CC BY
126
УДК 616.366-089.87-037
ЭКСПЕРТНАЯ СИСТЕМА ПРОГНОЗИРОВАНИЯ СЛОЖНОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
В.В. Звягинцев1, А.С. Мухин1, Ю.А. Долгов2, Ю.А. Столяренко2,
1ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»,
2Приднестровский государственный университет имени Т.Г. Шевченко», г. Тирасполь
Звягинцев Владислав Витальевич - e-mail: [email protected]
Разработана система прогнозирования сложности лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) Ретроспективный анализ 1304 ЛХЭ, выполненных за 5 лет (2007-2011 гг.) в ГУ РКБ (г. Тирасполь,
Приднестровье) и разделенных по степеням сложности согласно собственной классификации, дал возможность выявить объективные критерии сложности, создать математическую систему прогнозирования, позволяющую предсказать трудности предстоящей операции, изменить состав операционной бригады, предотвратить вероятные осложнения, выбрать адекватную методику ЛХЭ, применить атипичные ее варианты. Описанные математические модели и комплекс практических рекомендаций объединены в компьютерную экспертную систему прогнозирования сложности ЛХЭ. В 93,2% случаев экспертная система оказалась эффективной для прогнозирования степени сложности ЛХЭ.
Ключевые слова: сложность операции; лапароскопическая холецистэктомия;
прогнозирование; экспертная система.
Relying to the most important data of the patient survey, developed system of prediction of complexity of laparoscopic cholecystectomy (LCE). Retrospective analysis of 1304 LCE performed for 5 years (2007 to 2011) in Republican Clinical Hospital (Tiraspol, Transnistria) and separated by severity according to their own classification made it possible to reveal the complexity of objective criteria and create a mathematical system of prediction. It allows to predict the difficulty of the forthcoming operation, changes the composition of the surgical team, to prevent the possibility of complications, to choose adequate methodology LCE and apply its atypical variants. The mathematical models and a set of practical recommendations are combined in a computer expert system of prediction of complexity of LCE. In 93,2% of cases, the expert system was effective for predicting the degree of complexity of LCE.
Key words: complexity of the operation; laparoscopic cholecystectomy; prediction; expert system.
Введение
Желчнокаменная болезнь относится к наиболее распространенным заболеваниям в мире, её называют болезнью цивилизации. В мире выполняется более 1 млн холецистэктомий в год, в том числе 300 тыс. в России [1, 2]. В экономически развитых странах удельный вес лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) в общей структуре холецистэктомий составляет 85-95% [3].
До настоящего времени часто имеет место лишь слепое использование ЛХЭ без попыток предсказать ее трудности.
Критерии отбора пациентов для выполнения хирургического вмешательства субъективны, что не позволяет их использовать в широкой хирургической практике [4].
Прогнозирование сложности предстоящей операции закрепит за ЛХЭ доброе имя «золотого стандарта» в оперативном лечении больных калькулезным холециститом, не дискредитируя метод недостаточным опытом хирурга, неверными показаниями, запредельно сложными для ЛХЭ патоморфологическими и анатомическими особенностями области операции. Актуальность работы обусловлена
неоднозначностью значения сложности ЛХЭ, отсутствием классификации ЛХЭ по степени сложности, недостатками в возможности ее прогнозирования, распространенностью заболеваний желчного пузыря, высоким числом осложнений при ЛХЭ и появлением новых ее способов.
Цель и задачи исследования: определение прогностических критериев сложности ЛХЭ, разработка математических моделей и создание экспертной системы прогнозирования сложности предстоящей ЛХЭ для наиболее эффективного выполнения операции и снижения количества осложнений.
Материал и методы
Проанализирован 5-летний опыт (2007-2011 гг.) выполнения 1304 ЛХЭ в РКБ г. Тирасполь (Приднестровье), которые, согласно собственной классификации, были разделены на четыре степени сложности (таблица 1). ЛХЭ I и II степеней сложности мы называли «простыми», III и IV степеней - «сложными», причем IV степень обозначала переход на лапаротомию (конверсию) [5]. I степень сложности ЛХЭ наблюдалась у 740 (56,8%), II степень - у 335 (25,7%), III степень - у 214 (16,4%), IV степень - у 15 (1,2%) пациентов. Были прооперированы 138 (10,6%) мужчин и 1166 (89,4%) женщин.
