CC BY
47
(сс)
doi: 10.21518/2079-701X-2020-15-12-18 Интервью / Interview
Экспертный круглый стол
Запор: диагностика, лечение, риски
Согласно эпидемиологическим данным, в развитых странах запорами страдает около четверти взрослого населения. Существенно снижая качество жизни людей, они представляют серьезную медико-социальную проблему. Запоры чаще возникают у пожилых, но сталкиваются с этой проблемой и дети, и взрослые. Причинами этого недуга нередко становятся особенности современной жизни: гиподинамия, нарушения режима питания, обедненный в отношении пищевых волокон и жидкости рацион, частые стрессы и пр. К сожалению, несмотря на высокую распространенность заболевания, пациенты далеко не сразу обращаются за медицинской помощью.
Для обсуждения этой актуальной проблемы и поиска ее рационального решения мы пригласили ведущих специалистов: врача-гастроэнтеролога Юрия Александровича Кучерявого - к.м.н., доцента кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, главного гастроэнтеролога Центральной дирекции здравоохранения филиала ОАО «РЖД»; врача-эндоскописта Екатерину Викторовну Иванову - д.м.н., главного научного сотрудника НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии, заведующую отделением эндоскопии медицинского центра «Петровские ворота», а также врача-колопроктолога Даниила Рафаэлевича Маркарьяна - к.м.н., старшего научного сотрудника Университетской клиники МГУ им. М.В. Ломоносова.
Юрий Александрович Кучерявый
Екатерина Викторовна Иванова
Даниил Рафаэлевич Маркарьян
Expert round-table
Constipation: diagnosis, treatment, risks
According to epidemiological data, nearly a quarter of the adult population in developed countries suffers from constipation. Due to a significant decrease in quality of life, it represents a serious medical and social problem. Constipation occurs more frequently in the elderly, but both children and adults face this problem. This disease is often caused by the features of modern life: hypodynamia, diet violations, a fiber- and water-depleted diet, frequent stress, etc. Unfortunately, despite the high prevalence of the disease, patients do not seek immediate medical advice.
We will discuss this urgent problem and look for new efficient solutions of it with the leading experts: Gastroenterologist Yuri A. Kucheryavy, Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor of Department of Propedeutics of Internal Diseases and Gastroenterology, A.I.Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Chief Gastroenterologist of Central Healthcare Directorate - Branch of Joint Stock Company "Russian Railways"; Endoscopist Ekaterina V. Ivanova, Dr. of Sci. (Med.), Chief Researcher, Research Laboratory of Surgical Gastroenterology and Endoscopy, Head of Endoscopy Department of Petrovskie Vorota Medical Center, and Coloproctologist Daniil R. Markaryan, Cand. of Sci. (Med.), Senior Researcher, M.V. Lomonosov Moscow State University Clinic.
Нашу беседу мы начали с вопросов к врачу-гастроэнтерологу Ю.А. Кучерявому:
- Уважаемый Юрий Александрович, насколько актуальна в наши дни проблема запора?
Ю.К.: - Актуальность ее несомненна, а сама проблема многогранна. Этот недуг широко распространен (ему подвержены от 20 до 30% населения в мегаполисах), но при этом часто недооценивается самими людьми: многие пациенты вообще не воспринимают его всерьез [1]. СМИ и традиционное здравоохранение также не уделяют этой проблеме существенного внимания. Как следствие, пациент остается с проблемой один на один и решает ее как может: слушает советы знакомых, ищет информацию в сети Интернет, подчас принимая за правду ошибочные сведения. Актуальность проблемы для здравоохранения состоит в том, что запор встречается при огромном количестве заболеваний, в т. ч. и как осложнение лекарственной терапии.
- Как современный темп жизни и сидячая работа влияют на возникновение запора?
Ю.К.: - Социальных причин запора достаточно много. Первая и самая главная состоит в том, что наши современники мало двигаются, гипокинезия - это фактор риска запоров, особенно в популяции пожилых. Вторая причина заключается в неправильном питании: сокращении приемов пищи до 1-2 раз в день; переедании, гиперкалорийном рационе, обедненном в отношении нерастворимых пищевых волокон, клетчатки; нарушении питьевого режима. Например, распространено странное представление о том, что есть и пить нужно раздельно. Однако есть и пить пациентам с запорами нужно одновременно, чтобы увлажнять растительную клетчатку, которая содержится в пище.
