CC BY
211
осуществлять реабилитационные центры. Решающую роль в реабилитации ребенка-инвалида играет семья.
ЛИТЕРАТУРА
1. Войтенко Р.М. Детская социальная психиатрия. СПб.: Медея; 2009.
2. Войтенко Р.М. Некоторые аспекты восстановительной терапии и реабилитации детей и подростков с нервно-психическими нарушениями церебрально-органического генеза. СПб.: СПбИУВЭК; 2009.
3. Коробов М. В., Дубинина И. А. Сборник нормативных правовых актов и инструктивных материалов по медико-социальной экспертизе и реабилитации инвалидов. (Ч. I: Организация медико-социальной экспертизы; Ч. III: Реабилитация инвалидов). СПб.: СПбИУВЭК; 2010.
4. Лакомкян В. И., Танюхина Э. И. Комплексная реабилитация детей с нарушением зрения. М.-СПб.; 1999.
5. Прониной Е.В., ред. МСЭ и реабилитация в педиатрии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. СПб., 2007;
6. Осадчих А. И. Основы медико-социальной экспертизы. М.: Медицина; 2005.
7. Постановления Правительства РФ от 20.02.2006г. №95 «О порядке признания лица инвалидом» с изложением от 07.04.2008 г. № 247. М.; 2008.
8. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 04.08.2008 г. № 379н «Об утверждении форм индивидуальной программы реабилитации инвалида, выдаваемых федеральными государственными учреждениями МСЭ, порядка их разработки и реализации». М.; 2008.
9. Семенова К. А., Танюхина Э. И. Комплексная реабилитация детей с детским церебральным параличом. М.-СПб; 1998.
REFERENCES
1. Voytenko R.M. Children 's SocialPsychiatry. [Detskaya sotsial 'naya psikhiatriya]. St. Petersburg: Medeya; 2009. (in Russian)
2. Vojtenko R.M. Some Aspects of Rehabilitation Therapy and
Rehabilitation of Children and Adolescents with Neuropsychiatry Disorders Cerebro-organic Origin. [Nekotorye aspekty vosstanovitel'noy terapii i reabilitatsii detey i podrostkov s nerv-no-psikhicheskimi narusheniyami tserebral'no-organicheskogo geneza]. St. Petersburg: SPbIUVEK; 2009. (in Russian)
3. Korobov M.V., Dubinina I.A. Compilation of Regulations and Guidance for Medical and Social Expertise and Rehabilitation of Persons with Disabilities. (Part I: Organization of Medical and Social Expertise; Part III: Rehabilitation of Persons with Disabilities). [Sbornik normativnykh pravovykh aktov i instruk-tivnykh materialov po mediko-sotsial'noy ekspertize i reabilitatsii invalidov. (Ch.I:Organizatsiya mediko-sotsial'noy ekspertizy; ch.III:Reabilitatsiya invalidov)]. St. Petersburg: SPbIUVEK, 2010. (in Russian)
4. Lakomkyan V.I., Tayjkuhina E.I. Comprehensive Rehabilitation of Children with VisualIimpairment. [Kompleksnaya reabilitatsi-ya detey s narusheniem zreniya]. Moscow-St. Petersburg; 1999. (in Russian)
5. Pronina E. V., ed. Medico-social Examination and Rehabilitation in Pediatrics: Proceedings of the Interregional Scientific and Practical Conference. [MSE i reabilitatsiya v pediatrii: Mate-rialy mezhregional'noy nauchno-prakticheskoy konferentsii]. St. Petersburg, 2007. (in Russian)
6. Osadchikh A. I. Fundamentals of Medical and Social Expertise. [Osnovy mediko-sotsial'noy ekspretizy]. Moscow: Meditsina: 2005. (in Russian)
7. RF Government Decree of 20.02.2006. Number 95 "About Recognition of Disabled Persons" Outlining dated 07.04.2008. № 247. (in Russian)
8. Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation of 04.08.2008 № 379n «About Approval of Individual Rehabilitation Program Issued by Federal Government Agencies Medical and Social Expertise for their Development and Implementation». (in Russian)
9. Semenova K. A., Tanjuhina Je. I. Comprehensive Rehabilitation of Children with Cerebral Palsy. [Kompleksnaya reabilitatsiya detey s detskim tserebral'nym paralichom]. Moscow-St. Petersburg, 1998. (in Russian)
Поступила 05.02.14 Received 05.02.14
© коллектив Авторов, 2014 УДК 616.89-008.434-053.4-036.865
Дашина М.П, тимошникова Н.Н., Павлов Па., радина л.Н., Акимов Е.И., Малетин С.И.