ТАБЛИЦА 1.
Классификация лапароскопической холецистэктомии по степени сложности
Ретроспективный анализ важнейших анамнестических, клинических, лабораторных, ультразвуковых признаков дал возможность выявить объективные критерии, характерные для каждой из степеней сложности. Эти модели учитывают наиболее статистически значимые признаки ЛХЭ во внутренней своей взаимосвязи, которая определена способами математического моделирования.
Для моделирования были использованы следующие методы: 1) метод корреляционных плеяд для отбора наиболее значимых признаков [6]; 2) метод наименьших квадратов с предварительной ортогонализацией факторов (МНКО) для построения математических моделей [7].
В связи с многочисленностью факторов, входящих в одну плеяду, использовался экспертный метод для выделения наиболее значимых из них. Для индивидуализации методики применена система математических моделей, среднее арифметическое от значения которых соответствовало степени сложности предстоящей операции. Математические модели и рекомендации по выполнению ЛХЭ каждой степени сложности объединены в экспертную систему прогнозирования сложности ЛХЭ. Эффективность системы определялась путем сравнения прогнозируемой и фактической степеней сложности ЛХЭ, выполненных в 2012 году.
Результаты и их обсуждение
За 5-летний период (2007-2011 гг.) у 1304 прооперированных пациентов были анализированы значения 42 исследуемых признаков. Согласно экспертным методам в результате было отобрано 14 наиболее важных признаков, представленных в таблице 2. Этапность построения математических моделей заключалась в следующем:
1) кодирование набора исследуемых признаков;
2) создание корреляционной таблицы из набора исследуемых признаков; 3) построение корреляционных плеяд (рис. 1) [6]; 4) создание математических моделей [7].
ТАБЛИЦА 2.
Кодирование признаков
Признак Код
Степень сложности ЛХЭ (1-И ст.) Y
Возраст X,
Количество лет камненосительства (анамнестически) х?
Длина желчного пузыря, мм («0» - невозможно определить) X,
Ширина желчного пузыря, мм («0» - невозможно определить) Х4
Толщина стенки желчного пузыря, мм («0» - невозможно определить) Х5
Слоистая, нечеткая стенка желчного пузыря, абсцессы до 10 мм (нет «0» или есть «1») Хб
Максимальный размер конкрементов («0» - нет камней или нельзя определить) Х7
Стенки нельзя увидеть - сплошная эхотень (нет «0» или есть «1») Хя
Желчный пузырь заполнен более 1/2 (нет «0» или есть «1») X,
Конкремент в шейке желчного пузыря, мм («0» - нет) Х10
Время от начала приступа острого холецистита, сутки (нет «0», есть «1») Х,,
Симптомы Мерфи, Грекова, Керра (нет «0» или есть «1») Х12
Местные перитонеальные симптомы (нет «0» или есть «1») Х13
Лейкоциты крови Х,4
В результате были выделены 4 плеяды факторов для
женщин: плеяда 4 - возраст (Х-) плеяда 3 - количество лет камненосительства (Х2), плеяда 2 - максимальный размер конкрементов (Х7), плеяда 1 - факторы Х3, Х4, Х5, Х6, Х8, Х9,
Х10, Х11, Х12, Х13, Х14.
