CC BY
45
А. Кнаппвост, профессор, доктор физико-химических наук и медицинской стоматологии
Институт физической химии 1амбургского универститета
Германия
Экспериментальные и клинические доказательства
необходимости проведения депофореза
при лечении инфицированных корневых каналов
Более 100 лет назад, на заре развития эндодонтии, цель лечения однозначно определялась как обеспечение перманентной стерильности корня. Это было связано с пониманием не только локального отрицательного воздействия контаминирующих корень микробов, но и опасности этого очага инфекции для всего организма.
В настоящее время формулировка цели лечения в работах некоторых авторов претерпела изменения. В качестве примеров можно назвать такие ее варианты, как «возможно полная химическая обработка эндодонтических полых пространств», «максимально возможная дезинфекция», «замуровывание микробов в канале» [70, 71]. Чем обусловлен пересмотр основополагающей установки эндодонтии? Безусловно не тем, что изменилась и стала более безобидной внут-риканальная инфекция. Причиной является невозможность и далее игнорировать результаты экспериментальных и клинических исследований, свидетельствующих о том, что традиционный подход принципиально не может обеспечить стерильности корня. Ни использование новых материалов для изготовления файлов, ни увеличение возможности визуализирования каналов, ни высокий уровень знаний врача о морфологических вариантах канальных систем, ни все эти факторы вместе взятые не являются достаточными условиями для решения проблемы. К числу основных объективных причин, ограничивающих возможности традиционной эндодонтии, относится требование инструментальной подготовки каналов, что невозможно вследствие сложности анатомического строения канальной системы, трубчатого строения дентина.
Несмотря на это, сторонники традиционного подхода, в силу инерционности мышления или иных причин, стремятся сохранить статус-кво и сдерживают внедрение методов, основанных на других физических и химических явлениях. Таким методом является Купрал-депофорез, в основе которого лежат электрохимические процессы, благодаря которым обеспечиваются перманентная стерильность корня, обтурация канальной системы, регенерация костной ткани в пе-риапикальной области. Купрал-депофорез открывает принципиально новые возможности в эндодонтии: значительно повышает эффективность лечения, увеличивает область показаний, позволяет сохранить зубы, обреченные обычно на удаление.
В данной статье мы хотим еще раз обратить внимание врачей на несостоятельность традиционных методов и отсутствие альтернативы Купрал-депофорезу.
Корневая канальная система имеет сложное строение
Представления о строении канальной системы корня складывались в большой мере под влиянием рентгеновских снимков, которые не отражают реальной картины в силу ряда объективных причин. К ним относятся, прежде всего, двухмерное представление объекта (зуба), являющегося в действительности объемным, т. е. имеющим три измерения, и возможность увидеть только одну перспективу (в направлении от вестибулярного к ротовому). Кроме того, вследствие недостаточной разрешающей способности метода на снимках отсутствуют каналы с малым поперечным сечением, какими в большинстве случаев и являются латеральные ответвления [26, 70].
Данные о действительном строении каналов удалось получить лишь с привлечением дополнительных методов исследования. Так, при изучении электрической проводимости корня нами было установлено, что главный канал составляет всего 10-30 % от объема канальной системы [38, 39]. В работах Meyer (1970), Gutman (1978) с помощью гистологических методов было показано наличие многочисленных латеральных ответвлений каналов, которые оканчиваются в пародонте [31, 52]. Индивидуальное разнообразие и непредсказуемость строения канальных систем зубов подтверждены результатами экспериментов, проведенных Reuver (2005) на декальцинированных прозрачных зубах, в которых каналы и их ответвления визуализировали специальными пигментами [70, 71].
В настоящее время общепризнано, что латеральные каналы в большом количестве обнаруживаются как в апикальной, так и в коронарной и средней трети корня (рис. 1). Довольно часто встречаются перешейки между двумя каналами того же корня,
Рис. 1. Корневые канальные системы зубов имеют сложное и индивидуально разнообразное анатомическое строение
10
проб
л е м ы стоматологии 2 0 0 6 № 4
слепые ответвления, идущие в дентин, иррегулярные полые пространства по ходу главных каналов и т. д. Даже контрлатеральные зубы пациента могут иметь совершенно различное строение канальной системы, несмотря на наличие на рентгеновских снимках одинакового количества главных каналов и практически равную степень искривления [3, 4, 13]. Диаметр латеральных каналов варьирует от 0,025 до 0,4 мм. Эти каналы содержат пульпу и волокна соединительной ткани, а также капилляры и кровеносные сосуды, которые обеспечивают трофику тканей. В результате воспаления в пульпе могут происходить дегенеративные процессы, кальцификация, некрозы и облитерации [31, 44, 77, 80].
К канальной системе корня относятся и дентинные канальцы (рис. 2). Их количество и длина варьируют
Рис. 2. В корне насчитывается до 60 000 дентинных канальцев, длина которых 3-4 мм. Они составляют около 80 % объема канальной системы
в зависимости от возраста пациента, локализации в зубе и вызванного раздражением склерозирования. В то время как во внешних отделах дентина находится нетрубочный дентин, вблизи пульпы насчитывается до 60 000 дентинных канальцев, длина которых составляет 3-4 мм. Таким образом, объем полостей дентинных канальцев в околокоронарной области может составить около 80 % объема полостей корня. Даже занимая в среднем 20-30 %объема дентина, они представляют собой значительное пространство для потенциального заселения микробами [28, 70, 71, 81].
Микрофлора эндодонтической системы
В результате бактериологических исследований было установлено, что бактерии встречаются как в полости каналов, так и на их стенках. В полости каналов они находятся в виде довольно рыхлых конгломератов во взвешенном состоянии (типа планктона). На стенках каналов микробы организуются в виде одно- и многослойных биопленок преимущественно анаэробных микроорганизмов, которые окружены экстрацеллюлярным матриксом. Причем такие биопленки возникают не только на стенках главных каналов, но и в латеральных канальцах, перешейках, устьях и т. д. [29, 33, 86].
В работах ряда авторов показано, что в дентинные канальцы из инфицированных корневых каналов проникают преимущественно микроорганизмы, характерные для микрофлоры биопленок. Количество и глубина проникновения указанных бактерий увеличиваются с увеличением длительности наличия инфекции в канале [49, 50, 57, 59].
