CC BY
74
Экспериментально-морфологическое обоснование микрохирургических кишечных швов в востановительной хирургии полых трубчатых органов
И.И. Каган, д.м.н, профессор, А.А. Третьяков, д.м.н., профессор, В.К. Есипов, д.м.н., профессор, Б.Г. Нузов, д.м.н., профессор, С.В. Чемезов, д.м.н., профессор, С.Н. Лященко, к.м.н., И.Р. Иджян, к.м.н., С.В. Яшников, аспирант, А.В. Донсков, аспирант, А.Р. Курмашев, аспирант, В.Н. Еремин, аспирант, Оренбургская ГМА
В хирургической гастроэнтерологии одной из главных проблем остается оптимизация кишечных анастомозов. Частота несостоятельности межкишечных анастомозов на протяжении многих лет составляет от 14 до 41% [1]. Релапарото-мии, выполняемые по поводу недостаточности кишечных швов, дают летальность до 31—80% случаев [2, 3].
Успех оперативного вмешательства на кишке во многом зависит от техники кишечного шва. При этом, несмотря на многочисленные разра-
ботки, в абдоминальной хирургии по-прежнему доминируют различные макрохирургические ручные способы. Большинство хирургов применяют двухрядные инвертированные швы с плотным соединением серозных оболочек. В то же время все более широкое распространение приобретают однорядные швы. Однако и они не являются гарантией надежности соустья, так как прорезывание хотя бы одного стежка приводит к несостоятельности анастомоза и возникновению перитонита.
В условиях перитонита частота несостоятельности значительно возрастает. Имеются указания, что несостоятельность швов анастомоза на фоне перитонита увеличивается в два раза [4].
В профилактике перечисленных осложнений особую роль играют методика и техника формирования межкишечных соустий. Одним из важ-
нейших и перспективных направлений совершенствования техники кишечного шва является внедрение микрохирургических приемов при наложении кишечного шва.
Обоснованность и эффективность применения принципов микрохирургического шва и микрохирургической техники при разработке новых способов оперативных вмешательств на полых и трубчатых органах показаны на примере создания функциональноактивных анастомозов [5—7].
Целью исследования явилась разработка и анатомо-экспериментальное обоснование новых микрохирургических кишечных швов в норме и при разлитом каловом перитоните.
Материал и методики исследования. Исследование выполнено на 90 животных (собаках) и 30 органокомплексах трупов людей. На указанном материале проведены серия опытов по наложению микрохирургического шва на стенку двенадцатиперстной кишки, 4 серии опытов по наложению микрохирургических швов на тощую и подвздошную кишку и 3 серии по наложению однорядного микрохирургического шва на тонкую кишку в условиях 1 и 2 стадии разлитого калового перитонита. В ходе проведенного исследования разработано два вида микрохирургического кишечного шва.
На двенадцатиперстную кишку накладывали узловой и непрерывный серозно-мышечно-подслизистый шов. Тонкая кишка ушивалась предложенным однорядным двухэтажным микрохирургическим швом, с помощью которого формировали межпетлевой анастомоз. В условиях перитонита использовали разработанный непрерывно-узловой микрохирургический шов. Сроки наблюдения животных составили от 3-х до 90 суток. Оценку эффективности проводили с использованием рентгенологических, эндоскопических, лабораторных и морфологических методик.
