CC BY
15
Экономический анализ применения афлиберцепта при диабетическом макулярном отёке
М. В. Проценко
Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия
Проведено фармакоэкономическое исследование применения афлиберцепта у пациентов с диабетическим макулярным отекомв сравнении с ранибизумабом в условиях здравоохранения Российской Федерации. В проведенном исследовании была дана фармакоэкономическая оценка указанных препаратов с позиции анализа «затраты-эффективность». В ходе анализа эффективности были обнаруженыданные о статистически значимом преимуществе афлиберцептанад ранибизумабом при диабетическом макулярном отеке. В результате проведенного анализа были рассчитаны значения коэффициента «затраты-эффективность», который для препарата афлиберцепт составили 39 165 руб. и 30 582 руб., а для препарата ранибизумаб - 42 886 руб. и 33 825 руб. в общей популяции пациентов и подгруппе с исходной МКОЗ 20/50 по шкале Снеллена и хуже соответственно. Таким образом, препарат афлиберцепт характеризуется фармакоэкономическим преимуществом, обладая меньшим значением коэффициента «затраты-эффективность».
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: диабетический макулярный отек, диабетическая ретинопатия, фармакоэкономика, анализ «затраты-эффективность», афлиберцепт, ранибизумаб.
Economic Analysis of Aflibercept in Patients with Diabetic Macular Edema
M. V. Protsenko
I. M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia
67
A pharmacoeconomic study of aflibercept versus ranibizumab in patients with diabetic macular edema in Russian health care system was conducted. The study included the cost-efficiency assessment of the mentioned drugs. The analysis revealed statistically significant advantages of aflibercept over ranibizumab in diabetic macular edema. The calculated cost-efficiency ratio was 39 165 RUB and 30 582 RUB for aflibercept, and 42 886 RUB and 33 825 RUB for ranibizumab in general population of patients and in subgroup with the 20/50 initial visual acuity or worse on Snellen chart, respectively. This suggests that aflibercept has pharmacoeconomic advantages because of its lower cost-efficiency ratio.
KEYWORDS: diabetic macular edema, diabetic retinopathy, pharmacoeconomics, cost-efficiency analysis, aflibercept, ranibizumab.
ВВЕДЕНИЕ
Среди неинфекционных заболеваний одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения как в мире в целом, так и в Российской Федерации (РФ) остается сахарный диабет (СД). В РФ в 2014 г., по данным Государственного реестра больных сахарным диабетом, насчитывалось 3,6 млн человек, страдающих данным заболеванием [1]. Вместе с тем основное бремя СД лежит в области его осложнений, включающих целый ряд нарушений, среди которых особого внимания заслуживает поражение сетчатки глаза - диабетическая ретинопатия (ДР). ДР - прогрессирующее заболевание, развивающиеся на фоне СД и приводящее к снижению остроты зрения вплоть до полной слепоты. В РФ в 2013 г. было зарегистри-
ровано около 630 тыс. пациентов с различными стадиями ДР [2]. Тяжелым осложнением ДР, которое может развиться на любой её стадии, является диабетический макулярный отек (ДМО). В общей популяции пациентов с СД распространенность ДМО составляет до 7% [3]. Частота развития ДМО возрастает при прогрессировании ДР и достигает 70% при пролифе-ративной стадии ДР [4].