Биопленки могут возникать и экстрарадикулярно в результате выхода микроорганизмов через апикальные и боковые отверстия за пределы эндодонта. Нередко это приводит к образованию свищей [73].
Микроорганизмы, организованные в биопленки, во много раз (от 2 до 1000 - в зависимости от видового спектра микробов) резистентнее по отношению к дезинфицирующим средствам, чем аналогичные микроорганизмы в планктонной форме [25, 35].
Вследствие указанных особенностей жизненных форм микробов и их локализации уничтожение инфекции в канальной системе является для химико-механической эндодонтии неразрешимой проблемой.
Корневая канальная система не может быть полностью очищена с помощью инструментов
Сегодня можно считать общепризнанным высказанное много лет назад мнение, в том числе и в наших работах [38, 39], согласно которому механически, т. е. с помощью инструментов, канальную систему корня полностью обработать невозможно [3, 58, 60-62, 80].
Качество очистки стенок главного канала инструментами в большой степени зависит от его геометрии. Круглая форма поперечного сечения каналов, наиболее удобная для циркулярной обработки, встречается исключительно редко. Гораздо чаще сечение является овальным и/или имеются перешейки, в результате чего большие участки инструментами не затрагиваются. Такие варианты встречаются во всех участках каналов. Значительно осложняют механическую обработку и искривления каналов. Сколько-нибудь существенной помощи при инструментальной очистке не могут оказать ни увеличительные очки, ни микроскоп. Вследствие искривленности канала, ограниченности перспективы они позволяют увидеть канал лишь на очень небольшую глубину.
Как показали исследования, при ручной подготовке файлами очищенными оказываются от 60 до 80 % канальной стенки [76, 87,92].
В последние годы получили распространение никель-титановые инструменты, более гибкие, чем изготовленные из стали, которые позволяют несколько улучшить качество препаративной обработки, однако и при их применении 35-40 % поверхности стенок главного канала остаются неочищенными. Отсюда следует, что требование полной инструментальной обработки канала остается недостижимым [58, 61].
Некоторые проблемы возникают и вследствие самой подготовки главных каналов инструментами. Одна из них заключается в том, что при снятии дентина со стенок канала образуются мелкодисперсная дентиновая стружка и органические массы, которые могут быть инфицированными. Они быстро уп-
лотняются в области образования стружки и при заполнении каналов пломбировочным материалом оказываются вдавленными в устья особенно крупных ответвлений главного канала. Наиболее интенсивно это происходит при машинной обработке никель-титановыми инструментами.
Боковые канальцы обычно имеют направление, перпендикулярное оси главного канала, что полностью исключает возможность их инструментальной обработки, к тому же их топография остается не выясненной даже при использовании микроскопа. Совершенно очевидно, что и дентинные канальцы тоже не могут быть очищены с помощью инструментов.
Таким образом, анатомия и морфология канальной системы зубов, включая дентинные канальцы, такова, что полная обработка и подготовка ее механически, т. е. с использованием инструментов, не просто «является большой проблемой», как пишут некоторые авторы, а невозможна в принципе. И непонимание этого очевидного обстоятельства поддерживается в большой степени искусственно в интересах мощной индустрии, обслуживающей механическую эндодонтию.
Ирригация каналов и временные лекарственные вкладки не обеспечивают стерильности корня при эн-додонтическом лечении
1. Гидродинамический эффект промывания
Одной из составных частей химико-механической обработки каналов является промывание различными растворами [12, 29, 68, 70, 71]. Эффект промывания обусловлен гидродинамическим и дезинфицирующим действием промывающей жидкости.
Гидродинамическое действие промывания направлено на удаление органических соединений, в том числе микрофлоры, из корневого канала. Условием для удаления субстанций промыванием является либо их нахождение в жидкости во взвешенном состоянии, либо возможность снятия их со стенок и перевода во взвешенное состояние. Второе может быть осуществлено только в том случае, если промывающий поток раствора достигает соответствующих областей канала. Это, в свою очередь, зависит от многих факторов: поперечного сечения и формы канала, глубины погружения эндодонтической иглы в канал и т. д. В широком канале промывающий раствор достигает апикальной части после введения канюли на несколько миллиметров. В узком канале из-за отсутствия циркуляции действие промывания ограничивается расстоянием около 1 мм от отверстия эндодон-тической иглы. В искривленных корневых каналах введенная игла вследствие ее эластичности прилегает к стенке канала в области искривления, что препятствует воздействию потока, основанному на гидродинамическом эффекте [51].
Гидродинамический эффект в ответвлениях канала, а тем более - в дентинных канальцах практически отсутствует из-за существенного различия между сопротивлением потоку в них и в очищенном и расширенном главном канале. Причиной большого
сопротивления потоку в латеральных канальцах является малая величина поперечного сечения, а также большая вязкость среды из-за наличия остатков пульпы.
2. Применение акустических и лазерных устройств
Применение вибрационных инструментов (звуковых, ультразвуковых, пьезоэлектрических), позволяющих проводить инструментальную обработку канала и постоянную ирригацию, несколько повышает качество обработки по сравнению с использованием обычных инструментов и промыванием с помощью эндодонтических игл [1, 36, 45, 78]. Это касается удаления бактерий, органических остатков, дебризов, остатков гидроксида кальция (после временных вкладок) из главного корневого канала. Звуковые и ультразвуковые вибрационные инструменты генерируют микропотоки, которые распространяют промывающую жидкость дальше, чем канюли. Кроме того, микропотоки, направление которых во многих участках лежит перпендикулярно ходу канала, способствуют разрыхлению субстанций и тем самым увеличивают поверхность взаимодействия ткани с промывающей жидкостью. Следует отметить также, что положительную роль играет постоянный обмен жидкости на поверхности стенки канала.
Вместе с тем имеющиеся в настоящее время инструменты для индуцирования перпендикулярных потоков сконструированы прежде всего для снятия дентина со стенок корневого канала. Попытка достигнуть с их помощью качественной очистки поверхности канала довольно часто приводит к значительным повреждениям дентина в области режущих частей инструментов. Этот недостаток, как и высокая опасность фрактур, ограничивает применение акустических инструментов областями режимов с малой интенсивностью колебаний, при которых, однако, существенно снижается гидродинамический эффект. Значительные искривления канала представляют собой еще одну проблему при использовании акустических инструментов.
