CC BY
77
Экономические аспекты сахарного диабета в отечественной практике
В. В. Омельяновский1, М. В. Шестакова2,3, М. В. Авксентьева1, 3, В. И. Игнатьева1
1 Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, Москва, Россия
2 Федеральное государственное бюджетное учреждение Эндокринологический научный центр Минздрава РФ, Москва, Россия
3 Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, Москва, Россия
Введение. Сахарный диабет (СД) и его осложнения являются одной из ведущих причин инвалидизации и смертности населения, в том числе трудоспособного возраста. По данным исследователей, во всем мире на СД затрачивается порядка 12% общего бюджета здравоохранения. Целью настоящего анализа была оценка на основании данных эпидемиологического исследования в Российской Федерации общих затрат, обусловленных СД, в расчете на 1 пациента и изучение факторов, их определяющих.
Материалы и методы. Затраты на пациента с СД в год рассчитывались как сумма прямых медицинских затрат (амбулаторная помощь/посещение специалистов, стационарная помощь, скорая медицинская помощь, лекарственная терапия на этапе амбулаторного лечения), прямых немедицинских затрат (выплаты пособий в связи с временной утратой трудоспособности и выплаты пенсий по инвалидности), а также потерь валового внутреннего продукта (ВВП) в связи с временной утратой трудоспособности (непрямые затраты). Сведения о потреблении ресурсов здравоохранения и об утрате производительности извлекались из набора данных для РФ, собранных в ходе проведения многоцентрового международного исследования по изучению практики лечения СД. Затраты на лекарственные препараты рассчитывались на основании цен, зарегистрированных в перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Затраты на медицинскую помощь были определены на основании нормативов финансирования, утвержденных в рамках Программы государственных гарантий в 2014 г. Прямые немедицинские затраты рассчитывались на основании данных, опубликованных Пенсионным фондом РФ и Фондом социального страхования; расчет недополученного ВВП основывался на данных Госкомстата. Были проанализированы средние затраты на пациента для выборки в целом, а также в зависимости от возраста, наличия осложнений, используемой терапии и уровня НЬ1Ас. Был также проведен регрессионный анализ для определения ведущих факторов, определяющих величину затрат. Основные допущения были протестированы в рамках анализа чувствительности. Результаты. Средние годовые затраты на пациента с СД 1-го типа составили 81,1 тыс. руб., а на пациента с СД 2-го типа - 70,8 тыс. руб. Хотя большинство пациентов с СД 2-го типа были старше 60 лет, почти 25% экономического бремени составили немедицинские и непрямые затраты: при СД 1-го типа на эти затраты пришлось 35% бремени. Показано, что структура медицинских затрат зависит от типа СД: при СД 1-го типа основную часть составили затраты, обусловленные лечением СД, при СД 2-го типа половина медицинских затрат была связана с лечением СД, а другая половина - с лечением осложнений СД. Затраты на медикаменты составили 69% медицинских затрат при СД 1-го типа, а затраты на госпитализации - 22%. При СД 2-го типа доля затрат на оказание стационарной помощи (43%) была практически равна доле затрат на лекарственную терапию (46%). Средние затраты на пациентов с СД при наличии осложнений превосходили затраты на пациентов при отсутствии таковых; так, в случае СД 2-го типа наличие осложнений приводило к трехкратному увеличению медицинских затрат. Средние затраты на пациентов с СД, не достигающих целевых показателей НЬ1Ас, были выше, чем на пациентов с адекватным контролем уровня глюкозы в крови вне зависимости от возраста или наличия осложнений. По данным регрессионного анализа, ведущими прогностическими факторами роста медицинских затрат при СД было число госпитализаций, наличие у пациента осложнений и использование инсулинотерапии. Также было показано, что средние медицинские затраты на пациента с СД 2-го типа, получающего инсулин, при отсутствии осложнений составили 38,5 тыс. руб., тогда как затраты на пациента, получающего другую сахароснижающую терапию и имеющего осложнения, - 37,0 тыс. руб. Заключение. Затраты на пациентов с СД, у которых развились осложнения СД, значительно превосходят затраты на пациентов без осложнений СД. Таким образом, ключевым моментом, обеспечивающим контроль над экономическим бременем СД и сдерживание его роста, является замедление и предотвращение развития осложнений, что может быть достигнуто за счет своевременной диагностики СД и адекватной сахароснижающей терапии.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сахарный диабет, экономическое бремя, факторы, определяющие рост затрат.
43
The Economic Aspects of Diabetes Mellitus in the National Practice
V. V. Omelyanovsky1, M. V. Shestakova2 3, M. V. Avxentyeva1 2, V. I. Ignatyeva1
1 The Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA), Moscow, Russia
2 The Endocrinologic Scientific Center, Ministry of Health of Russian Federation, Moscow, Russia
3 I. M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia
Introduction. Diabetes mellitus (DM) and related complications are among the leading causes of death and disability in the world. According experts' opinion 12% of health care budgets are spent on DM globally.
<
со о
4
ш ц,
о о
5 ш 2 х
л ц
<
о. о
44
Our objective was to estimate annual expenditures attributed to DM per patient in Russia based on data from epidemiologic study and to analyze cost drivers.
