора внутримышечно 1 раз в сутки или путём непрямого эндолимфатического введения по внутренней поверхности голени; (всего на
1 курс 7 введений). Препараты вводились одновременно.
После лечения на 7—8 сутки больным двух групп выполнялась постановка трех «тройных» внутрикожных тестов на передней поверхности правого предплечья (рис. 1): 1) первый, путём введения 0,1 мл (или
2 мкг) фитогемагглютинина (или ФГА — неспецифический митоген Т-клеточной активации, производство РНА «Sigma» USA) [19] , отступя на 6—7 см от локтевого сгиба и 0,1 мл (или 5 туберкулиновых единиц ТЕ) туберкулина (РРД) — специфического митогена (предприятие бакп-репаратов НИИ вакцин и сывороток СПб, РФ) отступя на 5 см кнаружи от места предыдущей инъекции и на 6—7 см от локтевого сгиба; 2) второй, путём одновременного введения 0,05 мл ФГА + 0,05 мл 0,005% раствора имунофана (в конечном объёме 0,1 мл), отступив на 5 см медиаль-нее от первого места введения ФГА; и 0,05 мл (2,5 ТЕ/РРД + 0,05 мл 0,005% раствора имунофана (в конечном объёме 0,1 мл), отступив кнаружи на 4—5 см от пробы с ФГА и на 5 см дистальнее предыдущего теста с РРД (рис. 2); 3) третий, путём одновремен-
Типы реактивности в 1 группе по результатам внутрикожных тестов с добавлением имунофана (М ± т)
Митоген +иммуномодулятор анергия Тип реактивности (%) гипо/нормергия гиперергия
ФГА 71,4 ± 8,43 19,1 ± 3,39 9,5 ± 1,21
ФГА + имунофан 52,45 ± 6,2 42,8 ± 2,86 * 4,75 ± 0,71 **
РРД 57,1 ± 6,15 28,3 ± 3,58 14,3 ± 1,92
РРД + имунофан 47,5 ± 3,9 * 48,3 ± 6,87 * 4,2 ± 0,7 *
Примечания: * — уровень значимости при сравнении показателей с группой ФГА и РРД (р<0,05); ** — то же самое при р<0,01
ного введения 0,035 мл ФГА + 0,0035 мл 0,005% раствора имунофана + 0,035 мл 0,00006% раствора полиоксидония (в конечном объёме 0,1 мл) — дистальнее на 5 см предыдущего теста с ФГА + имуно-фан; и 0,0035 мл РРД + 0,0035 мл 0,005% раствора имунофана + 0,0035 мл 0,00006% раствора полиоксидония (в конечном объеме 0,1 мл), отступив на 5 см кнаружи пробы с ФГА и на 5 см дистальнее предыдущего теста с РРД.
Результаты тестов учитывались через 24 часа для проб с ФГА и через 72 часа для проб с РРД путём измерения максимального диаметра внутрикожной папулы (инфильтрата) в направлении, перпендикулярном оси введения препаратов (рис. 3, см. цв. вкладыш). Диаметр папулы до 5 мм свидетельствовал об анергии, в пределах 6—11 мм — о нормергии, более 15 мм — о гиперергии.
Во время постановки «тройныгх» внут-рикожныгх тестов проводился иммунологический мониторинг. Оценивали количество Т-лимфоцитов, Т-акгивныгх лимфоцитов, Т-хелперов (СД4+), Т-супрессоров (СД8+), взаимоотношение Тх/Тс, фагоцитарную активность нейтрофилов. Кроме того, оценивали частоту выполнения повторный хирургических вмешательств «по требованию» и частоту развития гнойно-септических осложнений, а также летальность в обеих сравниваемых группах.
Полученные данные обрабатывались
с помощью пакета «81аИ8Иса», версия 6.0. Критерий для сравнения полученных дан-ныгх выбирался согласно закону распределения элементов исследуемых выборок. Вычислялись: среднее арифметическое (М), стандартная ошибка средней арифметической (т). Достоверность различия между исследуемыми группами определялась путём расчёта 1>критерия Стъюдента для зависимых и независимых выборок. Различия считали достоверными при р < 0,05. Для сравнительного анализа частоты различия признака в группах использовали критерий с2, а при анализе оценки различий между выборками — непараметрический и-критерий Манна-Уитни.