Очищающая функция промывающих жидкостей при использовании как эндодонтических игл, так и звуковых, ультразвуковых и пьезоэлектрических приборов, ограничивается в основном главным каналом. Боковые канальцы принципиально не могут быть очищены инструментами, и их содержимое не может быть полностью извлечено путем промывания какими-либо жидкостями.
Использование лазера при подготовке канала также не позволяет очистить ответвления канала и дентинные канальцы от органических соединений и микрофлоры вследствие прямолинейного распространения лазерного луча.
3. Дезинфицирующее действие промывающих жидкостей
Как показали бактериологические исследования, после самой тщательнойобработки инструментами
и промывания большим объемом дезинфицирующей жидкости (например, гипохлоритом натрия) из корневых каналов выделяются жизнеспособные микроорганизмы, хотя при проведении экспериментов в химических емкостях большая часть типичной для эн-додонта флоры уже через 15 сек. оказывается убитой [89]. Это объясняется тем, что бактерицидный эффект, наблюдаемый в экспериментах, в которых объект (кусочки тканей) погружен в раствор, не может быть экстраполирован на ситуацию, имеющую место при ирригации каналов. Принципиальное различие условий в этих двух указанных случаях обусловлено прежде всего тем, что площадь поверхности контакта раствора с органическими субстанциями в латеральных каналах гораздо меньше. Она ограничивается поверхностью поперечного сечения канального ответвления, которая, как правило, во много раз меньше длины латерального канала, в полости которого находится основная масса органических веществ.
При химико-механическом лечении проникновение раствора из главного канала в глубь латеральных ответвлений может происходить лишь вследствие диффузии [38-43]. Как известно, молекулярная диффузия является результатом термического столкновения молекул, что приводит к постепенному, очень медленному проникновению вещества в среду. Например, расстояние, на которое проникает в воду очень хорошо диффундирующий раствор сульфата меди, достигая половины концентрации насыщения, за 6 суток составляет около 20 мм. Поскольку в латеральных канальцах сохраняются остатки пульпы, вязкость которой приблизительно в 10 больше вязкости воды, глубина проникновения сульфата меди в них через 6 дней достигает всего около 2 мм. Еще меньшим (приблизительно в 230 раз) является расстояние диффузии гидроксида кальция, концентрация насыщения которого в 230 раз меньше концентрации насыщения сульфата меди при сравнимом радиусе частиц. Таким образом, уже только низкая скорость диффузии позволяет охарактеризовать ее как малоэффективный способ транспортировки дезинфицирующих средств в эндодонтии.
Дополнительно же можно отметить, что диффузии препятствует целый ряд факторов, к которым можно отнести и наличие в пульпе конгломератов микробов и продуцируемых ими экстрацеллюлярных мукополи-сахаридов, и образование смазанного слоя при подготовке канала, запечатывающего устья латеральных ответвлений.
Еще одним отрицательным моментом диффузии является сглаженный концентрационный профиль, что отрицательно влияет на дезинфицирующую активность, так как существенное воздействие химического вещества на микроорганизмы происходит только при достижении им определенной концентрации.
В процессе диффузии происходит «саморасходование» дезинфицирующей активности препаратов вследствие реакции с органическими субстанциями, в частности с остатками пульпы, дентином, дентинным матриксом, коллагеном [32, 66, 67].
Большую роль играет также исключительно высокая резистентность к бактерицидным средствам микробов, организованных в биопленки и защищенных внеклеточным матриксом [25, 35].
Вследствие указанных обстоятельств в латеральных ответвлениях не наблюдается даже одномоментной бактерицидности, не говоря уже о перманентной стерильности [2, 8-10, 55, 56, 82, 83]. Глубина дезинфицирующего действия гипохлорита натрия в ден-тинных канальцах едва достигает 1 мм. Гидроксид кальция и смесь гидроксида кальция с йод-иодидом калия снижают количество жизнеспособных бактерий в дентинных трубочках на глубине максимум до 200 |1м [24].
4. Использование препаратов, способствующих растворению тканей
Низкая скорость перемещения частиц при диффузии, сглаженность профиля концентрации, «саморасходование» активности отрицательно влияют не только на бактерицидный эффект препаратов, используемых для ирригации каналов, но и на их ткане-растворяющее и антитоксическое действие.
Для химического расширения каналов используются обычно ЭДТА (17 % этилендиаминтетраацетат натрия) и гели на основе ЭДТА, а также гипохлорит натрия, раствор лимонной и пропионовой кислоты. Убедительно доказано, что действие этих препаратов ограничивается в основном главным каналом. Даже при использовании высокопроцентного раствора ги-похлорита натрия в латеральных ответвлениях канала остаются некротические ткани и микроорганизмы [30]. Однако и в главных каналах после обработки №ОС1 часть инфицированного материала сохраняется [20]. Как правило, это наблюдается на участках, не подвергшихся механической очистке, что является отнюдь не редким явлением в силу сложности поперечного сечения канала и больших диаметров инструментов.
После химико-механической обработки в корневых каналах обнаруживаются и эндотоксины. В ряде работ сообщается о том, что ни 1-5 %растворы №ОСЬ, ни 2 % СНХ не могут обеспечить их полной нейтрализации [18, 82, 83, 88, ].
5. Временные лекарственные вкладки
При лечении корневых каналов в качестве вкладок часто используются препараты на основе гидроксида кальция. Однако даже после 4-недельного нахождения Са(ОН)2 в каналах большинства исследованных объектов выявлялись микроорганизмы [56, 60, 69, 93]. Одной из причин довольно слабого антимикробного действия таких препаратов является устойчивость некоторых видов микроорганизмов к создаваемым гид-роксидом кальция значениям рН среды. К числу этих микроорганизмов относятся энтерококки и грибы [20, 56, 90, 91]. При этом следует обратить внимание на осложнения, возможные при выведении препаратов с гидроксидом кальция за верхушку корня. Имеются сообщения о возникновении явлений парес-
14
проблемы стомятологии 2006 № 4
тезии и анестезии вследствие его нейротоксического действия. Описаны случаи аллергической реакции. Многие авторы отмечают, что после вкладок препаратов на основе гидроксида кальция практически невозможно полностью очистить канал от их остатков, что отрицательно сказывается на качестве окончательного пломбирования [37, 72].
