CC BY
111
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК 614.2:616.724/742-07
ЭКСПЕРТНАЯ СИСТЕМА РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА МЫШЕЧНО-СУСТАВНОЙ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Е.Н. Жулев, И.В. Вельмакина, О.М. Брагина,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Жулев Евгений Николаевич - e-mail: stomclin@gma.nnov.ru
Актуальным вопросом современной стоматологии является своевременная диагностика и лечение синдрома мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Изучению данной проблемы посвящено большое количество публикаций в отечественной и зарубежной литературе, однако до сих пор нет единого подхода к диагностике и четкой методики обследования пациента для постановки диагноза. В данном научном исследовании предложена комплексная методика диагностики начальных проявлений синдрома мышечно-суставной дисфункции ВНЧС и разработана экспертная компьютерная система для постановки диагноза патологии ВНЧС.
Ключевые слова: височно-нижнечелюстной сустав, синдром мышечно-суставной дисфункции, ранняя диагностика, экспертная компьютерная система.
Actual problems of modern dentistry is the timely diagnosis and treatment of syndrome of musculo-articular dysfunction of the temporomandibular joint (TMJ). The study of this problem in a large number of publications in domestic and foreign literature, but there is still no uniform approach to the diagnosis and the patient's precise examination methods for diagnosis. This research study offered complex method of diagnosis of the initial manifestations of the syndrome of musculo-articular TMJ expert and developed a computer system for the diagnosis of TMJ.
Key words: temporomandibular joint syndrome, musculo-articular dysfunction,
early diagnosis, expert computer system.
Введение
Синдром мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) является распространенным стоматологическим заболеванием. От 40 до 70% взрослого населения России имеют различные нарушения функции ВНЧС [1, 2, 3, 4]. Примечательно, что при дисфункции ВНЧС отсутствуют анатомические и структурные изменения. Патологический процесс локализуется в мягкотканных элементах сустава: диске, задисковой зоне, капсулярно-связочном аппарате, и вызывает лишь функциональные нарушения [1, 3].
Большое количество работ в отечественной и зарубежной литературе посвящено изучению этиологических факторов и патогенезу данного заболевания, однако единой концепции до сих пор не существует. В связи с поли-этиологичностью, разнообразием клинической картины синдрома мышечно-суставной дисфункции ВНЧС и длительным отсутствием болевого симптома возникают трудности со своевременной диагностикой, особенно на ранних стадиях. Зачастую заболевание остается длительное время не диагностированным, приводя к развитию морфологических изменений и структурной перестройке сустава, что сопровождается тяжелой клинической симптоматикой.
Таким образом, проблема ранней диагностики и первичной профилактики синдрома мышечно-суставной
дисфункции ВНЧС остается актуальной проблемой современной стоматологии, что и послужило поводом для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: разработка комплексной методики ранней диагностики синдрома мышечно-суставной дисфункции ВНЧС с помощью экспертной компьютерной системы.
Материал и методы
Для проведения исследования нами были обследованы 100 студентов стоматологического факультета Нижегородской государственной медицинской академии в возрасте от 18 до 25 лет (65 женщин и 35 мужчин). Обследование состояло из клинического осмотра с использованием индивидуальных карт, инфракрасной термографии жевательных мышц, инфракрасной термографии ВНЧС, электромиографии жевательных мышц (ЭМГ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) ВНЧС, ультразвукового исследования (УЗИ) ВНЧС. В ходе обследования все пациенты были разделены на три группы: первую (контрольную), в которую вошли 30 человек, не предъявляющих жалоб на стоматологическое здоровье и не имеющих признаков синдрома мышечно-суставной дисфункции ВНЧС; вторую, которую составили 46 человек, не предъявляющих жалоб на стоматологическое здоровье со стороны ВНЧС и жевательных мышц, но имеющих ранние признаки дисфункции; и третью, состоящую из 24 человек с жалобами на состояние
AI
SSM
ВНЧС и жевательных мышц и выраженными клиническими признаками синдрома дисфункции ВНЧС. Следует отметить, что МРТ и УЗИ ВНЧС проводились только лицам, имеющим начальные клинические признаки мышечно-суставной дисфункции.
Клиническое обследование проводилось по специально разработанным картам. Особое внимание уделялось изучению данных анамнеза, направленных на выявление возможных этиологических факторов дисфункции. К таковым относили: частые простудные заболевания, постоянный прием лекарственных препаратов, аллергические реакции, «вредные привычки» в виде прикусыва-ния губ, щек и посторонних предметов, парафункции жевательных мышц, травмы, стоматологические вмешательства, наследственные заболевания, соматическую патологию. При внешнем осмотре обращали внимание на соотношение третей лица, выраженность носогубных и подбородочной складок, характер движения нижней челюсти при открывании рта, пальпацию ВНЧС и жевательных мышц, наличие шумовых явлений в суставе, характер движения суставных головок при открывании рта. При осмотре собственно полости рта оценивались преимущественно окклюзионные взаимоотношения.
