CC BY
17События / Events
Хирургия. Урология / Surgery. Urology
Экспертный совет «О применении гиалуроновой кислоты для локальной инъекционной терапии патологий верхней, нижней конечности, заболеваний спины и позвоночника» (пострелиз)
9-10 февраля 2023 г. в Москве прошло заседание Экспертного совета врачей «О применении гиалуроновой кислоты для локальной инъекционной терапии патологий верхней, нижней конечности, заболеваний спины и позвоночника». Основной целью Экспертного совета было определить оптимальные схемы использования препаратов ГК в зависимости от локализации остеоартрита и с учетом характеристик используемых препаратов. Организатором мероприятия выступило АО «СИСТЕМА ПЛЮС».
иалуроновая кислота (ГК), обладая уникальными реологическими свойствами, является ключевым ком-X понентом синовиальной жидкости, обеспечивающей надлежащую амортизационную способность суставов. Среди биологических эффектов ГК описаны снижение экспрессии провоспалительных цитокинов в результате взаимодействия с фибробластоподобными синовиоцитами, подавление выработки макрофагами простагландина Е2 путем ингибирования универсального фактора транскрипции №-кВ, снижение активности матриксных металлопротеиназ, что обеспечивает поддержание гомеостаза в суставных тканях.
Препараты ГК широко используются в реальной клинической практике и считаются одними из основных средств для лечения ОА и других заболеваний опорно-двигательного аппарата. Оказывая механическое, хондропротективное и доказанное противовоспалительное действие, они хорошо зарекомендовали себя как эффективный и безопасный метод лечения ОА коленного, тазобедренного суставов, суставов кисти, пателлофемолярного и голеностопного суставов, а также тендинита и капсулита. Внутрисуставное использование ГК закреплено в рекомендациях Международного общества по исследованию остеоартрита (ОА^1), Европейского альянса ассоциаций ревматологов (ЕЫЬАН), Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза, остеоартрита и заболеваний опорно-двигательного аппарата ^СЕО). Важно отметить преимущество введения ГК перед глюкокортикостероидами (ГКС) в долгосрочной перспективе, принимая во внимание побочные эффекты, связанные с использованием ГКС. Локальная инъекционная терапия обеспечивает снижение выраженности болевого синдрома, улучшение функции сустава, уменьшение продолжительности утренней скованности, повышение качества жизни — показателя, которому в исследованиях последних лет уделяется особое внимание.
Однако эффективность ГК может различаться, что обусловлено различиями характеристик используемых препаратов, в частности молекулярной массой, наличием «сшивок» между макромолекулами, определяющими их большую стойкость к механическому стрессу и биодеградации, кратностью введения, дозой и объемом вводимого действующего вещества и т. д.
Чтобы уточнить нюансы использования ГК при различных патологиях, в феврале 2023 г. в Москве был созван Экспертный совет врачей, в который вошли ведущие специалисты, ревматологи-ортопеды, ревматологи, ежедневная клиническая практика которых связана с консультированием, лечением пациентов с ОА различной локализации.
Результатом работы Экспертного совета стало создание Консенсуса, редакторами которого выступили:
Девальд Инесса Валерьевна — к.м.н., доцент кафедры ИДПО ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России (Челябинск),
ревматолог, врач ультразвуковой диагностики, терапевт высшей категории;
Загидулин Кирилл Сергеевич — травматолог-ортопед, член Ассоциации травматологов-ортопедов Челябинской области, куратор практической школы артроскопии Челябинской области;
Качесов Антон Владимирович — к.м.н., врач высшей категории, травматолог-ортопед отделения травматологии и ортопедии № 3 института травматологии ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России (Нижний Новгород);
Колесников Ян Геннадьевич — врач-хирург, ортопед, врач ультразвуковой диагностики, Институт хирургической коррекции и восстановления (Москва), преподаватель-исследователь, член РОХ, АТОР, ICRS, ESVS;
Левашева Людмила Александровна — к.м.н., врач-ревматолог, главный врач клиники ревматологии профессора Дубикова А.И. (Владивосток);
Пастель Владимир Борисович — к.м.н., врач-ортопед, артролог, врач высшей категории, главный врач Клиники Музалевского (Саратов);
Якушев Денис Сергеевич — травматолог-ортопед ФНКЦ ФМБА России (Москва), преподаватель Российской ассоциации стопы и голеностопного сустава (RUSFAS);
Булгаков Олег Вячеславович — фармацевтический маркетолог.