Степень сложности Критерии I II III IV
Длительность ЛХЭ (мин) До 40 До 60 Более 60 Не имеет значения
Дифференцировка элементов треугольника Кало (мин) Д О 5 До 15 Более 15 Не имеет значения
Аномалии элементов треугольника Кало Нет Умеренные Выраженные, значительно изменяющие анатомию Не имеет значения
Необходимость пункции желчного пузыря Нет Возможна Возможна Не имеет значения
Адгезиолизис Нет Умеренный Выраженный Не имеет значения
Перихолецистит Нет Умеренный перихолецистит, рыхлый инфильтрат Выраженный перихолецистит, рыхлый, плотный инфильтрат Не имеет значения
Кровотечение из сосудов зоны операции, ложа желчного пузыря, из троакарных проколов Нет Незначительное, быстро устранимое Значительное, с трудом устранимое Не имеет значения
Повреждение желчного пузыря без или с выпадением конкрементов Нет Повреждения желчного пузыря без выпадения конкрементов Повреждение желчного пузыря с выпадением конкрементов (необходимость контейнера) Не имеет значения
Необходимость ИОХГ, дренирования холедоха Нет Возможны Возможны Не имеет значения
Осложнения, устранимые лапароскопически Нет Нет Возможны Не имеет значения
Атипичные способы ЛХЭ Нет Нет Возможны Не имеет значения
Конверсия или релапароскопия, лапаротомия в раннем послеоперационном периоде Нет Нет Нет Да
При анализе полученных плеяд снова возник вопрос об отборе единственного фактора из 4-ой плеяды для построения математической модели. Но ввиду важности всех до единого факторов, вошедших в эту плеяду, было принято решение о создании не одной модели, а комплекса из 11 моделей с целью использования в прогнозировании максимального числа параметров и возможных ситуаций предоперационного периода. Этим достигался индивидуальный подход в прогнозировании сложности ЛХЭ, что отражает особенность работы математических моделей применительно к живым системам.
Было построено 11 моделей, в которые вошли в обязательном порядке 3 фактора, отобранные с помощью метода корреляционных плеяд: Х1, Х2, Х7, а также один из следующих 11 факторов: Х3, Х4, Х5, Xg, Х8, Х9, Х10, Х11, Х12, Х13, Х14. Получена следующая система из
11 моделей:
Y3= -0,41+0,008*Х1+0,01*Х7+0,04*Х2+0,01*Х3 Y4= -0,7+0,008*Х-+0,01*Х7+0,04*Х2+0,05*Х4 Y5= 0,04+0,005*Х1+0,01*Х7+0,03*Х2+0,4*Х5 Yg= 0,47+0,001*X1+0,01*X7+0,04*X2+1,02*Xg Y8= 0,6+0,01*Х1+0,022*Х7+0,04*Х2+0,56*Х8 Y9= 0,64+0,01*X1+0,02*X7+0,04*X2+0,38*X9 Y10= 0,79+0,007*Х1+0,008*Х7+0,04*Х2+0,05*Хю Y11= 0,74+0,007*Х1+0,007*Х7+0,042*Х2+0,9*Х11 Y12= 0,79+0,006*Х-,+0,007*Х7+0,04*Х2+0,9*Х12 Y13= 0,73+0,007*Х1+0,02*Х7+0,05*Х2+1,26*Х13 Y14=-0,065+0,008*X1+0,014*X7+0,04*X2+0,14*X14 Средняя длительность операции определяется по формуле: 30 мин. + (Y - 1)*20 мин., где Y - степень сложности ЛХЭ.
Аналогично с целью прогнозирования сложности ЛХЭ была создана система моделей для мужчин. При проверке на реальных ситуациях обнаружилось, что модели для мужчин и женщин дают одинаковые, статистически не различимые результаты. Однако анализ моделей на точность с помощью дисперсии адекватности показал, что наилучшими моделями являются модели, построенные для женщин. В связи с этим принято решение, что для прогнозирования сложности ЛХЭ можно ограничиться системой моделей, построенных для женщин, тем самым исключая фактор пола из рассмотрения, так как сложность обусловленная полом заключается в более сложных местных патоморфологических состояниях, встречающихся у мужчин при операции, что с успехом просчитывается аналогичными моделями.
На основе сформированных математических моделей и личного опыта создана экспертная система прогнозирования сложности ЛХЭ, объединенная в компьютерную программу для удобства ее использования с рекомендациями по тактике и ходу предстоящей операции с целью наиболее эффективного ее выполнения. Программный продукт (компьютерная программа «Экспертная система прогнозирования сложности лапароскопической холецистэктомии») реализован на языке программирования C# в среде Microsoft Visial Studio 2008. База данных разработана в MySQL Server с применением встроенного языка SQL и процедурного языка. Алгоритм разработанного программного продукта состоит из следующих этапов: 1) ввод информации
о поступивших пациентах (паспортная часть пациента);
2) заполнение показаний и противопоказаний, факторов (возраст, результаты анализов и наблюдений); 3) автозаполнение формы результатов и формирование отчета «Карта прогнозирования сложности ЛХЭ». Снимки экрана (screenshot) окон компьютерной программы «Экспертная система прогнозирования сложности ЛХЭ» представлены на рисунках 2-6.