Малоэффективным является использование вкладок геля хлоргексидина или смеси гидроксида кальция и геля хлоргексидина. В заполненных этими смесями каналах через 11-17 дней вновь выявлялись микроорганизмы [27,46].
В последние годы выпускаются гуттаперчевые штифты, содержащие гидроксид кальция, хлоргек-сидин. В ряде работ показано, что такие штифты не обеспечивают стерильности корневых каналов [47,64, 74].
Очень слабое воздействие оказывают внутрика-нальные вкладки препаратов с антимикробными компонентами на микрофлору латеральных канальцев и дентина [8-10, 14, 32, 54, 59, 66, 67]. Это может быть обусловлено малой глубиной проникновения антимикробных веществ, вступлением их в реакции с органическими субстанциями и «саморасходованием» антимикробной активности.
Таким образом, очистка и стерилизация канальной системы химико-механическим методом являются невыполнимой задачей.
Пломбирование корневых каналов
Согласно нормативным документам, принятым в настоящее время в эндодонтии, завершающим этапом химико-механического лечения должна являться герметичная обтурация корневых каналов. Первоначально цель обтурации заключалась в предотвращении повторного проникновения в очищенный и простерилизованный канал инфекции как со стороны ротовой полости, так и из периапи-кальных тканей. Невозможность обеспечить стерильность канальной системы корня сегодня обще-признана, но тем не менее «постулаты» эндодонтии, к которым относится и требование «герметичного, качественного пломбирования канала ad apicem», продолжают довлеть в клинической практике. Герметичному пломбированию приписывают в настоящее время новые задачи. В частности, оно должно ухудшить условия жизни микробов вследствие прекращения притока питательных веществ из ротовой полости в эндодонт и уменьшения объема жизненного пространства благодаря введению силера [70, 71].
Однако ни первый, ни второй фактор не могут оказать существенного влияния на жизнедеятельность микробов, сохранившихся в эндодонте, несмотря на проведенное лечение. Как показали бактериологические эксперименты in vitro, питательным субстратом для многих видов эндодонтической микрофлоры являются остатки пульпы и сам дентин, так что питательные вещества, содержащиеся в ротовой полости, не играют для них важной роли [16, 33]. Изменения в составе питательного субстрата могут при-
вести лишь к некоторому изменению спектра микроорганизмов с течением времени, причем, как показали исследования, в пользу наиболее патогенных [19].
Относительно жизненного пространства следует заметить, что, как уже упоминалось, главный канал составляет не более 10-30 % от объема канальной системы, так что и после пломбирования канала жизненного пространства для микробов остается вполне достаточно. Кроме того, микроорганизмы в состоянии увеличивать объем среды обитания, разрушая дентин, о чем свидетельствуют внутренняя резорбция корня, апикальная резорбция, образование кистозных полостей, довольно часто наблюдаемые в отдаленном периоде после традиционного эндодонтического лечения.
Одним из вариантов герметичного пломбирования канала, появившимся в последние годы, является «замуровывание» микробов в канальной системе [71]. Однако поскольку общность периодонтального и пульпарного пространства обусловлена наличием не только апикального отверстия, но и отверстий латеральных каналов, то даже равномерное и качественное заполнение главного канала не препятствует проникновению микробов в пародонт и, наоборот, из пародонта в канальную систему.
Таким образом, качество пломбирования канала (гомогенность пломбы, пломбирование аб арюет) не является определяющим критерием при оценке результата лечения и не может быть важным фактором прогноза на отдаленный период. Изменение условий среды обитания микрофлоры в эндодонте путем частичной дезинфекции и введения силера могут оказывать влияние на выраженность воспалительных явлений непосредственно после лечения, однако это улучшение носит лишь временный характер.
Вместе с тем совершенно очевидно, что для традиционной эндодонтии герметичная обтурация канальной системы - такое же иллюзорное требование, как и обеспечение стерильности. Оно не может быть выполнено не только в отношении канальной системы с ее многочисленными ответвлениями, но и применительно к главному каналу. К факторам, препятствующим герметичной обтурации главных каналов, относятся невозможность полностью очистить канал, качественно сгладить стенки, придать идеальную для пломбирования форму, полностью осушить канальную систему [70, 71]. Тем более невозможной является обтурация латеральных канальцев с помощью инструментов.
Осложнення после химико-механического лечения
К числу осложнений, характерных для химико-механической эндодонтии, следует прежде всего отнести перфорации корня, облом инструментов в канале, выведение пломбировочного материала в пери-апикальную область, которые могут возникнуть в ходе самого лечения. Они обусловлены стремлением в наибольшей мере приблизиться к требованиям, сформулированным в «постулатах» эндодонтии. Однако риск возникновения указанных осложнений не может
считаться оправданным, так как даже полное прохождение и «качественное» пломбирование каналов не являются гарантией положительного результата. Именно наличие микробов в латеральных канальцах и дентине оказывает решающие влияние на исход лечения, сводя на нет все усилия врача.
Количество сохранивших жизнеспособность и способность к размножению микробов постепенно восстанавливается. Многочисленные работы свидетельствуют о том, что эти микроорганизмы вполне в состоянии поддерживать воспалительный процесс как в эндодонте, так и в периапикальной области, приводя к возникновению периапикальной и пародон-тальной патологии [11, 22, 49, 50, 53, 57, 63, 79].
Следует также отметить, что корень зуба с разрушенной пульпой не имеет естественной иммунной защиты и, являясь питательным субстратом для микрофлоры, может быть легко реинфицирован микробами ротовой полости или пародонта.
По данным литературы, через 1-2 года после химико-механического лечения положительный результат, т. е. отсутствие рентгенологически выявляемых признаков прогрессирования патологического процесса, имеет место всего в 30-60 % случаев [17, 34, 48, 75]. Кроме того, периапикальная патология может иметь такую локализацию, что обнаружить ее рентгенологическим методом не представляется возможным. Установлено, что более чем в 50 % рентгенологически благополучных случаев при гистологическом исследовании обнаруживаются оститы и периодонтиты. С увеличением срока наблюдения количество зубов с осложнениями увеличивается.
