CC BY
53
7. Гришкевич, Э.В. Повторные операции на желчных путях: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1971. — 40 с.
8. Дедерер, Ю.М. Желчнокаменная болезнь /Ю.М. Дедерер, М.П. Крылов, Г.Г. Устинов. — М., 1983. — 174 с.
9. Диагностика и лечение резидуального холедохолитиаза / М.А. Нартайлаков, И.А. Сафин, Н.В. Пешков [и др.] // Труды ассоциации хирургов Республики Башкортостан за 1997 год. — Уфа, 1998. — Т. 2. — С. 45-52.
10. Желчнокаменная болезнь / П.С. Ветшев, О.С. Шкроб, Н.С. Кузнецов, Д.Г. Бельцевич. — М.: ММА им. Сеченова, 1996. — 55 с.
11. Нечай, А.И. 70 лет монографии Федорова С.П. «Желчные камни и хирургия желчных путей» / А.И. Нечай // Вести хирургии. — 1989. — Т. 142. — № 3. — С. 122-123.
12. Нечай, А.И. Рецидивный и резидуальный холедохолитиаз / А.И. Нечай // Хирургия. — 1998. — № 9. — С. 37-41
13. Прудков, М.И. Хирургия минидоступа / М.И. Прудков, Ф.В. Галимзянова, А.В. Богданова // Хирургия минидоступа: материалы Уральской межрегиональной науч.-практич. конференции. — Екатеринбург, 2005. — С. 144.
14. Стукалов, В.В. Современные подходы к диагностике и лечению резидуального холедохолитиаза / В.В. Стукалов // Вестн. хирургии. — 1998. — Т. 157. — № 5. — С. 39-43.
15. Тимошин, А.Д. Диагностика и лечение рубцовых стриктур и свищей желчных протоков / А.Д. Тимошин, А.А. Мовчун, Н.П. Рат-никова // Анналы хирургической гепатологии. — Т. 1, № 2. — С. 79-87.
16. Уханов, А.П. Лапароскопическая холецистэктомия и холедохолитиаз / А.П. Уханов // Вестн. хирургии. — 1998. — Т. 157. — № 1. — С. 106-111.
17. Шалимов, А.А. Топическая диагностика и хирургическая тактика у больных с рубцовыми стриктурами желчных протоков / А.А. Шалимов, В.М. Копчак, М.Е. Нечитайло // Первый Московский Международный конгресс хирургов. — М., 1995. — С. 357-358.
18. Юргелис, А.В. Отдаленные результаты холецистэктомии у больных с калькулезным холециститом / А.В. Юргелис, Б.И. Плюснин, Р.Г. Хачатрян //Журн. эксперим. и клин. медицины. — 1990. — Т. 29, № 5. — С. 402-405.
19. Coyne, M.J. Gallstone disease / M.J. Coyne, L.J. Schoefield // Postgrad. Med. — 1975. — Vol. 57. — № 1. — P 153-58.
20. Lux, G. Endoscopic therapy of bile duct calculiby by lithotripsy / G. Lux // Fortschr. Med. — 1985. — Vol. 103. — № 38. — P 88-92.
21. Mullen, J.L. The diagnosis of choledocholithiasis / J.L. Mullen, E.E. Rosato, W. T. Miller // Surg. Gynec. Obstet. — 1971. — Vol. 133. — P 774-9.
© Б.Б. Капустин, Р.Ф. Ахметов, С.В. Старчиков УДК 616.381-002:616.94-073
Б.Б. Капустин, Р.Ф. Ахметов, С.В. Старчиков ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА ЭНДОТОКСИКОЗА У БОЛЬНЫХ АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ
Ижевская государственная медицинская академия (ректор — проф. Н.С. Стрелков)
В статье рассматриваются вопросы экспресс-диагностики эндогенной интоксикации у 170 больных абдоминальным сепсисом. Отражен новый способ определения эндотоксикоза сопоставимый с другими параметрами эндогенной интоксикации и применим для мониторинга эффективности хирургической санации и контроля адекватности интенсивной терапии.
Ключевые слова: эндотоксикоз, перитонит, панкреонекроз.
EXPRESS-DIAGNOSTICS OF THE PATIENTS WITH ENDOGENIC INTOXICATION B.B. Kapustin, R.F. Ahmetov, S.V. Starchikov
In article considered the questions of express — diagnostics of endogenic intoxication at 170 patients with abdominal sepsis. The new way of definition of endotoxicosis comparable with other parameters of endogenic intoxication and is applicable for monitoring efficiency of surgical sanation and control of adequacy to intensive therapy.