На данный момент золотым стандартом лечения ДМО является лазерная фотокоагуляция (ЛФК). Однако ЛФК имеет ограниченную эффективность, так как позволяет лишь приостановить процесс снижения остроты зрения, но не приводит к её увеличению. Кроме того, использование ЛФК сопровождается развитием нежелательных явлений, обусловленных её трав-
<
m о ч
ш ц,
о о s ш 2 х
л ц
<
CL О
68
CL
О
L0 _ü m
х
ш
О ^
О X
X
ш
о
X
m ш
мирующим действием. Появление нового типа фармакотерапии - ингибиторов ангиогенеза (ИА), - направленной на патогенез заболевания, обеспечило новые возможности в лечении ДМО, существенно улучшив его результаты. При лечении ДМО с помощью ИА отмечается более выраженное снижение отёка и увеличение остроты зрения в сравнении с ЛФК [5]. Первым препаратом этого класса, зарегистрированным в РФ для лечения ДМО, стал ранибизумаб [6]. Регистрация в России афлиберцепта - нового препарата из группы ИА для терапии ДМО - расширила ассортимент лекарственной помощи при данном заболевании. Вместе с тем обеспечение доступности препарата для пациентов в рамках государственных программ лекарственного обеспечения подразумевает включение в государственные перечни лекарственных препаратов, стандарты оказания медицинской помощи и протоколы лечения. Процедура включения препаратов в государственные перечни регламентируется Постановлением Правительства РФ № 871 от 28 августа 2014 г. (далее Постановление Правительства) [7]. Одно из требований, предъявляемых, в соответствии с этим Постановлением, к заявке на включение препарата в государственные перечни, - это наличие фармакоэкономической (кли-нико-экономической) оценки препарата [7]. С другой стороны, фармакоэкономическая оценка препарата позволяет обосновать возможность внедрения новой технологии в условиях ограниченного бюджета системы здравоохранения. В этой связи представлялось актуальным проведение фармакоэкономического исследования препарата афлиберцепт при лечении пациентов с ДМО в условиях здравоохранения РФ. Настоящая статья посвящена изложению результатов проведенного фармакоэкономического исследования.
МЕТОДЫ
Фармакоэкономическое исследование имело ретроспективный дизайн и отвечало требованиям, предъявляемым Постановлением Правительства к фармакоэкономической оценке [7]. В частности, в качестве препарата сравнения был использован рани-бизумаб - единственный ИА, ранее зарегистрированный в РФ по показанию лечения ДМО, включенный в перечень ЖНВЛП и стандарт оказания медицинской помощи при ДМО. Фармакоэкономическая оценка основывалась на анализе «затраты-эффективность». На первом этапе исследования посредством информационного поиска проводился анализ эффективности, задачами которого были выбор критериев эффективности и поиск их значений для сравниваемых препаратов. Следующим этапом исследования был анализ затрат, в ходе которого рассчитывались затраты на лечение одного пациента при помощи афлибер-цепта и ранибизумаба. При этом учитывались только прямые затраты: стоимость препарата, затраты на его
введение и стоимость ЛФК. Непрямые затраты неучитывались, поскольку данных о частоте инвалиди-зации/временной утрате трудоспособности у пациентов, леченных изучаемыми препаратами, обнаружить не удалось. На заключительном этапе исследования был проведен анализ «затраты-эффективность». Этот анализ, выполняемый посредством расчета коэффициента «затраты-эффективность» (формула расчета приведена ниже), позволяет определить стоимость единицы эффективности сравниваемых препаратов и тем самым выявляет оптимальный с позиции вложения ресурсов системы здравоохранения вариант терапии.
Формула расчета коэффициента «затраты-эффек-тивность»:
CER = Cost/Ef, где:
CER - коэффициент «затраты-эффективность»;
Cost - затраты на препарат, руб;
Ef - эффективность препарата.
Полученные результаты были подвергнуты анализу чувствительности, целью которого было определить степень устойчивости выводов фармакоэкономи-ческого анализа при изменении вводных параметров исследования. В процессе анализа чувствительности для каждого из сравниваемых препаратов изучалось воздействие изменения вводных параметров исследования - стоимости лечения препаратом - на результаты фармакоэкономического анализа. При этом рассматривалось как негативное для препаратов изменение параметров (снижение стоимости и числа инъекций препарата сравнения), так и благоприятное (повышение стоимости и числа инъекций препарата сравнения). Временной горизонт фармакоэкономической оценки составил один год, что соответствовало временному горизонту клинического исследования, данные которого были использованы при оценке эффективности. В соответствии с продолжительностью временного горизонта, полученные результаты фармакоэкономи-ческого анализа не дисконтировались [8-11].