Инфракрасная термография жевательных мышц проводилась по методике, предложенной А.В. Цимбалисто-вым (2011), и была направлена на выявление функционального состояния жевательных мышц, адаптивной компенсаторной гипертрофии, функциональной декомпенсации и патологической дистрофии.
Инфракрасная термография области ВНЧС проводилась по разработанной нами методике. Измерения температурных показателей проводились с поверхностных слоев мышц в околоушной области кпереди от козелка уха в проекции головок ВНЧС с правой и левой стороны с помощью инфракрасного бесконтактного термографа «CEM ThermoDiagnostics». Сравнения показателей проводились относительно контрольной точки на середине линии, соединяющей внутренние поверхности бровей, а также между собой для выявления температурного градиента и термоасимметрии.
Для изучения функциональной активности собственно жевательных и височных мышц с помощью поверхностной электромиографии нами были предложены пять функциональных проб: «максимальное сжатие челюстей», «жевание жевательной резинки в течение 30 с», «состояние мышц сразу после жевания», «состояние мышц через 5 мин после жевания» и «состояние жевательных мышц в функциональном покое». Пробы были направлены на выявление повышенной чувствительности, повышенной утомляемости, асинхронности сокращений и замедленной релаксации жевательных мышц после нагрузки. Кроме того, они позволяют определить спонтанную биоэлектрическую активность в состоянии покоя, что характерно для миофасциального болевого синдрома.
МРТ и УЗИ ВНЧС проводились по общепринятым методикам и служили основными диагностическими критериями для постановки диагноза мышечно-суставной дисфункции.
Статистический анализ полученных результатов проводился в программной среде R. Для попарного сравнения групп пациентов использовался непараметрический критерий Уилкоксона-Манна-Уитни. В данном исследовании в качестве критического был принят уровень значимости р=0,01. Для сравнения распределений двух совокупностей использовался критерий х2 (хи-квадрат). Экспертная система реализована на языке программирования C# в среде разработки Microsoft Visual Studio Express 2013 для Windows Desktop.
Результаты исследования
На основании проведенного исследования была разработана экспертная компьютерная система определения вероятности развития синдрома мышечно-суставной дисфункции ВНЧС. В качестве параметров для ввода данных нами были выбраны следующие: частые головные боли, односторонний шум в ушах, чувство усталости жевательных мышц при жевании твердой пищи, степень открывания рта, характер движения нижней челюсти при открывании рта, пальпация ВНЧС, наличие щелчков в ВНЧС с учетом фазы открывания рта, пальпация жевательных мышц, выраженность жевательных мышц, термография жевательных мышц, термография области ВНЧС, синхронность сокращений жевательных мышц, восстановление мышц после нагрузки, наличие спонтанной биоэлектрической активности жевательных мышц в состоянии функционального покоя нижней челюсти, положение мыщелкового отростка в привычной окклюзии, положение суставного диска в привычной окклюзии, деформации суставного диска, наличие синовиальной жидкости в полостях сустава, положение мыщелкового отростка при открывании рта, положение суставного диска при открывании рта, толщина синовиальной мембраны.
Синхронность сокращений жевательных мышц, восстановление мышц после нагрузки и наличие спонтанной активности в состоянии функционального покоя определялись по данным поверхностной электромиографии.
Положение мыщелкового отростка в привычной окклюзии, положение суставного диска в привычной окклюзии, деформации суставного диска, наличие синовиальной жидкости в полостях сустава, положение мыщелкового отростка при открывании рта и положение суставного диска при открывании рта оценивались по данным МРТ ВНЧС. Толщина синовиальной мембраны оценивалась по данным УЗИ.
В экспертной системе учитывались все возможные значения каждого параметра. Диагноз ставился на основании сочетания значений параметров. Кроме того, у одного пациента была возможна постановка нескольких диагнозов. При разработке экспертной системы в качестве возможных диагнозов нами были выбраны следующие: синдром мышечно-суставной дисфункции ВНЧС, мио-фасциальный болевой синдром жевательных мышц, подвывих суставной головки, подвывих суставного диска, вывих суставного диска центрический, вывих суставного диска эксцентрический. Органические поражения ВНЧС в данной работе не рассматривались.
Экспертная система ранней диагностики мышечно-сустав-ной дисфункции представляет собой четкую экспертную
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
систему с одноуровневой базой знаний, в которой хранится описание рекомендаций для различных сочетаний значений выбранных признаков. При этом допускается использование в правиле не всех признаков. Система выводит рекомендацию, соответствующую выбранным значениям в панели «Диагноз». Для случаев, не описанных в базе знаний, система выводит сообщение «Необходимо получить дополнительные данные обследования пациента».
Выбор одного из возможных значений для каждого признака осуществляется с помощью мыши или клавиатуры. При изменении значения любого признака автоматически происходит пересмотр рекомендации системы.