ТАБЛИЦА 3.
Ошибки экспертной системы прогнозирования в зависимости от степени сложности
Степень сложности I (n=234) II (n=116) III (n=45) IV (n=5) Всего
Ошибка в сторону уменьшения степени сложности 0 7 7 2/1 16
Ошибка в сторону увеличения степени сложности 9 1 1 0 11
Всего (п=27) 9 (3,80%) 8 (6,90%) 8 (17,80%) 2/1 (40/20%) 27 (6,80%)
РИС. 1.
Корреляционные плеяды (14 признаков).
Представлены 4 плеяды факторов: плеяда 1 - факторы Х3, Х4, Х5, Х(, Х8, Х9 Х10, Х11, Х12, Х13, Х14; плеяда 2 - максимальный размер конкрементов (Х7); плеяда 3 - количество лет камненоситель-ства (Х2); плеяда 4 - возраст (Х1) с корреляционными коэффициентами между ними.
Смысл экспертной системы прогнозирования сложности ЛХЭ заключается в том, что хирург после заполнения значений указанных выше 14 и нескольких дополнительных
факторов получает набор научно обоснованных данных, характеризующих с высокой вероятностью ход предстоящей операции. Эти данные включают в себя целесообразность выполнения операции (соотношение показаний и противопоказаний), степень сложности предстоящей операции, ее приблизительную длительность, некоторые другие характеристики ЛХЭ, основные трудности, которые могут встретиться при выполнении данной ЛХЭ, а также систему индивидуальных рекомендаций для более эффективного выполнения конкретной ЛХЭ.
Прогнозируемая «сложная» ЛХЭ (III, тем более IV степени) является противопоказанием для использования косметических методик ЛХЭ (микроЛХЭ, трехпрокольная ЛХЭ, транслюминарная), выполнения ее начинающими хирургами и хирургами, не владеющими атипичными способами ЛХЭ, открытой холецистэктомией.
Для успешного выполнения сложной ЛХЭ (III и IV степени сложности) был предложен и использован комплекс следующих рекомендаций: выполнение операции опытной бригадой во главе с хирургом, владеющим атипичными лапароскопическими и открытыми способами холецистэктомии; использование правил пробного выделения в
области треугольника Кало, правил обратимой мобилизации и по возможности техники «хобот слона»; использование интраоперационных холангиографии и УЗИ; применение по показаниям нетипичных методик ЛХЭ (от дна, лапароскопический вариант операции Прибрама); использование дополнительных троакаров, инструментов,
ретракторов; по показаниям использование лигирования пузырного протока экстра-, интракорпоральным узлом дважды; использование контейнера для извлечения желчного пузыря во всех случаях нарушения целостности желчного пузыря, при остром его воспалении; при повышенной кровоточивости тканей желчного пузыря использование
Новый прогноз Карточка пациента Номер карты Фамилия Имя
Отчество
Пол
Дата Рождения Адрес
мужской V
28 апреля 2014 г.
Дата госпитализации 28 апреля 2014 г. Дата операции
28 апреля 2014 г.
Далее
РИС. 2.
Окно паспортных данных программы «Экспертная система прогнозирования сложности ЛХЭ».
