CC BY
22
ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ОБЩИХ ЗАТРАТ НА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ИБС
Синькова М.Н.1 , Исаков Л.К.1, Пепеляева Т.В.2, Тарасов Н.И.1, УДК: 616.12-005.4-08:336.003.2
Тепляков А.Т.3, Мухарлямов Ф.Ю.4
1ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России,
2 ФКУЗ «МСЧ МВД РФ по Кемеровской области»,
3 ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН,
4 ГБУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины ДЗ Москвы»
Резюме
Введение. Представлен анализ экономической эффективности физической реабилитации больных перенесших инфаркт миокарда с использованием физических тренировок.
Материалы и методы. В исследование включено 110 пациентов (средний возраст 58,3±9,8 лет), рандомизированных на две группы: группа физических тренировок (п= 53) и группа сравнения (п=57). Физические тренировки включали в себя естественную ходьбу по ровной местности со скоростью шагов, соответствовавшей тренирующей мощности (60% от максимальной частоты сердечных сокращений, достигнутой при выполнении исходного теста 6-ти минутной ходьбы).
Результаты. Проведенный анализ показал, что полный курс лекарственной патогенетической терапии в группе сравнения оказался на 790.043,83 рублей дороже, чем в группе физических тренировок, затраты на инструментальные и лабораторные исследования в группе физических тренировок оказались меньшими на 142.776,8 рублей.
Выводы. Использование контролируемых физических тренировок в программе реабилитации больных перенесших инфаркт миокарда позволяет достичь более высокого качества жизни больных при сопоставимых затратах материальных средств на амбулаторном этапе лечения.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, физические тренировки, экономическая эффективность.
ECONOMIC ANALYSIS TOTAL COST OF REHABILITATION OF PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE
Sinkova M.N., Isakov L.K., Pepelyaeva T.V., Tarasov N.I., Teplyakov A.T., Moukharliamov F.Yu.
Aims. Presents an analysis of the economic efficiency of physical rehabilitation of patients after myocardial infarction using physical training .
Materials and Methods. The study included 110 patients (mean age 58,3 ± 9,8 years) who were randomized into two groups: a group of natural training (n = 53) and control group (n = 57). Physical training included natural walking on level ground at a speed steps corresponded coaching capacity (60% of maximum heart rate achieved during initial test 6- minute walk).
Results. The analysis showed that the full course of drug therapy in the comparison group was on 790.043,83 rubles more than in the physical training , the cost of instrumental and laboratory research in the physical training group were lower on 142.776,8 rubles.
Conclusions. Using controlled physical training program in the rehabilitation of patients with myocardial infarction can achieve a higher quality of life in patients with comparable costs materiel outpatient treatment.
Keywords: myocardial infarction, physical training, economic efficiency.
Введение
Ограниченные объемы финансирования бюджетно-страховой системы здравоохранения в настоящее время вызывают необходимость внедрения в практическое здравоохранение специальных методик, направленных на рационализацию лечебных мероприятий. Одной из таких методик является экономический анализ, представляющий оценку экономической целесообразности применения различных медицинских технологий. Использование результатов экономических исследований в условиях клинической практики, предполагает выбор оптимальных, с клинической и экономической точек зрения, технологий для конкретного пациента [4, 6].
Одной из областей современного здравоохранения, характеризующейся высокой медико-социальной значимостью, являются болезни системы кровообращения, в частности ишемическая болезнь сердца (ИБС): инфаркт миокарда (ИМ). Высокая распространенность, смертность и инвалидизация, связанная с ИБС, обуславливает поиск новых рациональных методов диагностики и лечения этого заболевания. Оптимизация подходов к терапии ИМ является важной медицинской и экономической
задачей. Необходимо определение пределов применения дорогостоящих препаратов с позиций анализа затра-ты-эффективность. В то же время, летальность от ИМ человека трудоспособного возраста - это значительная экономическая потеря для государства, существенно превышающая затраты на лечение в случае его благополучного исхода [4].
Задачей данного исследования явился анализ клинико-экономической эффективности комплексной кардиореа-билитации пациентов, перенесших ИМ на фоне сахарного диабета (СД) 2 типа. Исследование включало в себя оценку финансовых затрат на медицинское обслуживание и медикаментозную терапию после перенесенного ИМ. Результаты фиксировались исходно и через 12 месяцев наблюдения.
Материалы и методы
В проспективное, клинически контролируемое, рандомизированное исследование было включено 110 пациентов от 37 до 75 лет (в среднем 58,3 ± 9,8 лет), которые в зависимости от программы реабилитации были распределены в две группы: группа физических тренировок (п = 53) и группа сравнения (п = 57).
Критериями включения в исследование являлись: перенесенный Q-образующий инфаркт миокарда сроком до 30 суток; наличие СД 2 типа легкой или средней степени тяжести; возраст пациентов до 75 лет; согласие пациента участвовать в программе кардиореабилитации. Группы существенно не различались по таким показателям, как возраст пациентов, пол, наличие артериальной гипертензии и активных курильщиков. Более 90% пациентов обеих групп перенесли первичное чрескожное коронарное вмешательство со стентированием инфаркт связанной венечной артерии.