Полный консенсус был достигнут при формулировании общих противопоказаний к внутри- и околосуставному введению препаратов ГК, действий при возникновении нежелательных явлений после внутрисуставного введения ГК. Развитие последних может быть связано с несоблюдением общих принципов использования препаратов ГК, которые также были отдельно закреплены в Консенсусе. Залогом успешного применения препаратов ГК является тщательное обследование пациента, в том числе с точки зрения оценки активности ревматологических заболеваний: необходимым условием начала лечения с использованием ГК является достижение стойкой (не менее 6 мес.) ремиссии ревматологического заболевания. В противном случае локальная инъекционная терапия может стать причиной обострения заболевания.
Отдельно отмечено, что для околосуставного введения следует использовать только линейную ГК относительно низкой молекулярной массы (0,5-1,6 МДа), при этом процедуру желательно проводить под ультразвуковым или рентгенологическим контролем. При низкоинтенсивном воспалении целесообразно начинать курс с введения линейной ГК с низкой молекулярной массой (0,5-1,6 МДа; например Флексо-трон® ФОРТЕ и Флексотрон® Смарт), при выраженном болевом синдроме невоспалительного генеза — линейной ГК со средней молекулярной массой (2-2,5 МДа; например, Флексотрон® Плюс). Препараты поперечно-сшитой ГК следует вводить в суставы, несущие вес тела.
Хирургия. Урология / Surgery. Urology
События / Events
Расширения спектра биологических эффектов внутрисуставного введения ГК можно достигнуть посредством использования комбинаций ГК (в одной процедуре или в одном терапевтическом курсе), например с полинуклео-тидами, хондроитина сульфатом, плазмой, обогащенной тромбоцитами, пептидами, факторами роста, витаминами, антиоксидантами, аминокислотами и др.
В Консенсусе подробно расписаны схемы локальной инъекционной терапии с использованием препаратов ГК (условия проведения, продолжительность курса) при следующих заболеваниях:
— адгезивный капсулит плечевого сустава;
— подакромиальный импиджмент-синдром, повреждение сухожилий вращательной манжеты плеча (частичное повреждение, не разрыв), поддельтовид-но-подакромиальный бурсит;
— ризартроз;
— акромиально-ключичный и грудино-ключичный артроз;
— артроз межфаланговых суставов, узелки Гебердена и Бушара;
— «щелкающий» палец, стенозирующий тендинит сгибателей пальцев кисти, болезнь Нотта, А^лигамен-тит, "trigger finger";
— спондилоартроз;
— коксартроз;
— гонартроз;
— «изолированный» пателлофеморальный артроз;
— крузартроз;
— подострый и хронический период после пластики передней крестообразной связки;
— плантарный фасциит;
— тендиниты;
— синдром де Кервена, стенозирующий тендовагинит 1-го компартмента разгибателей на уровне запястья;
— асептический некроз, аваскулярный остеонекроз и его частные виды;
— изолированное повреждение мениска коленного сустава.
Большинство участников Экспертного совета сошлись во мнении о том, что линейную ГК относительно низкой молекулярной массы не следует вводить вместе с препаратами тропоколлагена ввиду их разного механизма действия и точек приложения, а также о нецелесообразности сочетания ГКС и ГК. Кроме того, по мнению большинства экспертов, ГК малоэффективна при энтезопатиях, контрактуре Дюпюитрена, туннельных мононевропатических синдромах, синдроме запястного канала, ахиллобурсите. ▲
Полный текст Консенсуса размещен на сайте https:// flexotron.ru/algorithm_of_application.
