CC BY
101Клиническая практика
(^РМЖ Дерматология. Эстетическая медицина
Эксфолиативный кератолиз (клинические наблюдения)
К.м.н. Е.К. Мураховская, к.м.н. Т.А. Сысоева, к.м.н. И.Б. Мерцалова
ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва
резюме
В статье представлены современные сведения о часто встречающемся состоянии — эксфолиативном кератолизе, характеризующемся возникновением на коже ладоней и подошв безболезненных заполненных воздухом пузырей, приводящих к шелушению и отслаиванию кожи. В работе подробно рассмотрены особенности клинического течения заболевания, уделено внимание дифференциальной диагностике. В настоящее время есть все основания говорить о том, что эксфолиативный кератолиз имеет природу, отличную от сухого пластинчатого дисгидроза, дисгидротической экземы, синдрома акрального шелушения кожи и других заболеваний кожи, и является самостоятельной нозологической единицей. Эксфолиативный кератолиз в подавляющем большинстве случаев имеет легкое течение и мало влияет на качество жизни, в связи с чем пациенты редко обращаются за медицинской помощью. Как правило, эксфолиативный кератолиз протекает хронически, с обострениями и ремиссиями, однако может быть и симптоматическим проявлением вирусных заболеваний. В случае вирусного генеза эксфолиативный кератолиз может сочетаться с отсроченным онихомадезисом, регрессирующим с полным восстановлением ногтевых пластин. Авторами представлены собственные клинические наблюдения, иллюстрирующие возможность развития эксфолиативного кератолиза на фоне вирусной инфекции (ротавирус и COVID-19).
Ключевые слова: эксфолиативный кератолиз, кератолиз, онихомадезис, очаговое шелушение ладоней, фокальная ладонная десква-мация, десквамация, шелушение ладоней, COVID-19, ротавирус.
Для цитирования: Мураховская Е.К., Сысоева ТА., Мерцалова И.Б. Эксфолиативный кератолиз (клинические наблюдения). РМЖ. 2023;6:32-35.
abstract
Keratolysis exfoliativa (case reports)
E.K. Murakhovskaya, T.A. Sysoeva, I.B. Mertsalova
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow
This paper addresses current data on a common condition, keratolysis exfoliativa, which is characterized by painless air-filled blisters on the palms and soles leading to skin peeling and flaking. The clinical course of the disease is discussed in detail. Attention is paid to differential diagnostic aspects. It is now reasonable to say that the origin of keratolysis exfoliativa is different from that of dyshidrosis lamellosa sicca, dyshidrotic eczema, acral skin peeling syndrome, and other skin diseases, being an independent nosology. In most cases, keratolysis exfoliativa has a mild course and little effect on the quality of life. Therefore, patients rarely refer to medical care. As a rule, keratolysis exfoliativa occurs chronically with exacerbations and remissions but can also be a symptomatic manifestation of viral infections. In viral infections, keratolysis exfoliativa may be associated with onychomadesis, which regresses with complete recovery of nail plates. The authors describe their case reports illustrating the potential development of keratolysis exfoliativa in viral infections (rotavirus and COVID-19). Keywords: keratolysis exfoliativa, keratolysis, onychomadesis, focal palmar peeling, desquamation, SARS-CoV-2, rotavirus. For citation: Murakhovskaya E.K., Sysoeva T.A., Mertsalova I.B. Keratolysis exfoliativa (case reports). RMJ. 2023;6:32-35.
Введение
Эксфолиативный кератолиз (keratolysis exfoliativa) — это дерматоз, характеризующийся возникновением на коже ладоней и, иногда, подошв безболезненных заполненных воздухом пузырей, не имеющих признаков воспаления и приводящих к шелушению и отслаиванию кожи. Эксфолиативный кератолиз наблюдается часто, однако литературы, посвященной данному вопросу, крайне мало, а эпидемиологические данные о распространенности отсутствуют. Скорее всего, это связано с тем, что процесс обычно протекает легко, в большинстве случаев купируется самостоятельно и пациенты не обращаются за медицинской помощью [1].