Methods. The expenditures per diabetic patient were calculated as the sum of medical costs (outpatient visits, inpatient care, visits to emergency rooms and medications provided during the outpatient care), payments for sick leaves and disability pensions and losses of GDP production due to temporary disability (indirect costs). All data on resource consumption and productivity losses were derived from dataset for Russia, collected in the frames of multicenter international study on practice of treating DM. The medication costs were based on governmental registered list of prices (list of vital and essential drugs). Medical care cost was estimated using the approved reimbursement rates in public health care. Disability payments were calculated based on data, published by Russian Pension Fund and Social Security Fund, losses of GDP were assessed using the federal statistics. We have analyzed mean expenditures per patient for the total sample and depending on the age, presence of complications, glucose lowering therapy and HblAc level. The regression analysis was performed to identify cost predictors. The main assumptions were tested in sensitivity analysis. Results. The mean total annual costs per patient with DM type 1 (T1) were 81.1 thousand RUR and 70.8 thousand RUR per patient with DM type 2 (T2). Though the majority of patients with DM T2 were older than 60 years, approximately 25% of costs were non-medical and product losses, for DMT1 patients this proportion was 35%. The structure of medical costs was different depending on type of diabetes: in T1 the main part was attributed to DM treatment, in DMT2 almost half of medical costs was due to DM complications. The medication costs made up the 69% and inpatient care only 22% of medical costs in DMT1. For DMT2 the proportion spent on inpatient care (43%) was almost equal to medication costs (46%). Mean expenditures per patient with DM complications were higher, in case of DMT2 the presence of complications increased the costs 3 times. Mean medical costs were higher for patients not reaching the target level of HblAc in comparison with those reaching it, despite the age or presence of complications. The results of regression analysis showed that the strongest predictors of costs growth were number of admissions, presence of complications and insulin treatment. It was also demonstrated that mean medical cost per patient with uncomplicated DM T2 on insulin therapy was 38,5 thousand RUR, comparable to the cost per patient with complications, receiving other glucose lowering treatment (37,0 thousand RUR).
Conclusion. Costs for patients with DM complications are considerably higher than for patients in the absence of complications. Therefore, the key point in controlling the growth of economic burden of DM is slowing down and preventing development of DM complications, that could be reached by timely diagnosis of DM and appropriate glucose lowering therapy.
KEYWORDS: diabetes mellitus, economic burden, cost drivers.
CL
О
LO -0 m
X
Ш
о ^
О X
X
ш
о
X
ВВЕДЕНИЕ
Профилактика и лечение сахарного диабета (СД) являются одной из важнейших проблем, стоящих перед системами здравоохранения во всем мире. По оценкам Международной федерации диабета (International Diabetes Federation, IDF), в 2014 г. число страдающих СД во всем мире составляло более 387 миллионов человек, из них только половина знала о своем диагнозе, а для 4,9 млн человек это заболевание стало причиной смерти. Поскольку распространенность СД продолжает расти, ожидается, что к 2035 г. число больных может достигнуть 592 млн человек [1].
По данным государственного регистра больных сахарным диабетом, в Российской Федерации на 01.01.2015 было зарегистрировано 4,094 млн человек с диагнозом «сахарный диабет» [2]. Однако ряд кли-нико-эпидемиологических исследований, проводившихся в России, показал, что реальная распространенность СД может превышать зарегистрированную в 2-3 раза [3]. По оценкам IDF, в России проживает более 6,76 млн больных СД в возрасте от 20 до 79 лет (в трудоспособном возрасте около 50%), при этом 2,3 млн человек не подозревают о своем диагнозе [1].
СД является также одним из наиболее ресурсоемких заболеваний [4]. По оценкам исследователей, в 2010 г. на сахарный диабет пришлось около 12% всех затрат на здравоохранение во всем мире. При этом, если ситуация останется неизменной, к 2030 г. можно ожидать роста затрат, обусловленных сахарным диабетом, на 30% [5]. Таким образом, практически перед любой национальной системой здравоохранения в настоящий момент стоит проблема контроля и управления затратами, связанными с СД, при обеспе-
чении необходимого качества помощи, оказываемой больным.
Первым этапом на пути решения таких проблем является оценка экономического бремени, обусловленного заболеванием или состоянием здоровья, также называемая «анализ стоимости болезни». Это исследование, в ходе которого определяется экономическое влияние заболевания на общество или на различные его секторы через идентификацию, измерение и оценку в денежном выражении прямых и непрямых (косвенных или обусловленных утратой производительности) затрат [6]. Следует отметить, что данный вид исследования не позволяет оценить эффективность существующей системы оказания медицинской помощи, а лишь определяет размеры затрат, а также способствует идентификации основных факторов, определяющих их рост. Таким образом, во-первых, выделяются ключевые процессы, нуждающиеся в более подробном изучении и возможной рационализации, а во-вторых, создается базовая оценка затрат для последующего анализа затратной эффективности и влияния на бюджет предлагаемых мероприятий и программ [7-10].
Целью настоящего анализа была оценка на основании данных эпидемиологического исследования в РФ общих затрат, обусловленных СД, в расчете на 1 пациента и изучение факторов, их определяющих.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Общий подход к оценке затрат, обусловленных СД
Общие затраты определялись как совокупность прямых медицинских и немедицинских затрат, а
<
m о ч
ш
ц
Ü Ü s ш 2 х
л ц
<
CL О
Рис. 1. Схема определения экономических затрат на больного сахарным диабетом.
также затрат, обусловленных нетрудоспособностью вследствие СД. При этом определялись расходы со стороны государства в расчете на одного больного СД.
Прямыми медицинскими считали затраты на лечение СД и его осложнений, а также профилактику осложнений СД, т. е. затраты на лекарственную терапию, медицинские изделия и оказание медицинской помощи.
Было принято допущение, что все расходы на лекарственное обеспечение и медицинские изделия покрываются за счет государственного финансирования в рамках льготного лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях. Затраты на медицинскую помощь (амбулаторные посещения, госпитализации, вызовы скорой медицинской помощи (СМП)) определялись исходя из программы Государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.