Согласно мнению многих представителей общей медицины, зубы, пролеченные химико-механическим методом, являются очагами инфекции и источниками выделяемых микробами токсических веществ, представляя собой реальную опасность для всего организма, причем инвазия микробов из инфицированных корней и периапикальных очагов возможна и при отсутствии каких-либо симптомов воспаления и изменений на рентгенологических снимках [17, 22, 63, 79, 85].
Механизмы, определяющие эффективность депо-фореза при эндодонтическом лечении
Радикальным образом повысить качество эндо-донтического лечения, расширить показания для его проведения позволяет разработанный нами метод «Купрал-депофорез®» [21, 38-43].
При использовании этого метода механическая работа с применением инструментов при подготовке, очистке и пломбировании каналов минимальна. Она ограничивается созданием небольшого резервуара в канале для внесения Купрала® - разработанного нами лекарственного препарата. Дальнейшие этапы эндодонтического лечения являются результатом физико-химических реакций, обусловленных Купралом.
1. Купрал поступает в канальную систему (неподготовленную апикальную часть главного канала, латеральные и дентинные канальцы) не путем диффузии,
а под действием электрического поля. Возможность такого перемещения обусловлена тем, что Купрал -это препарат, состоящий из ионов и частиц, имеющих электрический заряд. В результате электро- и ионо-фореза в канальной системе создается депо компонентов Купрала. Это нашло отражение во введенном нами термине «Депофорез®». Депофорез лишен присущих диффузии недостатков. При его осуществлении наблюдается высокая скорость перемещения компонентов Купрала с возникновением большой концентрации препарата на всем пути проникновения. Даже в условиях расходования препарата на реакции с остатками пульпы его вполне достаточно для стерилизации каналов и их обтурации (рис. 3). Для депофо-
Рис. 3. Схема эндодонтического лечения с применением Купрал-депофореза: а - проведена трепанация полости, канал слегка расширен и заполнен Купралом на 1/3-3/4 глубины; б - после де-пофореза канальная система выстлана Купралом, канал приблизительно на 2/3-3/4 глубины заполняют Атацамитом
реза не являются препятствием ни наличие в каналах остатков пульпы и микробных конгломератов, ни смазанный слой.
2. Купрал обеспечивает перманентную (на все время существования зуба) стерильность канальной системы. Его бактерицидная активность, обусловленная сочетанным действием ионов меди и гидрок-сида, является исключительно высокой и превосходит, например, активность гидроксида кальция минимум в 100 раз.
3. Купрал разрушает остатки пульпы в главном канале, латеральных ответвлениях и дентинных канальцах, вполне заменяя очистку инструментами.
4. Купрал выпадает в осадок в области главного и дополнительного отверстий, обеспечивая таким образом их обтурацию. Следовательно, и этот этап не требует применения инструментов.
5. Ионы меди и гидроксида, входящие в состав Куп-рала, обеспечивают ощелачивание периапикальной области, стимулирование репаративных процессов, в том числе и в костной ткани.
Метод депофореза - это оригинальная технология, основными взаимоадаптированными компонентами которой являются препарат Купрал и прибор «Оригинал II», обеспечивающий его поступление в канальную систему (рис. 4, 5). Для правильного дозирования Купрала были проведены специальные исследования и определены показания прибора, при которых
Рис. 4. Купрал® - препарат Рис. 5. Прибор для проведения для эндодонтического ле- Купрал-депофореза «Оригинал II» чения методом депофореза (НитапсИетю, 1ермания) (НитапсИетю, 1ермания)
в канальную систему поступает необходимое и достаточное количество препарата для получения надежного клинического эффекта лечения. Препарат и прибор производит немецкая фирма «НитапсЬет1е».
Методика проведения депофореза
Методика проведения Купрал-депофореза подробно изложена в инструкции, прилагаемой к прибору «Оригинал II». В настоящей статье мы приводим описание метода в сокращенном варианте.
Подготовка зуба включает раскрытие полости и создание доступа к устью канала или каналов, как при обычном эндодонтическом лечении (рис. 6).
Рис. 6. Купрал в области отверстий выпадает в осадок и обеспечивает обтурацию канальной системы, защиту от микробов и токсинов из пародонтальной области: а - эксперимент in vitro; б -корни с запечатанными отверстиями после проведения Купрал-депофореза
Подготовку канала осуществляют на протяжении от 1/3 до максимум 3/4 его длины. Расширение составляет по ИСО около 30. Для промывания канала могут быть использованы дистиллированная вода либо слабые 3-5 % растворы Купрала или гидроокиси кальция высокодисперсной (выпускается фирмой «Humanchemie»).
Далее в канал вносят небольшое количество пасты Купрал. Иголочный электрод (отрицательный полюс) прибора для депофореза погружают в Купрал на глубину 3-4 мм. В качестве анода (положительного полюса) используется электрод, фиксирующийся за щекой и контактирующий со слюной переходной складки.
Суммарное количество электричества, необходимое для обработки канала, составляет 15 мА • мин (15 миллиампер в 1 минуту) на 1 канал. Лечение про-
водят в 3 или 2 сеанса, затрачивая таким образом на каждый канал 5 мА • мин или, соответственно, 7,5 мА • мин за один сеанс.
После последнего сеанса депофореза канал приблизительно на 2/3 - 3/4 глубины заполняют Атаца-митом - щелочным, рентгеноконтрастным, содержащим ионы меди цементом (фирмы «НитапсЬет1е») и пломбируют полость зуба.
Показания к применению и эффективность
Описанный (в приципе, очень простой) метод может быть использован при лечении инфицированных каналов, в том числе зубов с облитерированными и искривленными каналами, с осложнениями после традиционного лечения и др.
Эффективность лечения методом депофореза Куп-рала составляет более 90 % [5-7, 15, 23, 34, 75, 84]. Критериями эффективности выступали исчезновение клинических симптомов воспалительного процесса на фоне регенерации очага костной деструкции или ра-диологически наблюдаемая четко выраженная динамика костной регенерации (рис. 7).
