CC BY
67
PEMEOUUM
ЭКСПЕРТНАЯ ЗОНА. ФАКТОРЫ ВЫБОРА Елена ВОЛЬСКАЯ, Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова
ЭКСПЕРТНАЯ ПОДДЕРЖКА ВЫБОРА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ВЫНУЖДЕННОЙ ПОЛИПРАГМАЗИИ
V
Выбор лекарственных препаратов (ЛП) при лечении пациентов, страдающих комплексом заболеваний, представляет серьезную проблему для врачей, поскольку приходится тщательно взвешивать шансы на достижение терапевтической пользы и риски развития неблагоприятных реакций, учитывать лекарственные взаимодействия и ограничения применения. Ученые и клиницисты, специалисты в области клинической фармакологии за прошедшие четверть века предпринимали неоднократные попытки создания экспертных систем, которые могли бы стать удобным подспорьем для врачей при принятии решений о назначении ЛП полиморбидным пациентам в условиях вынужденной полипрагмазии
Эксперты отмечают, что доказательных данных о безопасности фармакотерапии, на которые мог бы ориентироваться врач при оценке потенциальной пользы и рисков полипрагмазии, по-прежнему недостаточно [1].
Самый значительный контингент по-лиморбидных пациентов — это люди пожилого и старческого возраста (старше 65 лет) с соответствующими возрастными изменениями органов и систем организма. Популяция этой возрастной группы постоянно увеличивается во всем мире. Оказание им эффективной медицинской, в т. ч. лекарственной, помощи представляет собой не только медицинскую, но и социо-эко-номическую проблему. В связи с этим рациональный выбор фармакотерапии особенно важен.
Однако проблема заключается в том, что врачу трудно самостоятельно оценить уровень доказательности отдельных публикаций, представляющих результаты международных мультицентровых клинических исследований, и сделать выбор в пользу того или иного лекарственного средства на основе данных, нередко про-
тиворечащих друг другу. С начала 90-х гг. прошлого века в разных странах предпринимаются попытки создать инструменты экспертной поддержки, которые помогали бы врачам правильно выбирать препараты для больных пожилого и старческого возраста. Эта задача решается двумя способами:
1. Путем разработки комплекса критериев, по которым врач мог бы оценить пригодность определенного препарата для применения у конкретного больного, в этом случае врач сам выступает в качестве эксперта.
2. Путем формирования перечней критериев, позволяющих определить ле-
Ключевые слова:
лекарственный препарат, нежелательная реакция, фармакотерапия, полипрагмазия, пожилой и старческий возраст, экспертная поддержка, лекарственное взаимодействие
карственные средства, небезопасные для пациентов пожилого и старческого возраста. Данная категория препаратов получила название «потенциально неподходящих лекарств» (potentially inappropriate medication — PIM) для возрастных больных. Такие перечни представляют врачу готовый экспертный вывод, на который он может опираться при принятии решения. Оба направления, при всех отличиях, используют общие подходы: они базируются на принципах доказательной медицины, в них применяется peer-review и дельфийский метод получения экспертных мнений группы ведущих специалистов, критерии принимаются при выработке консенсуса. Только в первом случае эксперты фор-
Keywords: drug, side effect, pharmacotherapy, polypharmacy, old age, expert support
T
he article provides an overview of the main drug choice criteria lists prepared by expert groups to assist physicians in the selection of pharmaceuticals for the elderly and senile age people. Beer-List (United States), Stopp/Start-criteria (Ireland), Priscus and FORTA (Germany) set forth criteria for appropriate prescribing of medications for people in older age groups, with particular focus on «potentially inappropriate medications» for patients older than 65 years (PIM).
E. VOLSKAYA, Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov. EXPERT SUPPORT OF DRUG CHOICE IN INDUCED POLYPHARMACY.
16705806
ДЕКАБРЬ 2 0 15
мулируют критерии в виде вопросов, на которые должен ответить врач, а во втором они представлены в виде утверждений, которые служат врачу критериями выбора.
• АНКЕТА MAI
Одним из первых инструментов для самостоятельной выработки решения врачами стал перечень критериев под названием «Medication appropriateness index» (MAI), созданный в 1992 г. известным американским гериатром Joseph Hanlon (Питсбургский университет, США) и получивший широкую известность. Этот перечень представлял собой анкету из 10 вопросов, на которые врач должен ответить, если захочет проверить правильность своего выбора при назначении препарата пациенту старше 65 лет.
