Экспертный анализ дефектов и неблагоприятных исходов при оказании стоматологической имплантологической помощи Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

УДК 616.31-001+616-06+340.66

ЭКСПЕРТНЫЙ АНАЛИЗ ДЕФЕКТОВ И НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ ПРИ ОКАЗАНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИМПЛАНТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Борисова Э.Г., Толмачев И.А., Ягмуров Х.О.

ФГБВОУВО Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация.

Аннотация: Увеличение числа судебных исков к врачам стоматологам, занимающимся имплантацией, имеет тенденцию к увеличению. Изучено и проанализировано 27 амбулаторных карт стоматологического больного, медицинская документации, заключения судебно-медицинских экспертиз, проведенных на кафедре судебной медицины Военно-медицинской академии им. С.М Кирова. Было выявлено, что во время операции перфорация верхнечелюстных синусов наблюдалась в 37,03%, нижнечелюстного канала в 25,93%, поломка инструмента или отлом кортикальной пластинки в 11,11%, осложнения при анестезии в 40,74% случаев. Для предотвращения этих досадных инцидентов надо не только следовать качественным нормам оказания медицинских услуг, учитывать психологическое состояние пациента, его сопутствующую патологию, но и соблюдать правила врачебной этики и деонтологии.

Ключевые слова: имплантаты, неблагоприятные исходы, судебно-медицинская экспертная оценка.

В настоящее время отмечается рост числа судебных разбирательств по искам пациентов к врачам не только государственных, но и частных клиник [1, 7]. Доля судебных исков в области стоматологии достаточно велика и составляет в настоящее время 20 - 27 % с тенденцией к увеличению [3, 4, 5]. Увеличение количества жалоб и претензий со стороны пациентов и тенденция к их росту, по нашему мнению, могут быть обусловлены внедрением рыночных отношений в здравоохранение и медицинскую практику и осознанием пациентом своих прав как субъектов правового государства, в котором право граждан на здоровье защищено законодательно [2, 6, 8, 9].

Несмотря на совершенствование стоматологической имплантологической помощи, до сих пор имеют место дефекты и неблагоприятные последствия в ближайшие и отдаленные сроки.

Цель. Провести анализ причин, способствующие возникновению ошибок и осложнений в процессе лечения в имплантологии на примере частных клиник г.Санкт-Петербурга

Материал и методы. Для получения полной и достоверной информации об исследуемой проблеме, нами были изучены и проанализированы медицинская документация, заключения судебно-медицинских экспертиз, проведенных на кафедре судебной медицины Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Анализ документации включал в себя 27 амбулаторных карт стоматологического больного, заключения судебно-медицинских экспертиз, а также ряд основных

документов, определяющих гражданско-правовое регулирование деятельности медицинских работников и учреждений. Все пациенты обращались за медицинской помощью в частные стоматологические клиники г. Санкт-Петербурга.

Результаты и их обсуждение. Проведя анализ 27 комиссионных экспертиз по искам к частным стоматологическим клиникам, мы выявили следующее.

Осложнения, возникающие в процессе непосредственной стоматологической имплантации, были условно разделены нами на три группы:

- во время операции (перфорация верхнечелюстных синусов (10 чел.-37,03%), нижнечелюстного канала (7 чел.-25,93%), поломка инструмента или отлом кортикальной пластинки (3 чел. -11,11%), повреждение соседних зубов (2 чел. - 7,4%), осложнения при анестезии (11 чел.- (40,74%);

- в ранний послеоперационный период (связаны с проблемами заживления операционной раны, несостоятельности швов, образованием воспалительного инфильтрата и нагноением послеоперационной раны, а также с частичным обнажением имплантата, нарушением чувствительности в зоне имплантации (12 чел.- 44,44 %);

- в отдаленные сроки после операции (переим-плантит, подвижность и отторжение имплантата, перелом шейки имплантата или винта, фиксирующего головку имплантата (6 чел - 22,22 %). В 4 из 27 случаев выявлены сочетания указанных выше осложнений.

—--—

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК

При экспертной оценке неблагоприятных последствий в процессе оказания с имплантологической помощи в частных стоматологических клиниках нами выявлены следующие причины их возникновения:

- недооценка степени тяжести общего состояния и возрастных особенностей пациента с сопутствующей патологией (14 чел. -51,85%). Для имплантологии имеет значение возраст пациента (нельзя установить имплантат до 16-18 лет в зависимости от пола). В настоящее время распространено мнение, что верхняя граница возраста для имплантации не существует, однако необходимо учитывать состояние здоровья пожилых пациентов.

- недооценка психоэмоционального состояния пациента и неиспользование премедикации (17 чел.-62,96 %). Изучение нами причин возникновения общих осложнений при проведении местной анестезии показало, что психоэмоциональное напряжение пациента является фактором, который требует особого внимания и применения лекарственных препаратов, для снятия эмоциональных перегрузок. Мы согласны с мнением авторов, указывающих, что применение преме-дикации особенно важно у пациентов с сопутствующей патологией. Сочетание эмоционального напряжения и сопутствующих заболеваний делает в некоторых случаях хирургическое вмешательство без предварительной медикаментозной подготовки практически невозможным.