Г і Просмотр прогноза № 50 в ^ _ _ £ <з|кагі]
| Противопоказания к ЛХЭ 1
Наименование Баллы
Острая, подоетрая фазы инфаркта миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения 5
I 1 Рак желчного пузыря, распространенный пер то кит поздние сроки беременности, холедохолитаз, механическая желгуха, холанпгг псеЕдогуморо:шый и острьш панкреатит синдром Мирищ холеиисто-дигестиЕные свгашт перенесенные операции на органах верхнего этажа Н| брюшной полости, большие вентральные грыжи 4
Острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения в течение б месяцев. цекомпенсироЕ анные заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, свертывающей систем, тяжелые нарушения сердечного ріпма и проводимости, полналлерпи на препараты наркоза, воспатпельные заболевания передней брюшной стенки 4
Субкомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой, дмкательноїі мочевыделшельной, свертывающей систем, среднетяжелые нарушения сердечного ритма ипроводимосш 3
Компенсированные заболевания сердечно-с осанистой дыхательной, мочевыделительной, свертывающей систем, нетяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости 2
Острые заболевания ра-ап иных органов и систем (язвенная болезнь в сіашш обострения, острый бронхит пневмония, острые инфеылш, ОРЗ), лекарственная полнаяпергия 2
Практически здоровые пациенты 1
Показания к ЛХЭ
Наименование Баллы
Щ Дестр\тктивный холецистит без эффекта от консервативного лечения 3
Острыйхолецнсшт с положшельным эффектом отконсерваппного лечения 2
Хроническийкалькупезный холецистит (Ш стадияЖКБ — клиническая, стадия осложнений) 2
Хронический капькулезньш холецистит (П стадия ЖКБ - камненоаггельсгао} 1
Холестероз желчного пузыря 1
Пол1тоз желчного пузыря 1
Бескаменный холецистит 0
Ре, ?і'.7 ьяіо т
II
Выполнение лапароскопической холецистэктомии в данном случае является нецелесообразным (коэффициент целесообразности равен 0.75, менее единицы.), то есть риск операции превышает ее необходимость. Такую операцию нельзя рекомендовать к выполнению, но если желаете узнать степень технической сложности нажните кнопку ’Далее'.
| ^ Получить результат ч=> Нагад Дале* 3 -I
1 . 1
РИС. 3.
Основные признаки XI 60 Н Возраст
количество легкамненосшельства
Хб Не известно
Л
длина ЖП, мм (по данным УЗИ)
[4-| ширина ЖП, мм (по данным УЗИ)
[^| толщина стенки, мм(по данным УЗИ)
» слоистая, нечеткая стенка, (по данным УЗИ)
^ Ц] максимальный размер конкрементов (по данным УЗИ)
Х8 Не известно ▼ стенки нельзя увидеть - сплошная ахотень (по данным УЗИ)
Х9 Не известно ▼ желчный пузырь заполнен более 12 (по данным УЗИ)
ХІ0 о XII о
^ ионкр емент в шейке, мм (по данным УЗИ)
Время от начала приступа ОКХ, сутки (например 5 суток)
▼ симптомы Мерфи, Грекова, К ера (нет 0 или е сть 1)
▼ I1* [естные перитоне альные симптомы (нет 0 или есть 1)
Х12 Не известно Х13 Не ПЗВЄСГНО
Х14 4,0 _______Лейкоциты крови
Х15 Нет т
можно определить всегда
если не известно, то среднее значение - 5 лет
если не известно, то 70 мм
если неизвестно, го 30 мм
если неизвестно, го 2 мм
если неизвестно то 0
если неизвестно, го 11 мм
если неизвестно то 0
если неизвестно, го 0
если неизвестно, то 0
если неизвестно, то 0
если неизвестно, то 0
если неизвестно, то 0
если неизвестно, то б
Х16 Нет
Х17 Нет Х18
Л ап ар от о мня б анамнезе Желтуха после приступа желчной колики в анамнезе
Гипербилирубинемия более 30 мкмоль л при поступлении ши после приступа
\^\ Диаметр холедоха в мм
Назад
Далее
РИС. 4.
Окно ввода факторов программы «Экспертная система прогнозирования сложности ЛХЭ».
Просмотр прогноза № 50
Сложность 2,77 , вероятность 77 % степени сложности 3 , вероятность 23 °/о степени 2 .