Прямые немедицинские затраты рассчитывались как сумма затрат на выплату пенсий по инвалидности и пособий по больничным листам в связи с СД и его осложнениями.
Затраты, обусловленные утратой производительности, были рассчитаны как ущерб для внутреннего валового продукта (ВВП) вследствие временной утраты трудоспособности.
Схема расчета затрат представлена на рисунке 1.
Определение объема потребленных ресурсов
Основная использованная для настоящего анализа информация об объеме потребления ресурсов
в рамках оказания медицинскои и социальной помощи пациентам с СД в РФ была собрана в первом квартале 2012 г. при проведении многоцентрового эпидемиологического исследования по изучению реальной практики оказания медицинской помощи при СД (International Diabetes Management Practices Study, IDMPS), организованного при поддержке компании «Санофи» (Франция).
В ходе исследования отобранные врачи-исследователи заполняли специально разработанные формы на первых 10 взрослых пациентов с СД типа 2, а также на первых 5 взрослых пациентов с СД 1-го типа, пришедших к ним на прием во время 2-х недельного периода включения в кросс-секционное исследование. Обязательным условием включения в исследование было подписание формы информированного согласия. Критериями исключения было одновременное участие в другом исследовании и временное использование инсулина в период сбора данных (в случаях гестаци-онного диабета, хирургического вмешательства, рака поджелудочной железы и т. п.). Врачи-исследователи отбирались путем стратифицированной выборки. Стратификация основывалась на специализации врача: в исследовании могли принять участие только те врачи, которые ведут пациентов с СД и имеют опыт лечения инсулином (определение начальной дозы и титрование).
Данные о потреблении ресурсов (визиты к врачам, госпитализации и т. д.) в исследовании в основном были собраны за период в течение 3-х месяцев, предшествовавших заполнению формы.
45
Показатель Исходная выборка Выборка для расчетов
Всего пациентов, абс. число 810 682 (-16% от исходной выборки)
Сахарный диабет 1-го типа
Число пациентов, абс. 270 226 (-16% от исходной выборки)
Средний возраст, лет 36,1 36,0
Мужчины,% 46 47
Женщины, % 54 53
Сахарный диабет 2-го типа
Число пациентов, абс. 540 456 (-16% от исходной выборки)
Средний возраст, лет 61,7 62,0
Мужчины,% 29 28
Женщины, % 71 72
Доля больных на инсулине 53 54
<
СО О
ч
ш ^
о о
ш 2 х
л
<
о. о
46
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
Эпидемиологические данные были собраны в 54 центрах в 18 городах, различающихся по географическому положению, что позволило обеспечить получение объективных результатов. Для целей экономического анализа проведение этической экспертизы не требовалось. Все персональные данные, полученные в ходе IDMPS, были обезличены, в результате чего экономические расчеты проведены на материале, не потребовавшем соблюдения правил сохранения персональной информации.
Всего в выборке имелись сведения о 810 пациентах, но в экономический анализ были включены только те из них, в отношении которых имелся полный набор информации о потреблении ресурсов. В результате размер выборки сократился до 682 пациентов без существенного изменения ее общих характеристик (табл. 1).
Расчет затрат
Затраты на лекарственную терапию
Затраты на лекарственный препарат (международное непатентованное наименование, МНН) в расчете на 1 пациента, его получавшего, вычислялись как произведение цены 1 мг препарата на среднесуточную дозу и на период применения препарата.
Перечень лекарственных препаратов (МНН), которые получал конкретный больной, определялся на основании данных IDMPS. В случае если в IDMPS были собраны данные по использованию группы препаратов (например, селективных бета-адреноблокаторов или ингибиторов АПФ), конкретные МНН, входящие в данную группу, определялись на основании стандарта оказания первичной медико-санитарной помощи при инсулин-независимом СД. Средние суточные дозы всех лекарственных препаратов, кроме инсули-нов (о которых имелись конкретные сведения о дозировках), рассчитывались тоже на основании данного стандарта [11].
Цена 1 мг препарата (МНН) вычислялась как медиана цены 1 мг для всех торговых наименований и вариантов их упаковки, включенных в Государственный реестр предельных отпускных цен препаратов Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) [12]. К зарегистрированной цене за 1 мг добавлялись установленные в Москве торговые надбавки и НДС [13]. В расчет затрат на лекарственную терапию были включены только препараты, входящие в ЖНВЛП, за исключением агонистов рецепторов глюка-гоноподобного пептида, стоимость которых определялась на основании данных о государственных закупках.
В случае, если в IDMPS были собраны данные по использованию у пациентов группы препаратов (без указания конкретного МНН), стоимость их суточной дозы рассчитывалась как среднее значение стоимости суточных доз МНН, входящих в эту группу.
Если было отмечено, что пациент использовал ин-сулиновую помпу, шприцы или многоразовые шприц-ручки, то при расчете затрат учитывалась стоимость этих устройств, определявшаяся на основании данных о государственных закупках.
Стоимостные показатели, использованные для расчета затрат на лекарственную терапию, приведены в Приложении 1.
Если пациент был госпитализирован, то затраты на лекарственную терапию за этот период не учитывались, так как они входят в стоимость госпитализации.
Для пациентов, получающих сахароснижающую терапию менее года, затраты рассчитывались на период 6 месяцев, чтобы избежать переоценки затрат.