Рис. 7. Клиническое наблюдение: а - до лечения; б - через 1 год после эндодонтического лечения с применением Купрал-депофореза
Признаки регенерации очагов деструкции костной ткани после проведения депофореза на рентгеновских снимках начинают выявляться уже через 3 месяца. Через полгода наблюдается значительная реоссифи-кация, которая, как правило, завершается полностью максимум через 1-1,5 года.
Депофорез хорошо себя зарекомендовал и при лечении эндопародонтальной патологии, а также паро-донтитов в сочетании с вложением Купрала в пародон-тальные карманы.
Вероятность возникновения рецидивов в отдаленном периоде после лечения ничтожно мала.
Заключение
Химико-инструментальная эндодонтия ограничивается исключительно так называемым главным каналом. Область дополнительных канальных ответвлений, составляющих более 70 % канальной системы, остается инфицированной. После такого лечения в
проблемы стоматологии 2006 № 4
ротовой полости сохраняется очаг инфекции, опасный для всего организма.
Включение Купрал-депофореза в технологию эндо-донтической терапии в корне меняет ситуацию. Купрал полностью очищает канальную систему от микроорганизмов и остатков пульпы, обтурирует отверстия главного канала и его ответвлений. Значительно упрощаются также врачебные манипуляции и уменьшаются затраты времени. Не возникает никакой опасности корневых фрактур или перфораций. Надежный успех лечения достигается более чем в 90 % случаев, приводя к излечению в том числе зубов, терапия которых химико-механическим методом невозможна.
Списокиспользованной литературы
1. Ahmad М. et al. Ultrasonic debridement of root canals: acoustic streaming and it possible role // J. Endod. 1987. Vol. 14. P. 490-499.
2. Ahn S. et al. Evaluation of antimicrobial effect of different irrigating solutions for root canal dentinal tubule disinfection II Х конгресс «Эндодонтия today». Мюнхен, 2001. С. 13.
3. Bartha Т. et al. Querschnittskonfigurationen von unteren Prä molaren in der Nähe des apikalen Foramens // Endodontie. 2004. Bd. 13/2. S. 111-118.
4. Bartha T. et al. Querschnittskonfigurationen von Molaren in der Nä he des apikalen Foramens // Endodontie. 2004. Bd. 13/3. S. 257-264.
5. Bokaya V., Lubjanova S. Depotphorese mit Kupfer-Calciumhydroxid II ZMK. 2000. Bd. 11. S. 750-754.
6. Böse W. Depotphorese bei einer chirurgisch vorbehandelten Zyste II ZWR. 1995. Bd. 1. S. 104-106.
7. Bö se W. Erfahrungen bei der Behandlung apikaler Prozesse mit Depotphorese II ZWR. 1996. Bd. 5. S. 105-107.
8. Bystroem A., Sundqvist G. Bacteriologic evaluation of the efficacy of mechanical root canal instrumentation in endodontic therapy II Scand. J. Dent. Res. 1981. Vol. 89. P. 321-328.
9. Bystroem A., Sundqvist G. Bacteriologic evaluation of the effect of 0.5 percent sodium hypochlorite in endodontic therapy II Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1983. Vol. 55. P. 307-312.
10. Bystroem A., Sundqvist G. The antibacterial action of sodium hypochlorite and EDTA in 60 cases of endodontic therapy II Int. Endod. J. 1 985. Vol. 18. P. 35-40.
11. Card S. et al. The effectiveness of increased apical enlargement in reducing intracanal bacteria // J. Endod. 2002. Vol. 28. P. 770-783.
12. Chlow T. Mechanical effectiveness of root canal irrigation II J. Endod. 1983. Vol. 9. P. 475-479.
13. De Deus. Frequency, location and direction of the lateral, secondary and accessory canals // J. Endod. 1 975. P. 361-366.
14. De Lucena et al. Influence of calcium hydroxide on bakterial vitality in root dentin II Х конгресс «Эндодонтия today». Мюнхен, 2001. С. 6.
15. Diekow D. Sichere und zeitgemäße Wurzelbehandlung II ZWR spezial. 2004. Bd. 2. S. 48-51.
16. Distel J. et al. Biofilm formations in medicated root canals II J. Endod. 2002. Vol. 28. P. 689-693.
17. Dorfer С. E. et al. Association between periapical lesions and stroke: a case-control study II Х конгресс «Эндодонтия today». Мюнхен, 2001. С. 44.
18. Evans M. et al. Efficacy of calcium hydroide: Chlorhexidine paste as intracanal midication in bovine dentin // J. Endod. 2003. Vol. 29. P. 338-339.
19. Fabricius L. et al. Predominant indigenous oral bacteria isolated from infected root canals after varied times of closure II Scand. J. Dent. Res. 1982. Vol. 90. P. 134-144.
20. Ferguson J. et al. Effectiveness of intracanal irrigants and medications against the yeast Candida albicans // J. Endod. 2002. Vol. 28. P. 68-71.
21. Fraber R. et al. Simulationsversuche zur Depotphorese II Dtsch. Zahnärztl. 1977. Bd. 32. S. 463.
22. Fukuschima H. et al. Localisation and identification of root canal bacteria in clinically asymptomatic periapical pathosis II J. Endod. 1990. Vol. 16. P. 534-538.
23. Fumig A. Successful endodontic treatments with copper Calciumhydroxid and Depotphorese // Dental Spiegel. 1999. Vol. 3. P. 46-47.
24. Fuss Z. et al. A laboratory study of the effect of calcium hydroxide mixed with iodine or electrophoretically activated copper) on bacterial viability in dentinal tubules II Int. Endod. J. 2002. Vol. 35. P. 522-526.
25. Gilbert P. et al. Biofilm susceptibility to antimicrobials II Adv. Dent. Res. 1997. Vol. 11. P. 160-167.
26. Gregory W. Radiografic aids in the detection of extra root canals II Oral Surg. 1974. Vol. 37. P. 762-772.
27. Gomes B. et al. Evaluation of coronally sealed canals medicated with calcium hydroxide and Chlorhexidine // Int. Endod. J. 2003. Vol. 36. P. 604-609.