ЭКСПЕРТНАЯ ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЯ УСТНОЙ РЕЧИ ДОШКОЛЬНИКОВ В БЮРО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
ФКУ «Плавное бюро медико-социальной экспертизы по Алтайскому краю» Минтруда России, 656043, г. Барнаул
Психологическая диагностика является важным компонентом государственной услуги по освидетельствованию детей дошкольного возраста в бюро медико-социальной экспертизы смешанного и специализированного профиля. В процессе экспертной психологической диагностики дошкольников верифицируются и объективизируются симптомы нарушений психической деятельности, которые затем объединяются в патопсихологический сим-птомокомплекс, уточняется стойкость и степень выраженности нарушений. Обязательными составляющими экспертной психодиагностики является оценка нарушенных и сохранных сторон психической деятельности ребенка, состояния его поведенческой и эмоционально-волевой сферы, познавательно-игровой деятельности, определение зоны ближайшего развития. В процессе психодиагностики выявляются и оцениваются симптомы отклонений в развитии речи, механизм нарушения, его причины. Эти данные необходимы для формирования клинико-функционального диагноза, оценки реабилитационного потенциала ребенка, формирования комплекса реабилитационных мероприятий. Предлагаются используемые нами в экспертной работе критерии и способы оценки нарушений языковых и речевых функций у данной категории освидетельствованных. Приводятся мето-
дики, предназначенные для диагностики нарушений устной речи у детей. Предложен алгоритм, способствующий выявлению и объективизации степени выраженности и стойкости речевых нарушений посредством экспериментально-психологического обследования.
Ключевые слова: медико-социальная экспертиза; дети дошкольного возраста; речевые и языковые функции; экспрессивная и импрессивная речь; нарушения речи; психологическое обследование.
Для цитирования: Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2014; 17(4): 15-18.
EXPERT DIAGNOSTICS OF THE ORAL SPEECH CONDITION IN PRESCHOOLERS BY THE BUREAU OF MEDICAL AND SOCIAL EXPERTISE
DashinaM.G., Timoshnikova N.N., Pavlov G.A., Radina L.N., Akimov E.I., Maletin S.I.
The Main Bureau of Medical and Social Expertise in the Altai Region, 656043, Barnaul, Russian Federation
Psychological diagnostics is an important component of the state service on the inspection of preschool children in the medico-social examination bureau of mixed and specialized profile. Symptoms of mental dysfunctions are verified and objectivised in the process of expert psychological diagnosis of preschoolers, which are then combined in pathopsychological symptom, resistance and severity of violations are specified. Obligatory components of the psycho-diagnostics expert assessment are damaged and intact sides of child mental activity, the state of his behavioral and emotional-volitional, cognitive-gaming activities, the determination of proximal development zone. The symptoms of abnormalities in the development of speech, pathophysiological mechanisms, its causes are identified and assessed in the process of psycho-diagnostics. These data are necessary for the formation of clinical and functional diagnosis, assessment of rehabilitation potential of the child, formation of rehabilitation measures complex. The article suggests that we use in the expert work of the criteria and methods of evaluation of disorders of language and speech functions in this category being examined. Techniques are intended to diagnose disorders of speech in children. An algorithm is proposed, which facilitates identification and objectification of the severity and persistence of speech disorders by experimental psychological examination.