Во всех работах были использованы 5 принципов микрохирургии [5], первый из которых подразумевает под собой изучение микрохирургической анатомии полых и трубчатых органов как морфологической основы микрохирургической техники. Начальным этапом анатомического обоснования явилось исследование гистото-пограмм различных отделов двенадцатиперстной кишки, а также тощей и подвздошной кишки в норме и при разлитом каловом перитоните. Анализ гистотопограмм двенадцатиперстной кишки показал уменьшение толщины стенки с 2,26± 0,26 мм в верхней части до 1,90±0,28 мм в нижней части, что связано с уменьшением и исчезновением в дистальном направлении дуоденальных желез. Толщина мышечной оболочки стенки тощей и подвздошной кишки колебалась в пределах 0,3—0,4 мм, в среднем составляя 0,34± 0,01 мм. Подслизистая оболочка в этих отделах
составляла от 0,18 до 0,3 мм, в среднем 0,22±0,01 мм. Иная картина морфометрических характеристик толщины стенки кишки была получена при разлитом каловом перитоните. Так, анализируя показатели толщины стенки тонкой кишки, необходимо отметить, что диапазон ее колебаний составил 1,82—3,14 мм при среднем показателе 2,44±0,41 мм. Эти показатели больше, чем у неизмененной кишки, что связано с отеком стенки кишки. При второй стадии перитонита можно отметить небольшое увеличение толщины стенки тонкой кишки в сравнении с первой стадией перитонита: ее среднее значение достигает 2,63± 0,67 мм при диапазоне колебаний 2,19—4,52 мм.
Таким образом, морфометрические параметры по всем отделам тонкой кишки в норме и при перитоните достаточны для экспериментального наложения микрохирургических кишечных швов. При этом целесообразно использовать шовный материал условным номером 6/0—8/0.
Вторым этапом анатомического обоснования микрохирургических кишечных швов стало изучение возможности их использования на трупных органокомплексах. Во всех проведенных сериях экспериментов было успешно выполнено наложение указанных микрохирургических швов на органокомплексах, что говорит о возможности их применения в клинических условиях.
Используя остальные принципы наложения микрошвов, провели исследования по их экспериментальному обоснованию. В первой серии экспериментов продольную дуоденотомическую рану ушивали однорядным микрохирургическим серозно-мышечно-подслизистым швом в двух вариантах (отдельный узловой и непрерывный). Во второй серии формировали энтеро-энтероанастомоз (патент РФ №2173103) по следующей методике. После мобилизации резецируемого участка кишки накладывали кишечный жом, рассекали серозно-мышечный футляр и формировали заднюю губу анастомоза без вскрытия просвета. Далее резицируемую часть кишки удаляли и формировали переднюю губу анастомоза. Анастомоз создавали путем наложения однорядного двухэтажного шва по такой методике. Отступив от края кишечной раны, проводят вкол через серозно-мышечный футляр и подслизистую основу без захвата слизистой оболочки. Далее прошивается только подслизистая основа противоположной стороны и подслизистая основа на стороне первого вкола. Последний этап — прошивание подслизистой основы и серозно-мышечного футляра противоположной стороны.
При первой и второй стадиях перитонита использовали узловой, непрерывный обвивной и оригинальный непрерывно-узловой швы. Все стежки накладывали с использованием микрохирургического инструмента, оптического увеличения 10—15 крат.
Рентгенологические методы исследования во всех наблюдениях показали отсутствие деформаций, сужений просвета. Контуры кишки в местах сшивания ее стенки ровные, четкие. Выполненная гидропрессия наложенных швов показала, что механическая прочность микрохирургических швов, наложенных на двенадцатиперстную и тощую кишки, составила 210—230 мм рт. ст. Швы, наложенные на тонкую кишку в условиях перитонита, выдерживали на герметичность давление в 170—180 мм рт.ст.
Изучение гистотопограмм швов двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки показало точное сопоставление гистологически однородных слоев с первичным заживлением кишечной раны на глубину всех слоев не позднее 21 суток. Точное сопоставление тканей и быстрая (в течение 3—7 суток) эпителизация исключают возникновение несостоятельности швов. Это позволяет сделать вывод о том, что скорость заживления зависит от щадящей техники наложения микрохирургических кишечных швов, точного сопоставления гистологически однородных слоев, использования сверхтонкого шовного материала.
Проведенные две серии опытов по наложению трех видов микрохирургических швов на стенку тонкой кишки в первую и вторую стадии перитонита продемонстрировали, что в обе стадии на кишечную стенку можно накладывать все три вида микрохирургических швов, которые состоятельны и независимо от вида шва заживают первичным натяжением. Детальный анализ динамики заживления кишечной стенки выявил целый ряд особенностей техники наложения, протекания процессов репарации, клинической картины в зависимости от вида шва.