Вопросы касались соответствия свойств препарата потребностям данного пациента. MAI предусматривал 3 варианта ответов с оценкой от 1 (соответствует) до 3 (не соответствует) баллов [2]. Сумма баллов — от 10 (отлично подходит) до 30 (совсем не подходит) — давала врачу подсказку в отношении правильности его выбора. Однако практика показала, что для клинической повседневной работы этот инструмент довольно сложен и не всегда дает искомую уверенность врачу. Зато MAI нашел довольно широкое применение в научной и экспертной деятельности. Позже анкета была расширена, приближена к потребностям практикующих врачей и теперь рекомендуется многими профессиональными сообществами в разных странах в качестве инструмента самоконтроля [3].
• ЭКСПЕРТНЫЕ ПЕРЕЧНИ PIM И КРИТЕРИИ ВЫБОРА
Большинство рабочих групп пошли по другому пути, исходя из того, что для врачей была бы весьма полезной экспертная оценка целесообразности применения тех или иных ЛП у полимор-бидных пациентов, полученная на основе консенсуса и кумулирующая мнения ведущих специалистов.
Это направление открыл доктор медицины, специалист в области гериатрии M. Beer. В 1991 г. он с соавторами опубликовал критерии по составлению перечня потенциально непригодных для пожилых людей лекарственных средств [4]. Первоначальный перечень включал 28 активных веществ и классов препаратов, которые не подходят для лечения пожилых и старых людей. В 2003 г. первоначальный Beer-list был переработан и дополнен. Этот инструмент приобрел широкую известность, был адаптирован для Канады, Франции и других стран [5]. Американское общество геронтологии (American Geriatrics Society) предприняло актуализацию перечня в 2012 и 2015 гг. Beer-list 2015 г. имеет отличия от предыдущих редакций. Перечень непригодных для назначения пациентам старше 65 лет лекарственных средств дополнен препаратами, применение которых опасно при сниженной почечной функции. Междисциплинарная группа из 13 экспертов дельфийским методом оценивала доказательность данных об этих препаратах и выработала консенсус в отношении их причисления к PIM. В новой редакции подчеркивается, что Beer-list предназначен для выбора фармакотерапии у пациентов пожилого и старческого возраста, за исключением лиц, получающих паллиативную помощь и находящихся в хосписах [6].
Аналогичным путем пошла ирландская рабочая группа под руководством P. Gallagher и D. O'Mahony. Были разработаны и в 2008 г. представлены два дополняющих друг друга инструмента для выбора ЛП. Это STOPP (Screening Tool of Older Persons' potentially inappropriate Prescriptions), предназначенный для определения несоответствующего лекарства, и START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) — для выбора подходящего пациенту препарата. STOPP позволяет
щ r ^ fXA '
Zà
оценить план лекарственных назначений с точки зрения недопущения нежелательного действия ЛП. Изначально перечень включал 65 критериев, сформулированных в виде утверждений и дающих врачу ориентиры в том, какие сочетания препаратов и отдельных активных веществ противопоказаны пожилым людям, например: «ацетилсалициловая кислота и антагонист витамина К без ингибитора протонного насоса». START предлагал 22 критерия с утверждениями, которые указывают, какие препараты можно применять, например: «бифосфонаты у пациентов, постоянно принимающих кор-тизоновую терапию» [7]. В разработке обоих перечней приняли участие 18 экспертов, которые пришли к консенсусу в ходе двух дельфийских опросов. После этого эффективность START проверили в проспективном когортном исследовании, которое зафиксировало увеличение правильных назначений ЛП пожилым пациентам на 57% [8]. Экспертная группа под руководством D. O'Mahony продолжила свою работу уже на международном уровне, посчитав, что требуется обновление критериев с учетом новых доказательных данных. Дельфийским методом с участием 19 экспертов из европейских стран произвели пересмотр перечней 2008 г, чтобы удалить устаревшие и предложить новые, важные, по их мнению, критерии.