- Врачи каких специальностей сталкиваются с пациентами с синдромом запора?
Ю.К.: - Абсолютно любой специальности. Даже грамотный стоматолог может догадаться о проблемах со стулом у пациента по состоянию его зубов. Если мы будем интересоваться проблемой, мы будем ее выявлять. Еще раз подчеркну, что запор редко бывает единственной или ведущей жалобой. Многие пациенты, не считая запор серьезной проблемой, полагают, что справляются с ним самостоятельно, или просто стесняются об этом говорить. Поэтому позиция врача должна быть активной, необходим обязательный опрос пациента в отношении регулярности стула. Например, не каждый психиатр задает такие вопросы своим пациентам, хотя большая часть психотропных препаратов вызывает замедление кишечного транзита. Эндокринолог, принимающий пациента с гипофункцией щитовидной железы, также обязан задать вопрос о возможных запорах.
- Юрий Александрович, каковы могут быть последствия самостоятельного лечения?
Ю.К.: - Первый опыт применения незнакомого препарата может закончиться плачевно: неправильный
прием может усилить вздутие в животе или спровоцировать абдоминальную боль. Стимулирующие слабительные, особенно при передозировке, также могут вызвать и боли в животе, и диарею. Применение ректальных форм слабительных при наличии геморроя или хронических анальных трещин, которые часто сопровождают запоры, может быть очень неприятным и болезненным опытом. Печальными могут быть и отдаленные последствия: допустим, пациент наугад правильно подобрал препарат, но его нельзя использовать длительно. Со временем могут появиться и другие проблемы, например псевдомеланоз слизистой оболочки толстой кишки, вызванный применением растительных алкалоидов - сенны, крушины [2]. Это может быть атонический запор, вызванный длительным применением раздражающих слабительных, а также другие явления [3].
С пациентами, страдающими запором, безусловно, часто сталкиваются врачи-эндоскописты. В продолжение нашей беседы мы задали вопросы специалисту в этой области Е.В. Ивановой:
- Уважаемая Екатерина Викторовна, в чем заключаются особенности проведения эндоскопического исследования у пациентов с запором?
Е.И.: - Колоноскопия - это методика осмотра толстой кишки, органа, имеющего своеобразную анатомию и зачастую индивидуальные особенности. Пациенты с запорами могут иметь как функциональные проблемы, обуславливающие нарушение регулярности стула, так и органические. Одной из органических, чаще врожденных, проблем является удлинение толстой кишки, т. н. долихо-колон, и в 95% случаев это связано с удлинением сигмовидной ободочной кишки - долихосигмы. Как правило, удлиненная кишка имеет дополнительные петли, что обуславливает определенные особенности проведения колоноскопии. Иногда выполнение исследования становится даже невозможным из-за этого и требуется применение других методик, например баллонно-ассистиро-ванной колоноскопии. Удлинение отделов толстой кишки также несет риски плохой подготовки пациентов к колоноскопии и может увеличивать длительность исследования за счет проблем с «трудной» кишкой, существует альтернатива стандартной колоноскопии - капсульная, неинвазивная колоноскопия, при которой нет необходимости введения эндоскопа в толстую кишку: исследование проходит абсолютно безболезненно и не сопряжено с рисками.
- Чем должна отличаться схема подготовки к исследованию у пациента с запором?