Первое описание эксфолиативного кератоли-за было дано в 1903 г. в диссертации Auguste Antonio-
Leon Carayon "Desquamation estivale en aires des mains", что буквально можно перевести как «летнее шелушение в области рук» [2].
Эксфолиативный кератолиз возникает преимущественно у детей и подростков, тогда как у взрослых наблюдается редко. Эксфолиативный кератолиз (син.: фокальная ладонная десквамация), как правило, протекает хронически, с обострениями и ремиссиями. Высыпания чаще всего возникают в летние месяцы и могут быть связаны с трением, контактом с водой, повышенной потливостью и влажностью кистей и стоп [1, 3, 4].
Клинически одновременно в нескольких точках на ладонях, ладонных поверхностях кончиков пальцев, подошвах появляется несколько поверхностных, иногда едва различимых пузырей размерами от 2 до 10 мм в диа-
Дерматология. Эстетическая медицина
Клиническая практика
метре. Пузыри всегда заполнены воздухом и никогда не содержат жидкости. Субъективные ощущения в области пузырей отсутствуют, изредка появлению пузырей может предшествовать легкий зуд. Покрышка пузырей, будучи нежной и тонкой, быстро разрывается и обнажает красновато-розовые чувствительные, иногда умеренно болезненные участки кожи в виде поверхностных сухих эрозий. В последующем чешуйки по краям поверхностного дефекта эпидермиса продолжают отслаиваться, очаги расширяются по периферии, сливаясь между собой. В некоторых случаях процесс выявляется только на кончиках пальцев, но иногда среднепластинчатое шелушение наблюдается практически по всей поверхности ладоней и подошв, изредка выходя и на боковые поверхности пальцев [3-5]. При электронной микроскопии видны наполненные воздухом пузыри в виде расщепления в пределах рогового слоя эпидермиса, паракератоз с истончением зернистого слоя; при этом признаки воспалительного процесса (воспалительный инфильтрат, экзоцитоз лимфоцитов, акан-тоз) не выявляются [1].
Эксфолиативный кератолиз купируется самостоятельно через 1-3 нед. и не требует лечения. В ряде случаев могут быть назначены увлажняющие и смягчающе средства, содержащие мочевину или молочную кислоту, в то же время нередко пациенты не отмечают положительного эффекта на фоне применения местной индифферентной терапии или кератолитических средств, поэтому необходимость ее назначения спорна [1, 3-5]. Чаще всего рецидив купируется полностью без резидуальных явлений и не беспокоит пациента до следующей клинической манифестации. Во время клинических проявлений следует защищать кожу от механических и химических воздействий, используя защитные перчатки и уменьшая нагрузку на стопы [1, 4, 5].
Эксфолиативный кератолиз следует дифференцировать с сухим пластинчатым дисгидрозом (dyshidrosis lamellosa sicca), дисгидротической экземой, синдромом акрального шелушения кожи, микотическим поражением кожи ладоней и подошв, ладонно-подошвенным псориазом, зимней кератолитической эритемой, аллергическим и простым контактным дерматитом, локализованным простым бул-лезным эпидермолизом, болезнью Оудтсхорна, а также шелушением кожи ладоней и подошв вследствие приема лекарственных препаратов [1, 4, 5].
Синдром акрального шелушения кожи (acral peeling skin Syndrome) — редко встречающийся дерматоз с аутосомно-рецессивным типом наследования. Изменения кожи происходят вследствие мутации в гене TGM5, локализованном на хромосоме 15q15 и отвечающем за ингибирование активности фермента трансглутами-назы-5. Данная мутация приводит к нарушению окончательной дифференцировки эпидермиса и затруднению формирования полноценных ороговевших клеток. Симптомы заболевания возникают вскоре после рождения или несколько позже, клинически проявляясь повторяющимся безболезненным шелушением кожи ладоней, подошв и тыла кистей и стоп. Зуд и покраснение кожи наблюдаются редко. Гистологически выявляется умеренный гиперкератоз и расслоение между зернистым и роговым слоями эпидермиса [6, 7].