Степень: 3 Вероятность степени = 77
Описание степени
Имеется 77%-ная вероятность, что лапароскопическая холецистэктомия будет сложной:
Ожидаются Еыраженные трудности при выделении желчного пузыря и дифференцироЕке элементов треугольника К ало, для дифференцыровки элементов треугольника Кало может потребоваться 15-30 минут. Нельзя исключить умеренный или выраженный
□
ГТ£Э+ТГГЧ" Г\ТТ*=ТТ7ТГ'ТГГ"Г Л«п
Рекомендации при степени
ртго ттги>т_тттт*=ихго сг тло птлшголгтт. тоторн *<
РТТП1ІПГ П ІППІІПО I
і ттлмп С Пйиршг ППТПРП
& ТПГП. ТКУТОТЛПППР
Перед операцией поставить в известность пациента о высоком риске перехода на открытую операцию и взять согласие на конверсию при * ее необходимости. Лапароскопическую холецистэктомию должна выполнять опытная операционная бригада во главе с хирург ом, владеющим атипичными лапароскопическими и открытыми способами холецистэктомии. Применение трехирокольных, микролапароскопических, транслюминарных способов ЛХЭ будет крайне затруднительным или невозможным. В качестве ^
Степень: 2 Вероятность степени = 23
Описание степени
Имеется 23%-ная вероятность, что лапароскопическая холецистэктомия будет умеренно простой:
Ожидаются небольшие трудности при выделении желчного пузыря и дифференцироЕке элементов треугольника Кало, для дифференцировки элементов треугольника Кало может потребоваться до 15 минут. Нельзя исключить небольшой, умеренный
пвп||улпв1п(гт1гт "Рчп/ ронввпгтг ив/>ттчттн
Рекомендации при степени
Лапароскопическую холецистэктомию можно доверить хирургу с небольшим опытом, а также с осторожностью обучающемуся хирургу в * присутствии опытного специалиста. Применение трехщюкольных, микролапароскопических, транслюминарных способов ЛХЭ возможно £ I при достаточном владением этими методиками. В качестве антибно так о про фил актнкн достаточно интраоперационное парентеральное введение анптбиотшса широкого спектра действия (цефалоспорин ІІ-ІП поколения). Дренирование брюшной полости будет разумным, но ^
Возможна необходимость пункции желчного пузыря.
Тілмглчґеи nt.TVTTi.TTi тгтттг тттт/\т1л.ттт гг<*+мгт "?т.ттл.ттг тли’ктгт.ттт
- Е
Печать результатов
РИС. 5.
парентеральных гемостатиков, антиферментов, гемостаз в области ложа компрессией марлевым шариком с дицино-ном или фибринной губкой; необходим низкий порог перехода на лапаротомию - получасовая мобилизация и выделение элементов треугольника Кало без прогресса в их дифференцировке является показанием к конверсии.
В течение 2012 года мы использовали вышеописанную экспертную систему прогнозирования. Эффективность предложенных моделей оценивали путем сравнения прогнозированной и фактической степени сложности, установленной после операции.
Из 358 женщин, оперированных в 2012 году, у 216 пациенток ЛХЭ была I степени сложности, у 100 - II, у 37 - III и у 5 больных ЛХЭ закончилась переходом на лапаротомию (IV степень сложности). Из 42 оперированных в 2012 году мужчин у 18 ЛХЭ была I степени сложности, у 16 - II, у 8 -
III степени сложности, переходов на лапаротомию (IV степень сложности) среди мужчин не было.
В 93,2% случаев экспертная система оказалась эффективной для прогнозирования степени сложности ЛХЭ (эффективность у женщин составила 93,6%, у мужчин -90,5%). В 27 (6,8%) случаях прогнозированная степень сложности ЛХЭ не совпала с фактической (23 (6,4%) случая у женщин и 4 (9,5%) случая у мужчин). Следует отметить, что разница между прогностической и фактической степенями сложности в указанных случаях не была значительной
и ограничивалась пределами от минимальной до 1 балла. Случаев, когда различие составляло 2 или 3 балла, не было.
Однако эффективность прогнозирования различных степеней сложности с помощью экспертной системы неодинакова (таблица 3). Эффективность экспертной системы в прогнозировании I степени сложности составила 96,2%, для II - 93,1%, для III - 82,2%, для IV степени -60% (80%, если не учитывать 1 конверсию по поводу холедохолитиаза), что говорит о том, что прогнозировать более сложные операции с высокой точностью намного сложнее, чем простые.
ТАБЛИЦА 4.