Е.И.: - У пациентов с запорами большой риск плохой подготовки к исследованию толстой кишки связан с тем, что до этапа приема очищающих кишку препаратов не происходит ежедневного опорожнения кишечника. Переход на бесшлаковую диету, которую мы всегда рекомендуем, дополнительно способствует уменьшению объема кишечного содержимого. Поэтому мы в своей практике обязательно назначаем прием слабительных препа-
2020;(15):12-18 I МЕРП^МБКГУ БОУЕТ I 13
ратов, например Слабилена (пикосульфата натрия) по 10-15 капель на ночь на третьи и вторые сутки до дня непосредственного приема очищающих кишку слабительных. Таким образом, мы добиваемся регулярности стула в дни, предшествующие этапу подготовки кишечника, а накануне колоноскопии назначается схема, включающая препараты на основе полиэтиленгликоля (макрогол 4000, ТН Фортранс); предпочитаем последний, т. к. он 4-литровый, полнообъемный. Малообъемные схемы не рекомендуем использовать, потому что они могут нести риски некачественной подготовки толстой кишки у пациентов с запором. Полнообъемные препараты назначаются обязательно в раздельной дозе, стандартно: 2 л вечером и 2 л утром, с соблюдением временного интервала до начала колоноскопии, который в среднем не должен превышать 5 ч. Именно этот режим с предварительным приемом Слабилена позволяет достигать высокого качества подготовки у данной категории пациентов - с результативностью около 95%.
- Каковы особенности и преимущества пикосульфата натрия при подготовке к эндоскопическому исследованию?
Е.И.: - Назначение Слабилена накануне колоноскопии обеспечивает регулярность стула и необходимое своевременное опорожнение толстой кишки. Преимущество Слабилена состоит в его достаточно быстром действии, в среднем через 10-12 ч после приема1. Если препарат был принят на ночь, то к утру у пациента будет безболезненный стул. Слабилен обладает благоприятным профилем безопасности и легко переносится пациентами. Препарат не раздражает слизистую оболочку верхних отделов ЖКТ, не вызывает образования эрозий и не стимулирует избыточного слизеотделе-ния, что очень важно для нас, врачей, проводящих диагностику заболеваний. Также важно, что его добавление в схему подготовки к колоноскопии обеспечивает качество очищения кишки, равное качеству подготовки пациентов, не страдающих запором.
Проблема запора касается и врачей-колопроктоло-гов, за разъяснениями мы обратились к Д.Р. Маркарьяну:
- Уважаемый Даниил Рафаэлевич, каковы особенности использования слабительных в колопроктологии при лечении пациентов с запором? Есть ли определенные критерии выбора препаратов?
Д.М.: - Как в любой консервативной терапии, стартовой стратегией после исключения органических заболеваний кишечника является назначение самых простых и безопасных средств. В случае их неэффективности должна подбираться комбинация лекарственных препаратов. Стоит отметить, что основной подход к длительному лечению хронических запоров - это именно комбинированная терапия. Сегодня существует минимум 4 класса слабительных, в каждом по несколько
1 Инструкция по медицинскому применению препарата Слабилен табл. от 10.12.2018, капли от 14.02.2020.
препаратов и несколько аналогов, и если не пользоваться их комбинациями, а применять только один препарат на протяжении долгого времени (даже в течение нескольких лет), то велика вероятность привыкания и снижения его эффективности. Стоит отметить тот факт, что около 60% пациентов, обращающихся с жалобами на запор, не имеют этого заболевания, чаще всего это их субъективное ошибочное восприятие. Поэтому необходима в первую очередь правильная постановка диагноза и грамотно собранный анамнез. На начальном этапе критически важно провести первичную диагностику, исключив более серьезные патологии: онкологические и воспалительные заболевания, а также анатомические нарушения в малом тазу, затрудняющие акт дефекации. Причем определенные анатомические изменения довольно часто встречаются у рожавших женщин (например, опущение тазового дна, внутренняя инвагинация прямой кишки, ректоцеле). То есть диагноз хронического запора должен ставиться путем исключения всех других возможных заболеваний, влияющих на нарушение эвакуации кишечного содержимого. И только после того, когда врач удостоверился, что жизненно опасных заболеваний не выявлено, можно говорить о хроническом и идиопатическом запоре и начать подбор терапии. Подбирая лекарственные средства, следует начинать с самых простых и безопасных препаратов, наблюдая за их эффективностью в течение не менее 7 дней, т. к. многие обладают накопительным эффектом. Одним из примеров подходящего лекарственного средства может быть Слабилен (натрия пикосульфат) - это отечественный препарат с прогнозируемым действием2.
- Возможно ли применение слабительных у пациентов с отягощенным анамнезом - при наличии геморроя или анальных трещин?
