CC BY
28
УДК 616.34-089.86-092.9
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИНВАГИНАЦИОННОГО МЕЖКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА
В. В. Плечев, С. Л. Шилов, Р. Р. Шавалеев, И. С. Шилов, Д. В. Плечева
Башкирский государственный медицинский университет,, г. Уфа
При резекции тонкой кишки обычно применяются типовые способы формирования анастомозов: «конец в конец», «бок в бок», «конец в бок» [1, 2, 7]. К сожалению, ни один из перечисленных способов не дает полной гарантии от развития несостоятельности швов анастомоза — одного из наиболее частых и грозных осложнений. Причины, приводящие к несостоятельности анастомоза, различны, но основная — ишемические изменения в зоне шовной полосы [7, 8]. Это связано с мобилизацией брыжеечного края кишки, при этом неизбежно пересекаются брыжеечные артерии. Доказано, что на расстоянии 1,5—2 см от последней сохраненной артерии, интрамуральный кровоток кишечной стенки снижается до 20—15% от нормы [9, 10].
Нами предложен новый тип формирования межкишечного анастомоза, в котором
ишемические изменения в зоне шовной полосы минимальны, а также за счет больших поверхностей соприкосновения серозных оболочек он обладает высокими прочностными характеристиками, что соответствует основным принципам формирования межкишечных анастомозов [4].
Способ формирования межкишечного инвагинационного анастомоза (рис. 1—5) заключается в следующем. После резекции участка тонкой кишки конец отводящей петли ушивают наглухо кисетным швом. Отводящую петлю складывают ^образно на участке 7—8 см и сшивают по брыжеечному краю серо-серозными узловыми швами, образуя слепую и отводящую части. На ее отводящей части выполняют продольный разрез длиной 3 см и вскрывают просвет кишки. Приводящую кишку укладывают на ^образно сформированную отводящую петлю. Конец при-
Р и с. 1. Формирование«двустволки» Рис. 2. Фиксация приводящей петли Рис. 3. Инвагинация приводящей петли
Рис. 4. Формирование муфты
Рис. 1—5. Этапы формировав
водящей кишки инвагинируют через выполненный разрез в просвет отводящей части отводящей кишки на 1,5—2 см. Инвагиниро-ванную приводящую петлю фиксируют по краю разреза узловыми серозно-мышечны-ми швами. Слепую часть отводящей кишки подшивают поверх приводящей кишки к отводящей части узловыми серозно-мышечны-ми швами, образующими второй ряд швов, дополнительно укрывающих приводящую кишку и анастомоз.
Эксперименты проведены на 18 кроликах-самцах породы «шиншилла», массой 3,2—3,5 кг, возраста 12—13 мес., которых содержали в виварии в идентичных условиях. Животных разделили на две группы: в первой группе формировались анастомозы по принципу «конец в конец»; во второй группе формировались инвагинационные анастомозы.
Подготовка к операции заключалась в отмене пищи и питья за 12 часов до опыта. Операции проводились под внутривенным наркозом, дополненным местной анестезией 0,25% раствором новокаина (25—40,0 мл) передней брюшной стенки и париетальной брюшины. После выполнения срединной ла-паротомии резецировался сегмент тонкой кишки 2 см и формировался межкишечный анастомоз (в первой группе — типовые, по принципу «конец в конец»; во второй группе — инвагинационные анастомозы). Интра-
Рис. 5. Сформированный анастомоз инвагинационного анастомоза
операционная реометрия проводилась дважды: фиксировались исходные показатели микроциркуляции кишечной стенки непосредственно перед резекцией, затем через 1—2 минуты в шовной полосе сформированного анастомоза. Брюшная полость послойно ушивалась наглухо, на операционную рану накладывалась асептическая повязка.
В послеоперационном периоде животное наблюдалось до полного пробуждения из наркоза, затем помещалось в клетку. Через 24 часа после проведения операции начинали кормление животных молочными смесями «Малютка» по 50,0 мл 6 раз в сутки из соски. Через 48 часов после операции животные начинали получать щадящую диету (вода, молочные смеси, крупы).
Выведение из опыта проводилось на 3, 5, 7-е сутки с соблюдением правил гуманного отношения к животным, предусмотренных Международными рекомендациями по проведению медико-биологических исследований с использованием животных. Выполнялись релапаротомия, ревизия органов брюшной полости, локальная реометрия зоны шовной полосы анастомоза, после чего производился забор препаратов для изучения прочностных свойств методом пневмопрес-сии, а также для гистоморфологических исследований.
Результаты локальной реометрии.