Результаты и обсуждение
У больныгх 1 группы при постановке внутрикожных проб (табл. 1) в 71,4% случаях выявлена анергия в пробах с ФГА, и в 57,1% — в пробах с РРД, что достоверно свидетельствовало об угнетении Т-клеточ-ного звена иммунитета, особенно выраженного при присоединении гнойно-септических осложнений.
Введение имунофана в кожные тесты с фитогемагглютинином приводило к уменьшению количества случаев анерги-ческих реакций, а также приводило к увеличению гипо/нормергий и снижению ги-перергических реакций в 3,01 раза (р<0,01).
Добавление имунофана к пробам с РРД
Таблица 2
Типы реактивности в 1 группе по результатам внутрикожных тестов с добавлением имунофана и полиоксидония (М ± т)
Митоген +иммуномодулятор Тип реактивности (% анергия гипо/нормергия хо) гиперергия
ФГА 71,4 ± 8,43 19,1 ± 3,39 9,5 ± 1,21
ФГА + имунофан +полиоксидоний 33,5 ± 2,7 * 62,3 ± 5,35 * 4,2 ± 1,34 **
РРД 57,1 ± 6,15 28,3 ± 3,58 14,3 ± 1,92
РРД + имунофан +полиоксидоний 28,6 ± 3,71 * 71,8 ± 6,92 ** -
Примечания: * — уровень значимости при сравнении показателей с группой ФГА и РРД (р<0,05); ** — то же самое при р<0,01
(в соотношении 1:1) более существенно снижало количество случаев анергичес-ких реакций в 1,05 раза (р<0,05), а также гиперергий в 2,26 раза (р<0,01) за счёт увеличения в 2,52 раза гипо/нормергичес-ких реакций (р<0,05). При включении в пробы с РРД имунофана отмечалось как увеличение диаметра внутрикожных папул (по отношению к пробам с РРД) с 7,58 ± 0,45 до 9,60 ± 0,34 мм, так и уменьшение реактивности, определяемой по среднему диаметру гиперергических проб
Рис. 4. Влияние имунофана и полиоксидония на реактивность больных с острым деструктивным панкреатитом в кожных тестах с ФГА (М ± т)
1 — ФГА (больные 1-й группы);
2 — ФГА + имунофан (больные 1-й группы);
3 — ФГА + имунофан + полиоксидоний (больные 1-й группы);
4 — ФГА + имунофан (больные 2-й группы);
5 — ФГА + имунофан + полиоксидоний (больные 2-й группы).
7
6
2
2 5
л
4
> с
га
с
а 3
1-
ш
£ 2
га
1
0
5,1
5,3
5,42
5,9
6,2
1 2
4 5
- с 17,8 ± 0,9 до 16,2 ± 0,52 мм.
Присоединение к внутрикожным пробам с ФГА и имунофаном комплексного иммуномодулятора полиоксидония в соотношении 1:1:1 (табл. 2) способствовало увеличению количества случаев нормергий в 2,17 раза (р<0,05) за счёт снижения в 1,7 раза (р<0,05) анергических и в 3,4 раза (р<0,01) гиперергических тестов.
Введение в тест с РРД и имунофаном полиоксидония в соотношении 1:1:1 сопровождалось достоверным увеличением частоты нормергических ответов в 3,75 раза, (р< 0,001) при одновременном снижении анергии в 2,49 раза (р<0,01) и отсутствии гиперергических реакций.
Анализ результатов с использованием группирования больных 1 группы в зависимости от ответа на ФГА и его комбинации с другими митогенами показал, что включение в кожные тесты имунофана при анергии повышало диаметр папулы с 2,2 ± 0,3 мм до 3,4 ± 0,52 мм, а добавление полиоксидония — до 4,8 ± 0,87 мм (р<0,05). При нормергическом ответе добавление имунофана сопровождалось повышением диаметра тестов до 5,35 ± 0,2 мм, а введение дополнительно полиоксидония до 5,42 ± 0,34 мм (рис. 4).