Локализованный простой буллезный эпидермолиз характеризуется возникновением заполненных жидкостью пузырей на ладонях и подошвах, а также тыльной поверхности кистей и стоп. В настоящее время известно, что к раз-
витию простого буллезного эпидермолиза могут приводить мутации в различных генах: KRT5, KRT14,STD, EXPH5, CD151 [8].
Болезнь Оудтсхорна (Oudtshoorn disease, кератоли-тическая зимняя эритема) является редким генодерма-тозом с аутосомно-доминантным типом наследования, вызванным дисрегуляцией в эпидермисе экспрессии гена CTSB, кодирующего внутриклеточный цистеиновый ли-зосомальный протеолитический фермент катепсин В [9]. Заболевание характеризуется покраснением и обширным шелушением кожи ладоней и подошв в зимнее время года и исчезновением симптомов в летние месяцы. В некоторых случаях процесс захватывает тыл кистей и стоп, голени, колени, очаги могут иметь довольно четкие границы. Состояние кожи улучшается после 30 лет. Гистологически описаны явления «некробиоза мальпигиева слоя» и отсутствие зернистого слоя в свежих очагах поражения, баллонная дегенерация в верхних слоях эпидермиса, паракератоз [10].
Шелушение кожи ладоней и подошв могут вызывать лекарственные препараты изотретиноин [11], рапамицин [12], хлорохин [13].
В 2012 г. Y.Y. Chang et al. [1] провели исследование при участии 24 пациентов от 5 до 69 лет с диагнозом «Эксфолиативный кератолиз». В ходе исследования на основании генетического анализа мутаций гена филаггрина FLG было продемонстрировано, что связь заболевания с атопией маловероятна. Кроме того, у обследованных пациентов не наблюдалось генетических мутаций в гене TGM5, встречающихся при синдроме акрального шелушения кожи, а также в генах KRT5, KRT14, выявляемых при локализованном простом буллезном эпидермолизе. На основании клинических, морфологических и генетических признаков исследователи сделали вывод о том, что эксфолиативный кератолиз имеет природу, отличную от сухого пластинчатого дисгидроза, дисгидротической экземы и других заболеваний, и является самостоятельной нозологической единицей. На основании выявления частичной деградации корнеодесмосом не только в верхней, но и в средней части рогового слоя эпидермиса авторами высказано предположение, что ключевую роль в патогенезе эксфолиативного кератолиза играет преждевременный корнеодесмолиз [1].
Приводим собственные клинические наблюдения.
Клиническое наблюдение 1
Пациент Т., 7 лет, обратился с жалобами на шелушение в области кистей и стоп, сопровождавшееся повышенной чувствительностью кожи. По словам матери ребенка, подобные изменения наблюдались регулярно, 1-2 раза в год. Эпизоды длились 2-3 нед. и проходили самостоятельно без лечения, с полной ремиссией. Как правило, высыпания возникали в летние месяцы, провоцировались длительными водными процедурами. Изменения всегда локализовались на ладонях и подошвах и никогда не затрагивали тыльные поверхности кистей и стоп. Подобные явления иногда случались у других членов семьи, что говорит о семейном характере заболевания. Очередное обострение произошло за неделю до обращения, было спровоцировано длительным пребыванием в воде. Атопические заболевания у ребенка и членов его семьи в анамнезе отсутствовали. При осмотре наиболее выраженные изменения были выявлены на коже подошв (рис. 1) в виде обширных,
Клиническая практика__(рМЖ Дерматология. Эстетическая медицина
Рис. 1. Пациент Т., 7 лет. Эксфолиативный кератолиз, правая и левая стопы
до 4-5 см в диаметре, участков десквамации рогового слоя с формированием поверхностных эрозий с неправильными очертаниями. Эрозии представляли собой сухие, розоватые, чувствительные, слегка морщинистые участки кожи. Проявления на ладонях были аналогичными, но менее выраженными. Тыл кистей и стоп не поражен. Других изменений кожи и ее придатков не наблюдалось. Пациенту был выставлен диагноз «Эксфолиативный кератолиз», рекомендовано уменьшить физическую нагрузку на кисти и стопы, при необходимости наносить топические средства, содержащие декспантенол. В течение 2 нед. высыпания полно -стью регрессировали.