- недостаточный рентгенологический контроль, по которому можно было оценить структуру костной ткани в зоне дефектов зубного ряда, подлежащих замещению, высоту альвеолярного отростка нижней челюсти по отношению к верхней стенке нижнечелюстного канала, высоту костной ткани альвеолярного гребня в области гайморовой пазухи, состояние паро-донта вокруг сохранившихся зубов (7чел. -25,93%);

- погрешности при выборе конструкции им-плантата (ошибочный выбор типа, вида и количества имплантатов, недостаточная прочность материала им-плантата, неправильное изготовление ортопедической конструкции в целом, либо возникающие в отдельных участках костной ткани напряжения в системе имплан-тата — костная ткань (18 чел.- 66,67%);

- недостаточная профилактическая работа врача по выработке гигиенических навыков у пациентов, наличие вредных привычек, недостаточное иммунологическое исследование микробной флоры полости рта, что приводит к микробной инвазии в переимплантацион-ную область и развитию переимплантитов (15 чел.-55,56%)

Выделенные нами дефекты, допущенные в процессе лечения или при постановке диагноза, по нашему мнению, являются следствием либо низкой квалификации врача, либо небрежным отношением к выполнению своих профессиональных обязанностей. Любой

дефект при оказании медицинской помощи приводит к возникновению осложнений различной степени тяжести и, как следствие, к конфликту с пациентом.

Для того чтобы избежать этих досадных инцидентов, надо не только следовать качественным нормам оказания медицинских услуг, учитывать психологическое состояние пациента, его сопутствующую патологию, но и соблюдать правила врачебной этики и деонтологии.

Об уровне знаний врачей, правилах оформления медицинской документации и нормах современного законодательства говорит и тот факт, что в изученных нами амбулаторных картах стоматологического больного, предоставленных на экспертизу, отсутствуют записи о предоставлении пациенту полной информации об оказываемых услугах по установке имплантатов, в то время, как данные хирургические манипуляции связаны с определённой долей риска возникновения различного рода осложнений в процессе лечения. Кроме того, не было подписей пациентов, подтверждающих их согласие с предложенным планом лечения (17 историй болезни - 62,96%). И это несмотря на то, что вопрос информирования пациентов при оказании медицинской помощи и выполнении медицинских услуг является одним из наиболее разработанных в нашем законодательстве.

Все перечисленные выше дефекты при оформлении медицинской документации создают сложности для вынесения объективного заключения при проведении судебно-медицинских экспертиз. Кроме того, дефекты в медицинской документации расцениваются, как правило, не в пользу врача и клиники во время судебного разбирательства. Стоматолог - имплантолог должен уметь анализировать каждую конкретную клиническую ситуацию и оценивать ее сложность.

Выводы.

1. 1.Увеличение числа исков, предъявляемых к стоматологам - имплантологам, занимающихся медицинской деятельностью в коммерческих клиниках, связано в первую очередь с неполноценным обследованием, неполным оформлением врачебной документации и недостаточным информированием пациента.

2. Успех имплантологической помощи зависит от множества факторов, поэтому необходимо тщательное планирование и всестороннее обследование пациентов перед операцией.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

[1] Борисова, Э.Г. Анализ ошибок и осложнений, возникающих в процессе работы врача-стоматолога и приводящих к возникновению стоматоневрологических заболеваний / Э.Г. Борисова // Cathedra. Кафедра. Стоматологическое образование. - 2009-2010. - С. 21-22

[2] Приказ Министерства здравоохранения и социального

развития РФ от 24.04.2008 г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»

[3] Саверский, А.В. Права пациентов на бумаге и в жизни А.В. Саверский. - М.: Эксмо, 2009. - 554 с.

[4] Толмачев, И.А. Выявление профессиональных ошибок врачей при стоматологической реабилитации пациентов, страдающих заболеваниями височно-нижнече-люстного сустава [Электронный ресурс] / И.А. Толмачев, А.К. Иорданишвили, А.А.Сериков // Биомедицинский журнал Medline.ru. - 2012. - Т. 13, Ст. 48. - С. 597607. - Режим доступа: http://medline.ru/public/art/tom13/art48.html.

[5] Дефекты и осложнения при протезировании несъемными зубными протезами / А.К. Иорданишвили// И.А.Толмачев, Д.Н. Бобунов, М.Е. Горбатенков, А.М. Сагалатый // Институт стоматологии. — 2010. — №3. — С. 54-56.

[6] Судебно-медицинская экспертиза эндодонтического

лечения (в соавт. с Иорданишвили А.К., Горбатенко-вым М.Е.) // Новые технологии в стоматологии / Материалы 14 международной конференции челюстно-ли-цевых хирургов. — СПб., 2009. — С. 52-54.