Ошибки экспертной системы прогнозирования у женщин в зависимости от степени сложности
Степень сложности I (п=216) II (п=100) III (п=37) IV (п=5) Всего
Ошибка в сторону уменьшения степени сложности 6 5 2/1 13
Ошибка в сторону увеличения степени сложности 8 1 1 10
Всего (п=23) 8 (3,7%) 7 (7%) 6 (16,2%) О 23 (6,40%)
Количество переходов на лапаротомию в 2012 году составило 5 случаев, из которых в одном случае конверсия произведена по поводу холедохолитиаза, в другом выявлен холецистодуоденальный свищ. Остальные 3 случая
РтИезиИзРР
► м а
Главный отчет
Карта
прогнозирования сложности лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ)
амбулаторной карты: 50 Дата госпитализации: 12 02 2014 ФИО: Петров Иван Иванович Дата рождения: 01 02 198~
Пол МУЖСКОЙ
Адрес:
Сложность 2,77, вероятность 77 % степени сложности 3 , вероятность 23 % степени 2.
Возможна необходимость пункции желчного пузыря.
Возможен рыхлый или плотный перипузырный ннфильтрат.В опытных руках операция продолжится от 60 - 80 минут
Имеется 77%-ная вероятность, что лапароскопическая холецистэктомия будет сюжной:
Ожидаются выраженные трудности при выделении желчного пузыря и дифференцировке элементов треугольника Каю, для дифференцировки элементов треу гольника Каю может потребоваться 15-30 минут. Не1ьзя исключить умеренный или выраженный перихолецистит. Ожидается повышенная кровоточивость тканей желчного пузыря и его ложа в печени, потребуется удетть достаточное время для гемостаза. Возможна перфорация же!чного пу зыря инструментом при выделении его. Риск конверсии у меренный, в опытных руках возможно, закончить операциюлапароскопически Рекомендации:
Перед операцией поставить в известность пациента о высоком риске перехода на открытую операцию и взять согласие на конверсию при ее необходимости. Лапароскопическу ю холецистэктомию должна выполнять опытная операционная бригада во главе с хирургом, владеющим атипичными лапароскопическими и открытыми способами холецистэктомии Применение трехпрокольных, микролстароскопических,
Номер текущей страницы: 1
Количество страниц: 1+
Коэффициент масштабирования: 100%
РИС. 6.
перехода на лапаротомию успешно прогнозированы с помощью экспертной системы прогнозирования, произведена попытка выполнить ЛХЭ, однако пробное выделение элементов треугольника Кало показало невозможность закончить операцию лапароскопически. Прогнозирование перехода на лапаротомию является наиболее трудной задачей. Вместе с тем выявленные математическим моделированием I и II степени сложности при ЛХЭ маловероятно заканчиваются переходом на лапаро-томию. Прогнозирование билиодигистивных и билиоби-лиарных свищей с использованием этой экспертной системы неэффективно. Окончательный ответ о необходимости перехода на лапаротомию дается лишь интраоперационно после пробного выделения в области треугольника Кало. С другой стороны, прогнозируемая IV степень сложности не исключает возможность выполнения ЛХЭ после пробного выделения в области треугольника Кало и требует для этого определенных условий.
Эффективность экспертной системы в прогнозировании степени сложности ЛХЭ у женщин для I степени составила 96,3%, для II - 93%, для III - 83,8%, для IV степени 60-80% (таблица 4). Эффективность экспертной системы в прогнозировании степени сложности ЛХЭ у мужчин для
I степени составила 94,4%, для II - 93,8%, для III - 75% (таблица 5).
Кроме определения эффективности прогнозирования фактической степени сложности анализировались перио-перационные осложнения в течение 2012 года.
Применение экспертной системы прогнозирования сложности позволило снизить количество интраопераци-онных неопасных осложнений (перфорация и разрыв желчного пузыря, кровотечение из ложа и повреждение печени) с 31% (за 17 лет) до 25,75%. Интраоперационные (травма холедоха) и послеоперационные (желчеистече-ние, кровотечение) опасные осложнения в 2012 году вообще не встречались (за прошедшие 17 лет 0,57% и 1% соответственно).
Необходимо отметить, что экспертная система прогнозирования сложности ЛХЭ разработана для опытной операционной бригады, так как основана на ретроспективном анализе соответствующего операционного материала. С помощью данной модели невозможно прогнозировать недостатки техники начинающего хирурга, ятрогению, а также неисправности инструментов и аппаратуры, что в определенной степени объясняет описанные ошибки в прогнозировании.