Д.М.: - Безусловно, более того, современные стандарты лечения геморроидальной болезни включают слабительные средства как один из обязательных компонентов лечения. В подавляющем большинстве случаев краеугольным камнем геморроидальной болезни является длительное натуживание и повышение абдоминального давления. Закономерно слабительные средства при данной патологии играют важную роль, способствуя купированию симптомов геморроидальной болезни.
При лечении пациентов с диагнозом «анальная трещина» также необходимо использование слабительных средств для устранения затруднений дефекации как основной причины заболевания.
Однако при назначении слабительных у пациентов данной категории очень важно соблюсти баланс и не допустить развития диареи, т. к. это более опасный, чем запор, синдром, ухудшающий регенеративные процессы в тканях анального канала и многократно усугубляющий течение геморроидальной болезни и анальной трещины.
2 Инструкция по медицинскому применению препарата Слабилен табл. от 10.12.2018, капли
от 14.02.2020.
- Существуют ли ограничения по использованию ректальных форм или микроклизм? Какие формы слабительных при данных заболеваниях наиболее эффективны и безопасны?
Д.М.: - Конечно, есть некоторые ограничения по назначению ректальных форм слабительных препаратов. Такие формы в большинстве своем эффективны и безопасны, но наиболее приемлемы у пациентов молодого и среднего возраста и при эпизодических случаях возникновения запора, а не при хроническом его течении. Применение ректальных форм и микроклизм не всегда удобно, особенно если пациент страдает анорек-тальными заболеваниями или перенес недавно хирургическое вмешательство на этой зоне, а также по понятным причинам затруднено их применение у пациентов с избыточной массой тела или пожилого возраста. Поэтому такие средства стоит отнести к категории разового применения и для решения проблемы запора в срочном порядке. При планировании длительной консервативной терапии хронических запоров наиболее предпочтительны пероральные формы. Тем более что современные врачи имеют большой арсенал эффективных и безопасных средств в пероральной форме. Например, при применении на ночь 1 таблетки пико-сульфата натрия результат от лечения будет получен уже на утро3. Это удобно для пациентов, а значит, повышается комплаентность приема и, соответственно, эффективность лечения.
Для разных ситуаций нужны различные препараты и соответствующие схемы лечения. Как врач-гастроэнтеролог выбирает оптимальное средство? За ответом мы снова обратились к Ю.А. Кучерявому:
- Юрий Александрович, какую терапию при запоре назначает врач-гастроэнтеролог? Какие существуют основные группы слабительных препаратов и в чем заключаются их принципиальные отличия?
Ю.К.: - Первая линия во всех мировых клинических рекомендациях - это модификация образа жизни: устранение факторов риска, увеличение физической активности, нормализация питьевого режима и увеличение количества пищевых волокон в рационе. Если стул при этом нормализуется, лекарственную терапию можно не применять или ограничиться БАД с пищевыми волокнами.
В случае если названные меры не срабатывают, назначаются лекарственные препараты. Две основные группы препаратов при запорах - для приема per os или ректально. При лечении хронического запора приоритет отдается пероральной форме.
Существуют препараты осмотического действия, размягчающие стул, - они чаще рекомендуются при отсутствии боли в животе и СРК. Препаратами выбора в этом случае могут быть лактулоза или лактитол, обладающие дополнительными пребиотическими эффектами. При хорошей переносимости пациент может использовать
3 Инструкция по медицинскому применению препарата Слабилен табл. от 10.12.2018, капли от 14.02.2020.
эти препараты очень долго, научившись варьировать дозу в зависимости от рациона питания и физической активности.
Если исходно наблюдается выраженное вздутие или СРК с запором, то назначают полиэтиленгликоль - тщательно изученный и хорошо зарекомендовавший себя препарат осмотического действия. Он подходит для длительного применения у самых разных категорий пациентов, включая маленьких детей и беременных женщин.
Если и он не срабатывает, то существуют препараты прокинетического действия, стимулирующие перистальтику кишечника. К сожалению, их эффект реализуется не всегда и не у всех пациентов, часто развивается рефрак-терность к этим средствам через 1-2 мес. приема.