Key words: medical and social assessment; pre-school children; speech and language function; expressive and impressive speech; speech disorders; and psychological examination.
Citation: Mediko-sotsyal'naya ekspertiza i reabilitatsiya. 2014; 17(4): 15-18. (In Russ.)
Нарушения речевого развития являются одними из наиболее распространенных отклонений в формировании у детей высшей психической деятельности [1-4]. Эта патология достаточно часто встречается в экспертной практике [5-7].
Одна из проблем, с которой сталкиваются специалисты при освидетельствовании детей с речевой патологией - недостаточность методической базы для проведения медико-социальной экспертизы (МСЭ) [6, 7].
Целью данной работы является формирование алгоритма экспертной диагностики детей дошкольного возраста (от 3 до 6 лет) с речевыми расстройствами, проходящих освидетельствование с целью определения категории ребенок-инвалид в бюро МСЭ смешанного и специализированного профиля (для освидетельствования лиц в возрасте до 18 лет, лиц с психическими расстройствами).
Акцентируем внимание на том, что к исследованию речи применим системный подход [1-8]. Исследователи данной научной области подчеркивают необходимость рассмотрения любого отклонения в развитии речи одновременно как в контексте общего психического развития ребенка, так и взаимосвязи с развитием других сторон речевой деятельности. При экспертизе обязательно должны учитываться социальная ситуация развития ребенка (необходимо
Для корреспонденции:
Дашина Марина Геннадьевна - мед. психолог высшей категории экспертного состава № 2; 656059, г. Барнаул, пр. Ленина, 5; e-mail: mse22@mail.ru.
Correspondence to: Marina Dashina - MD; e-mail: mse22@mail.ru.
дифференцировать влияние социальных факторов на поведение ребенка и выполнение им речевых проб и инструкций); медицинские диагнозы врачей ЛПУ, заключение логопеда; данные педагогических и психологических характеристик (детские дошкольные учреждения, реабилитационные центры).
В ситуации МСЭ при освидетельствовании ребенка с речевыми и языковыми нарушениями проводится диагностика состояния всех психических процессов с применением комплекса патопсихологических и нейропсихологических методик. Процедура и методы обследования варьируют в соответствии с возрастом и психологическими особенностями ребенка. Исследование психической деятельности в целом и речевых и языковых функций в частности можно проводить в присутствии родителей и с согласия родителей без них; можно менять последовательность разделов обследования; можно менять речевой материал.
Выделяют два этапа обследования: первый этап - предварительный (сбор анкетных данных, знакомство с медицинской и иной документацией, данными анамнеза, сведениями о семейном воспитании и т. п.), на котором составляется предварительная общая оценка речи и других психических функций ребенка, позволяющая определить объем дальнейшего исследования и доступные ребенку средства общения, второй этап - экспериментально-психологическое обследование. При выявленной в результате анализа медицинской и сопутствующей документации и личного осмотра ребенка в процессе освидетельствования необходимости консультативного заключения специалистов ЛПУ дошкольник направляется для получения
логопедического заключения, уточнения медицинского диагноза и степени выраженности имеющихся нарушений психической деятельности к логопеду и/или детскому психиатру ЛПУ.
Общая характеристика речи дошкольника в ситуации МСЭ включает оценку состояния импрессивной (восприятие и понимание ситуативной и контекстной речи) и экспрессивной речи (разговорная речь, т. е. воспроизведение речи: ее наличие; развернутость -отдельные слова, фразы, связная речь; внятность; использование жестов в общении; специфические проявления) [5-7].
Исследование речевых функций у детей 3-6 лет включает следующее:
1. Оценку восприятия и понимания устной (ситуативной и контекстной) речи ребенком в диалоге со специалистом, мамой (сопровождающим лицом), при предъявлении инструкций, просьб и в экспериментальных пробах на понимание слов, логико-грам-магических конструкций (соотнесение с картинкой), оценку пассивного словаря. Состояние импрессивной речи фиксируется при наблюдении за восприятием и пониманием речи в общении ребенка со знакомыми взрослыми, со специалистами МСЭ, в игровой комнате и ситуации экспертизы, в процессе выполнения экспериментальных заданий при психологическом обследовании. Ситуативная речь: «где мама?», «возьми куклу», «подойди к окну». Контекстная речь: «на чем ты сегодня приехал?», «какие игрушки есть у тебя дома?».