РЕЗУЛЬТАТЫ
Первым этапом проведенного фармакоэкономиче-ского исследования был анализ эффективности, в процессе которого проводился информационный поиск клинических исследований по изучаемой тематике с целью выбора критериев эффективности для фарма-коэкономического анализа «затраты-эффективность» и поиска их значений для изучаемых препаратов. Информационный поиск был проведен в базах данных embase и pubmed. Поисковый запрос формировался по следующим ключевым словам: «aflibercept», «ranibizumab», «diabetic macular edema». Результаты информационного поиска показали более 40 публикаций по данной
Критерий эффективности Общая популяция пациентов Пациенты с исходным уровнем зрения 20/50 по шкале Снеллена и хуже
Афлиберцепт Ранибизумаб Афлиберцепт Ранибизумаб
Максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ), число букв 13,3 11,2 18,9 14,2
Количество инъекций препаратов в год 9 10 10 10
Частота ЛФК 37% 46% 37% 50%
тематике. Было выявлено одно единственное рандомизированное контролируемое исследование Wells J. A. и et al. (2015), в котором напрямую сравнивавались рассматриваемые препараты [12]. Оно было положено в основу проведенного фармакоэкономического анализа.
Указанное исследование было многоцентровым (89 центров) и включало 660 взрослых пациентов, из которых 224 получали афлиберцепт (интравитреаль-ные инъекции 2 мг), 218 - ранибизумаб (интравитре-альные инъекции 0,3 мг). Остальные пациенты получали бевацизумаб, но поскольку в РФ этот препарат не имеет регистрации по показанию ДМО, он не был включен в проводимое исследование. Длительность цитируемого исследования составляла один год. Препараты вводились пациентам каждые 4 недели до тех пор, пока острота зрения не достигала 20/20 по шкале Снеллена или более, и при этом толщина центральной зоны сетчатки (ТЦЗ) становилась не менее рекомендованных значений и отсутствовало улучшение ответа на препарат в сравнении с двумя предыдущими его инъекциями. Улучшение определялось как увеличение остроты зрения на 5 и более букв или уменьшение ТЦЗ на 10% и более, тогда как ухудшением считалось снижение остроты зрения на 5 букв и более или увеличение ТЦЗ более чем на 10%. Протокол исследования предполагал приостановку введения препаратов после 24 недель, если не было отмечено ни улучшений ни ухудшений в состоянии пациента после двух последних инъекций препаратов. Лечение возобновлялось в случае, если выявлялось ухудшение показателей остроты зрения или увеличение ТЦЗ. Пациентам с ДМО, персистирующим после 24 недель введения препарата, проводилась ЛФК.
Эффективность изучаемых препаратов оценивалась авторами исследования по изменению максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ). В общей популяции пациентов эффективность лечения афлиберцепта через 1 год составила 13,3 буквы, а ранибизумаба - 11,2 буквы (p = 0,03). В группе пациентов с исходной остротой зрения 20/50 по шкале Снеллена и хуже афлиберцепт обладал ещё более выраженным преимуществом, улучшая остроту зрения на 18,9 букв, тогда как ранибизумаб улучшал остроту зрения на 14,2 буквы (p = 0,003). Также было показано, что в общей
группе пациентов среднее количество инъекций в год для препарата афлиберцепт равнялось 9, а для ранибизумаба - 10 (табл. 1.). В подгруппе пациентов с исходно низким уровнем МКОЗ число инъекций афлиберцепта и ранибизумаба было одинаковым и равнялось. Также была отмечена разная частота назначения ЛФК в сравниваемых группах: в группе пациентов, получавших афлиберцепт, частота назначения хотя бы одной процедуры ЛФК составила 37%, а в группе, получавшей ранибизумаб, - 46% (табл. 1). Разницы в частоте побочных эффектов между препаратами афлиберцепт и ра-нибизумаб выявлено не было. Принимая во внимание отсутствие различий в частоте побочных эффектов, последние не рассматривались в рамках проведённого фармакоэкономического исследования. Таким образом, в качестве критерия эффективности был выбран наиболее релевантный показатель - МКОЗ; выявленные в клиническом исследовании изменения МКОЗ в результате лечения приведены выше (табл. 1).