У больных 2 группы после применения комплексного лечения с использованием иммуномодуляторов в 51,6% случаях выявлена анергия в пробах с ФГА, и в 49,2%
— в пробах с РРД, что достоверно свиде-
3
Типы реактивности во 2 группе по результатам внутрикожных тестов с добавлением имунофана (M ± m)
Митоген +иммуномодулятор анергия Тип реактивности 1 гипо/нормергия (%) гиперергия
ФГА 51,6 ± 8,43 42,1 ± 2,39 6,3 ± 1,4
ФГА + имунофан 42,8 ± 2,5 53,8 ± 2,67 * 3,4 ± 1,26 **
РРД 49,2 ± 3,8 38,6 ± 3,58 12,2 ± 1,92
РРД + имунофан 39,7 ± 4,6 * 56,4 ± 4,42 * 3,9 ± 0,62 *
Примечания: * — уровень значимости при сравнении показателей с группой ФГА и РРД (р<0,05); ** — то же самое при р<0,01
тельствовало об улучшении Т-клеточного звена иммунитета. В пробе с добавлением имунофана к пробам с РРД (в соотношении 1:1) более существенно снижалась анергия в 1,8 раза (р<0,05), а также гипе-рергию в 2,43 раза (р<0,01) за счёт увеличения в 2,95 раза гипо/нормергических тестов (р<0,05) (табл. 3). В пробе с имунофа-ном при этом как повышался диаметр внутрикожных папул (по сравнению с пробами РРД у больных 1 группы) с 7,58 ± 0,45 до 11,4 ± 0,4 мм, так и уменьшалась реактивность, определяемая по среднему диаметру гиперергических проб — с 17,8 ± 0,9 до 15,4 ± 0,63 мм.
При анализе внутрикожных проб с ФГА, имунофаном и полиоксидонием в соотношении 1:1:1 (табл. 4) выявлено увеличение количество случаев нормергий в 2,55 раза (р<0,05) за счёт снижения в 2,05 раза (р<0,05) анергических тестов и от-
сутствии гиперергических реакций (по сравнению с пробами с ФГА, имунофаном и полиоксидонием у больных 1 группы).
Введение в тест с РРД с имунофаном полиоксидония в соотношении 1:1:1 сопровождалось достоверным увеличением количества случаев нормергических ответов в 4,1 раза (р<0,001) при одновременном снижении анергии в 3,3 раза (р<0,01) и отсутствии гиперергических реакций (по сравнению с пробами с РРД , имунофаном и полиоксидонием у больных 1 группы).
Проведённый анализ результатов с использованием группирования больных 2 группы в зависимости от ответа на ФГА и его комбинации с другими митогенами показал, что включение в кожные тесты иммуномодуляторов при анергии повышало диаметр папулы с 2,2 ± 0,3 мм до 4,3 ± 0,27 мм (р<0,05), а введение дополнитель-
Таблица 4
Типы реактивности во 2 группе по результатам внутрикожных тестов с добавлением имунофана и полиоксидония (M ± m)
Митоген + Тип реактивности (%)
иммуномодулятор Анергия гипо/нормергия Гиперергия
ФГА 51,6 ± 8,43 42,1 ± 2,29 6,3 ± 1,4
ФГА + имунофан + * 27,8 ± 2,4 * 72,2 ± 3,51
полиоксидонии
РРД 49,2 ± 3,8 38,6 ± 3,58 12,2 ± 1,92
РРД + имунофан + * 21,6 ± 2,7 ** 78,4 ± 4,62
полиоксидоний
Примечания: * — уровень значимости при сравнении показателей с группой ФГА и РРД (р<0,05); ** — то же самое при р<0,01
10 %9
* 8
17 С 7
& 4 § 3
га 3 « 2
0
7 Й /■о
8,17
-91
1 2 3 4 5 Рис. 5. Влияние имунофана и полиоксидония на реактивность больных с острым деструктивным панкреатитом в кожных тестах с РРД (М ± т)
1 — РРД (больные 1-й группы);
2 — РРД + имунофан (больные 1-й группы);
3 — РРД + имунофан + полиоксидоний (больные 1-й группы);
4 — РРД + имунофан (больные 2-й группы);
5 — РРД + имунофан + полиоксидоний (больные 2-й группы).
