Экспериментальное обоснование способов бесшовной эндоскопической коррекции гастродуоденальной перфорации Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

dren's surgical departments in the structure of digestive diseases. From 1992 to 2005, 161 children with acute pancreatitis were observed. Destructive forms of disease were revealed in 18,63% of children. Since 1999 studying of albumin indices (general and effective albumin concentration, bound albumin reserve and toxicity index), use of sandostatine and adequate drainage of omental bursa in destructive forms of disease have been introduced into treatment and diagnostic algorithm besides routine methods of investigation.

Keywords: acute pancreatitis in children, pancreonecrosis in children, effective albumin concentration, general albumin concentration, bound albumin reserve.

Самарский государственный медицинский университет, городская клиническая больница №1 гш. Н И. Пирогова, г. Самара Материал поступил в редакцию 5.09.06

УДК 616.33-002.44-007.251-089.8191-092.9

В.В. Алипов, А.Ф. Тараскип, И.Н. Дьяконов, Я.О. Челнокова, В.О. Полнее, В.В. Кузовахо, З.С. Межидов

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СПОСОБОВ БЕСШОВНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПЕРФОРАЦИИ

Наиболее распространенным способом лечения перфоративных язв пилородуоде-нальной зоны является ушивание перфорации, однако при подобной операции возможно формирование стеноза привратника, развитие перифокального воспаления с грануляционным валом вокруг швов. Для улучшения результатов лечения перфоративных язв разрабатываются новые доступы и методики лапароскопических вмешательств [2]. В.Ю. Подшивалов [2] предлагает сочетать лапароскопию с мини-лапаротомией в проекции перфорации. Упрощение процесса коррекции перфоративных состояний желудка связывают с разработанным в эксперименте способом комбинированной эндоскопической оментопласгики. Однако предложенный способ рассчитан на видеолапароскопическую

поддержку, не обеспечивает герметичности «пломбировки» и надежной фиксации сальника на ножке, что может стать причиной рецидива прободения. В работах В.П.Сажина и соавт. [3] показаны возможности тампонирования перфоративного отверстия прядьк сальника, при этом фиксация его осуществля ется с помощью механического шва эндоско пическим методом. Использование такой технически сложного способа закрытия от верстия сопряжено с возможным прорезы ванием инфильтрированных тканей и реци дивом перфорации. Кроме того, имеютс сообщения зарубежных авторов о лапарс скопической оментопластике при перфор; тивных препилорических язвах, причем укг зывается на целесообразность применена эндоскопических методов коррекции nef

ос

форации в комбинации с лапароскопической санацией брюшной полости (5,6],

За последние годы появилось множество работ по использованию фибрин-коллагеновых субстанций (ФКС): пластинами ФКС заклеивают перфоративный дефект [5,6]. С целью профилактики данных осложнений и улучшения результатов лечения перфора-тивных язв предложено использование кол-лагеновых пластин с адгезивным покрытием, препарата «ТахоКомб» фирмы «Никомед». Предложенный способ не является надежным, так как в связи с недостаточно прочным контактом пластины с серозной оболочкой отмечается «пупкообразное» выпячивание по центру заклеенного отверстия. В связи с этим в зоне данного «слабого места» возможен разрыв пластины, поэтому диаметр перфорации не может превышать 0,5 см. Кроме того, предлагаемое использование двух коллагеновых пластин является достаточно дорогостоящим вариантом закрытия пер-форативной язвы.

Внедрение новых методов лечения перфоративных язв предусматривает экспериментальное моделирование самой перфорации. Известно множество способов для экспериментального создания дефекта полого органа «открытым» методом в ходе ла-паротомии. Одним из наиболее рациональных вариантов при моделировании перфо-ративного отверстия желудка является создание дефекта диаметром 0,5-0,9 см игольчатым электродом электрокоагулятора между двумя держалками [1). Однако для создания дефекта стенки желудка данным способом предусматривается выполнение широкой лаларотомии при неконтролируемой деструкции всех слоев стенки органа.

Целью исследования было экспериментальное изучение способов эндоскопической бесшовной коррекции гастродуоденальных перфораций.

Материал и методы

Экспериментальное исследование основано на сравнении различных методов герметизации перфоративного отверстия гастродуоденальной зоны на 10 пищеводно-желудочных органных комплексах, 5 взрослых беспородных собаках и 5 взрослых беспородных кошках. Экспериментальные операции выполнены на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Саратовского государственного медицинского университета с соблюдением правил использования лабораторных животных (приказ МЗ СССР №755 от 12.07.77), норм асептики и антисептики, под комбинированным обезболиванием.