Есть также большая группа т. н. стимулирующих слабительных, среди которых можно выделить сульфат магния, препараты сенны и крушины, бисакодил и пикосульфат натрия. Подробнее остановлюсь на последнем.
Пикосульфат натрия - это, пожалуй, единственная субстанция, характеризующаяся наилучшим профилем безопасности и наибольшим удобством дозирования, представлен в форме таблеток и капель. Он не оказывает раздражающего действия в верхних отделах ЖКТ4. Препараты стимулирующего действия разработаны для решения проблемы эпизодического запора, когда длительное время нет проблем со стулом, но внезапно может возникнуть задержка, связанная со стрессом, командировкой и т. п., а также в случаях, когда ранее подобранная терапия (например, осмотическими слабительными) оказывается недостаточно эффективной: начинается эскалация дозы, но эффект не нарастает. Тогда на помощь приходят препараты стимулирующего действия для комбинации с осмотическими препаратами, чтобы мягче и комфортнее вывести пациента из этого состояния.
Таким образом, лекарственные средства нужно использовать в минимально эффективных дозах строго по показаниям, согласно разработанным клиническим рекомендациям, российским в частности.
- Какие препараты, представленные на современном фармрынке, могут считаться опасными и устаревшими?
Ю.К.: - Здесь нужно сказать о сегменте стимулирующих слабительных, содержащих алкалоиды (препараты сенны, крушины), они вызывают раздражение слизистой кишки, длительное их применение приводит к развитию псевдомеланоза толстой кишки, т. е. к накоплению пигмента липофусцина. Научные данные говорят о том, что это может повышать риск развития предопухолевых и опухолевых состояний толстой кишки [2, 4].
Для борьбы с запором до сих пор используется сульфат магния - при лечении рефрактерного запора, калового завала у трудных пациентов, для стимуляции дефекации у послеоперационных больных. Однако это работа-
4 Инструкция по медицинскому применению препарата Слабилен табл. от 10.12.2018, капли от 14.02.2020.
2020;(15):12-18 MEDITSINSKIY SOVET 15
ет в руках опытного колопроктолога или гастроэнтеролога, но однозначно не является стратегией для домашнего самостоятельного использования. Стоило бы запретить продажу солевых слабительных для широких масс в аптеках, как и всех стимулирующих слабительных растительного происхождения ввиду доказанных нежелательных явлений. Если, конечно, речь не идет об эпизодическом приеме. Но пациент должен понимать, что разовый способ решения проблемы с помощью препарата сенны не должен приобрести постоянный характер. Вопросов к эффективности этих препаратов нет, все вопросы связаны с небезопасностью и несовременностью.
- Юрий Александрович, в чем причина такой популярности сенносодержащих препаратов и как можно добиться правильного информирования пациентов о безопасных средствах?
Ю.К.: - Причина популярности сенны - в заблуждении пациентов относительно ее безопасности. Люди считают, что лечатся не химией, а натуральными природными компонентами, которые действительно помогают какое-то время. Играет роль, безусловно, и недостаточный уровень знаний. Именно поэтому чрезвычайно важно читать правильную литературу и опираться на научные факты. Медицинское просвещение необходимо осуществлять как среди медицинского персонала, так и среди провизоров и непосредственно среди населения.
С вопросом по поводу приема сенны мы обратились к врачу-эндоскописту Е.В. Ивановой:
- Екатерина Викторовна, каковы особенности эндоскопической картины кишечника при длительном приеме сенны? Какие опасные последствия могут возникнуть в результате приема этого слабительного?
Е.И.: - Среди пациентов бытует мнение, что если сенна - это растительный препарат, то его можно принимать длительно и бесконтрольно. Многие заваривают листики сенны либо принимают т. н. натуральные растительные слабительные препараты (в которых доза сенны порой составляет до 80%), считая их безопасными и более безвредными по сравнению с химическими слабительными. Самое главное, что такого же мнения придерживаются и многие медицинские работники, провизоры, широко рекомендуя эти препараты пациентам с запорами.