Анализ затрат включал прямые медицинские затраты на изучаемые препараты, их введение, а также процедуры ЛФК. С учетом пути обеспечения препаратом ранибизумаб в фармакоэкономическом анализе была использована средняя аукционная цена на препарат,которая, по данным IMS-health за первую половину 2015 г., составила 42 158 руб. за упаков-ку[13]. Стоимость процедуры ЛФК была рассчитана на основе прайс-листа НИИ глазных болезней им. Гельмгольца [14] и составила 19 000 руб. Стоимость препарата афлиберцепт, по данным, полученным от компании-производителя, составила 52 096 руб. за упаковку. Стоимость процедуры интравитреальной инъекции, по данным прайс-листа Эндокринологического научного центра, равнялась 5000 руб.[15].
Результаты анализа затрат, основанного на данных исследования Wells J. A. Et al. о среднем числе интраветриальных инъекций афлиберцепта и рани-бизумаба1, назначаемых пациентам, а также частоты назначения процедуры ЛФК, показали, что затраты на 1 пациента в год в группе получавших афлибер-
1 Включение в анализ затрат данных о числе инъекций препаратов из клинического исследования обосновывалось допущением о соответствии их реальной практике.
69
<
со о
4
ш ц,
о о
5 ш 2 х
л ц
<
о. о
70
50,000 Р 45,000 Р 40,000 Р 35,000 Р 30,000 Р 25,000 Р 20,000 Р 15,000 Р 10,000 Р 5,000 Р 0Р
42886
39165
33825
30582
Все пациенты
■ Афлиберцепт
Подгруппа с исходной МКОЗ <20/50 Ранибизумаб
Рис. 1. Результаты анализа «затраты-эффективность»: коэффициент затраты-эффективность (стоимость улучшения зрения на 1 букву за год).
CL
О
LQ _0 m
х
ш
О ^
О X
X
ш
о
X
ш
цепт составили 520 894 руб. (при 9 инъекциях в год) и 577 990 руб. (при 10 инъекциях в год), а в группе получавших ранибизумаб - 480 320 руб.
На следующем этапе фармакоэкономического исследования был проведен анализ «затраты-эффектив-ность» с использованием данных по МКОЗ в качестве критерия эффективности. В ходе анализа были рассчитаны значения коэффициента «затраты-эффектив-ность» для афлиберцепта и ранибизумаба; полученные значения отражали стоимость улучшения зрения на 1 букву каждым из препаратов в течение года в общей популяции пациентов с ДМО и в подгруппе пациентов с исходной МКОЗ 20/50 по шкале Снеллена и хуже (по данным исследования Wells J. A. et al. [12]). При этом было принято во внимание, что число инъекций обоих препаратов в группе пациентов с исходной МКОЗ 20/50 по шкале Снеллена и хуже составило 10 в год, в то время как в общей группе одному пациентов в течение года назначалось 9 инъекций афлиберцепта и 10 инъекций ранибизумаба. Коэффициент «затраты-эф-фективность», рассчитываемый как отношение совокупных затрат на лечение препаратом к значению выбранного критерия эффективности, для афлиберцепта составил 39 165 руб. и 30 582 руб., а для ранибизумаба - 42 886 руб. и 33 825 руб. пациентов и подгруппы пациентов с исходной МКОЗ 20/50 по шкале Снеллена и хуже соответственно (рис. 1). Таким образом, с точки зрения анализа «затраты-эффективность» препарат афлиберцепт обладает преимуществом.