Премедикация осуществлялась по следующей схеме: внутримышечно вводили аминазин (2,5 мг/кг), димедрол (1 мг/кг), атропин (0,05-0,1 мг/кг). Индукция в наркоз обеспечивалась сочетанием препаратов внутримышечно; Иа оксибутират (для собак доза составляла 100 мг/кг, для кошек - 80 мг/кг), реланиум (12 мг/кг для собак и 8 мг/кг для кошек), анальгин (для собак 2 мл и 1-1,5 мл для кошек). Для поддержания хирургической стадии наркоза через 20-25 минут мы использовали сочетание препаратов: рометар (для собак - 30 мг/кг и 10 мг/кг для кошек), № тиопентал (100-150 мг для собак и 50-100 мг дня кошек) и анальгин (24 мл собакам и 1 мл кошкам) внутримышечно. В 3 случаях для проведения мини-лапаротомии помимо обезболивания неингаляционными анальгетиками использовали инфильтрационную

анестезию по А.В.Вишневскому 0,25% раствором новокаина.

Проведены 3 серии экспериментов. В первой серии осуществляли исследования на пищеводно-желудочных органных комплексах с целью изучения технических возможностей создания деструкции стенки полого органа и определения технических параметров эндоскопической обтурации дефекта. Во второй серии на кошках изучали возможность моделирования перфорации гастродуоденальной зоны. В третьей серии на собаках производили различные способы временной обтурации перфоративного отверстия гастродуоденальной зоны. Животных второй серии экспериментов выводили из опыта на 1-3-и сутки после эндоскопического моделирования перфорации желуди. Животных третьей серии опытов наблюдали до 30 дней после комбинированной эндоскопической коррекции перфоративного отверстия.

Результаты анализировали на основании интраоперационных наблюдений, оценки герметичности на 1, 3, 7, 14-е сутки после проведения эндоскопической коррекции, а также санации желудка и перигастральной области при их дренировании с последующей динамической оценкой данных эндоскопического контроля зоны обтурации.

Нами разработаны, экспериментально апробированы и запатентованы следующие способы и устройства для эндоскопической обтурации перфоративного отверстия; способ временной эндоскопической обтурации перфорации желудка и его активного дренирования, способы бесшовной оментопластики и использования пластины клея «ГахоКомб», устройство для временной баллонной и двух-баллонной эндоскопической обтурации перфорации, устройство для временной эндо-

скопической обтурации перфорации, санации желудка и перигастральной области.

Для создания перфоративного дефекта желудка в эксперименте через биопсийный канал фиброгастродуоденоскопа проводят световод лазера <-1аштес1 01-10» с длиной волны 1064 нм в постоянном режиме. Диаметр световода 600 нкм, мощность излучения на торце световода 8-10 Вт. Под визуальным эндоскопическим контролем через торец световода, при его непосредственном контакте со слизистой, создают ее деструкцию, а затем последовательно, при непосредственном контакте с подслизистым, мышечным и серозным слоями лучом лазера коагулируют всю толщину стенки до создания перфорации. При мощности излучения 10 Вт образуется коагуляционный некроз, обеспечивающий надежный гемостаз и нужные размеры перфоративного отверстия (600 нкм-10 мм). Время экспозиции зависит от толщины и плотности стенки желудка и составляет в среднем 1-2 мин.

При отсутствии условий для хирургического лечения необходимо надежное прекращение поступления в брюшную полость токсичного содержимого из желудка с одновременной его санацией. Устройство для временной эндоскопической коррекции перфорации желудка и его активного дренирования (патент РФ № 47647) представляет собой тонкую внутреннюю трубку из эластичной резины длиной 60 см и диаметром 0,3-0,4 см, дистальный конец которой герметично соединен с баллоном из силиконизи-рованиой резины медицинского назначения, предназначенным для обтурации перфоративного отверстия желудка. Указанная трубка заключена в просвет наружной трубки из эластичной резины длиной 60 см и диамет-

ром 0,5-0,6 см, имеющей на дистальной ее части несколько (2-3) боковых отверстий, предназначенных для проведения активной аспирации из желудка. На оральном конце наружной трубки, предназначенном для подключения к активной аспирации, имеется боковое отверстие диаметром 0,3 см, через которое герметично выводится наружу просвет орального конца внутренней трубки, предназначенный для раздувания баллона. Экспозиция обтурации может составлять 24 часа. После опорожнения баллона внутреннюю трубку удаляют в ходе обязательного хирургическою вмешательства, корригирующего перфорацию желудка, а наружную трубку оставляют на 2-3 дня для проведения активной аспирации. Степень герметичности и ее адекватность оценивались путем контрольного наполнения желудка. Однако недостатком данного способа коррекции дефекта является недостаточная надежность герметичности, которая обеспечивается одним баллоном, и некорригированный пневмоперитонеум.