Затраты на медицинскую помощь
Затраты на оказание медицинской помощи рассчитывались как число случаев оказания соответствующего вида медицинской помощи (число посещений, госпитализаций и вызовов СМП), умноженное на норматив финансирования, утвержденный в рамках про-
Причина госпитализации Коэффициент затратоемкости Итоговая стоимость, руб. № КСГ*
Гипогликемия 1,15 22 064,13 194
Кетоацидоз или гиперосмолярная кома 1,15 22 064,13 194
Коррекция лечения при СД 1,15 22 064,13 194
Ретинопатия 0,682 13 084,99 21
Диабетическая нейропатия 1,25 23 982,75 52
Заболевание периферических сосудов 1,21 23 215,30 106
Диализ 2,31 44 320,12 72
Синдром диабетической стопы (СДС) 1,52 29 163,02 162
Острый или повторный инфаркт миокарда 1,94 37 221,23 40
Сердечная недостаточность 1,1 21 104,82 41
Инсульт 1,89 36 261,92 54
Множественные осложнения СД** 1,3 34 810,05*
* КСГ - клинико-статистическая группа.
** Итоговая стоимость госпитализации рассчитана как средняя стоимость госпитализации в связи с СД и его осложнениями с учетом коэффициента сложности курации - 1,3.
граммы Государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению РФ на 2014 год [14]. Стоимость одного амбулаторного посещения составила 318,4 руб., одного вызова СМП - 1507,4 руб.
Для оценки затрат на стационарную помощь были использованы соответствующие коэффициенты, применяемые для перерасчета базовой стоимости госпитализации (19 186,2 руб.) в зависимости от ее причины и предусмотренные внедряемой на настоящий момент системой оплаты по клинико-статистическим группам [15] (табл. 2).
Прямые немедицинские затраты
Прямые немедицинские затраты были рассчитаны как сумма затрат на выплату пособий по временной утрате трудоспособности и пенсий по инвалидности в течение заданного периода определения затрат. Данные о наличии инвалидности в связи с СД и о числе дней временной нетрудоспособности были собраны в рамках IDMPS.
Величина месячной пенсии по инвалидности вычислялась на основании данных Пенсионного фонда РФ о среднем размере трудовой пенсии по инвалидности в 2013 г. (6 624 руб.) [16]. При расчетах также была учтена индексация трудовых пенсий в 2014 г. - на 6,5% в феврале и 1,7% в апреле [17]. В результате средний размер месячной трудовой пенсии по инвалидности, использованный в расчетах, составил 7 108,63 руб.
Затраты на оплату временной нетрудоспособности рассчитывались на основе данных Фонда социального страхования РФ как отношение затрат, связанных с оплатой временной нетрудоспособности, к числу оплаченных дней [18]. При этом был использован поправочный коэффициент, рассчитанный - на основе дан-
ных Госкомстата [19] - как отношение среднемесячной номинальной заработной платы в 2014 г. к 2011 г.; в итоге взятая для расчетов средняя выплата за день временной нетрудоспособности составила 586,9 руб.
Затраты, обусловленные утратой производительности
В настоящем анализе для оценки затрат, обусловленных утратой производительности, или непрямых затрат, учитывались только дни, подтвержденные листком нетрудоспособности. Ущерб ВВП за один день временной нетрудоспособности, рассчитанный (с использованием данных Госкомстата) как отношение ВВП России в 2014 г. к общей численности населения, занятого в экономике, и к числу календарных дней в году, составил 2 736,14 руб. [20, 21].
Анализ затрат
Анализ различных видов затрат проводился путем расчета их средних величин для выделенных групп пациентов и сравнения этих величин между собой. Поскольку планирование затрат и отчетность по ним традиционно осуществляются на год, для облегчения восприятия средние величины, полученные для исходного периода (3 месяца по данным IDMPS), экстраполировались на календарный год.
Были выделены затраты, обусловленные СД: затраты на сахароснижающую терапию (пероральную и инъекционную), амбулаторные посещения эндокринологов, госпитализации в связи с лечением СД. К затратам, обусловленным осложнениями СД, были отнесены затраты на фармакотерапию в связи с лечением и профилактикой сердечно-сосудистых осложнений, посещение врачей иных специальностей, вызовы СМП и госпитализации, по поводу осложнений СД.
47
Возраст
Молодой Средний Пожилой и/или ОПЖ* < 5 лет
Нет тяжелых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии <6,5% <7,0% <7,5%
Есть тяжелые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии <7,0% <7,5% <8,0%
<
СО О
ч
ш ^
о о
ш 2 х
л
<
о. о
48
*ОПЖ - ожидаемая продолжительность жизни.
Для проведения анализа и сравнения затрат группы пациентов выделялись по следующим критериям и их комбинациям:
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
тип диабета; возраст;
наличие осложнений1;
уровень НЬ1Ас и достижение его целевого значения;
• используемая сахароснижающая терапия.
В анализ включались только те пациенты, для которых были известны все значения по приведенным выше критериям, в связи с чем число пациентов в разных выборках (комбинациях признаков) может различаться.
Целевые значения НЬ1Ас для каждого пациента определялись индивидуально, руководствуясь «Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» и «Консенсусом совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) по инициации и интенсификации сахароснижа-ющей терапии сахарного диабета 2-го типа» [22, 23]. Использованный поход представлен в таблице 3.
Для выявления факторов, оказывающих наибольшее влияние на величину затрат, был проведен регрессионный анализ. Пол, возраст, тип диабета, его длительность (время с момента постановки диагноза), наличие различных осложнений, тип используемой сахароснижаю-щей терапии были независимыми переменными. Зависимой переменной был логарифм прямых медицинских затрат в расчете на одного пациента. Необходимым условием проведения регрессионного анализа является нормальное распределение, которое редко встречается при изучении затрат, и в нашем случае для распределения медицинских затрат тоже было отмечено характерное смещение. В таких случаях рекомендуется проведение трансформации данных, причем мы использовали лог-трансформацию, которая позволила привести распределение медицинских затрат к нормальному.