После двух туров дельфийских опросов в 2014 г. были согласованы дополненные перечни: в STOPP критериев стало 80, в START - 34. В частности, в STOPP, как и при пересмотре Веег-list, были включены критерии непригодности препаратов при нарушении почечной функции. В START в число лекарственных средств, соответствующих потребностям пожилых людей, включили системные препараты для лечения урогенитальной патологии, анальгетики и вакцины [9]. В 2007 г. под руководством профессора P. Thuermann в университете Виттен-Гер-деке (Германия) при поддержке Федерального мини-
PEMEOUUM
ЭКСПЕРТНАЯ ЗОНА. ФАКТОРЫ ВЫБОРА
стерства образования и исследований началась работа над похожим проектом, который назвали Priscus (лат. «старый»). Вскоре к университетской рабочей группе присоединились эксперты из других университетов. Дельфийским методом в два тура опросов был сформирован перечень из 83 лекарственных средств, относящихся к 18 классам, которые были признаны экспертами потенциально неподходящими для применения у пожилых людей. По 46 лекарственным средствам консенсус так и не был достигнут, они в перечень не вошли. В 2007 г. этот «негативный» перечень был опубликован на сайте проекта [10]. От описанных выше перечней Priscus отличается тем, что содержит рекомендации по особенностям дозирования и параметрам мониторинга безопасности в случаях, когда избежать применения препарата невозможно. В перечне, оформленном в виде таблицы, указаны также альтернативные препараты. Priscus стал очень популярен среди врачей Германии. Его сокращенные варианты в виде настольных таблиц, где приведены группы лекарственных средств и основные международные непатентованные названия, причины, по которым лекарство отнесено к «неподходящим», а также альтернативные лекарственные средства, широко используются врачами. В 2013 г. группа экспертов провела сравнительное изучение эффективности PIM-перечней (Priscus, STOPP/START, Beer-list). В исследовании анализировали назначения препаратов 308 пациентам старше 65 лет. Было установлено, что наилучшие результаты дает применение критериев STOPP. Авторы высказали рекомендации по доработке перечня Priscus с учетом дополнений, внесенных в STOPP/START [11]. В дальнейшем рабочая группа планирует провести кластерное рандомизированное контролируемое интервенционное исследование для оценки эффективности перечня Priscus и его актуализации. Исследование охватит 140 семейных врачей и 1 680 пациентов в возрасте от 65 лет, принимающих 5 и более ЛП. Методом рандомизации вра-
рисунок ^^ Алгоритм Гарфинкеля по назначению препарата пожилым людям при полипрагмазии [15]
да
Имеется основанный на доказательствах консенсус, что ЛС в данной дозировке эффективно по данному показанию, для данного возраста и при наличествующей степени тяжести заболевания и что польза превысит возможные неблагоприятные действия ЛС
Нет/не совсем
Показание к применению представляется для данного возраста и при наличествующей степени тяжести заболевания соответствующим и правильным
да
Превышают ли известные возможные нежелательные реакции потенциальную пользу у пожилых больных людей?
да
Имеются ли неблагоприятные действия или симптомы, которые могут быть обусловлены одним из уже назначенных пациенту лекарственных препаратов?
да
Есть ли ЛС, которое можно предпочесть назначенному ранее препарату?
Можно ли без особого риска снизить дозировку?
Обсудить с пациентом/его представителем
чей распределят в 2 группы, одну из которых обучат работе с Priscus, другая группа пройдет образовательный цикл по фармакотерапии. Затем в течение года будут фиксировать врачебные назначения, проведут
сравнительный анализ их рациональности с учетом побочных действий ЛП, числа госпитализаций, смертности, качества жизни пациентов, их удовлетворенности лечением и стоимости терапии. Результаты исследования будут ис-
ДЕКАБРЬ
8
нет
нет
нет
нет
ДЕКАБРЬ 2 0 15
пользоваться для актуализации перечня Priscus [12].
Еще один проект — FORTA (Fit for The Aged) — запущен сейчас в Германии и Австрии по инициативе Германского исследовательского общества. В 2012 г. был разработан и впервые вали-дирован перечень лекарственных средств в помощь врачебным решениям. Группа экспертов из Гейдельберг-ского и Мангеймского университетов с привлечением других специалистов предложили свою классификацию соответствия ЛП, распределив их на 4 категории:
А — проведены репрезентативные исследования с участием пожилых пациентов, польза доказана однозначно;
♦ В — эффективность у пожилых людей доказана, но есть ограничения по безопасности;
♦ С — неблагоприятное соотношение пользы и рисков;
♦ D — стараться не назначать лекарственное средство, искать альтернативу. FORTA представляет собой «негативный и позитивный» перечень. Он разрабатывался также дельфийским методом, в качестве экспертов выступали геронтологи, клинические фармакологи, терапевты и др. Авторы подчеркивают, что перечень разработан с учетом принципов доказательной медицины и учитывает реальную клиническую практику, в т. ч. переносимость терапии в пожилом возрасте, частоту относительных противопоказаний, комплаенс и пр. [14].