Нами апробировано в эксперименте усовершенствованное устройство для временной двухбаллонной эндоскопической обтурации перфорации желудка и коррекции пневмоперитонеума. Устройство представляет собой трёхканальный катетер, один из каналов которого соединён с баллоном, другой - со вторым баллоном, а третий имеет отверстие на дистальном конце. Кроме того, нами разработан метод обтурации дефекта с помощью эластичного двухканаль-ного катетера, один из каналов которого соединён с баллоном; на катетере проксималь-нее баллона зафиксирована резиновая манжета, а второй канал катетера имеет отверстие на дистальном конце. Экспериментальная апробация данных устройств позволила

обеспечить надежную герметичность при закрытии дефекта и своевременно корригировать развивающийся при эндоскопическом исследовании пневмоперитонеум.

Впервые предложено устройство для временного эндоскопического трансгаст-рального дренирования брюшной полости при перфорации желудка, представляющее собой наружную эластичную трубку со сквозными отверстиями на дистальном конце, отличающееся тем, что внутри стенки наружной трубки расположен канал, герметично соединенный с баллоном на расстоянии 3,0-10 см от дистального конца наружной трубки, на расстоянии 0,5-1,0 см проксималь-нее баллона соосно зафиксирована манжета, а внутри наружной трубки расположена внутренняя эластичная трубка. Устройство используется следующим образом: последовательно проводят фиброгастродуоденоскопию с оценкой локализации, размеров перфора-тивного отверстия стенки желудка. Далее в желудок под контролем фиброгастродуоде-носкопа через перфоративное отверстие проводят внутреннюю трубку в брюшную полость на расстояние до 10 см. Затем по внутренней трубке, как по проводнику, в желудок проводят наружную трубку до упора манжеты в стенку желудка, причем дистальный конец, имеющий несколько боковых отверстий, достигает дистальной части внутренней трубки. Оральный конец канала внутренней трубки соединяют с источником разряжения для активной аспирации из свободной брюшной полости, а через баллонный канал наружной трубки для раздувания баллона вводят 3 мл физиологического раствора или стерильной дистиллированной воды. При этом перфоративное отверстие герметично «запломбировано», а трубка фиксирована к стенке желуд-

ка. Фиброгастродуоденоскоп удхляют. После опорожнения баллона наружную и внутреннюю трубки удаляют в ходе обязательного хирургического вмешательства. Достоинством данного способа лечения перфоратив-ных состояний желудка является возможность санации и дренирования перигастральной области путем активной аспирации по проведенной через перфоративный дефект внутренней трубке, коррекция пневмоперитоне-ума и активная аспирация содержимого желудка. Предложенное устройство применяли для временного эндоскопического трансгаст-рального дренирования и санации брюшной полости при моделированных перфорациях желудка значительного диаметра.

Названные методы временной обтура-ции перфорации не требуют дорогостоящего видеолапароскопического оборудования, обеспечивают ликвидацию возникающего при ФГДС пневмоперитонеума, санацию желудка и надежную герметизацию дефекта, что позволит в дальнейшем использовать их в качестве этапа хирургического лечения перфораций желудка.

При бесшовных способах эндоскопической обтурации перфоративного отверстия проводят фиброгастродуоденоскопию, в желудок вводят катетер типа Фогерти, имеющий баллон из силиконизированной резины на дистальном конце. Под контролем фиброга-стродуоденоскопа дистальный конец катетера с лигатурой в виде петли проводят через пер-форативное отверстие в свободную брюшную полость. Выполняют мини-лапаротомию, в петлю лигатуры вводят прядь сальника, затягивают лигатуру, фиксируя «пломбировочный» сальник к катетеру. Через перфоратив-ное отверстие прадь зафиксированного на катетере сальника проводят в просвет желуд-

ка на глубину стенки желудка. Через катетер вводят 5 мл физиологического раствора для раздувания баллона до полной герметичности запломбированного отверстия. Производят санацию, дренирование брюшной полости и ушивают мини-лапаротомную рану. Удаляют фиброгастродуоденоскоп, а по истечении необходимого времени - катетер с баллоном и лигатурой. Контрольные эндоскопические исследования на 1-3-и сутки после оменто-пластики и результаты произведенных после наполнения желудка релапаротомий свидетельствовали о надежности герметизма обту-рированного отверстия. Таким образом, предложенный способ бесшовной оменто-пласгаки гастродуоденальных перфораций создает надежный контакт ♦пломбировочного» сальника с баллоном, что обеспечивает герметичность и раннюю эпителизацию дефекта стенки желудка.