В анализе чувствительности было протестировано влияние основных допущений (методика опреде-
1 Для удобства проведения последующего анализа, осложнения были традиционно сгруппированы в зависимости от уровня поражения сосудов: микроваскулярные (поражения сосудов сетчатки, почек и нейропатия) и макроваскулярные (поражение сосудов сердца, головного мозга и периферических артерий).
ления цен на лекарственную терапию, корректировка затрат на лекарственную терапию в зависимости от давности начала сахароснижающей терапии и наличия госпитализаций) на результаты расчетов средних затрат на пациента с СД.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Размеры и структура затрат на пациента с СД
Средние годовые затраты в расчете на 1 пациента с СД 1-го типа составили 81,1 тыс. руб., на пациента с СД 2-го типа - 70,8 тыс. руб. (табл. 4).
Доля прямых немедицинских и непрямых затрат была выше у пациентов с СД 1-го типа - 35% по сравнению с 25% для пациентов с СД 2-го типа, что, очевидно, связано с более молодым (трудоспособным) возрастом и большей занятостью в экономике этой группы пациентов. Медицинские затраты, составлявшие основную часть экономического бремени, были практически равны при обоих типах заболевания. Однако при СД 1-го типа они определялись в основном оказанием помощи в связи с основным заболеванием, в то время как при СД 2-го типа затраты, обусловленные непосредственно СД, были сравнимы с затратами, связанными с осложнениями СД. При анализе структуры медицинских затрат обращает на себя внимание, что при СД 1-го типа 69% затрат приходятся на лекарственную терапию, тогда как при СД 2-го типа затраты на фармакотерапию были на уровне 46% и практически такую же долю составили затраты на госпитализации (рис. 2).
Следует отметить, что подавляющее большинство госпитализаций у пациентов с СД 2-го типа было обусловлено осложнениями СД; более того, в 33% случаев необходимость стационарного лечения возникала из-за наличия множественных осложнений СД, в том числе макро- и микрососудистых (рис. 3).
Таким образом, усредненные расходы для СД 1-го типа в основном связаны с фармакотерапией самого заболевания, в то время как при СД 2-го типа значительная доля затрат, практически равная затратам на лекарственную терапию, обусловлена наличием осложнений СД, что предполагает возможность сокращения расходов за счет профилактики этих осложнений (или снижения риска их возникновения).
Показатели Сахарный диабет 1-го типа Сахарный диабет 2-го типа
Число пациентов 226 456
Всего прямые медицинские затраты 52,9 52,1
В том числе обусловленные оказанием медицинской помощи в связи с СД Инсулинотерапия 34,8 12,5
Другие сахароснижающие препараты 0,0 5,9
Посещения диабетолога/ эндокринолога 3,2 3,0
Госпитализации в связи с СД 4,3 4,3
Итого в связи с СД 42,3 25,7
В том числе обусловленные оказанием медицинской помощи в связи с осложнениями СД ЛП в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями 1,7 5,8
Посещения других специалистов 1,3 2,2
Госпитализации в связи с осложнениями СД 7,2 18,1
Скорая медицинская помощь 0,4 0,3
Итого в связи с осложнениями СД 10,6 26,4
Прямые немедицинские затраты 11,8 10,1
Непрямые затраты 16,4 8,7
Итого все затраты на пациента за год 81,1 70,8
Общие затраты
Медицинские затраты
100% 80% 60% 40% 20% 0%
20% 12%
15% 13%
37%
52% 36%
Непрямые затраты Прямые
немедицинские затраты
Медицинские затраты в связи с осложнениями СД
Медицинские затраты в связи с СД
100% 80% 60% 40% 20% 0%
22%
43%
1%
69% 46%
Амбулаторно-
поликлиническая
помощь
Госпитализации
Скорая
медицинская
помощь
Медикаменты
СД 1-го типа СД 2-го типа
СД 1-го типа СД 2-го типа
49
Рис. 2. Структура общих затрат и медицинских затрат в среднем на 1 пациента с СД.
Рис. 3. Структура причин госпитализации у пациентов с СД 2-го типа.
<
со о ч
ш ^
о о
ш 2 х
л
<
о. о
50
Затраты в зависимости от наличия осложнений
Вне зависимости от возраста больных средние медицинские затраты в случаях развития осложнений СД превышали таковые в группе пациентов без осложнений. Наибольшие различия выявлены для СД 2-го типа: средние затраты на пациента с осложнениями были в три раза выше в сравнении с таковыми у больного без осложнений (рис. 4, рис. 5).
Самые высокие средние годовые медицинские затраты наблюдались в тех случаях, когда пациент имел и микро- и макроваскулярные осложнения -
65,0 тыс. руб. при СД 1-го типа, 68,6 тыс. руб. при СД 2-го типа.
Были обнаружены существенные различия между популяциями пациентов с СД 1-го и 2-го типов по частоте развития и типу осложнений. Так, у 64% пациентов с СД 1-го типа были зафиксированы только микроваскулярные осложнения, а оба варианта осложнений - лишь у 14%. В отличие от этого при СД 2-го типа одновременно микро- и макроваскулярные осложнения выявлялись у 39% пациентов, а только микроваскулярные - у 41%. Следует отметить, что среди пациентов с СД 2-го типа, у которых диагноз
Рис. 4. Изменение средних годовых медицинских затрат на одного пациента с СД 1-го типа в зависимости от возраста и наличия осложнений (тыс. руб.)
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
Рис. 5. Изменение средних годовых медицинских затрат на одного пациента с СД 2-го типа в зависимости от возраста и наличия осложнений (тыс. руб.)