Однако, во-первых, в исследованиях in vitro на животных было доказано, что такие препараты имеют мутагенные и канцерогенные [4] эффекты, а во-вторых, длительное самолечение сенной может вызвать псевдомеланоз толстой кишки - патологическое состояние, при котором происходит повреждение и гибель энтероцитов толстой кишки. Эти клетки поглощаются макрофагами слизистой оболочки толстой кишки, что приводит к накоплению пигмента липофусцина, который придает слизистой, в норме розовой, с четким сосудистым рисунком, характерную коричневато-серовато-черную пигментацию. Слизистая оболочка становится похожей на кожу змеи. Такая слизистая является основой для раз-
вития различного рода патологических изменений, например роста эпителиальных образований (полипов). Практически у каждого 4-го пациента с колоректальным раком был обнаружен псевдомеланоз кишечника [4].
Важно, что пациент даже не подозревает о развивающемся у него патологическом состоянии, не имея жалоб и бесконтрольно принимая такое слабительное вплоть до проведения колоноскопии, при которой обычно мы и визуализируем изменения слизистой оболочки кишки, выявляем полипы. К тому же далеко не всегда пациентам с запорами назначается колоноскопия, в то время как именно для них исследование толстой кишки особенно важно, т. к. причиной запоров может быть опухолевое поражение органа.
Екатерина Викторовна затронула серьезную тему новообразований, и с этим вопросом мы обратились к врачу-колопроктологу Д.Р. Маркарьяну:
- Даниил Рафаэлевич, какова современная статистика распространения колоректального рака?
Д.М.: - Сегодня колоректальный рак занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости и третье место в структуре смертности от онкозаболеваний5. Поэтому переоценить значение его ранней диагностики невозможно. Очень настораживает тот факт, что в России это та форма рака, о которой не принято говорить и обращаться с жалобами на ранних стадиях или для профилактики. Конечно, это связано и с низкой информированностью населения о необходимости проведения своевременного скрининга для выявления данного заболевания. Все знают, что надо ходить к стоматологу для профилактики заболеваний, но мало кто знает, что после 45 лет необходимо всем проводить колоно-скопию для исключения колоректального рака. К сожалению, и те пациенты, которые знают о необходимости проведения обследования, тоже не торопятся его проводить, считая эту процедуру болезненной и неприятной. Однако в большинстве случаев возможно проводить колоноскопию под седацией, безболезненно и без стресса.
- Что включает в себя ранняя диагностика этого опасного заболевания? Может ли запор быть одним из первых симптомов его развития?
Д.М.: - Конечно, запор может быть одним из первых и долгое время единственным симптомом развития коло-ректального рака либо других серьезных заболеваний, например воспалительных заболеваний кишечника, полипоза толстой кишки и т. д. Именно поэтому нельзя вслепую назначать слабительные препараты пациенту, не обследовав его досконально и не выяснив причину нарушения эвакуации. Запоры часто являются следствием функциональных или гормональных нарушений, а также быть основным проявлением т. н. синдрома раздраженного кишечника. Необходимо обязательно обследовать пациента для исключения или выявления органических
5 The Global Cancer Observatory. Available at: https://gco.iarc.fr/. Accessed: 25.09.20.
заболеваний кишечника. Оптимальным способом сделать это является «золотой стандарт» диагностики заболеваний кишечника - колоноскопия. Кроме этого, необходимо обращать внимание на симптомы опасности - «красные флаги». Один из них - появление крови при дефекации, данный симптом, появившийся независимо от возраста, образа жизни и сопутствующих патологий, должен безотлагательно привести пациента на эндоскопическое обследование ободочной кишки. Другие опасные симптомы: изменение формы и характер стула, резкая потеря веса, проявление анемии.
Кроме этого, важно не забывать о наследственности и знать т. н. семейный анамнез. В случае если у родственников первой или второй линии родства когда-либо были диагностированы заболевания кишечника, существует высокая вероятность, что пациент находится в зоне повышенного риска. В таком случае снова оптимальным методом профилактики и диагностики коло-ректального рака является колоноскопия. Однако по достижении 45 лет любой человек, даже не имеющий отягощенной наследственности и не имеющий никаких симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта, также должен пройти эндоскопическое обследование толстой кишки. Конечно, сегодня есть и другие методы диагностики, например лабораторные исследования -анализы крови на онкомаркеры, но следует учитывать, что специфичность и чувствительность таких тестов составляет не более 70%, поэтому их использование уместно при контроле эффективности лечения заболевания, например после проведения курса химиотерапии, операции или для отслеживания развития метастазов. В данном случае изменения показателей онко-маркеров позволяют оценить эффективность лечения или прогрессирование заболевания, однако как первичный метод диагностики этот вид исследования себя не оправдывает.