но полиоксидония — до 4,9 ± 0,15 мм (р<0,05).
Анализ с использованием группирования больных в зависимости ответа на ФГА в двух группах больныгх с нормергическим типом реагирования показал, что добавление иммуно-модуляторов в кожные тесты у больныгх 1 группы сопровождалось повышением диаметра тестов до 5,42 ± 0,34 мм. После включения в схему лечения больным 2 группы имунофана и полиоксидония диаметр внутрикожной папулы повышался до 6,21 ± 0,47 мм (рис. 4).
Проведённый анализ с использованием группирования больных в зависимости ответа на РРД в двух группах больных с нормерги-ческим типом реагирования показал, что включение у больных 1 группы имунофана и по-лиоксидония увеличивало диаметр внутрикож-ной папулы до 7,8 ± 0,19 мм, а при системном использовании имунофана и полиоксидония у больных 2 группы диаметр повышался уже до 9,3 ± 0,74 мм (рис. 5).
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о существенном повреждении
клеточного звена иммуногенеза у больных с острыш деструктивным панкреатитом, что подтверждается угнетением общей (в пробах с ФГА) и специфической (на РРД — туберкулин) реактивности.
По проведении иммунологического мониторинга у больных 2 группы после лечения выгавлено повышение следующих показателей: Т-хелперы (СД4+) 29,1 ± 0,62% (р < 0,01); Т-активные лимфоциты 20,32 ± 0,54% (р < 0,01); взаимоотношение Тх/Тс 1,59 ± 0,2; фагоцитарная активность нейтрофилов 28,9 % ± 0,4 (р < 0,01). У больных 1 группы после лечения показатели оставались ниже: Т-хелпе-ры (СД4+) 22,4 ± 0,4% (р < 0,01), Т-актив-ные лимфоциты 13,6 ± 0,75% (р < 0,01), взаимоотношение Тх/Тс 1,29 ± 0,5, фагоцитарная активность нейтрофилов 23 ± 0,52% (р < 0,01) (табл. 5). Указанные в таблице данные свидетельствуют об улучшении иммунологических показателей после включения в состав комплексного лечения полиоксидония и имунофа-на у больныгх 2 группы.
При анализе результатов лечения пациентов обеих групп выявлено уменьшение количества повторных операций во 2 группе: из 21 больных в 8 случаях (38 %), что на 19,9 % ниже, чем во 2 группе (11 из 19 пациентов 57,9%). Отмечено также снижение числа гной-но-деструктивныгх осложнений: 2 группа больныгх - 7 (36,8%); 1 группа больныгх - 9 (42,9%). Зарегистрировано снижение летальности. Она быша следующей: 2 группа — 5 человек (26,3%), 1 группа — 7 человек (33,3%), что обусловило снижение летальности на 7%.
В группе больных с анергическим типом реакций, имунофан, путём образования в цитоплазме вторичных мессенжеров: цАМФ, ионов кальция, инозилтрифосфата (ИТФ), ди-ацилглицерола и др., способствовал трансформации лимфоидных клеток с тенденцией к восстановлению баланса Т-лимфоцитов и их функциональной активности. Ранее было установлено, что иммуномодулирующий эффект имунофана проявлялся в режиме ультрамалых
5
1
Сравнительный анализ иммунологического мониторинга больных
в 1 и 2 группах
Показатель
1-я группа (21 человек)
2-я группа с применением полиоксидония и имунофана (19 человек)
% 36,1 ± 0,72
х 109 / л 0,61 ± 0,17 % 13,6 ± 0,75
х 109 / л 0,27 ± 0,07 22,4 ± 0,4 17,4 ± 0,49 1,29 ± 0,34
Фагоцитарная активность нейтрофилов 23 ± 0,52
Т-лимфоцитов
Т-активных лимфоцитов
Т-хелперы (СД4+), % Т-супрессоры (СД8+), %
ТХ/ТС
47,4 ± 0,21 0,83 ± 0,23 20,32 ± 0,54 0,39 ± 0,05 29,1 ± 0,62 18,3 ± 0,2 1,59 ± 0,2 28,9 ± 0,4
доз (порядка 10-10—10-12 мкг), позволяющих добиться усиления внутриклеточного сигнала в 106—108 раз [20]. При гиперергическом типе препарат угнетал пролиферативную функцию, за счёт чего гиперактивные процессы среди отдельных лимфоцитов возвращались к значениям, близким к норме. Другими словами, за счёт действия имунофана осуществлялось дистанционное управление клетками периферической иммунной системы и вызывалась стимуляция их дифференцировки и созревания. В свою очередь, активированные иммуноциты, посредством цитокинов, инициировали пролиферацию и созревание субпопуляций Т- и В-лимфоцитов [21].