был поставлен в течение года, предшествующего проведению опроса, доля пациентов с осложнениями составляла 48%, при этом у 10% уже имелись и макро- и микроваскулярные осложнения.
Таким образом, на ведение больных с осложнениями СД тратится значительно больше средств, чем на пациентов без осложнений.
Затраты в зависимости от уровня гликированного гемоглобина
В анализ были включены только пациенты с определенным в ходе IDMPS уровнем НЬ1Ас, всего 217 человек с СД 1-го типа и 392 человека с СД 2-го типа. При СД 2-го типа был выявлен экспоненциальный рост медицинских затрат пропорционально уровню НЬ1Ас: от 31,6 тыс. руб. при уровне НЬ1Ас менее 6,5% до 105,6 тыс. руб. при уровне более 10,5%
Рис. 6. Усредненные годовые медицинские затраты на больного СД 2-го типа в зависимости от уровня гликированного гемоглобина.
(рис. 6). Для СД 1-го типа подобной прямой зависимости не наблюдалось, однако тенденция была схожей.
Соответственно, средние медицинские затраты на пациента, не достигающего целевого показателя НЬ1Ас, были существенно выше таковых для пациента с целевым уровнем НЬ1Ас вне зависимости от типа СД. Эта тенденция оставалась неизменной при стратификации групп больных как по возрасту, так и по наличию осложнений (рис. 7).
Затраты на больных СД, имеющих осложнения, всегда оказываются повышенными, причем независимо от того, компенсирован ли СД или нет, что еще раз свидетельствует о значимости осложнений СД как фактора, определяющего уровень расходов. Примечательно, что в трудоспособной группе больных СД 2-го типа значительно повышены затраты на пациентов с некомпенсированным диабетом, тогда как в группе пожилых разница в расходах менее выражена. Это согласуется с представлением о том, что для минимизации расходов здравоохранения необходимо раннее, еще в трудоспособном возрасте, начало активных действий, в том числе направленных на предупреждение развития осложнений и включающих в себя эффективный контроль СД с помощью индивидуализированной адекватной гипо-гликемической фармакотерапии, контроль АД и уровня липидов и другие известные мероприятия.
Затраты в зависимости от используемой сахароснижающей терапии при СД 2-го типа
Затраты на пациентов, получающих инсулин или его аналоги (монотерапия или в комбинации с перо-ральными сахароснижающими препаратами (ПССП)),
Рис. 7. Средние годовые медицинские затраты на пациента в зависимости от возраста, наличия осложнений и достижения целевых значений уровня гликированного гемоглобина (тыс. руб.).
51
Таблица 5. Структура годовых медицинских затрат на пациента с СД 2-го типа в зависимости от используемой сахароснижающей терапии (тыс. руб.)
Вид затрат Только инсулин Инсулин и другие ПССП Другие ССП
Прямые медицинские, всего 67,9 61,4 27,7
в т. ч. в связи с СД 34,5 31,0 13,3
в связи с осложнениями СД 33,4 30,3 14,4
<
СО О
ч
ш ^
о о
ш 2 х
л
<
о. о
52
были выше, чем в группе пациентов, не получающих инсулин (табл. 5). Обращает на себя внимание то, что увеличение затрат происходило не только за счет возросшей стоимости лечения СД, т. е. фактически дополнительных затрат на инсулин, но и за счет затрат на лечение осложнений СД, в том числе затрат на госпитализации. Это позволяет предположить, что в группу получавших инсулин входило больше пациентов с осложнениями СД и, вероятно, с более тяжелым течением, требующим стационарного лечения
Для подтверждения этого предположения была проанализирована частота осложнений, обусловленных СД, у пациентов в зависимости от сахаросни-жающей терапии и давности постановки диагноза сахарный диабет. Было установлено, что среди получающих инсулинотерапию - в виде монотерапии или в комбинации с другими сахароснижающими препаратами (ССП) - доля пациентов с осложнениями сахарного диабета была выше, чем в группе, где не использовалась инсулинотерапия. Это различие выявлялось при любой давности постановки диагноза СД. При этом в данной группе сравнения наблюдался рост частоты осложнений в зависимости от давности диагноза, тогда как в группе на инсулинотерапии она оставалась примерно одинаковой (рис. 8).
Эти результаты в сочетании с данными о том, что в изучаемой популяции частота осложнений у паци-
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
Рис. 8. Доля пациентов с СД 2-го типа и наличием осложнений СД в зависимости от используемой сахароснижающей терапии и давности постановки диагноза СД.
ентов, получающих инсулин менее 1 года, в среднем составила 92%, позволяют предположить, что инсу-линотерапия назначалась пациентам со значительным опозданием, после длительного периода неконтролируемой гипергликемии, в результате которой развились осложнения СД. Средняя длительность заболевания от момента постановки диагноза СД 2-го типа до начала инсулинотерапии составила 7,7 лет.
При выделении групп по виду сахароснижаю-щей терапии, наличию осложнений и возрасту было выявлено, что годовые медицинские затраты на пациентов без осложнений, получающих инсулин, были практически равны затратам на пациентов, имеющих осложнения СД и получающих другие ССП, а в группе пациентов 40-59 лет оказались даже ниже. Обнаруженный факт подтверждает, что основные затраты на СД определяются не стоимостью лекарств, а расходами на лечение осложнений СД. В группе 60 лет и старше затраты на больных, получающих инсулин и не имеющих осложнений СД 2-го типа, были выше, чем в группе получающих ПССП при наличии осложнений СД, но этот прирост затрат был связан в основном с госпитализацией для начала или коррекции сахароснижаю-щей терапии (рис. 9).