Key words: endotoxicos, peritonitis, pankreonecrosis.
Основными причинами сохраняющейся высокой летальности больных абдоминальным сепсисом остаются синдром эндогенной интоксикации, а также тесно сопряженный с ним синдром полифункциональной недостаточности органов и систем [1].
Существующие способы определения степени эндогенной интоксикации не всегда приемлемы в повседневной хирургической практике [3, 4]. Важным для принятия тактического решения остается разработка доступных скрининговых методик, позволяющих получать объективные параметры степени эндотоксикоза в режиме до- и послеоперационного мониторинга у наиболее сложной категории хирургических больных [2].
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных распространенным перитонитом и панкреонекрозом за счет внедрения способа экспресс-диагностики эндогенной интоксикации.
Материал и методы исследования. Анализу подверглись результаты лечения 170 больных распространенными формами серозного, гнойного, ферментативного перитонита в токсическую фазу; деструктивным панкреатитом в фазу гнойно-септических осложнений, поступивших в хирургические отделения клиники госпитальной хирургии ИГМА на базе МУЗ 2-я ГКБ г. Ижевска с 2000 г. по 2005 г.
Комплексное обследование пациентов включало общеклинические параметры — частоту сердечных сокращений (уд. в мин), систолическое артериальное давление (в
мм. рт. ст.), температуру тела (в °0, частоту дыхательных движений (количество в мин), диурез (л/мин); биохимические показатели крови и лабораторные тесты: лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), гематологический показатель интоксикации (ГПИ), молекулы средней массы (МСМ), коэффициент распределения (Кр).
Для решения поставленных задач в дооперационном и раннем послеоперационном периоде общеклинические исследования и лабораторные тесты дополнены способом диагностики эндотоксикоза, состоящем в определении изменения амплитуды колебания эритроцитов (в мкм) пациента в знакопеременном электрическом поле (патент РФ №2249214).
Способ осуществляли следующим образом. По стандартной методике проводили скарификацию и получали минимальный объем крови больного в капилляр или на поверхность скарификатора. Кровь разводили в 20 раз раствором 0,9% хлорида натрия. Полученный субстрат помещали на поверхность рабочей камеры прибора «Цито-Эксперт» для последующего цитологического микроэлектрофореза. В течение 15 минут подвергали эритроциты больного воздействию знакопеременного электрического поля с величиной тока 2,0 mА с частотой смены знака 0,25 Гц. Под действием переменного электрического поля обладающие электростатистическим зарядом эритроциты совершали колебания вдоль направлений поля. С помощью микроскопа (увеличение 200) и окулярной
Таблица 1.
Показатели эндотоксикоза у больных распространенным перитонитом и деструктивным панкреатитом на различных сроках лечения
Показатели эндотоксикоза Сроки лечения
Сразу после операции На 5-7 сутки после операции При выписке из стационара
ЛИИ уел. ед (0,5-2,0) 3,6+0,5 3,4+1,0 1,4 +0,5
ГПИусл.ед (1.3-1.6) 28,5+5,0 24,5+10,0 2,5+0,5
МСМ/Кр усл.ед (0,24/1,4) 0,30+004 1,48+0,05 0,34+0,05 1,46+0,05 0,29+0,05 1,44+0,05
Амплитудный тест, мкм (3 и выше) 1,5 +1,0 2,0+0,5 5,5+2,5
линейки измеряли амплитуду колебаний 15-20 эритроцитов в 3-5 полях зрения. На основе показателей амплитуды колебания эритроцитов от 3 мкм и менее констатировали степень выраженности эндотоксикоза.
Хирургическое лечение больных распространенным перитонитом и деструктивным панкреатитом заключалось в ликвидации или санации источника воспаления; санации брюшной полости, в том числе плановыми релапаротоми-ями; декомпрессии желчевыводящих путей (по показаниям); декомпрессии тощей кишки; некрсеквестрэктомии поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, в том числе этапными через оментобурсостому; проведении комплексной многокомпонентной интенсивной терапии.
Результаты и обсуждение. Независимо от диагноза и способа оперативного вмешательства, состояние всех больных до операции и в первые сутки послеоперационного периода, основываясь на балльной оценке тяжести SAPS, расценено как тяжелое. У 12 пациентов (7,0%) показатели SAPS составили более 13 баллов; у 116 больных (68,3%)
SAPS 9-12 баллов и у 42 (24,7%) — SAPS 6-8 баллов.