Рекомендуемая литература
1. Bothner H., Wik O. Rheology of hyaluronate. Acta Otolaryngol. 1987;104(S442):25-30. DOI: 10.3109/00016488709102834.
2. Wang C.-T., Lin Y.-T., Chiang B.-L. et al. High molecular weight hyaluronic acid down-regulates the gene expression of osteoarthritis-associated cytokines and enzymes in fibroblast-like synoviocytes from patients with early osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2006;14(12):1237-1247. DOI: 10.1016/j. joca.2006.05.009.
3. Ghosh P., Guidolin D. Potential mechanism of action of intra-articular hyaluronan therapy in osteoarthritis: are the effects molecular weight dependent? Semin Arthritis Rheum. 2002;32(1):10-37. DOI: 10.1053/sarh.2002.33720.
4. Yasuda T. Hyaluronan inhibits prostaglandin E2 production via CD44 in U937 human macrophages. Tohoku J Exp Med. 2010;220(3):229-235. DOI: 10.1620/ tjem.220.229.
5. Sasaki A., Sasaki K., Konttinen Y.T. et al. Hyaluronate inhibits the interleukin-1beta-induced expression of matrix metalloproteinase (MMP)-1 and MMP-3
in human synovial cells. Tohoku J Exp Med. 2004;204(2):99-107. DOI: 10.1620/ tjem.204.99.
6. Peyron J.G., Balazs E.A. Preliminary clinical assessment of Na-hyaluronate injection into human arthritic joints. Pathol Biol (Paris). 1974;22(8):731-736.
7. Bannuru R.R., Osani M.C., Vaysbrot E.E. et al. OARSI guidelines for the nonsurgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2019;27(11):1578-1589. DOI: 10.1016/j.joca.2019.06.011.
8. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. et al. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2003;62(12):1145-1155. DOI: 10.1136/ard.2003.011742.
9. De Lucia O., Pierannunzii L.M., Pregnolato F. et al. Effectiveness and Tolerability of Repeated Courses of Viscosupplementation in Symptomatic Hip Osteoarthritis: A Retrospective Observational Cohort Study of High Molecular Weight vs. Medium Molecular Weight Hyaluronic Acid vs. No Viscosupplementation. Front Pharmacol. 2019;10:1007. DOI: 10.3389/fphar.2019.01007.
10. Richardson C., Plaas A., Block J.A. Intra-articular Hyaluronan Therapy for Symptomatic Knee Osteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2019;45(3):439-451. DOI: 10.1016/j.rdc.2019.04.011.
11. Clementi D., D'Ambrosi R., Bertocco P. et al. Efficacy of a single intra-articular injection of ultra-high molecular weight hyaluronic acid for hip osteoarthritis: a randomized controlled study. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2018;28(5):915-922. DOI: 10.1007/s00590-017-2083-9.
12. Migliore A., Tormenta S., Lagana B. et al. Safety of intra-articular hip injection of hyaluronic acid products by ultrasound guidance: an open study from ANTIAGE register. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013;17:1752-1759. PMID: 23852899.
13. Eymard F., Maillet B., Lellouche H. et al. Predictors of response to viscosupplementation in patients with hip osteoarthritis: results of a prospective, observational, multicentre, open-label, pilot study. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):3. DOI: 10.1186/s12891-016-1359-2.
14. Koyano G., Jinno T., Koga D. et al. Intra-articular Injections of Crosslinked Hyaluronic Acid in Japanese Patients with Symptomatic Osteoarthritis of the Hip. Prog Rehabil Med. 2021;6:20210038. DOI: 10.2490/prm.20210038.
15. Fuchs S., Monikes R., Wohlmeiner A., Heyse T. Intra-articular hyaluronic acid compared with corticoid injections for the treatment of rhizarthrosis. Osteoarthritis Cartilage. 2006;14(1):82-88. DOI: 10.1016/j.joca.2005.07.016.