В завершение был проведен анализ затрат в зависимости от используемого инсулина или аналога инсулина при СД 2-го типа. Следует отметить, что исходный дизайн исследования не предусматривал формирования однородных групп пациентов для оценки затрат в зависимости от используемого инсулина, а потому полученные результаты могут быть использованы только для определения тенденций и последующего подробного изучения на базе прямых исследований. Самые высокие средние годовые медицинские затраты были в группе получавших детемир, где 43% пациентов достигали целевых значений НЬ1Ас. Затраты в группе гларгина были несколько ниже за счет меньших затрат, обусловленных осложнениями СД, и меньшей стоимости других сахароснижающих препаратов, однако в этой группе была зарегистрирована самая высокая доля пациентов, достигших индивидуальных целевых значений НЬ1Ас, - 52%. Подробно структура затрат в зависимости от используемого инсулина и достижения целевых значений НЬ1Ас показана в Приложении 2.
40-59 лет
60 лет и старше
ю 90
>
о.
о 80
-О
- 70 60 50 40 30 20 10 о
■
_ 1
= -
Нет Есть Нет Есть осложнений осложнения осложнений осложнения Инсулин ПССП
ю 90 >
о.
и 80 л
Ь 70 60 50 40
30
20
10
I
Нет Есть Нет Есть
осложнений осложнения осложнений осложнения
Инсулин
ПССП
ю 80 >
О-
у 70
.о
Н 60 50 40 30 20 10 0
Вся группа
г
=
Нет осложнений Есть осложнения Инсулин Нет осложнений Есть осложнения ПССП
смп
Госпитализации в связи с осложнениями СД
Посещения в связи с осложнениями СД
ЛП по поводу сердечно-сосудистых заболеваний
Госпитализации в связи с СД
Посещения в связи с СД
Пероральные сахароснижающие препараты
53
Рис. 9. Структура медицинских затрат у пациентов с СД 2-го типа в зависимости от используемой сахароснижающей терапии, возраста и наличия осложнений.
Результаты регрессионного анализа
Регрессионный анализ проводился на основании сведений о 606 пациентах, для которых были полностью собраны данные о потреблении ресурсов, а также о значениях показателя НЬ1Ас.
Полученная регрессионная модель позволяла объяснить порядка 69% различий в медицинских затратах = 0,685, скорректированная R2 = 0,685). Статистическая значимость модели была подтверждена с использованием теста АЫОУА (Б (11,594) = 117,58, р < 001). Результаты регрессионного анализа, значения нестандартизованного и стандартизованного коэффициентов регрессии, а также показатели корреляции представлены в таблице 6.
Отрицательная величина коэффициента регрессии свидетельствует о том, что с ростом независимой переменной происходит снижение затрат. Так, отрица-
тельное значение коэффициентов регрессии в случаях достижения целевого показателя НЬ1Ас указывает на меньшую величину затрат для пациентов с нормальным значением НЬ1Ас.
Из всех включенных в анализ независимых переменных статистически значимыми прогностическими факторами в отношении медицинских затрат оказались лишь следующие: использование инсулина, наличие и число осложнений и число госпитализаций. Таким образом, уровень НЬ1Ас, взаимосвязь которого с затратами была показана ранее, в регрессионной модели не являлся статистически значимым прогностическим фактором роста затрат, хотя для него и была показана достаточно сильная корреляция с лог-транс-формированными затратами (на нее указывает величина корреляции нулевого порядка, в данном случае равная 0,285). Это, вероятно, связано с тем, что в мо-
Показатель Нестандартизованный коэффициент регрессии - В Стандартизованный коэффициент регрессии - в P (статически значимо при Р<0,05) Корреляция нулевого порядка Частичная корреляция
Константа 8,371 0,000
Пол (0 - женщина, 1 - мужчина) 0,075 0,044 0,068 0,081 0,075
Возраст (годы) -0,005 -0,093 0,061 -0,073 -0,077
Возрастная группа (0 - моложе 60 лет, 1 - 60 лет и старше) -0,026 -0,015 0,662 -0,054 -0,018
Тип диабета (0 - 1-го типа, 1 - 2-го типа) 0,033 0,019 0,628 -0,113 0,020
Стаж СД (годы) 0,003 0,029 0,303 0,243 0,042
Использование инсулина (0 - нет, 1 - да) 0,536 0,291 0,000 0,414 0,382
Уровень ИЬД1с (%) 0,007 0,012 0,729 0,285 0,014
Достижение целевого значения НЬ1Дс (0 - выше нормы, 1 - равен/ниже нормы) -0,009 -0,005 0,876 0,191 -0,006
Число осложнений 0,031 0,065 0,040 0,351 0,084
Наличие осложнений (0 - нет, 1 - да) 0,267 0,124 0,000 0,306 0,171
Число госпитализаций 1,451 0,669 0,000 0,726 0,747
<
СО О
ч
ш ^
о о
ш 2 х
л
<
о. о
54
о.
о
ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
дели его «предсказательную» роль выполняли другие переменные.
Нестандартизованный коэффициент регрессии (В) показывает, насколько изменится зависимая переменная при изменении величины данной независимой переменной на единицу. Иными словами, он позволяет предсказать величину лог-трансфор-мированных затрат в зависимости от значений, которые примут независимые переменные. В свою очередь стандартизованный коэффициент регрессии (в) показывает, на сколько стандартных отклонений изменится величина зависимой переменной при изменении на одно стандартное отклонение величины прогностической переменной. Таким образом, стандартизованный коэффициент позволяет сравнивать степень влияния независимых переменных на величину затрат. Согласно полученным результатам, наибольшим влиянием на величину затрат обладало число госпитализаций (в = 0,669), следующим по силе, однако значительно уступающим первому фактору, было использование инсулина (в = 0,291).