Дополнительное введение в схему кожных тестов комплексного иммуномодулятора, осуществляющего кооперацию иммуноцитов — полиоксидония, способствовало переключению антигенстимулированных СД4+ Т-лимфоцитов на выработку ТЦ-хелперов, способствующих усилению клеточного иммунного ответа, что проявилось увеличением числа нормергичес-ких реакций при одновременном снижении анергии. В группе больных с гиперергическим типом реагирования, полиоксидоний за счёт индукции м-РНК для ИЛ-1, ИЛ-6 и подавления экспрессии для ФНО-a и ИЛ-8, проявлял свойства индуктора ТЬ2-иммунного ответа, что способствовало снижению гиперергии в сторону нормергической реактивности (в тестах
с ФГА).
При системном использовании имунофа-на и полиоксидония происходило более значительное восстановление баланса Т-лимфо-цитов и их функциональной активности, усиленное созревание субпопуляций Т- и В- лимфоцитов, способствующих усилению клеточного иммунного ответа на вводимый антиген, что проявлялось увеличением числа нормер-гических реакций при одновременном снижении анергии, и повышением диаметра внутри-кожной папулы при нормергических реакциях до 6,21 ± 0,47 мм (в пробах с ФГА) и до 9,3 ± 0,74 мм (в пробах с РРД).
Выводы
1. У больных 1 группы в тестах с ФГА в 71,4% и с РРД в 57,1% случаев выявлена анергия, свидетельствующая о существенном угнетении клеточного иммунитета, что может служить оценкой инфицирования, течения и исхода острого деструктивного панкреатита.
2. Введение в пробы имунофана в режиме ультрамалых доз, за счёт равнонаправленного характера его действия, отменяло локальную анергию более, чем в 23,9% случаев в реакциях с РРД, при росте числа нормергических реакций на 14,5% и 29,2% соответственно (p=0,03). Дополнительное включение полиоксидония повышало эффективность тестов за
счёт 42,8% снижения анергических и отсутствия гиперергических проб (при общем увеличении нормергической реактивности на 52,7%) (p =0,02).
3. При системном применении полиоксидония и имунофана у больных 2 группы выявлено уменьшение анергии в тестах с ФГА в 1,4 раза и с РРД в 1,2 раза по сравнению с больными 1 группы; что свидетельствовало об относительной стабилизации клеточного звена иммунитета. При применении иммуномодуляторов произошло достоверное снижение летальности: во 2-ой группе — до 26,3%, или 7% к 1-ой группе (с2 = 5,24; p=0,02); а также уменьшение числа гнойно-деструктивных осложнений в 1,16 раза (р < 0,05).
4. При системном применении имму-номодуляторов и введении в пробы имунофана в режиме ультрамалых доз, за счёт равнонаправленного характера его действия, отменялась локальная анергия более чем в 31,7% случаев (в реакциях с РРД), при росте числа нормергических реакций на 25,5% и 37,3% соответственно. Дополнительное включение полиоксидония повышало эффективность тестов за счёт 49,8% снижения анергических и отсутствия гиперергических проб (при общем увеличении нормергической реактивности на 59,3%) (p=0,002) и их информативность.
ЛИТЕРАТУРА
1. Варзин, С. А. Хирургическая тактика при острой патологии органов брюшной полости / С. А. Варзин, А. К. Ушканц. — СПб.: Изд. «Конус», 2002. - 128 с.
2. Савельев, В С. Роль прогнозирования течения панкреонекроза в выборе лечебной тактики / В. С. Савельев, В. А. Кубышкин, Г. Б. Казанцев // Хирургия. - 1988. - № 9. - С. 72-79.