- Какие меры необходимо принимать для предупреждения развития колоректального рака?
Д.М.: - Единого эффективного метода профилактики, который помог бы помочь избежать развития колорек-тального рака, к сожалению, не существует. Но главные правила профилактики онкологических заболеваний, в т. ч. колоректального рака, включают в себя правильное питание, отказ от вредных привычек, особенно курения, и внимание к настораживающим опасным симптомам, о которых мы говорили выше.
Рассматривая подробнее принципы правильного питания, следует в первую очередь отметить роль красного мяса в диете любого человека. Большинство современных исследований указывают, что чрезмерное употребление обработанного красного мяса (говядины, баранины, свинины) повышает риск развития колорек-тального рака, т. к. при избыточной обработке мяса выделяются канцерогены и мутагены, способствующие микроповреждениям на клеточном уровне и активации мутационного поведения клеток слизистой оболочки. Если опросить опытных практикующих колопроктологов
на предмет употребления красного мяса, то большинство из них согласятся с тем, что норма для взрослого человека - не более 300-350 г/нед.
Курение - очень серьезный фактор, повышающий риск развития колоректального рака, хотя многие, заблуждаясь, до сих пор считают, что курение может провоцировать только рак легкого. Однако ряд исследований однозначно подтверждают, что курение резко увеличивает риск развития и рака простаты, и рака молочной железы, и колоректальный рака. И здесь у всех экспертов единое мнение, ни у кого не вызывает сомнения достоверность этого факта.
Также под особым вниманием должны находиться пациенты, которые длительно применяют слабительные препараты на основе сенны, крушины, т. к. имеются данные от зарубежных коллег о том, что они могут повышать риск развития колоректальных новообразований [4]. Кроме этого, всегда необходимо быть внимательными к любым изменениям со стороны работы ЖКТ, и если появляется внезапно диарея или, наоборот, запор либо другие неблагоприятные симптомы, не проходящие на протяжении нескольких дней или недель, то не стоит затягивать с визитом к врачу и проведением диагностики. Это и есть главные методы профилактики любого заболевания, в т. ч. и столь опасного, как колоректальный рак. Очень важно понимать, что на ранних стадиях при своевременном лечении колоректальный рак излечим в 95% случаев.
Подводя итоги, мы задали вопрос Ю.А. Кучерявому:
- Юрий Александрович, как осуществить комплексный подход к лечению и выбрать оптимальное средство терапии?
Ю.К.: - Далеко не всем пациентам необходима комбинация препаратов. Например, пациент длительно получает псиллиум - нерастворимое пищевое волокно, обеспечивающее ему 90% случаев успешной дефекации в течение года. Но в 10 оставшихся процентах при отсутствии ректальных проблем можно использовать эпизодические ректальные формы или стимулирующие слабительные, которые легко дозировать - тот же самый пикосульфат натрия. Сложнее, когда у пациента рефрактерный запор, при котором сложности со стулом повторяются изо дня в день на протяжении двух-трех недель. Здесь можно использовать очистительные клизмы и добавлять стимулирующие средства коротким курсом. Так, пикосульфат натрия снова может прийти на помощь, когда нужно оптимизировать терапию осмотическими слабительными, можно ввести его мягко на какое-то время, а затем постепенно отменить и посоветовать пациенту оставить в своей аптечке для возможного повторного применения.
В завершение разговора мы попросили наших уважаемых собеседников высказать пожелания своим коллегам и читателям нашего журнала.
- Юрий Александрович, что Вы посоветуете коллегам - врачам и фармацевтам - для эффективной помощи пациентам с запором?