I Клиническое наблюдение 2
Пациентка Е., 11 лет, обратилась с жалобами на шелушение кожи в области ладоней и стоп без субъективных ощущений. При расспросе родители обращали внимание на то, что за 5 дней до возникновения шелушения кожи ладоней и подошв ребенок перенес ротавирусный гастроэнтерит, который проявлялся повышением температуры в течение двух дней до 38-38,5 °С, тошнотой, рвотой, слабостью, диареей, головной болью, а также на то, что в семье имеется еще один ребенок, 7 лет, с абсолютно аналогичными симптомами и анамнезом. Ранее у обоих детей шелушения кожи кистей или стоп никогда не отмечалось. При осмотре обоих детей на коже ладоней, ладонной и боковой поверхности пальцев и стоп наблюдались проявления в виде немногочисленных пузырей, заполненных воздухом, с тонкой нежной покрышкой беловатого цвета, от 1 до 6 мм в диаметре, с овальными и округлыми очертаниями (рис. 2 А). В местах вскрывшихся пузырей определялись обнажившиеся поверхностные эрозии светло-розового цвета, по периферии которых визуализировались обрывки покрышек пузырей. Поверхность очагов не мацерирована, зуд и признаки воспаления отсутствовали. Субъективно в области эрозированных поверхностей отмечалась повышенная чувствительность кожи. Поражения слизистых оболочек не наблюдалось. Аллергологический анамнез не отягощен. По органам и системам без особенностей. Согласно данным анамнеза и объективного осмотра был выставлен диагноз «Эксфолиативный кератолиз», рекомендовано временное ограничение физических воздействий на ладони и подошвы. По прошествии 5 нед. состоялся повторный прием, на котором у обоих детей был выявлен онихо-мадезис (отсоединение ногтевой пластинки от ногтевого ложа со стороны его проксимальной части) всех ногтевых пластин кистей и стоп различной степени выраженности
Рис. 2. Пациентка Е., 11 лет: А — эксфолиативный кератолиз, правая кисть; B — онихомадезис I пальца правой стопы и II пальца правой кисти; C — онихомадезис I пальца правой стопы; видна отрастающая здоровая ногтевая пластина; D — восстановление ногтевых пластин (I палец правой стопы, II палец правой кисти)
(рис. 2 В). В общем анализе мочи, клиническом анализе крови значимых отклонений от нормы не выявлено. При динамическом наблюдении через 1 мес. отмечено отторжение пораженных ногтевых пластин и замещение их новыми, клинически неизмененными (рис. 2 С), через 4 мес. ногтевые пластины кистей и стоп у обоих детей полностью восстановились (рис. 2 D).