3. Ваив, P. A. Acute pancreatitis: Medical and surgical management / P. A. Banrs // Am. J.
Gastroenterol. - 1994. - N 89. - P. 78-85.
4. Филин, В. И. Неотложная панкреатология: справочник для врачей / В. И. Филин, А. Л. Ко-стюченко. — СПб.: Питер, 1994. — 410 с.
5. Huang, C. Regulation and fonction of mast cell proteases in inflammation / C. Huang, A. Sali, R. Stewens // I. Clin. Immunol. - 1998. - Vol. 18. - P. 169-183.
6. Martinez, I. F. Antibioteciterapia profilactica pancreatit aquda Rev. / I. F. Martinez, I. M. Palason, M. Peterz- Mateo // Esp. Enferm. Dig. - 1997. -Vol. 89, N 10. - P. 781-785.
7. Лечение острого деструктивного алиментарного панкреатита / Н. Н. Малиновский [и др.] // Хирургия. - 2000. - № 1. - С. 4-7.
8. Острый панкреатит как проблема ургентной хирургии и интенсивной терапии / В. С. Савельев [и др.] // Consilium medicum. - 2000. - T. 2, № 9. - С. 302-306.
9. Острый панкреатит: пособие для врачей / M. Н. Филимонов [и др.]; под ред. В. С. Савельева. - М.: НЦС-РАМН, 2000. - 60 с.
10. Пути улучшения результатов лечения больныгх панкреонекрозом / А. А. Кузнецов [и др.] // Хирургия. - 2008. - 5. - С. 40-45.
11. Иммунные и ферментные нарушения у больныгх острым панкреатитом / Б. С. Брискин [и др.] // Хирургия. - 2001. - № 7. - С. 21-24.
12. Савельев, В. С. Панкреанекроз. Состояние и перспектива / В. С. Савельев, В. А. Кубышкин / / Хирургия. - 1993. - № 6. - С. 22-28.
13. Программа комплексной оценки иммуногенеза и пути его патогенетической коррекции у больных деструктивными формами острого панкреатита: инструкция по клиническому применению / разраб.: А. В. Тарасенко, С. А. Алексеев; под ред. С. А. Жидкова. - Брест: Альтернатива, 2008. - 15 с.
14. Steinberg, W. Acute pancreatitis / W. Steinberg, S. Tenner // N. Engl. J. Med. - 1994. - № 330. -P.1198-1210.
15. Тарасенко, В. С. Особенности иммунного статуса при остром панкреатите / В. С. Тарасенко, А. И. Смолягин, В. А. Кубышкин // Хирургия. -2000. - № 8. - С. 51-55.
16. Клиническая иммунология / под ред. А. В.-Караулова. - М.: МИА, 1999. - 604 с.
17. Оценка иммунологического статуса организма по кожным пробам фитогемагглюти-нином и циклоспорином А: метод. рекомендации / Л. П. Титов [и др.]. - Минск: МГМИ, 1990. - 20 с.
18. Завада, Н. В. Неотложная хирургия органов брюшной полости (стандарты диагностики и лечения) / Н. В. Завада. - Минск: БелМАПО, 2006. - 117 с.
19. Способ экспресс-прогнозирования гнойно-септических осложнений у больных острым панкреатитом: инструкция по клиническому применению / разраб.: А. В. Тарасенко, С. А. Алексеев; под ред. С. А. Жидкова. — Брест: Альтернатива, 2008. — 8 с.
20. Лебедев, В. В. Имунофан — синтетический пептидный препарат нового поколения: иммунологические и патогенетические аспекты клинического применения / В. В. Лебедев // Иммунология. - 1999. № 1. - С. 25-30.
21. Hadden, I. W. Classification of
immunotherapeutic agents / I. W. Hadden // Dev. Biol. Stand. - 1992. - N 77. - P. 5-15.
Адрес для корреспонденции
220017, Республика Беларусь, г. Минск, ул. Кунцевщина, д. 4, кв. 427, тел.моб.: +375 33 841-92-52, тел. раб.: +375 17 254-91-02, e-mail: [email protected], Тарасенко А. В.
Поступила 06.02.2010 г.