Большая часть пациентов (> 50%) исследуемых групп являлась работающими и пенсионерами. Безработные и инвалиды составляли не более 10% от общего количества больных. Все пациенты проходили одинаковую программу амбулаторного наблюдения, которая включала стандартную медикаментозную терапию с учетом показаний и противопоказаний. Дополнительно в группе физических тренировок программа дополнялась самостоятельными контролируемыми физическими тренировками, в виде естественной ходьбы по ровной местности со скоростью шагов, соответствовавшей тренирующей мощности, индивидуально рассчитанной для каждого пациента (60% от максимальной частоты сердечных сокращений, достигнутой при выполнении исходного теста 6-ти минутной ходьбы). Тренировочное занятие проводилось не ранее чем через 2 часа после завтрака. Частота занятий не менее 5 раз в неделю.
Обучение физическим тренировкам проводились вначале под контролем методиста ЛФК (во время нахождения в стационаре по поводу основного заболевания). При этом подбирался темп ходьбы, расстояние, контролировалась переносимость дозируемых физических нагрузок пациентом. В дальнейшем больной занимался дозируемой ходьбой в заданном темпе самостоятельно с самоконтролем, с регистрацией самочувствия, физической толерантности, ЧСС и АД, а также уровня гликемии в дневниках самоконтроля.
Результаты
В процессе диспансеризации у больных группы физических тренировок выявлено улучшение течения ИБС, проявившееся снижением ФК тяжести стенокардии напряжения под влиянием физических тренировок. У пациентов группы сравнения в процессе 12-месячного проспективного наблюдения также произошло снижение функционального класса стенокардии без существенной разницы с группой физических тренировок. Вместе с тем, имелись различия между исследуемыми группами по таким показателям, как меньшая частота приступов стенокардии в неделю (1,50 ± 0,85 ув 3,40 ± 1,26, р=0,001) и меньшей потребности в нитропрепаратах (1,00 ± 0,82 ув 3,50 ± 1,35, р = 0,001) у пациентов группы физических тренировок.
Анализ структуры затрат на проведение медикаментозной терапии рассчитывался на основании частоты назначения лекарственных препаратов кардиологом
поликлиники. Стоимость лекарственных препаратов рассчитывалась как средняя величина, полученная из прайс-листов аптек г. Кемерово на 2012 год. При расчете затрат учитывались лекарственные препараты, применяемые для лечения основной нозологии.
Проведенный анализ показал, что наибольшие затраты приходились на группу антиагрегантов - от 59,01 до 68,50%, на втором месте в-адреноблокаторы - от 9,96 до 18,66%, на третьем месте ингибиторы АПФ - от 7,11 до 7,35%, расходы на статины колебались от 6,35 до 5,57%. При этом в-адреноблокаторы, статины, дезагреганты и ингибиторы АПФ получали более 90% (табл. 1).
Большая доля расходов связанных с приобретением дезагрегантов может быть объяснена тем, что они назначались всем больным, перенесших первичное ЧКВ и, кроме того, их высокой стоимостью в сравнении с препаратами других фармакологических групп. Как показал проведенный нами анализ, полный курс лекарственной патогенетической терапии в группе сравнения оказался на 790.043,83 рублей дороже, чем в группе физических тренировок. Этот факт больших финансовых затрат на медикаментозную терапию в группе сравнения, вероятно, может быть объяснен большим числом пациентов с высокой степенью тяжести стенокардии напряжения на конец 12 месячного периода наблюдения, что потребовало более «агрессивной» и затратной тактики медикаментозной терапии.
Анализ «общей стоимости лечения» больных заключался в расчете затрат, связанных с заболеванием, без соотнесения с полученными результатами эффективности лечения. Для определения затрат на диспансеризацию больных перенесших ИМ, в зависимости от тактики лечения, была определена кратность назначения пациентам лабораторных и инструментальных исследований на основании медицинских карт амбулаторного больного и рассчитаны затраты на них (табл. 2).
Кратность исследований в течение года обеих группах практически не отличалась, но в группе сравнения выполнялось большее число ЭКГ исследований, ВЭМ и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, что было обусловлено с более частой обращаемостью пациентов этой группы в поликлинику. Затраты на инструментальные и лабораторные исследования в группе физических тренировок оказались меньшими на 142.776,8 рублей.