2. Оценку состояния экспрессивной речи ребенка в диалоге (с мамой, специалистами по МСЭ) и при выполнении просьб, инструкций, психологическом обследовании: оценка просодики (звучания) речи (отсутствие смазанности, гнусавости, заикания, скан-дированности, монотонности, дисфоний); грамматического оформления речи (развернутость фраз - не менее чем 3 слова в предложении, отсутствие аграм-матизмов (нарушение согласования слов в предложении, замен или пропусков служебных слов), сформи-рованность активного словаря (наличие глаголов и определений, а к пяти годам - местоимений, отсутствие вербальных и литеральных парафазий). Состояние экспрессивной речи фиксируется по наблюдениям за спонтанной (монологической и диалогической) речью ребенка и речью в процессе выполнения заданий [3, 4].
Симптомы нарушений речевых и языковых функций у дошкольников [4, 5, 8].
Импрессивная речь:
1. Сужение объема речевого восприятия (в том числе пропуск одного элемента в пробе на соотнесение с картинкой пар слов).
2. Нарушения понимания предметно отнесенных слов (отчуждение смысла слов).
3. Нарушение понимания логико-грамматических конструкций.
4. Неадекватность ответов и реакций при исследовании ситуативной и контекстной речи - указывает на недостаточное понимание речи (характерна для алалии или темповой задержке развития речи).
5. Импульсивность в речевых пробах.
6. Сужение пассивного словаря.
Экспрессивная речь:
1. Нарушения просодики (смазанность, гнусавость, заикание, монотонность, дисфония).
2. Нарушение плавности (скандированность) речи.
3. Неразвернутость, бедность речи, несформиро-ванность даже простых трехсложных конструкций. Отсутствие или степень развернутости речи (отдельные слова, фразы, связная речь) позволяет предварительно оценить уровень развития речи при темповой задержке развития речи и алалии. Адекватность использования жестов в общении неговорящего ребенка свидетельствует о наличии потенциала для развития речи. Специфические проявления при речевом общении могут указывать на аутизм.
4. Нарушения грамматического оформления высказывания (аграмматизмы: неправильное употребление предлогов, окончаний, нарушения согласования слов).
5. Поиск номинаций (названия предметов).
6. Парафазии при назывании или в спонтанной речи.
7. Сужение активного словаря.
8. Инертность (персеверации) при назывании, соотнесении слова (фразы) с картинкой и в спонтанной речи.
9. Речевая аспонтанность, трудности включения в речь.
Речевые пробы и критерии оценки их выполнения дошкольниками [4, 8-10].
1. Анализ спонтанной (монологической и диалогической) речи в процессе освидетельствования:
Норма - плавная, развернутая, просодически неизмененная речь без поиска слов и парафазий.
Незначительные нарушения - речевая аспонтан-ность, трудности включения в речь; легкие изменения просодики с возможностью улучшения разборчивости речи при дополнительных усилиях ребенка, или редкие парафазии, персеверации или аграмматизмы с самокоррекцией или единичный поиск слов.
Умеренные нарушения — грубые дефекты просодики или множественные парафазии, персеверации, аграмматизмы с неполной коррекцией.
Выраженные нарушения — вышеуказанные некор-ригируемые нарушения делают речь ребенка полностью неразборчивой и малопонятной.
2. Проба на называние 12-14 предметных изображений (с четырех лет - редкочастотных слов: ножка у скамейки, шляпка у гриба, носик у чайника; с пяти лет - пряжка у ремня):
Норма - безошибочное называние всех предъявленных предметов.