Другим апробированным в эксперименте и запатентованным методом бесшовной коррекции перфорации является способ комбинированного закрытия дефекта колла-геновой пластиной «ТахоКомб» и эндоскопическим закреплением ее прошивной лигатурой на катетере с баллоном. Данный экспериментальный способ хирургического лечения перфораций пилородуоденальной зоны характеризуется тем, что проводят фиброгастродуоденоскопию, в желудок вводят катетер типа Фогерти с баллоном из силиконизированной резины на дистальном конце. Под контролем фиброгастродуоденоскопа дистальный конец катетера проводится через перфоративное отверстие в свободную брюшную полость на глубину 3-4 см. Выполняют мини-лапаротомию, накладывают ¿-образный шов на центр коллагеновой пластины «ГахоКомб», размер которой пре-

вышает диаметр перфоративного отверстия на 1,5 см. Закрепляют пластину к катетеру, завязывая шов дистальнее баллона, лигатуру срезают. После выведения катетера в просвет желудка наложенную на дефект стенки колла-геновую пластину «ТахоКомб» тупфером (в течение 5 минут) фиксируют на серозе привратника. Баллон катетера постепенно раздувают введением 5 мл физиологического раствора до контакта со стенкой желудка, что обеспечивает механическую прочность аллотрансплантата и полную герметичность запломбированного отверстия, Производят санацию, дренирование брюшной полости и ушивают мини-лапаротомную рану. Удаляют фиброгастродуоденоскоп, а по истечении необходимого времени, под эндоскопическим контролем - катетер с опорожненным баллоном. Контрольные эндоскопические исследования на 1-3-и сутки после закрытия перфоративного отверстия диаметром 1,0 см коллагеновой пластиной «ТахоКомб» и результаты произведенных после наполнения желудка релапаротомий свидетельствовали об отсутствии «пупкообразности», что обеспечивалось герметичным контактом прошитой '¿~ образным швом и закрепленной на катетере коллагеновой пластиной со стенкой желудка.

При контрольном ФГС-исследовании на 3,7,14-е сутки после использования бесшовных способов закрытия дефекта отмечены ранняя эпителизация и полноценное восстановление подслизистой соединительной основы и дефекта слизистой. При этом констатировано уменьшение выраженности воспалительной реакции и сроков заживления слизистой без ее деформации и образования грубого рубца. Подобная методика может быть использована при фиброгастроско-

пической «пломбировке» перфоративного отверстия аугопластическим материалом, проведенной с видеолапароскопической поддержкой.

В результате осуществленого эксперимента построены компьютерные модели использования нескольких устройств для временной эндоскопической обгурации перфоративного отверстия. Компьютерное моделирование позволяет наглядно иллюстрировать работу названных устройств для эндоскопической коррекции обгурации перфоративного отверстия и активной аспирации из желудка, ликвидации пневмоперитонеума, трансгастральной санации и дренирования брюшной полости. На компьютерных моделях продемонстрированы технические возможности бесшовных способов тампонады прободного отверстия с оригинальным укреплением сальника и его дополнительной фиксацией. Кроме этого, нами предложена графическая иллюстрация использования клеевых субстанций при коррекции гастро-дуоденальных перфораций с применением новых способов закрепления коллагеновых пластин.

Таким образом, применение временных методов обгурации перфорации показано при наличии установленных противопоказаний к операции, а также для повышения эффективности предоперационного лечения. При этом возможны не только эндоскопическая обтурация перфоративного отверстия, но и дренирование желудка, коррекция пневмоперитонеума, санация, дренирование перига-стральной области и активная аспирация желудочного содержимого. При использовании бесшовных способов лечения с применением аутопластических материалов и клеевых субстанций не возникает деформации и су-

жения желудка, исключается прорезывание швов и развитие воспалительных гранулем, что способствует ранней эпителизации слизистой и полноценному восстановлению дефекта. В результате проведенных исследований разработаны специальные показания для внедрения бесшовных эндоскопических способов лечения гастродуоденальных перфораций в клиническую практику.

Библиографический список

1. Горский ВА. Возможности бесшовного закрытия перфоративной язвы пиолоро-дуоденальной зоны / ВА Горский // Материалы Всерос. конф. хирургов. - Саратов, 2003. -С.42.