Обсуждение
Представленные данные проведенного исследования свидетельствуют о том, что проведение физической реабилитации приобретает большое медико-социальное значение в особой, наиболее многочисленной популяции больных, перенесших ИМ на фоне СД 2 типа, улучшает течение ИБС, существенно снижая функциональный класс тяжести ИБС, уменьшая потребность в нитропрепаратах, улучшая качество жизни и отдаленный прогноз. Физические тренировки относятся к категории современных медицинских технологий с доказ анной эфф ективностью [1, 2, 7]. В стратегическом плане немедикаментозные методы
сеп1_Ио8р_уе81_2014_3.1пс1с1 114
22.01.2015 13:37:21
Табл. 1. Основные фармако-экономические показатели профилактической медикаментозной терапии больных, перенесших ИМ, отягощенный СД 2 типа
Группа лекарственных препаратов Группа физических тренировок(п = 53) Группа сравнения (п = 57) р
n % Затраты, руб. % от общих затрат n % Затраты, руб. % от общих затрат
в-адреноблокаторы 47 88,7 316669,86 9,96 55 96,5 741142,23 18,66
Ингибиторы АПФ 52 98,1 233770,33 7,35 54 94,7 242761,50 6,11
Антиагреганты 53 100 2178813,53 68,50 57 100 2343252,29 59,01
Антикоагулянты 5 9,4 13300,60 0,42 6 10,5 15960,72 0,40
Нитраты 21 39,6 19584,53 0,62 31 54,4 47735,95 1,20
Статины 52 98,1 201947,20 6,35 57 100 221365,20 5,57
Метаболические 7 13,2 68014,10 2,14 14 24,6 136028,20 3,43
Диуретики 11 20,8 19379,07 0,61 23 40,4 40519,87 1,02
Блокаторы кальциевых каналов 27 50,9 129494,70 4,07 38 66,7 182251,80 4,59
ВСЕГО 3180973,93 3971017,76
Табл. 2. Расчет затрат на проведения лабораторно и клинико-инструментальных исследований в процессе 12-ти месячной кардиореабилитации
Методы Стоимость Кратность в течение 12 мес. Затраты, руб.
исследования 1 ед., руб. Группа физических тренировок (n = 53) Группа - сравнения (n = 57) Группа физических тренировок (n = 53) Группа - сравнения (n = 57)
Общий анализ крови 148 1,2 1,2 9412,8 10123,2
Общий анализ мочи 111 1,1 1,0 6471,3 6327
Глюкоза крови 107 4,1 4,2 23251,1 25615,8
Липидограмма 650 3,9 4,0 134355 148200
ЭКГ 179 2,2 4,3 20871,4 43872,9
ЭХО-КГ 495 2,2 3,0 57717 84645
ВЭМ 415 2,1 3,2 46189,5 75696
Суточный монитор ЭКГ, по Холтеру 670 1,7 2,8 60367 106932
Итого: 358635,1 501411,9
воздействия у пациентов с ИБС, отягощенной метаболическим синдромом (в частности, СД 2 типа) выступают в качестве одного из решающих позитивных факторов улучшения качества здоровья, улучшения выживаемости от сердечно-сосудистых причин [3, 5]. Особенностью такой стратегии является ее сравнительная экономическая доступность, с одной стороны, и достаточная эффективность - с другой стороны.
Физические тренировки у больных, перенесших ИМ на фоне СД 2 типа, предполагают назначение менее «агрессивной» медикаментозной терапии, что обеспечивает удешевление затрат на кардиореабилитацию данной категории пациентов.
Выводы
Использование контролируемых физических тренировок в программе реабилитации больных перенесших инфаркт миокарда позволяет достичь более высокого качества жизни больных при сопоставимых затратах материальных средств на амбулаторном этапе лечения.
3. Арутюнов Г.П. Немедикаментозные методы коррекции системного воспаления при заболеваниях сердечно-сосудистой системы // Сердце. - 2005. - Т. 4, №5.
- С. 268-272.
4. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Борисенко О.В., Воробьев А.И., Вял-ков А.И., Лукъянцева Д.В., Сура М.В., Юрьев А.С. Клинико-экономический анализ. М.: Ньюдиамед, 2008. 778 с.
5. Константинов В.О., Сайфулина Я.Р. Метаболический синдром - болезнь или случайный набор риск-факторов // Артер.гипертенз. - 2007.
- Т. 13. - С. 195-198.
6. Решетников А.В., Шамшурина Н.Г., Алексеева В.М., Кобяцкая Е.Е., Жилина Т.Н. Применение клинико-экономического анализа в медицине. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 179 с.
7. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Батыралиев Т.А. и др. Современные подходы к лечению хронической сердечной недостаточности у взрослых больных (по материалам рекомендаций Американской коллегии кардиологов
и Американской ассоциации сердца 2005 г. // Кардиология. - 2006. - №4.
- С. 95-102.
8. Фельдшерова Н.А., Семернин Е.Н. Амлодипин - обзор клинических исследований // Качественная клиническая практика. - 2002. - №2. - С. 1-8.
9. Шевченко О.П., Мишнев О.Д., Шевченко А.О. Ишемическая болезнь сердца / - М., 2005. - 378 с.
10. Laaksonen D. E., Lindstrom J., Lakka T. A. e. a. Physical activity in the prevention of type 2 diabetes: the Finnish diabetes prevention study // Diabetes. 2005. Vol. 54. P. 158-165.
Литература
1. Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Перова Н.В. и др. Физические нагрузки и атеросклероз: проатерогенное влияние статических нагрузок высокой и умеренной интенсивности на липидтранспортную систему крови. Кардиология 2003;2:35-39.
2. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. М: Мед-пресс-информ 2002.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
115