[7] Первичная документация стоматологических учреждений в судебно-медицинском аспекте (в соавт. с Иорданишвили А.К., Сагалатым А.М., Горбатенковым М.Е., Бобуновым Д.Н.) // Материалы 12 Международной конференции. — СПб. - Сосновый Бор, 2009., — С. 200205.

[8] Анализ факторов конкурентоспособности стоматологических лечебных учреждений при оказании зубопротезной помощи / А.К. Иорданишвили, И.А.Толмачев, Д.Н. Бобунов, М.Е. Горбатенков // Институт стоматологии. — 2008. — №3 (40). — С. 14-16.

[9] Причины конфликтных ситуаций в стоматологической практике (в соавт. с Иорданишвили А.К., Бобуновым Д.Н.) // Современная медицинская техника и новейшие технологии: Сб. науч. Тр. Междунар. науч. конф., по-свящ. 15-летию АМТН. — М., 2008. — С.84-85.

EXPERT ANALYSIS OF DEFECTS AND ADVERSE OUTCOMES IN THE PROVISION OF DENTAL IMPLANT CARE

Borisova E.G., Tolmachev I.A., Yagmurov H.O.

Military medical Academy n. a. S. M. Kirov, Saint-Petersburg, Russian Federation.

Annotation: The increase in the number of lawsuits against dentists implanting physicians tends to increase. 27 outpatient cards of a dental patient, medical documentation, conclusions of forensic examinations conducted at the forensic medicine department with the morgue of the Military Medical Academy were studied and analyzed. It was revealed that during operation the perforation of the maxillary sinus was observed in 37.03%, the mandibular canal in 25.93%, the breakage of the instrument or the fracture of the cortical plate at 11.11%, complications in anesthesia in 40.74% of cases. To prevent these annoying incidents, we must not only follow the quality standards of medical services, take into account the patient's psychological state, his accompanying pathology, but also observe the rules of medical ethics and deontology.

Key words: implants, adverse outcomes, forensic medical evaluation

REFERENCES

[1] Borisova, Je.G. Analiz oshibok i oslozhnenij, voznikajushhih v processe raboty vracha-stomatologa i privodjashhih k voz-niknoveniju stomatonevrologicheskih zabolevanij / Je.G. Borisova // Cathedra. Kafedra. Stomatologicheskoe obrazovanie. - 20092010. - S. 21-22

[2] Prikaz Ministerstva zdravoohranenija i social'nogo razvitija RF ot 24.04.2008 g. № 194n «Ob utverzhdenii Medicin-skih kriteriev opredelenija stepeni tjazhesti vreda, prichinennogo zdorov'ju che-loveka»

[3] Saverskij, A.V. Prava pacientov na bumage i v zhizni A.V. Sav-erskij. - M.: Jeksmo, 2009. - 554 s.

[4] Tolmachev, I.A. Vyjavlenie professional'nyh oshibok vrachej pri stomatologicheskoj reabilitacii pacientov, strada-jushhih zabolevanijami visochno-nizhnecheljustnogo sustava [Jel-ektronnyj resurs] / I.A. Tolmachev, A.K. Iordanishvili, A.A.Serikov // Biomedicinskij zhurnal Medline.ru. - 2012. - T. 13, St. 48. - S. 597-607. - Rezhim dostupa: http://medline.ru/pub-lic/art/tom13/art48.html.

[5] Defekty i oslozhnenija pri protezirovanii nes#emnymi zubnymi protezami / A.K. Iordanishvili// I.A.Tolmachev, D.N. Bobunov,

M.E. Gorbatenkov, A.M. Sagalatyj // Institut stomatologii. — 2010. — №3. — S. 54-56.

[6] Sudebno-medicinskaja jekspertiza jendodonticheskogo lechenija (v soavt. s Iordanishvili A.K., Gorbatenkovym M.E.) // Novye tehnologii v stomatologii / Materialy 14 mezhdunarodnoj konfer-encii cheljustno-licevyh hirurgov. — SPb., 2009. — S. 52-54.

[7] Pervichnaja dokumentacija stomatologicheskih uchrezhdenij v sudebno-medicinskom aspekte (v soavt. s Iordanishvili A.K., Saga-latym A.M., Gorbatenkovym M.E., Bobunovym D.N.) // Materialy 12 Mezhdunarodnoj konferencii. — SPb. - Sosnovyj Bor, 2009., — S. 200-205.

[8] Analiz faktorov konkurentosposobnosti stomatologicheskih lechebnyh uchrezhdenij pri okazanii zuboproteznoj pomoshhi / A.K. Iordanishvili, I.A.Tolmachev, D.N. Bobunov, M.E. Gorbatenkov // Institut stomatologii. — 2008. — №3 (40). — S. 1416.

[9] Prichiny konfliktnyh situacij v stomatologicheskoj praktike (v soavt. s Iordanishvili A.K., Bobunovym D.N.) // So-vremennaja medicinskaja tehnika i novejshie tehnologii: Sb. nauch. Tr. Mezhdunar. nauch. konf., posvjashh. 15-letiju AMTN. — M., 2008. — S.84-85.