2. Подшивалов ВЮ. Новые возможности лечения прободных язв / ВЮ. Подишвалов //Скорая мед. помощь. - 2004. - №3- - С.240-24).

3. Сажин ВЛ. Диагностический алгоритм при перфоративной гастродуоденаль-ной язве / ВЛ. Сажин, АЛ. Авдовенко, ВА. Юрищев Ц Материалы Всерос. конф. хирургов. - Саратов, 2003. - С. 77.

4. Седов ВМ. Эффективность лапароскопической операции Тейлора в лечении хронической гастродуоденальной язвы / ВМ Седое. - СПб., 1998. - 88 с.

5. HoUaus P. Fibrin-collagen substation in abdominal surgery / P. HoUaus, N. Pridum // Card^urgery (Toronto). - 1994. - Vol. 35. - P. 169-170.

6 Kujatb P. Morbidity and mortality of perforated peptic gastrodudenal ulcer following emergency surgery / P. Kujath, O. Scbwander, HP. Bruch // Langenberck Archives of Surgery. -2002. - Vol.387. - № 7-8. - P. 298-302.

V.V. Alipov, A.F. Taraskin, I.N. Diakonov, AO. Cbelnokova, V.O. Polyaev, V.V. Kuzovakbo, Z.S. Mezbidov

EXPERIMENTAL GROUNDS OF SUTURELESS ENDOSCOPIC CORRECTION METHODS OF GASTRODUODENAL PERFORATION

To determine methods of endoscopic sutureless correction of gastroduodenal perforation three series of experiments were carried out. In the first series of experiments, investigations on esophagogastric organs were performed for the purpose of studying technical possibilities of making genital organ wall destruction and determination of technical parameters of endoscopic defect obturation. In the second series of cat experiments, possibility of gastroduodenal perforation modeling was studied. In the third series of dog experiments, different methods of temporary obturation of gastroduodenal perforative pores were used. Results were analyzed on the basis of intraoperative observations on the 1, 2, 3, 7 and 14 days. Application of temporary methods of perforation obturation is indicated when surgery is contraindicated. Besides, they can be used for the purpose of increasing efficiency of preoperative treatment. Thus, not only endoscopic obturation of perforative pores is possible but stomach drainage, pneumoperitoneum correction, sanation, perigastrai drainage and active aspiration of gastric content, as well. As a resuli of investigations, special indications for inculcation of sutureless endoscopic methods o treatment of gastroduodenal perforations intc clinical practice were worked out.

Keywords: endoscopic sutureless correction, gastroduodenal perforation, gastroduode-nal obturation, perforative pores.

Саратовский государственный медицинский университет Материал поступил в редакцию 25.09.06

УДК 6 ] 5.2 77.3.03. [616.37+616.361 ]

СЛ. Михайлова

ПАЛЛИАТИВНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

Насколько многообразны и разноречивы мнения относительно техники оперативных вмешательств при опухолях билиопан-креатодуоденальной зоны (БПДЗ), настолько единодушны многие авторы в отношении неэффективности лучевого и лекарственного лечения. Большинство авторов считают, что злокачественные новообразования БПДЗ высокореэистентны к химиолучевому воздействию [1,4]. Из-за низкой чувствительности не существует стандартов для лекарственного и лучевого лечения опухолей этих локализаций [31. Симптоматическая

терапия, даже при использовании всего спектра воздействий, может оказывать лишь незначительный благоприятный эффект [2].

Целью данного исследования являлось улучшение результатов лечения больных с распространенными опухолями БПДЗ с помощью различных вариантов паллиативной химиотерапии (ХТ).

Материалы и методы

Противоопухолевое лекарственное лечение получили 159 больных с различными злокачественными опухолями БПДЗ (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных с различными вариантами XT (л=159)

Локализация опухоли Схема химиотерапии

5ФУ+ЛВ МоноХТ гемзар Гвмзар+ цисллатин Кселода +мегейс UFT + мегейс

Рак поджелудочной железы 38 24 16 15 25

Рак БДС 8 2 2 7 5

Рак желчн.путей и желчного пузыря 5 - 3 5 4

Всего 51 26 21 27 34

Показания к проведению паллиативной ХТ:

1. Прогрессирование рака поджелудочной железы и рака БДС после радикальных операций.

2. Местно-распространенный и метастатический рак поджелудочной железы,

желчных протоков, желчного пузыря и БДС после операций билиодигестивного шунтирования или эксплоративных лапаротомий.

3. Диссеминированный рак поджелудочной железы и периампулярной зоны с морфологической верификацией диагноза с помощью тонкоигольной аспирационной