28. Gulabivalla K. Biologische Grundlagen der Endodontie II Atlas der Endodontie. Ullstein Mosby. Berlin; Wiesbaden, 1997. S. 62-64.
29. Gulabivala K. et al. Effects of mechanical and chemical procedures on root canal surfasec // Endodontic Topics. 2005. Vol. 10. P. 103-122.
30. Gutarts R. et al. In vivo debridement efficacy of ultrasonic irrigation following hand-rotary instrumentation in human mandibularmolars II J. Endod. 2005. Vol. 31. P. 166-170.
31. Gutman J. L. Prevalence, location and patency of accessory canals in the furcation region of permanent molars II J. Periodont. 1978. Vol. 49. P. 21-26.
32. Haapasalo H. et al. Inactivation of local root canal medicaments by dentin: An in vitro study II Int. Endod. J. 2000. Vol. 33. P. 126-131.
33. Hubble T. et al. Influence of Enterococcus faecalis proteases and collagen-binding protein, Ace, on adhesion to dentin II Oral Microbiol. Immunol. 2003. Vol. 18. P. 121-126.
34. Jeschke F. Systemvergleich: «Konventionelle» Endodontie versus Depotphorese mit Kupfer-Calciumhydroxid // ZMK. 1999. Bd. 11. S. 715-719.
35. Johnson S. et al. Comparative susceptibility of resident and transient hand bacteriato para-chloro-meta-xylenol and triclosan II J. Appl. Microbiol. 2002. Vol. 93. P. 336-344.
36. Jurecko M. et al. Effect of sonic ascillation on canal cleanliness II J. Endod. 2003. Vol. 29. P. 303.
37. Kim S., Kim Y. Influence of calcium hydroxide intracanal medication on apical seal II Int. Endod. J. 2002. Vol. 35. P. 623-628.
38. Knappwost A. Die Grundlagen des Depot-lonophoreseverfahrens II Dtsch. Zahnä rztl. Z. 1953. Bd. 7. S. 359-370.
39. Knappwost A. Die Wurzellbehandlung als physikalisch-chemisches Problem II Dtsch. Zahnä rztl. Z. 1 955. Bd. 10. S. 756-759.
40. Knappwost A. Das Depotphorese-Verfahren mit Kupfer-Calciumhydroxid, die zur systemetischen Ausheilung fü hrende Alternative in der Endodontie II ZWR. 1993. Bd. 9. S. 618-620
41. Knappwost A. Physikalisch Chemische High Tech fü r eine Neue Endodontie am Beispiei der Kupfer-Calciumhydroxid-Depotphorese II DZW. Special «High Tech».1998. Bd. 11. S. 33-35.
42. Knappwost A. Anderes Prinzip schafft physiologische Ausheilung in der Endodontie II DZW-Special. 2000. Bd. 12. S. 28-32.
43. Knappwost A. Die Cupral-Depotphorese, ein anderes Prinzip in der Endodontie // Stomatologie. 2002. Bd. 5. S. 30-35.
44. Kramer R. H. The vascular architecture of the human dental pulp II Arch. Oral Biol.1960. Vol. 2. P. 177-189.
45. Lee S. et al. The effectiveness of syringe irrigation and ultrasonics to remove debris from simulated irregularities within prepared root canal walls II Int. Endod. J. 2004. Vol. 37. P. 672-678.
46. Lenet B. et al. Antimicrobial substantivity of bovine root dentin exposed to different Chlorhexidine delivery vehicles // J. Endod. 2000. Vol. 26. P. 652-655.
47. Lin J. et al. In vitro antimicrobial effect of chlorhexidine-impregnated gutta percha points on Enterococcus faecalis // Int. Endod. J. 2004. Vol. 37. P. 105-113.
48. Löst C. Erfolg und Mißerfolg von Wurzelkanalbehandlungen. Internationales Endodontie-Symposium-96. Mikroskope in der Endodontie // Endodontie. 1997. Bd.1. S. 57-61.
49. Love R. Jenkins H. Invasion of dental tubules by oral bacteria // Crit. Rev. Oral Biol. Med. 2002. Vol. 13. P. 171-183.
50. Love R. Invasion of dental tubules by root canal bacteria // Endodontic Topics. 2004. Vol. 9. P. 52-65.
51. Lumley P. et al. Streaming patterns produced around endosonic files // Int. Endod. J. 1991. Vol. 24. P. 290-297.
52. Meyer W. Die Anatomie der Wurzelkanäle // Dtsch. Zahnärztl. Z. 1970. Bd. 25. S. 1064-1069.
53. Nair P. et al. Microbial status of apical root canal system of human mandibular first molars with primary apical periododntitis after «one-visit» endodontic tretment // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2005. Vol. 99. P. 231-252.
54. Nerwich A. et al. pH changes in root dentin over a 4-week period following root canal dressing with calcium hydroxide // J. Endod. 1993. Vol. 19. P. 302-306.
55. 0rstavik D., Haapasalo H. Disinfection by endodontic irrigants of experimantally infected dentinal tubules // Endod. Dent. Traumatol. 1990. Vol. 6. P. 142-149.
56. 0rstavik D. et al. Effekts of extensive apical reaming and calcium hydroxide dressing on bacterial infection during treatment of apical periodontitis: a pilot study // Int. Endod. J. 1991. Vol. 24. P. 1-7.
57. Peters L. et al. The fate of the role of bacteria left in root dentinal tubules // Int. Endod. J. 1995. Vol. 28. P. 95-99.
58. Peters O. A. et al. Effects of four Ni-Ti preperation techniques on root canal geometry assessed by micro computer tomography // Int. Endod. J. 2001. Vol. 34. P. 221-230.
59. Peters L. et al. Viable bacteria in root dentinal tubules of teeth with apical periodontitis // J. Endod. 2001. Vol. 27. P. 76-81.
60. Peters L. et al. Effects of instrumentation, irrigation and dressing with calcium hydroxide on infektion in pulpless teeth with periapical bone lesions // Int. Endod. J. 2002. Vol. 35. P. 13-21.
61. Peters O. A. et al. ProTaper rotary root canal preparation: Effects of canal anatomy on final shape analysed by micro CT // Int. Endod. J. 2003. Vol. 36. P. 86-92.