Незначительные нарушения — поиск номинаций, увеличение латентного периода называния или редкие парафазии с самокоррекцией при актуализации редкочастотных слов.
Умеренные нарушения - множественные парафазии и персеверации с частичной коррекцией при подсказке первого звука в слове.
Выраженные нарушения - некорригируемые парафазии и персеверации не менее чем в половине предъявленных для называния стимулов.
3. Проба на понимание слов (соотнесение с картинкой) — 6 отдельных слов для детей трех лет и 4 пары слов для детей старше четырех лет.
Норма — безошибочное и уверенное соотнесение всех предъявленных слов/пар слов с картинками с первого предъявления.
Незначительные нарушения — единичные ошибки в понимании по типу импульсивности с самокоррекцией или однократная необходимость повторного предъявления.
Умеренные нарушения — многократные ошибки (отчуждения смысла слов, фонетические и семантические замены, персеверации или пропуски при показе пар картинок) с частичной коррекцией или многократная необходимость повторного предъявления.
Выраженные нарушения - некорригируемые ошибки всех указанных выше типов более чем в половине предъявленных слов.
4. Проба на понимание (соотнесение с картинкой) логико-грамматических конструкций: 3 прямые активные обратимые конструкции для детей четырех лет («мальчик спасает девочку», «мальчик поймал девочку», «грузовик обрызгал машину») и 6 активных и пассивных обратимых конструкции для более старших детей («мальчик спасает девочку»; «мальчик поймал девочку», «грузовик обрызгал машину», «книга прикрыта газетой», «дочка везет маму», «мама везет дочку»).
Норма - безошибочное и уверенное соотнесение всех предъявленных фраз с картинками с первого предъявления.
Незначительные нарушения — единичные ошибки в понимании пассивных конструкций или однократная необходимость повторного предъявления.
Умеренные нарушения — многократные ошибки в понимании обратимых активных и пассивных конструкций с частичной коррекцией или многократная необходимость повторного предъявления.
Выраженные нарушения — некорригируемые ошибки всех вышеперечисленных типов более чем в половине предъявленных фраз.
В экспертном заключении психолога бюро МСЭ по результатам экспериментально-психологического обследования детей с речевой патологией дошкольного возраста (от 3 до 6 лет) необходимо отразить состояние интеллектуальной, познавательно-игровой деятельности и обучаемости ребенка (методика Стребелевой Е.А. и соавт.) и устной речи (импрес-сивной и экспрессивной ее сторон), наличие/отсутствие эмоционально-волевых и поведенческих расстройств.
При формулировке «речевого диагноза» (при вынесении экспертного решения) необходимо формировать развернутый клинико-функциональный диагноз с указанием нозологической формы, ведущего (инва-лидизирующего) синдрома, осложнений, стойкости и степени выраженности нарушений функций организма в рамках приказа Минздравсоцразвития России от 23 декабря 2009 г. № 1013-н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан Федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».
ЛИТЕРАТУРА
1. Глозман Ж.М. Нейропсихология детского возраста. М.: Академия; 2009.
2. Микадзе Ю.В. Нейропсихология детского возраста: Учебное пособие. СПб.: Питер; 2013.
3. Заваденко Н.Н. Нарушения формирования устной и письменной речи у детей. Возможности их медикаментозной коррекции. М.; Северо пресс; 2003.
4. Смирнова И.А. Диагностика нарушений развития речи: Учебно-методическое пособие. СПб. Детство-пресс; 2007.
5. Акопян Т.А., Гончаренко А.Г., Владимирова И.А., Дашина М.Г., Павлов Г.А., Самарин Б.А. и др. Формирование основных категорий жизнедеятельности в детском возрасте: Методические рекомендации для специалистов учреждений медико-социальной экспертизы. Барнаул: Параграф; 2013.
6. Владимирова И.А., Колядо В.Б., Лобанов Ю.Ф., Гончаренко А.Г., Самарин Б.А., Акимов Е.И. и др. Медико-социальная экспертиза при патологии речи у детей: Методическое пособие. Барнаул; 2007.