На заключительном этапе фармакоэкономическо-го анализа был осуществлен однофакторный односторонний анализ чувствительности по параметру стоимости афлиберцепта как препарата, показавшего фармакоэкономическое преимущество. Проведенный анализ чувствительности установил, что значения коэффициента «затраты-эффективность» для афлибер-
цепта продолжают оставаться меньше таковых для ранибизумаба при увеличении цены на афлиберцепт на 10%.
ОБСУЖДЕНИЕ
В ходе фармакоэкономического исследования лечения ДМО в условиях системы здравоохранения РФ проведен анализ «затраты-эффективность». В качестве критерия эффективности использовался показатель МКОЗ. Его результаты показали меньшие значения коэффициента «затраты-эффективность» в случае афлиберцепта по сравнению с ранибизума-бом. Представленные результаты проведенного фар-макоэкономического исследования основываются на данных клинического исследования Wells J. A. et al. [12]. Авторы этого исследования сделали вывод о статистически значимом преимуществе препарата афлиберцепт в сравнении с препаратом ранибизумаб по показателю МКОЗ как в общей группе пациентов, так и в группе пациентов с более низким изначальным уровнем зрения, однако в своей работе они указали, что для общей группы пациентов такое преимущест-воне является клинически значимым. В этой связи в проведенном фармакоэкономическом исследовании анализ «затраты-эффективность» был проведен как для общей группы пациентов, так и для группы пациентов с изначально более низким уровнем зрения. В структуре затрат подавляющую часть составляли затраты на препараты. Необходимо отметить, что на момент проведения фармакоэкономического исследования были доступны результаты работы Wells J. A. et al. только за один год лечения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В результате проведенного анализа «затраты-эффективность» были рассчитаны значения коэф-
фициента «затраты-эффективность», составившего для препарата афлиберцепт составили 39 165 руб. и 30 582 руб., а для препарата ранибизумаб - 42 886 руб. и 33 825 руб. для общей популяции пациентов и для группы пациентов с исходной МКОЗ 20/50 по шкале Снеллена и хуже соответственно. Таким образом, препарат афлиберцепт характеризуется фармакоэкономи-ческим преимуществом, обладая меньшим значением коэффициента «затраты-эффективность».
ЛИТЕРАТУРА
1. Сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации. URL: http://www.rosminzdrav.ru/news/2014/11/14/2111-segodnya-otmechaetsya-vsemirnyy-den-borby-protiv-diabeta.
2. Липатов Д. В., Александрова В. К., Атарщиков Д. С. и др. Эпидемиология и регистр диабетической ретинопатии в Российской Федерации. Сахарный диабет. 2014; №1: 4-7.
3. Ding J., Wong T. Y. Current epidemiology of diabetic retinopathy and diabetic macular edema. Curr Diab Rep. 2012; 12(4): 346-354.
4. Романенко И. А., Черкасова В. В., Егоров Е. А. Диабетический макулярный отек. Классификация, клиника, лечение. Газета «Новости медицины и фармации», тематический номер. Офтальмология (324). 2010.
5. Mitchell P., Bandello F., Schmidt-Erfurth U. et al. The RESTORE study: ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2011;118(4): 615-625.
6. Государственный реестр лекарственных средств. URL: www. grls.rosminzdrav.ru.
7. Постановление Правительства РФ № 871 от 28 августа 2014 г. «Об утверждении Правил формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи».
8. Ягудина Р. И., Куликов А. Ю., Серпик В. Г. Фармакоэкономи-ка в офтальмологии. М.: OOO «Медицинское информационное агентство». 2013; 304 с.
9. Хабриев Р. У, Куликов А. Ю., Аринина Е. Е. Методологические основы фармакоэкономического анализа. М.: Издательство «Медицина», 2011; 128 с.