16. Riley N., Vella-Baldacchino M., Thurley. et al. Injection therapy for base of thumb osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2019;9(9):e027507. DOI: 10.1136/bmjopen-2018-027507.
17. Monfort J., Rotes-Sala D., Segales N. et al. Comparative efficacy of intra-articular hyaluronic acid and corticoid injections in osteoarthritis of the first carpometacarpal joint: results of a 6-month single-masked randomized study. J Bone Spine. 2015;82(2):116-121. DOI: 10.1016/j.jbspin.2014.08.008.
18. Tenti S., Ferretti F., Gusinu R. et al. Impact of thumb osteoarthritis on pain, function, and quality of life: a comparative study between erosive and non-erosive hand osteoarthritis. Clin Rheumatol. 2020;39:2195-206. DOI: 10.1007/s10067-020-04982-z.
19. Osti L., Buda M., Buono A.D. et al. Clinical evidence in the treatment of rotator cuff tears with hyaluronic acid. Muscles Ligaments Tendons J. 2016;5(4):270-275. DOI: 10.11138/mltj/2015.5.4.270.
20. Papalia R., Tecame A., Vadala G. et al. The use of hyaluronic acid in the treatment of shoulder capsulitis: a systematic review. J Biol Regul Homeost Agents. 2017;31(4 Suppl 2):23-32.
21. Jang M.H., Lee C.H., Shin Y.I. et al. Effect of Intra-articular Hyaluronic Acid Injection on Hemiplegic Shoulder Pain After Stroke. Ann Rehabil Med. 2016;40(5):835-844. DOI: 10.5535/arm.2016.40.5.835.
22. Clarke S., Lock V., Duddy J. et al. Intra-articular hylan G-F 20 (Synvisc) in the management of patellofemoral osteoarthritis of the knee (POAK). Knee. 2005;12(1):57-62. DOI: 10.1016/j.knee.2004.03.002.
23. Jantzen C., Ebskov L.B., Andersen K.H. et al. The Effect of a Single Hyaluronic Acid Injection in Ankle Arthritis: A Prospective Cohort Study. J Foot Ankle Surg. 2020;59(5):961-963. DOI: 10.1053/j.jfas.2020.03.015.
24. Younger A.S.E., Penner M., Wing K. et al. Nonanimal Hyaluronic Acid for the Treatment of Ankle Osteoarthritis: AProspective, Single-Arm Cohort Study. J Foot Ankle Surg. 2019;58(3):514-518. DOI: 10.1053/j.jfas.2018.10.003.
25. Murphy E.P., Curtin M., McGoldrick N.P. et al. Prospective Evaluation of Intra-Articular Sodium Hyaluronate Injection in the Ankle. J Foot Ankle Surg. 2017;56(2):327-331. DOI: 10.1053/j.jfas.2016.09.017.
26. Kumai T., Samoto N., Hasegawa A. et al. Short-term efficacy and safety of hyaluronic acid injection for plantar fasciopathy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2018;26(3):903-911. DOI: 10.1007/s00167-017-4467-0.
27. Raeissadat S.A., Nouri F., Darvish M. et al. Ultrasound-Guided Injection of High Molecular Weight Hyaluronic Acid versus Corticosteroid in Management of Plantar Fasciitis: A 24-Week Randomized Clinical Trial. J Pain Res. 2020;13:109-121. DOI: 10.2147/JPR.S217419.
28. Kumai T., Muneta T., Tsuchiya A. et al. The short-term effect after a single injection of high-molecular-weight hyaluronic acid in patients with enthesopathies (lateral epicondylitis, patellar tendinopathy, insertional Achilles tendinopathy, and plantar fasciitis): a preliminary study. J Orthop Sci. 2014;19(4):603-611. DOI: 10.1007/s00776-014-0579-2.
29. Huang M.H., Yang R.C., Chou P.H. Preliminary effects of hyaluronic acid on early rehabilitation of patients with isolated anterior cruciate ligament reconstruction. Clin J Sport Med. 2007;17(4):242-250. DOI: 10.1097/JSM.0b013e31812570fa.