7. Бурцева Н.А., Казакова С.А., Скворцова Н.А., Васильева А.В., Макашова Т.С. Речевые нарушения у детей. Медико-социальная экспертиза и реабилитация: Информационно-методическое письмо. Н. Новгород: ФГУ «ГБ МСЭ по Нижегородской области»; 2007.
8. Глозман Ж.М. Нейропсихологическая диагностика в дошкольном возрасте. СПб: Питер; 2008.
9. Смирнова И.А. Логопедический альбом для обследования способности к чтению и письму. СПб: Детство-пресс; 2012.
10. Смирнова И.А. Логопедический альбом для обследования лек-сико-грамматического строя и связной речи. СПб: Детство-пресс; 2012.
REFERENCES
1. Glozman Zh.M. Developmental neuropsychology. [Neyropsik-hologiya detskogo vozrasta.] Moscow: Akademiya; 2009. (in Russian)
2. Mikadze Yu.V. Developmental neuropsychology: A Training Manual. [Neyropsikhologiya detskogo vozrasta: uchebnoe posobie.] St. Pitersburg: Piter; 2013. (in Russian)
3. Zavadenko N.N. Violations of the Formation of Oral and Written Speech in Children. The Possibility of Drug Correction. [Narusheniya formirnvaniya ustnoy i pis'mennoy rechi u detey. Vozmozhnosti ikh medikamentoznoy korrektsii.] Moscow: Severo press; 2003.(in Russian)
4. Smirnova I.A. Diagnosis of Abnormalities of Speech: Teaching Manual. [Diagnostika narusheniy razvitiya rechi: uchebno-metodiches-koeposobie.] St. Petersburg: Detstvo-press; 2007. (in Russian)
5. Akopjan T.A., Goncharenko A.G., Vladimirova I.A., Dashina M.G., Pavlov G.A., Samarin B.A. et al. The Formation of the Main Categories of Life in Children: Guidelines for the Specialists of Institutions for Medical-social Expertise. [Formirovanie osnovnykh kategoriy zhiznedeyatel'nosti v detskom vozraste: metodicheskie rekomendatsii dlya spetsialistov uchrezhdeniy mediko-sotsial'noy ekspertizy.] Barnaul: Paragraf; 2013. (in Russian)
6. Vladimirova I.A., KolYado V.B., LobanovyJu.F., Goncharenko A.G., Samarin B.A., Akimov E.I. et al. Medical-social Expertise in Speech Pathology in Children. Methodical manual. [Mediko-sotsial'naya ekspertiza pri patologii rechi u detey. Metodicheskoe posobie.] Barnaul; 2007.(in Russian)
7. Burtseva N.A., Kazakova S.A., Skvortsova N.A., Vasil'eva A.V., Makashova T.S. Speech disorders in children. Medico-social Examination and rehabilitation: Information-methodical Letter. [Rechevye narusheniya u detey. Mediko-sotsial'naya ekspertiza i reabilitatsiya: informat.sionno-metodiche.skoe pis'mo.] Nizhniy Novgorod: FGU «GB MSE po Nizhegorodskoy oblasti»; 2007. (in Russian)
8. Glozman Zh.M. Neuropsychological Diagnostics in Preschool Age. [Neyropsikhologicheskaya diagnostika v doshkol'nom vozraste.] St. Petersburg: Piter; 2008. (in Russian)
9. Smirnova I.A. Logopedic Album for Examination of Ability to Read and Write. [Logopedicheskiy al'bom dlya obsledovaniya sposobnosti kchteniyu ipis'mu.] St. Retersburg: Detstvo-press; 2012. (in Russian)
10. Smirnova I.A. Logopedic album for examination of the lexico-gram-matical system and connected speech. [Logopedicheskiy al'bom dlya obsledovaniya leksiko-grammaticheskogo stroya i svyaznoy rechi.] St. Retersburg: Detstvo-press; 2012. (in Russian)
Поступила 05.02.14 Received 05.02.14