Изучена количественная оценка кровоснабжения тканей с помощью измерения электропроводности тканей прибором со схемой уравновешенного электрического моста [5, 6]. Для исключения влияния на результат измерений тканевых мембранных потенциалов, обладающих конденсаторноподобными свойствами и оказывающих значительное сопротивление постоянному току, был использован медицинский реограф РГ4-0,1, предназначенный для регистрации изменения абсолютных величин активных сопротивлений участков тела пациентов. Для работы был выбран канал с частотой 46±1 кГц, с пределами измеряемых сопротивлений от 0 до 1100 Ом с погрешностью не более 1,0%, ценой деления шкалы измерителя 5 Ом. В качестве регистрирующего элемента применен двухполюсной электрод с серебряными наконечниками, укрепленными в изолирующей рукоятке из диэлектрика на расстоянии 10 мм друг от друга.
При проведении измерения исходной локальной реометрии кишечной стенки средние показатели тканевого сопротивления составили 570±3 Ом.
Непосредственно после формирования инвагинационных анастомозов отмечено повышение тканевого сопротивления до 580±3 Ом в зоне шовной полосы, что свидетельствует о несущественном снижении показателей микроциркуляции в кишечной стенке. В анастомозах по типу «конец в конец» данные показатели составили 600±3 Ом, что указывает на более значительные нарушения микроциркуляции в зоне шовной полосы. Результаты изучения локальной реометрии кишечных анастомозов на 3, 5, 7-е сутки представлены на рисунке 6, где отчетливо прослеживаются меньшие значения тканевого сопротивления, а значит и ме-
__
7 сутки
5 сутки
-н ГН1
3 сутки ----------------- 1 —^— 1
11111 II
| □ инвагинационные анастомозы ■ анастомозы конец в конец ^
Р и с. 6. Результаты локальной реометрии анастомозов
нее выраженные нарушения микроциркуляции в инвагинационных анастомозах.
Результаты проведения пневмопрес-
сии. Основной целью данного раздела явилось сравнительное изучение механической прочности и физической герметичности кишечных швов после формирования кишечных инвагинационных анастомозов и анастомозов «конец в конец».
Исследования проводили электронным многофункциональным тонометром иА-705 (Япония) на 3, 5, 7-е сутки эксперимента у животных указанных групп. После визуального осмотра участок кишки с анастомозом резецировался. В просвет приводящей петли межкишечного анастомоза герметично устанавливалась трубка, соединенная с электронным манометром, а дистальнее соустья кишка пережималась зажимом. С интервалом 5 мм рт. ст. проводилась компрессия до потери герметичности анастомоза. Полученные показатели фиксировались, после чего анастомоз иссекался и отправлялся на изучение морфологических изменений. Таким образом, последовательно проведено исследование всех анастомозов. Прочностные свойства инвагинационных межкишечных анастомозов изучены методом пневмопрессии. На 3, 5, 7-е сутки проведен сравнительный анализ прочностных свойств анастомозов «конец в конец» и инвагинационных анастомозов, представленный на рисунке 7.
7 сутки
Й сутки
^^^______________ -
3 сутки
■
0 50 1Л0 150 МО 350 30«
□ анастомозы конец & конец ■ ин&ап-1нац<1снные анастомозы 1
Рис. 7. Результаты пневмопрессии анастомозов
При изучении инвагинационных анастомозов на 3-и сутки после операции потеря герметичности в инвагинационных анастомозах отмечена на уровне 100±5 мм рт. ст., в то время как в типовых анастомозах потеря герметичности отмечена на уровне 75±5 мм рт. ст. На 5-е сутки потеря герметичности в инвагинационных анастомозах составила в среднем 125±5 мм рт. ст., а в типовых анастомозах — 105±5 мм рт. ст. На 7-е сутки после операции потеря герметичности в инвагинационных анастомозах составила 1б5±5 мм рт. ст., а в типовых анастомозах — 110±5 мм рт. ст. Данные результаты свидетельствуют о более высоких прочностных свойствах инвагинационных анастомозов, которые на 55±5 мм рт. ст. превышают по прочности типовые анастомозы.
Гистоморфологические исследования показали, что ишемические и воспалительные изменения, выявленные на 3-и сутки и отмеченные в обеих группах, в группе с ин-вагинационными анастомозами выражены значительно меньше, а регенерация тканей более продуктивна, что подтверждается разрастанием соединительной ткани в под-слизисто-мышечном слое с преобладанием фибробластов (рис. 8, 11). На 5-е сутки в зоне шовной полосы инвагинационных анастомозов отмечены начало вторичной эпители-зации и незначительная лимфолейкоци-тарная инфильтрация (рис. 9, 12). К 7-м суткам ишемические и воспалительные изменения в анастомозах у животных обеих групп
практически полностью купируются (рис. 10,
13).