Клиническое наблюдение 3
Пациент С., 32 года, обратился с жалобами на шелушение в области кончиков пальцев, сопровождавшееся сла-бовыраженным зудом и повышенной чувствительностью. Из анамнеза известно, что за 2 нед. до появления первых высыпаний пациент перенес в легкой форме COVШ-19. Заболевание было подтверждено данными ПЦР, выявлением специфических антител, а также клинической картиной. К моменту осмотра шелушение кожи беспокоило пациента примерно в течение 6-7 нед. Пациент соматически здоров, атопии в анамнезе не было. Данный эпизод шелушения кожи единственный в жизни. При осмотре на ладонной поверхности кончиков пальцев правой и левой кистей выявлялись многочисленные поверхностные эрозии от 3 до 15 мм в диаметре с неправильными очертаниями, окруженные белесоватой бахромкой отслаивающегося тонкого эпидермиса (рис. 3). Дно эрозий имело слегка морщинистый вид, ярко-розовый цвет, сухую
Дерматология. Эстетическая медицина @!Ж Клиническая практика
Рис. 3. Пациент С., 32 года. Эксфолиативный кератолиз, правая кисть
поверхность. Окружающие кожные покровы и придатки кожи без патологических изменений. Пациенту был выставлен диагноз «Эксфолиативный кератолиз», рекомендовано избегать трения, контакта с раздражающими факторами и водой, наносить топические средства, содержащие декспантенол.
Обсуждение
Представленные клинические наблюдения демонстрируют сходную клиническую симптоматику. Однако в двух последних клинических случаях прослеживается четкая связь заболевания с вирусной инфекцией. В доступной литературе нами найдено только одно сообщение D. Andina-Martínez et а1. [14], которые наблюдали изменения кожи, аналогичные проявлениям эксфолиа-тивного кератолиза, у шести детей 5-13 лет с подтвержденной инфекцией COVID-19. Наше клиническое наблюдение также свидетельствует о том, что эксфолиативный кератолиз может быть симптоматическим проявлением вирусного генеза.
Интересно наблюдение, касающееся развития они-хомадезиса. Сведений о возникновении онихомадезиса, связанном с эксфолиативным кератолизом, в доступной литературе нами не найдено. Однако развитие они-хомадезиса после перенесенных вирусных заболеваний не редкость. Известно, что довольно часто онихомадезис возникает после перенесенной энтеровирусной инфекции (вирусы Коксаки и ЕСНО-вирусы) [15, 16], в литературе описано несколько случаев онихомадезиса после перенесенной varicella-вирусной инфекции [17, 18]. Латентный период до развития онихомадезиса после инфекционного заболевания составляет обычно 1-2 мес. Поражение может захватывать все ногтевые пластинки или несколько, при этом тяжесть течения инфекционного заболевания не коррелирует с тяжестью онихомадезиса [15]. К они-хомадезису приводит временное торможение пролиферации ногтевого матрикса, что впервые было выявлено G.C. С1етеПз и А.]. Мапат в 2000 г. [16]. О причинах торможения пролиферации матрикса ногтя в настоящее время существует несколько предположений. В частности, согласно одной из гипотез происходит прямое повреждение матрикса ногтя из-за кожных поражений вблизи ногтевых пластин, например везикул — клинического проявления инфекции, вызванной вирусами Коксаки [15]. Однако наиболее вероятным представляется непосредственное воздействие вируса на матрикс ногтя, что под-
тверждает наше клиническое наблюдение, в котором везикул или другого поражения кожи в непосредственной близости от ногтевых пластин не наблюдалось.
Заключение
Таким образом, эксфолиативный кератолиз является частым самокупирующимся состоянием, имеющим в подавляющем большинстве случаев легкое течение, мало влияющим на качество жизни и доставляющим лишь временное неудобство, на что указывает редкая обращаемость пациентов за медицинской помощью. В настоящее время можно говорить о том, что эксфолиативный кератолиз имеет природу, отличную от сухого пластинчатого дисгидроза, дисгидротической экземы, синдрома акрального шелушения кожи и других заболеваний кожи, и является самостоятельной нозологической единицей. Как правило, эксфолиативный кератолиз протекает хронически, с обострениями и ремиссиями, однако может быть и симптоматическим проявлением вирусных заболеваний (в представленных клинических наблюдениях — ротавирус и SARS-CoV-2-инфекция). В случае вирусного генеза экс-фолиативный кератолиз может сочетаться с отсроченным онихомадезисом, регрессирующим с полным восстановлением ногтевых пластин.