62. Peters O. A. Current challenges and concepts in the preparation of the root canal systems: a review // J. Endod. 2004. Vol. 30. P. 559-567.
63. Pinheiro E. et al. Microorganisms from canals of root-filled teeth with periapical lesions // Int. Endod. J. 2003. Vol. 36. P. 1-11.
64. Podbielski A. et al. Growth inhibitory activity of gutta-percha points containing root canal medications on common endodontic bacterial pathogens as determined by an optimized quantitative in vitro assay // J. Endod. 2000. Vol. 26. P. 398-403.
65. Portenier I. et al. Inactivation of root canal medicaments by dentine, hydroxylapatite and bovine serum albumin // Int. Endod. J. 2001. Vol. 34. P. 184-1 88.
66. Portenier I. et al. Inhibition of the antibakterial activity of endodontic desinfektants by dentine and related compounds // Х конгресс «Эндодонтия today». Мюнхен, 2001. С. 4.
67. Portenier I. et al. Inactivation of the antibacterial activity of iodin potassium iodide and chlorhexidine digluconate against Enterococcus faecalis by dentin, dentin matrix, type-I collagene and heat-kolled microbial whole cellas // J. Endod. 2002. Vol. 28. P. 634-637.
68. Ram Z. Effectiveness of root canal irrigation // Oral Surg. Oral. Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 1977. Vol. 44. P. 306-312.
69. Reit C. et al. The diagnostic root canal sampling and the influence of antimicrobial dressings // Endod. Dent. Traumatol. 1999. Vol. 15. P. 278-283.
70. Reuver H. Nicht erfasste und nicht erschlißbare endodontische Hohlräume. Teil 2. Topografie im Hinblick auf die Beeinflussung des Behandlungsergebnisses // Endodontie. 2005. Bd. 14/3. S. 257-268.
71. Reuver H. Nicht erfasste und nicht erschlißbare endodontische Hohlräume. Teil 3: Mögliche Folgen für das Behandlungsergebnis und Wege zu einer vollständigen Erschließung // Endodontie. 2005. Bd. 14/4. S. 345-361.
72. Ricucci D., Langeland K. Incomplete calcium hydroxide removal from the root canal // Int. Endod. J. 1997. Vol. 30. P. 418-421.
73. Ricucci D., Bergenholtz G. Histologic features of apical periodontitis in human biopsies // Endodontic Topics. 2004. Vol. 8. P. 68-87.
74. Roach R. et al. Prevention of the ingress of a known virulent bacterium into the root canal system by intracanal medications // J. Endod. 2001. Vol. 27. P. 657-660.
75. Rocholl S. By marrow and delta. Depotphorese, an unconventional method to the endodontic treatment of marks dead teeth // Der Artikulator. 1997. Bd. 1. S. 25-28.
76. Rödig T. et al. Quality of preparation of oval distal root canals in mandibular molars using nickel-titanium instruments // Int. Endod. J. 2002. Vol. 35. P. 919-928.
77. Russel L. H., Kramer I. R. H. Observations of the vascular architecture of the dental pulp // J. Dent. Res. 1956. Vol. 35. P. 957-961.
78. Sabins R. et al. A comparison of the cleaning efficacy of short term conic and ultrasonic passive irrigation after hand instrumentation in molar root canals // J. Endod. 2003. Vol. 29. P. 674-678.
79. Sandqvist G., Figdor D. Life as an endodontic pathogen // Endodontic Topics. 2003. Vol. 6. P. 21 6-227.
80. Seltzer S., Bender I. B. The interrelationship of pulp an periodontal disease // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1963. Vol. 12. P. 1474-1490.
81. Sen B. et al. Observations of bacteria and fungi in infected root canals and dentinal tubules by SEM // Endod. Dent. Traumatol. 1995. Vol. 11. P. 6-9.
82. Siqueira J., Lopes H. Bacteria on the apical root surfases of untreated teeth with periradiculare lesions: A scanning electron microscopic study // Int. Endod. J. 2001. Vol. 34. P. 216-220.
83. Siqueira J., Lopes H. Kalziumhydrohide als antimicrobielle Einlage in der Endodontie - Wirkungsmechanismen, Vorteile und Grenzen // Endodontie. 2002. Bd. 11. S. 333-347.
84. Strestikova H. Pouzitni depotni jontoforezy v konzervacni stomatologii // Ceskoslovenska Stomatologie. 1 977. Vol. 5. P. 77-81.
85. Sunde et al. Bacteria of asymptomatic periapical endodontic lesions identified by anaerobic cultivation and genetic methods // Х конгресс «Эндодонтия today». Мюнхен, 2001. С. 3-4.
86. Svenstär G., Bergenholtz G. Biofilms in endodontic infections // Endodontic Topics. 2004. Vol. 9. P. 27-36.
87. Tan B. T., Messer H. H. The quality of apical canal preparation using hand and rotary instruments with specific criteria for enlargement based on initial apical file sise // J. Endod. 2002. Vol. 28. P. 658-664.
88. Tanomaru J. et al. Effect of differenet irrigation solutions and calcium hydroxide on bacterial LPS // Int. Endod. J. 2003. Vol. 36. P. 733-739.
89. Vianna M. et al. In vitro evaluation of antimicrobial activity of chlorhexidine and sodium hypochlorite // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radio. Endod. 2004. Vol. 97. P. 79-84.
90. Waltimo T. et al. In vitro susceptibility of Candida albicans to four desinfectants and their combinations // Int. Endod. J. 1999. Vol. 32. P. 421-429.
91. Waltimo T. et al. Susceptibility of Candida species to calcium hydroxide in vitro // Int. Endod. J. 1999. Vol. 32. P. 94-98.
92. Weiger R. et al. Efficiency of hand and rotary instrumenrs in shaping oval root canals // J. Endod. 2002. Vol. 28. P. 580-583.
93. Weiger R. et al. Vitality status of microorganisms in infected human root dentine // Int. Endod. J. 2002. Vol. 35. P. 166-177.
94. Wesselink R. Die Wurzelkanalfüllung (III) // Endodontie. 1996. Bd. 4. S. 289-298.