♦ АЛГОРИТМ СНИЖЕНИЯ ПОЛИПРАГМАЗИИ
В 2010 г. D. Garfinkel (Израиль) и D. Man-gin (Новая Зеландия), опираясь на основные критерии выбора, предложили алгоритм снижения полипрагмазии у пожилых пациентов (рис.) [15]. Алгоритм представляет собой схему решений из 7 шагов с вариантами положительных и отрицательных ответов и соответствующими действиями в каждом случае. Целями алгоритма являются последовательное исключение из терапии лекарственных средств с недоказанной эффективностью (в соответствии с до-
казательной медициной) и безопасностью, а также замена несоответствующих потребностям пожилых людей ЛП на более подходящие. Алгоритм направлен на отмену хотя бы одного из препаратов при полипрагмазии и на подбор оптимальной дозировки лекарственных средств.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В настоящее время экспертные перечни PIM для пожилых пациентов получают все более широкое распространение. В одних странах к местным условиям обращения лекарственных средств адаптируют наиболее извест-
ные перечни, в других составляют собственные листы критериев. Как правило, эти перечни не «вложены» в информационно-поисковые системы, хотя в последние годы с развитием информационных технологий создаются базы данных, позволяющие врачам оперативно получить необходимую информацию о фармпрепаратах, в т. ч. об их взаимодействии. Представляется, что включение критериев выбора лекарственных препаратов для пациентов старше 65 лет в такие базы данных было бы очень полезно и востребовано врачами, которые нуждаются в экспертной поддержке, особенно при подборе фармакотерапии пациентам в условиях вынужденной поли-прагмазии. ^
ИСТОЧНИКИ
1. Сюбаев Р.Д., Енгалычева Г.Н., Верстакова О.Л., Яворский А.Н., Васильев А.Н., Феденко О.В. Экспертные критерии доклинической оценки безопасности лекарственной терапии у пожилых пациентов. Ведомости Центра экспертизы средств медицинского применения, 2012. 3: 40-43.
2. Hanlon JT, Schmader K, Samsa GP, Weinberger M, Uttech KM, Lewis IK, Cohen HJ, Feussner JR. A method for assessing drug therapy appropriateness. J Clin Epidemiol, 1992. 45: 1045-1051.
3. Hausaeztliche Leitlinie Multimedikation — Empfehlungen zum Umgang mit Multimedikation bei Erwachsenen und geriatrischen Patienten. Version 1.00 vom 16.01.2013. URL: http://www. pmvforschungsgruppe.de/pdf/ 03_publikationen/multimedikation_ll.pdf.
4. Beer MH et al. Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. Arch Intern Med, 1991. 151(9):1825-32.
5. Sinz M. Kriterien zur Bewertung der Pharmakotherapie aelterer Patienten. URL: http://www.deutscher-apotheker-verlag.de/uploads/tx_crondavtitel/datei-datei/9783769252729_p.pdf.
6. Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Journal of the American Geriatrics Society. Vol.63, Issue 11, p. 2227-2246, November 2015. URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jgs.13702/full.
7. Gallagher P, O'Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Persons' potentially inappropriate Prescriptions): application to acutely ill elderly patients and comparison with Beers' criteria. Age and Ageing, 2008. 37: 673-679.
8. Burghardt H. Medikamente und ihre Wirkung im Alter. URL: http://www.rheinhessen-fachk-linik-alzey.de/typo3conf/ext/as_templates/einrichtungen/rheinhessen-fachklinik-alzey/down-loads/Pharmakotherapie-Alzey_Burkhardt.pdf.
9. O'Mahony D, O'Sullivan D, Byrne S et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age and Ageing, 2014. 0: 1-6. URL: http://ageing.oxford-journals.org/content/early/2014/11/18/ageing.afu145.full.pdf+html.
10. URL: http://priscus.net/.
11. Siebert S, Elkeles B, Hempel G, Kruse J, Smollich M. The PRISCUS list in clinical routine. Practicability and comparison to international PIM lists Zeitschrift fur Gerontologie und Geriatrie, 2013. 46, 1: 35-47. URL: https://www.infona.pl/resource/bwmeta1.element.springer-716c9afd-2bf6-3810-9a28-be049551bc5d.
12. URL: http://Www.Uni-Wh.De/Gesundheit/Lehrstuhl-Klinische-Pharmakologie/Forschung/ Potentiell-Inadaequate-Medikation-Fuer-Aeltere-Priscus-Ii-Rime-Studie/.
13. URL: https://www.iqwig.de/download/12-11-24_Thuermann_Weniger_waere_tatsaechlich_mehr.pdf.
14. URL: http://www.umm.uni-heidelberg.de/ag/forta/.
15. Garfinkel D, Mangin D. Feasibility Study of a Systematic Approach for Discontinuation of Multiple Medications in Older Adults Addressing Polypharmacy. Arch. Intern. Med. 2010. 170: 1648-54.