Литература
1. Chang Y.Y., van der Velden J., van der Wier G. et al. Keratolysis exfoliativa (dyshidrosis lamellosa sicca): a distinct peeling entity. Br J Dermatol. 2012;167(5):1076-1084. DOI: 10.1111/j.1365-2133.2012.11175.x.
2. Caryon A. Desquamation estivale en aires des mains. Ann Dermatol Syphiligr. 1903;4:283.
3. Lee Y.C., Rycroft R.J., White I.R. et al. Recurrent focal palmar peeling. Australas J Dermatol. 1996;37(3):143-144. DOI: 10.1111/j.1440-0960.1996.tb01033.x.
4. Dinulos James G.H. Habif's clinical dermatology. A color guide to diagnosis and therapy. 7th ed. Elsevier; 2021.
5. Griffiths C., Barker J. Rook's Textbook of dermatology. 9th ed. John Wiley and Sons Inc.; 2019.
6. Pigors M., Kiritsi D., Cobzaru C. et al. TGM5 mutations impact epidermal differentiation in acral peeling skin syndrome. J Invest Dermatol. 2012;132:2422-2429. DOI: 10.1038/jid.2012.166.
7. Szczecinska W., Nesteruk D., Wertheim-Tysarowska K. et al. Under-recognition of acral peeling skin syndrome: 59 new cases with 15 novel mutations. Br J Dermatol. 2014;171:1206-1210. DOI: 10.1111/bjd.12964.
8. Mariath L.M., Santin J.T., Schuler-Faccini L. et al. Inherited epidermolysis bullosa: update on the clinical and genetic aspects. An Bras Dermatol. 2020;95(5):551-569. DOI: 10.1016/j.abd.2020.05.001.
9. Ngcungcu T., Oti M., Sitek J. Duplicated Enhancer Region Increases Expression of CTSB and Segregates with Keratolytic Winter Erythema in South African and Norwegian Families. Am J Hum Genet. 2017;100(5):737-750. DOI: 10.1016/j.ajhg.2017.03.012.
10. Ramsay M., Ngcungcu T., Grayson W. Keratolytic Winter Erythema: An Update. Dermatopathology. 2019;6:126-132. DOI: 10.1159/000496338.
11. Readmaker M. Adverse effects of isotretinoin: A retrospective review of 1743 patients started on isotretinoin. Australas J Dermatol. 2010;51(4):248-253. DOI: 10.1111/j.1440-0960.2010.00657.x.
12. Liu L.S., McNiff J.M., Colegio O.R. Palmoplantar peeling secondary to sirolimus therapy. Am J Transplant. 2014;14(1):221-225. DOI: 10.1111/ajt.12511.
13. Nair P. A., Patel T. Palmoplantar exfoliation due to chloroquine. Indian J Pharmacol. 2017;49(2):205-207. DOI: 10.4103/ijp.IJP_659_16.
14. Andina-Martínez D., Villaizán-Perez C., Pavo-García M.R. et al. Acral peeling as the sole skin manifestation of COVID-19 in children. Pediatr Dermatol. 2021;38:664-666. DOI: 10.1111/pde.14599.
15. Chiu H.H., Liu M.T., Chung W.H. et al. The mechanism of onychomadesis (nail shedding) and Beau's lines following Hand-Foot-Mouth Disease. Viruses. 2019;11(6):522. DOI: 10.3390/v11060522.
16. Clementz G.C., Mancini A.J. Nail matrix arrest following hand-foot-mouth disease: A report of five children. Pediatr Dermatol. 2000;17:7-11. DOI: 10.1046/j.1525-1470.2000.01702.x.
17. Kocak A.Y. Onychomadesis in Two Sisters Induced by Varicella Infection. Pediatr Dermatol. 2013;30(5):e108-109. DOI: 10.1111/pde.12038.
18. Sechi A., Chessa M.A., Leuzzi M. et al. Onychomadesis: A Rare Skin Sign Occurring after Chickenpox. Indian J Dermatol. 2018;63(3):272-273.