Установлено, что ЛИИ в первые сутки хирургического лечения у большинства пациентов возрос на 50 % и более; ГПИ составил увеличение в 15 и более раз; МСМ/Кр — в 2 раза.
При исследовании степени эндотоксикоза предложенным способом выявлено, что амплитуда колебания эритроцитов больных в знакопеременном электрическом поле снизилась на 1-2 мкм от нормальных показателей и составила 1,5±1,0 мкм.
На 3-4-е сутки от начала хирургического лечения при благоприятном течении заболевания намечалась стабилизация в состоянии больных. Качественная характеристика общего воспалительного процесса зависела от способа хирургического лечения и от особенностей вовлеченного в процесс органа, а также длительности предшествующего воспалительного процесса. После хирургической санации у большинства пациентов происходило уменьшение частоты сердечных сокращений (менее 100 в минуту) и снижение лейкоцитоза. Наряду с этим, оставался высоким ЛИИ, ГПИ.
При определении эндогенной интоксикации на 3-4 сутки новым оригинальным способом установлено, что размах колебания эритроцитов в знакопеременном электрическом поле составил от 1 до 3 мкм.
Состояние больных на 5-7-е сутки от начала хирургического лечения существенно не изменилось: сохранялись клинические признаки эндотоксикоза; отсутствие положительной динамики в клиническом течении подтверждалось лабораторными тестами (табл.1).
Литература:
1. Гельфанд, Б.Р. Сепсис: определение, диагностическая концепция, патогенез и интенсивная терапия / Б.Р. Гельфанд и [др.] // Инфекции в хирургии.- 2004. — Т.2 №2. — С. 2-16.
2. Рыбачков, В.В. Комплексное прогнозирование у больных с распространенным перитонитом / В.В. Рыбачков, С.В. Маевский // IV Всероссийская научно-практическая конференция. Абдоминальная хирургическая инфекция: Перитонит. 29 июня-1 июля 2005 — М.: 2005 — С. 64
3. Светухин, A.M. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Часть I / A.M. Светухин, А.А Звягин, С.Ю. Слепнев // Хирургия. — 2002. — № 9. — С. 51-57.
4. Светухин, A.M.Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Часть II / A.M. Светухин, А.А Звягин, С.Ю. Слепнев // Хирургия. — 2002. — № 10. — С. 60-68.
© А.Е. Шкляев, 2007 УДК 616.3:340.62(470.51)
А.Е. Шкляев
ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, УМЕРШИХ ОТ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ В 2006 ГОДУ
Кафедра факультетской терапии с курсами эндокринологии и гематологии (зав. — проф. А.М. Корепанов)
Ижевской государственной медицинской академии Экспертизе подвергнуто 97 историй болезни пациентов, умерших от патологии органов пищеварения в лечебно-профилактических учреждениях Удмуртской Республики в 2006 году, выявлен ряд недостатков в обследовании и лечении.
Ключевые слова: болезни пищеварительной системы, смертность, экспертиза.
Амплитуда колебания эритроцитов в указанные сроки сохранялась на низких цифрах без достоверной разницы от исходных параметров.
Положительная динамика в параметрах и тестах, характеризующих степень эндогенной интоксикации, прослеживалась к моменту выписки больных из стационара (табл 1).
В указанные сроки стационарного этапа лечения пациентов с распространенным перитонитом и деструктивным панкреатитом при клинических проявлениях благоприятного течения воспалительного процесса достоверно выявлена тенденция к нормализации ЛИИ, ГПИ, МСМ/Кр. Наиболее чувствительным показателем снижения эндогенной интоксикации выступила амплитуда колебания эритроцитов больных в энакопеременном электрическом поле, в 1,5-2 раза превышая принятые за норму параметры.
Таким образом, при объективной оценке состояния пациентов с абдоминальным сепсисом на всех этапах лечения, включающего методы активной хирургической детоксикации, целесообразно внедрение способа экспресс-диагностики степени эндотоксикоза по микрофоре-тической активности эритроцитов.
Выводы.
1. Предложенный способ определения степени эндотоксикоза у больных с абдоминальным сепсисом сопоставим с «традиционными» показателями эндогенной интоксикации и шкалами балльной оценки.
2. Преимуществом способа является возможность его использования в режиме экспресс-диагностики, мониторинга эффективности хирургической санации и контроля адекватности интенсивной терапии.