Анализируя технические особенности наложенных микрохирургических швов, следует отметить, что при использовании непрерывного и узлового швов во вторую стадию перитонита хирургу приходится уменьшать расстояние между стежками для избежания прорезывания лигатур. Это, соответственно, увеличивает время операции и расход шовного материала. Увеличение количества шовного материала и, как следствие, выступающих над брюшиной концов нитей повлекло за собой большое количество спаек в области петель тонкой кишки с наложенным узловым микрохирургическим швом. Оригинальный шов накладывался с одинаковым шагом стежка в обе стадии перитонита.
Рассматривая особенности заживления кишечной стенки в зависимости от вида шва, надо отметить, что во всех случаях наблюдалось заживление первичным натяжением. Однако применительно к каждому из швов выделялись свои особенности.
Так, при оценке процессов репарации стенки тонкой кишки, ушитой непрерывным микрохи-
рургическим швом, выявлено, что на 3-и сутки у животных в области ушитой раны сформирован воспалительный валик, неоднородный по своей длине: в некоторых участках он более толстый, в других — низкий. Это связано, по-видимому, с выявленной на гистотопограммах выраженной реакцией мышечного слоя на раневой процесс и лигатуры. На гистотопографических срезах отчетливо определяется смещение продольных слоев по краям раны относительно друг друга. Подобная дезадаптация слоев стенки кишки увеличивает сроки заживления энтеротомной раны, что и наблюдалось в этой группе экспериментальных операций: к 7-м суткам еще сохраняется реакция мышечной оболочки кишечной стенки. Подобного смещения мышечных слоев полностью удалось избежать при наложении оригинального шва, так как завязывание подтягивающего узла после каждого стежка позволяет достигнуть полного сопоставления слоев стенки кишки. В связи с этим процессы репарации кишечных петель с наложенным оригинальным швом протекали несколько быстрее, чем в предыдущей группе: ко второму контрольному сроку стенка кишки имела уже практически нормальную свою толщину и строение. Особенностью заживления кишечной раны, ушитой узловым швом, является более длительная воспалительная реакция со стороны серозной оболочки стенки кишки. Увеличение количества шовного материала, выступающего кнаружи от стенки кишки, описанное выше, привело к образованию большого количества спаек и более длительной реакции брюшины, которая отмечалась еще на стадии 7-х суток.
Таким образом, проведенное экспериментально-морфологическое исследование позволяет говорить об эффективности применения новых способов кишечных швов. Предложенные методики высокоэффективны и в норме, и при каловом перитоните. Возможно их применение в клинических условиях.
Литература
1. Попов, В.А. Профилактика несостоятельности кишечных швов / В.А. Попов, Е.А. Пышков // Новые оперативные технологии (Анатомические, экспериментальные и клинические аспекты). М., 2002. С. 123—125.
2. Милюков, В.Е. Морфофункциональное обоснование различных видов энтеро- энтероанастомозов: автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб, 1996. 14 с.
3. Rege R.V., Nahrwold D.L. Diverticular disease // Curr. Probl. Surg. 1989. V. 26. № 3. P. 133-139.
4. Golub R.W., Cantu R.J., Stein H.D. A multivariate analysis of factors contributing to breakage of intestinal anastomosis // Am.Col. Surg. 1997. V. 184. № 4. P. 364-372.
5. Каган, И.И. Микрохирургическая техника и деминерализованная кость в восстановительной хирургии полых органов и кровеносных сосудов. СПб.: Эскулап, 1996. 122 с.
6. Третьяков, А.А. Клинико-экспериментальное обоснование комплексного лечения холангита при механической желтухе: автореф. дис. ... докт. мед. наук. Оренбург, 1998. 41 с.
7. Лященко, С.Н. Анатомо-экспериментальное обоснование применения микрохирургической техники при операциях на двенадцатиперстной кишке и большом дуоденальном сосочке: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Оренбург, 2000. 20 с.