2020;(15):12-18 I MEDITSINSKIY SOVET I 17
Ю.К.: - Во-первых, поскольку проблема запоров распространенная и довольно интимная, нужно опрашивать каждого пациента на предмет частоты и качества стула (для этого можно использовать разные шкалы). Вне зависимости от специальности врача и характера первичной жалобы пациента медик должен обязательно поинтересоваться, как пациент питается и как ходит в туалет - это короткие и простые, но жизненно важные вопросы.
Во-вторых, от помощи наших коллег-фармацевтов зависит не меньше, чем от врачей. Если пациент месяцами покупает одно и то же слабительное, фармацевт должен войти в диалог с этим покупателем и предложить ему оптимизировать стратегию лечения - рекомендовать обследоваться, чтобы уточнить диагноз, обратиться за профессиональной медицинской помощью.
- Благодарим Вас за интервью, Юрий Александрович!
С тем же вопросом мы обратились к Е.В. Ивановой.
Е.И.: - Пациенты с запорами - это группа риска развития кишечных неоплазий и колоректального рака, им требуется своевременный осмотр толстой кишки. Прием слабительных на основе сенны приводит к псевдомеланозу и создает риск новообразований [2, 4]. Многие пациенты идут в аптеки без предварительного визита к врачу, без обследований, без понимания причины запора. Фармацевт играет в данном случае важную роль: назначая пациенту препараты на основе сенны, он оказывает плохую услугу. Моментально решая основную проблему пациента, он создает предпосылки для возможных будущих проблем. Поэтому пожелание как врачам, так и фармацевтам - рекомендовать пациентам выполнить коло-носкопию, исключить опухоль толстой кишки как причину запора. А при назначении слабительных рекомендовать
препараты на химической основе с доказанной эффективностью и безопасностью, которые гарантированно не вызывают изменений слизистой оболочки.
Слабилен, как средство решения проблемы опорожнения кишечника, необходимо добавлять к стандартному режиму подготовки к колоноскопии пациентов с запорами, чтобы обеспечить нам, эндоскопистам, более качественный осмотр толстой кишки. Кроме того, он входит в рекомендуемую схему подготовки к капсульной колоноскопии, о которой я немного рассказала. Это удобная альтернатива для пациентов, имеющих анатомические особенности толстой кишки, создающих риски при стандартной колоноскопии, а также для тех, у кого колоноско-пия ранее была выполнена не полностью.
- Благодарим Вас, Екатерина Викторовна!
- Даниил Рафаэлевич, что Вы могли бы пожелать нашим читателям?
Д.М.: - Прежде всего, поддерживать правильный образ жизни, отказаться от курения и опираться на правила здорового питания, а также не забывать про физические упражнения, что стало еще более актуальным в период вынужденной самоизоляции. Как известно, очень важно при отсутствии противопоказаний поддерживать ежедневную физическую активность, человек должен проходить около 10 000 шагов в день. Интенсивным спортом желательно заниматься регулярно, не менее 2 ч/нед. Я думаю, что мои пожелания совпадают с пожеланиями всего врачебного сообщества. Будьте здоровы!
- Даниил Рафаэлевич, благодарим Вас за интересную беседу! ©
Беседовали Юлия Чередниченко и Ксения Кириллова
- Список литературы -
1. Suares N.C., Ford A.C. Prevalence of, and risk factors for, chronic idiopathic constipation in the community: systematic review and meta-analysis.
Am J Gastroenterol. 2011;106(9):1582-1591. doi: 10.1038/ajg.2011.164.
2. Агафонова Н.А., Яковенко Э.П. Синдром хронического запора у пациентов, злоупотребляющих слабительными раздражающего действия. РМЖ. 2010;(28):1735-1741. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/bolez-ni_organov_pishchevareniya/Sindrom_hronicheskogo_zapora_u_pacientov_ zloupotreblyayuschih_slabitelynymi_razdraghayuschego_deystviya.
3. Ивашкин В.Т., Абдулхаков С.Р., Баранская Е.К., Лапина Т.Л., Маев И.В., Осипенко М.Ф. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению взрослых пациентов с хроническим запором. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2014;(5):69-75.
4. Siegers C.P., von Hertzberg-Lottin E., Otte M., Schneider B. Anthranoid laxative abuse - a risk for colorectal cancer? Gut. 1993;34(8):1099-1101. doi: 10.1136/gut.34.8.1099.