10. Ягудина Р. И., Серпик В. Г., Сороковиков И. В. Методологические основы анализа «затраты-эффективность». Фармакоэконо-мика: теория и практика. 2014; 2(2): 23-26.
11. Ягудина Р. И., Бабий В. В. Методологические основы анализа эффективности медицинских технологий при проведении фар-макоэкономических исследований.Фармакоэкономика: теория и практика. 2015; 3(1): 7-11.
12. Wells J. A., Glassman A. R., Ayala A. R., et al. The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. N Engl J Med. 2015; 372(13): 1193-1203.
13. Источник данных: IMS-health.
14. Сайт НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. URL: http://helm-holtzeyeinstitute.ru/patient/price.
15. Сайт Эндокринологического научного центра. URL: http://www. endocrin-msk.ru/price.pdf.
REFERENCES
1. The website of the Ministry of health of the Russian Federation. URL: http://www.rosminzdrav.ru/news/2014/11/14/2111-segodnya-otmechaetsya-vsemirnyy-den-borby-protiv-diabeta.
2. Lipatov D. V., Aleksandrova V. K., Atarshchikov D. S., et al. Current report from Russian Diabetic Retinopathy Register. Diabetes Mel-litus. 2014; №1: 4-7.
3. Ding J., Wong T. Y. Current epidemiology of diabetic retinopathy and diabetic macular edema. Curr Diab Rep. 2012; 12(4): 346-354.
4. Romanenko I. A., Cherkasov V. V., Egorov E. A. Diabetic macular edema. Classification, clinic, treatment. Newspaper «News of medicine and pharmacy», themed room. Ophthalmology (324). 2010.
5. Mitchell P., Bandello F., Schmidt-Erfurth U. et al. The RESTORE study: ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2011;118(4): 615-625.
6. The state register of medicines.Государственный реестр лекарственных средств. URL: www.grls.rosminzdrav.ru.
7. Russian Federation Government Resolution of 28 August 2014 No. 871 «On Approval of the Rules for Compiling Lists of Medicines for Medical Use and the Minimum Range of Medicines Necessary for Medical Aid».
8. Yagudina R. I., Kulikov A. Yu., Serpik V. G. Pharmacoeconomics in ophthalmology. M.: «Medical information Agency». 2013; 304 pp.
9. Khabriev R. U., Kulikov A. Yu., Arinina E. E. Methodological basis of pharmacoeconomic analysis. M.: Publishing house «Medicine», 2011; 128 pp.
10. Yagudina R. I., Serpik V. G., Sorokovikov I. V. Methodological basis of the analysis «cost-effectiveness». Pharmacoeconomics: theory and practice. 2014; 2(2): 23-26.
11. Yagudina R .I., Babiy V. V. Methodological basis of analysis of medical technologies efficacy during pharmacoeconomic studies. Phar-macoeconomics: theory and practice. 2015; 3(1): 7-11.
12. Wells J. A., Glassman A. R., Ayala A. R., et al. The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. N Engl J Med. 2015; 372(13): 1193-1203.
13. Data Source: IMS-health.
14. The website of Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases. URL: http://helmholtzeyeinstitute.ru/patient/price.
15. The website Endocrinological scientific center. URL: http://www. endocrin-msk.ru/price.pdf.
Сведения об авторе:
Проценко Марина Валерьевна
преподаватель кафедры организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики Первого МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава РФ
Адрес для переписки:
119415, г. Москва, ул. Лобачевского, д. 2, кв. 203 Телефон: +7 (916) 385-5566 E-mail: mpro2006@mail.ru
About the author:
Protsenko Marina Valerevna
Lecturer at the Department of organization of medical provision and pharmacoeconomics, I. M. Sechenov First State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation
Mailing address:
ul. Lobachevskogo, d. 2, kv. 203, Moscow, 119415, Russia Tel: +7 (916) 385-5566 E-mail: mpro2006@mail.ru
71