База знаний содержится в текстовом файле «knowledgebase.txt», находящемся в каталоге с программой. Она представляет собой таблицу, в которой ячейки разделены символами табуляции. В первой строке перечислены названия колонок таблицы (рекомендация и признаки). Каждая следующая строка описывает определенную клиническую ситуацию и соответствующую ей рекомендацию - в первой ячейке содержится текст рекомендации («Синдром мышечно-суставной дисфункции ВНЧС», «Подвывих суставной головки», «Миофасци-альный болевой синдром жевательных мышц», «Вывих суставного диска (центрический)», «Вывих диска (эксцентрический)»), далее последовательно для каждого признака указывается его значение. Имеется возможность менять базу знаний, удалять и добавлять новые строки-правила (рис.).
РИС.
Экранная форма приложения экспертной компьютерной системы «Диагностирование мышечно-суставной дисфункции ВНЧС».
Программа предназначена для выполнения в операционной системе Windows 7/8.
Минимальная конфигурация компьютера: процессор с тактовой частотой 1 ГГц; ОЗУ 1ГБ; видеоадаптер и монитор, поддерживающие разрешение 1440x900 точек.
Заключение
Таким образом, использование комплексной методики для ранней диагностики патологических состояний ВНЧС,
включающей в себя клиническое обследование, инфракрасную термографию жевательных мышц и ВНЧС, электромиографическое исследование жевательных мышц, МРТ ВНЧС и УЗИ ВНЧС, позволяет выявить ранние начальные признаки синдрома мышечно-суставной дисфункции, а также повысить качество первичной профилактики данного заболевания. Использование для постановки диагноза экспертной компьютерной системы позволяет учесть все параметры обследования пациента и получить достоверный диагноз. дц
ЛИТЕРАТУРА
1. Бадалян Л.О., Скворцов И.А. Клиническая электронейромиография. М.: Медицина, 1986. 376 с.
Badalyan L.O., Skvortsov I.A. Clinicheskaya elektroneyromiografiya. M.: Medicina, 1986.376 s.
2. Баданин В.В. Нарушение окклюзии основной этиологический фактор в возникновении дисфункций височно-нижнечелюстного сустава. Стоматология. 2000. Т. 79. № 1. С. 39-41.
Badanin V.V. Narushenie occlusii osnovnoy etiologicheskiy factor v vozniknovenii dysfunctii visochno-nizhnechelustnogo systava. Stomatologiya. 2000. T. 79. № 1. S. 39-41.
3. Пантелеев В.Д. Артикуляционные дисфункции височно-нижнечелюстно-го сустава (этиология, патогенез, диагностика и лечение): автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. Смоленск, 2002. 42 с.
Panteleev V.D. Articulationnie dysfunctii visochno-nizhnechelustnogo systava (etiologya, pathogenes, diagnostika ilechenie): avtoref. diss.... dr. med. nauk. Smolensk, 2002. 42 s.
4. Петров Е.А. Электрофизиологические характеристики болевого синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Российский стоматологический журнал. 2002. № 6. С. 34-35.
Petrov E.A. Electrophysiologicheskie characterised bolevogo sindroma disfynctii visochno-nizhnechelustnogo systava. Russian Stomatologicheskii zhurnal. 2002. № 6. S. 34-35.
5. Петросов Ю.А. Этиология и патогенез хронических заболеваний височ-но-нижнечелюстного сустава. Стоматология. 1981. Т. 60. № 2. С. 28-29.
Petrosov Y.A. Eetiologya i pathogenes chronicheskich zabolevanii visochno-nizhnechelustnogo systava. Stomatologiya. 1981. T. 60. № 2. S. 28-29.
6. Петросов Ю.А., Колпакьянц О.Ю., Сеферян Н.Ю. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Краснодар. 1996. 352 с.
Petrosov Y.A., Kolpakyants O.J, Seferyan N.Y. Zabolevaniya visochno-nizhnechelustnogo systava. Krasnodar. 1996.352 s.
7. Baggi L., Rubino I.A., Zanna V., Martignoni M. Personality disopders and regulative styles of patients with temporomandibular joint pain dysfunction syndrome. Percept. Mot. Skills. 1995. Vol. 80. № 1. P. 267-273.
8. Baslcan S., Zengingul A. Temporomandibular joint, disorders and approaches. Biotechnol. & Biotechnol. Eq. 2006. Vol. 20. № 2. P. 151-155.
9. Klemetti E. Signs of temporomandibular dysfunction related to edentu-lousness and complete dentures: an anamnestic study. Cranio. 1996. Vol. 14. № 2. P. 154-157.
10. Laskin D.M. Diagnosis and etiology of myofascial pain and dysfunction. Oral Maxillofac. Surg. Clin. North. Am. 1995. № 7. P. 73-78.
11. Westesson P.-L. Reliability validity of imaging diagnosis of temporomandibular joint disorder. Adv. Dent. Res. 1993. Vol. 2. № 7. P. 137-151.
12. Yang X., Pernu H., Pyhtinen J.et al. MR abnormalities of the lateral pterygoid muscle in patients with non-reducing disk displacement of the TMJ. Cranio. 2002. № 20. P. 209-221.