Выводы
1. Создана эффективная экспертная система прогнозирования сложности ЛХЭ, позволяющая перед операцией определить целесообразность, степень сложности, длительность, возможные трудности и другие характеристики предстоящей ЛХЭ, а также предложить индивидуальные рекомендации для успешного ее выполнения (эффективность экспертной системы составила 93,2%, у женщин -93,6%, у мужчин - 90,5%).
2. Точность прогнозирования уменьшается с увеличением сложности предстоящей операции. Эффективность математической модели в прогнозировании I степени сложности составила 96,2%, для II - 93,1%, для III - 82,2%, для IV степени (конверсии) 60-80%. Прогнозируемая III, и тем более IV, степень сложности предстоящей операции говорит о высоком риске перехода на лапаротомию. Вместе с тем, прогнозируемые I и II степени сложности исключают переход на лапаротомию практически во всех случаях ЛХЭ, за исключением случаев ятрогении, технических неисправностей, неопытности хирурга.
3. Применение экспертной системы прогнозирования сложности позволило снизить количество интраопераци-онных неопасных осложнений (перфорация и разрыв желчного пузыря, кровотечение из ложа и повреждение печени) с 31% (за 17 лет) до 25,75%. Интраоперационные (травма холедоха) и послеоперационные (желчеистече-ние, кровотечение) опасные осложнения при применении экспертной системы в 2012 г. вообще не встречались (за прошедшие 17 лет 0,57% и 1% соответственно).
И
ЛИТЕРАТУРА
1. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. М.: Има-пресс, 1996. 60 с.
Balalykin A.S. Endoskopicheskaya abdominal,naya hirurgiya. M.: Ima-press, 1996. 60 р.
2. Маликов Я.В. Совершенствование метода лапароскопической холецистэктомии и пути профилактики осложнений: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Томск, 2011. 25 с.
Malikov Ja.V. Sovershenstvovanie metoda laparoskopicheskoy holecistektomii i puti profilaktiki oslogneniy: avtoref. diss.... kand. med. nauk. Tomsk, 2011. 25 p.
3. Запорожан В.Н., Грубник В.В., Саенко В.Ф., Нечитайло М.Е. Видеоэндоскопические операции в хирургии и гинекологии. Киев: Здоров'я, 2000. 304 с.
Zaporozhan V.N., Grubnik V.V., Saenko V.F., Nechitajlo M.E. Videoendoskopicheskie operacii v hirurgii i ginecologii. Kiev: Zdorov'ja, 2000.304 p.
4. Hassaniah W.F., Al Haifi M., Jumaa T. Safety of laparoscopy in acute cholecystitis. Kuwait medical journal. 2006. № 38 (4). С. 300-310.
5. Звягинцев В.В., Горпинюк В.П., Ставинский Р.А., Фомов Г.В., Чалык Ю.В. Классификация лапароскопической холецистэктомии по степени сложности. Эндоскопическая хирургия. М.: МедиаСфера, 2011. № 1. С. 12-15.
Zvjagincev V.V., Gorpinjuk V.P, Stavinskij R.A., Fomov G.V., Chalyk Ju.V. Klassifikaciya laparoskopicheskoy holecistektomii po stepeni slojnosti. Endoskopicheskaja hirurgija. M.: MediaSfera, 2011. № 1. S. 12 -15.
6. Дружинин Г.В. Методы оценки и прогнозирования качества. Москва: Радио и связь, 1982. 160 с.
Druzhinin G.V. Metodi ocenki i prognozirovaniya kachestva. M. Radio i svjaz', 1982. 160 p.
7. Долгов Ю.А. Статистическое моделирование: Учебник для вузов. Тирасполь: Полиграфист, 2011. 352 с.
Dolgov Ju.A. Statisticheskoe modelirovanie: Uchebnik dlya vuzov. Tiraspol: Poligrafist, 2011.352 p.
ТАБЛИЦА 5.
Ошибки экспертной системы прогнозирования у мужчин в зависимости от степени сложности
Степень сложности I (n=18) II (n=16) III (n=8) IV (n=0) Всего
Ошибка в сторону уменьшения степени сложности 0 1 2 0 3
Ошибка в сторону увеличения степени сложности 1 0 0 0 1
Всего (п=4) 1 (5,6%) 1 (6,2%) 2 (25%) 0 4 (9,5%)