Рис. 10. 7-е сутки
Рис. 8—10. Анастомозы «конец в конец» (окраска гематоксилином и эозином. *400)
Таким образом, учитывая, что период с 3 по 5-е сутки является наиболее опасным в плане развития несостоятельности швов анастомозов, следует отметить, что инваги-национные анастомозы обладают большой механической прочностью при меньших ишемических и воспалительных нарушениях в зоне шовной полосы. Разработанный нами инвагинационный способ формирования межкишечных анастомозов защищен Патентом РФ № 2272578.
Рис. 11. 3-и сутки
Выводы
Рис. 12. 5-е сутки
Рис. 13. 7-е сутки
Рис. 11—13. Инвагинационные анастомозы (окраска гематоксилином и эозином. *400)
1. При формировании инвагинационных межкишечных анастомозов, в сравнении с анастомозами типа «конец в конец», нарушения микроциркуляции в зоне шовной полосы менее выражены, а широкое соприкосновение серозных поверхностей придает им большой запас механической прочности.
2. Проведенные гистоморфологические исследования показали, что в зоне шовной полосы инвагинационных межкишечных анастомозов в период с 3 по 7-е сутки отмечаются менее выраженные ишемические и воспалительные изменения, чем в анастомозах по типу «конец в конец».
3. Преимущества предлагаемого способа формирования межкишечных анастомозов позволяют использовать их при значительных нарушениях микроциркуляции в кишечной стенке.
Библиографический список
1. Гусев О. А. Прецизионное формирование анастомозов при операциях на желудке и кишечнике/О. А. Гусев, Р. А. Галкин//Хирур-гия.— 1997.- № 8.- С. 37-39.
2. Егиев В. Н. Хирургический шов/В. Н. Егиев, В. М. Буянов, О. А. Удотов.— М.: Медпракти-ка, 2001. — 112 с.
3. Егоров В. И. Что происходит при прошивании кишечной стенки? Соотношение толщины подслизистого слоя, игл и шовного материала/В. И. Егоров//Анналы хирургии.- [Б. м.], 2001.- № 3.- С. 53-58.
4. Кирпатовский И. Д. Кишечный шов и его теоретические основы/И. Д. Кирпатовский..— М.: Медицина, 1964.— 174 с.
5. Костин А. Е. Объективный метод определения жизнеспособности кишки/ А. Е. Костин ^//Клиническая хирургия.-1985.- № 2.- С. 27-28.
6. Костин А. Е. Электропроводность органов брюшной полости при некоторых патологических состояниях/А. Е. Кос-тин//Вестник хирургии им. И. И. Грекова.- 1984.- № 7.- С. 70-71.
7. Чибис О. А. Хирургический шов/О. А. Чибис,- М.: Медицина, 1987.- 122 с.
8. Чибис О. А. О регенерации желудочно-кишечного шва при формировании анастомоза на желудке/О. А. Чибис, Ф. Н. Рома-шов//Клин. медицина.- 1984.- № 1.-С. 91-95.
9. Delaney S. P. Collateral blood flow to a devascularized segment of small intestine/ S. P. Delaney, E. Grim//Surg. Gynecology Obst.- 1998.- Vol. 116.- № 4.- P. 218229.
10. Woodman K. S. In reparative surgery/ K. S. Woodman//Ed by R. E. Rothberg.- New York, 2004.- Р. 263-284.
V. V. Plechev, S. L. Shilov, R. R. Shavaleev, I. S. Shilov, D. V. Plecheva
EXPERIMENTAL GROUNDS
OF INVAGINATEDINTERINTESTINAL ANASTOMOSIS
Experimental grounding of invaginated interintestinal anastomosis was performed. The technique of operation that provides the formation of a new type of anastomosis is described. Usage of the method of formation of invaginated anastomosis enables to decrease the circulation damage in the surgical suture zone. Besides, the wide contact of serous surfaces increases their stability. The results of hystomorphological study confirmed the advantage of the new method over the traditional one. The number of ischemic and inflammatory reactions observed in invagina-ted anastomosis was less. The new surgical technique should be used in clinical practice.
Keywords: surgery, invaginated interintestinal anastomosis.
Контактная информация: Плечев Владимир Вячеславович, профессор, доктор медицинских наук, зав. кафедрой госпитальной хирургии Башкирского государственного медицинского университета, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, тел. 8 (347) 255-39-66
Материал поступил в редакцию 12.05.2009