Квадрат значения показателя частичной корреляции отображает, какую часть изменения в затратах индивидуально определяет каждый из факторов. Так, от числа госпитализаций зависит 55% различий в затратах (0,7472), а от использования инсулинотерапии только 15%.
Анализ чувствительности
В ходе анализа чувствительности было изучено влияние основных допущений, принятых при расчете
затрат на лекарственную терапию для пациентов с СД 1-го и 2-го типа.
При определении затрат на основании данных о государственных закупках и включении в расчет всех препаратов вне зависимости от их вхождения в перечень ЖНВЛП прямые медицинские затраты снижались на 7% для пациентов с СД 1-го типа и на 9% при СД 2-го типа. Наиболее чувствительны к методу расчета цен на лекарственные препараты были затраты на лекарственные препараты, необходимые для лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: колебания этих затрат составляли до 30%.
Использование поправок на давность начала лечения и наличие стационарного лечения приводило к сокращению прямых медицинских затрат на СД 1-го и 2-го типов не более чем на 3%. Наиболее чувствительными к поправке на давность начала терапии были затраты на ПССП (максимально затраты на них увеличивались на 11%), а к поправке на длительность госпитализации оказались более чувствительны затраты на инсулинотерапию (максимальный рост данного вида затрат составил 8%).
ОБСУЖДЕНИЕ
В результате проведенного экономического анализа реальной практики ведения СД установлено, что средние годовые затраты с учетом лечения осложнений СД составляют более 80 тыс. руб. на пациента с СД 1-го типа, а на пациента с СД 2-го типа - более 70 тыс. руб. Эта разница в затратах возникает в основном за счет больших немедицинских затрат, а также
затрат, обусловленных утратой производительности у более молодых пациентов с СД 1-го типа.
В проведенном в РФ исследовании, оценивавшем по данным регистра больных сахарным диабетом экономические затраты государства на СД, было показано, что по состоянию на 2003 г. прямые затраты на пациента с СД 1-го типа при отсутствии осложнений составляли 34,3 тыс. руб., при СД 2-го типа -26,0 тыс. руб.2, а при наличии осложнений - 65,5 тыс. и 54,5 тыс. руб., соответственно [24]. Но, учитывая произошедшие за более чем 10-летний период изменения, а также различия в методике расчетов, мы не можем напрямую сравнивать эти данные с полученными нами результатами. Кроме того, в указанном исследовании при оценке затрат учитывалось самостоятельное мониторирование уровня глюкозы в крови. В настоящей работе, проводившейся с позиции государства, эти затраты не учитывались, так как в реальной практике их чаще всего несет сам пациент. Косвенно справедливость данного решения подтверждается тем, что, по мнению более 75% пациентов в изучаемой популяции IDMPS, стоимость тест-полосок является фактором, препятствующим регулярному проведению самостоятельного мониторирования уровня глюкозы в крови.
Особенностью настоящего анализа было то, что среди пациентов с СД 2-го типа доля получающих инсулин как сахароснижающую терапию оказалась очень высокой - около 54%. В отечественном фарма-коэпидемиологическом исследовании, использовавшем сведения из Государственного регистра больных СД по 2 административным округам г. Москвы по состоянию на январь 2012 г., данный показатель составил всего 10% [25]. В опубликованных зарубежных исследованиях также отмечались более низкие уровни инсулинизации: по данным опроса, проведенного в 2012 г. во Франции, доля таких пациентов составила 15,3%, а в Германии, по данным исследований 20062008 гг., - 20% [26, 27]. Всё вышесказанное следует учитывать при оценке реальных затрат на пациента с СД 2-го типа.
Выявленные в ходе настоящего исследования основные тенденции соответствуют результатам зарубежных исследований. Так, в большинстве исследований экономического бремени СД подтверждается, что затраты на пациентов с осложнениями СД более чем в два раза превышают затраты на тех, у кого нет осложнений [4]. Зависимость между затратами и числом/типом осложнений у пациентов с СД 2-го типа
2 В оригинальном исследовании затраты были представлены в долларах США ($1124 при СД 1-го типа и $853 при СД 2-го типа при отсутствии осложнений; соответственно, $2146 и $1786 при наличии осложнений), для удобства сравнения они были переведены в рубли по курсу 30,5 руб. за доллар США, что соответствует среднему обменному курсу 2003 г.
демонстрировалась и ранее, в частности, в одном из крупнейших европейских исследований CODE-2 [28]. Выявленные различия в медицинских затратах в зависимости от уровня HblAc и наличия осложнений соответствуют результатам исследования, проведенного Gilmer et al. [29].
Во многих исследованиях, анализировавших структуру прямых медицинских затрат, обусловленных СД, было показано, что основным фактором, определяющим их величину, является оказание медицинской помощи в стационаре [4]. По данным наших исследований, полученных с использованием описательных методов статистики, затраты на стационарную помощь незначительно уступали затратам на лекарственную терапию при СД 2-го типа, но были значительно ниже при СД 1-го типа. Вероятно, эта разница в результатах связана с относительно невысокими нормативами оплаты медицинской помощи в РФ по сравнению с зарубежными странами, а также с высокой долей в изученной нами выборке пациентов, получающих инсулин. При проведении регрессионного анализа было выявлено, что число госпитализаций определяет большую часть вариабельности величины затрат на пациента с СД, чем использование инсули-нотерапии.
Согласно данным ряда зарубежных исследований, жесткий контроль за уровнем глюкозы в крови (достижение и сохранение целевого уровня гликированного гемоглобина, HblAc) позволяет снизить тяжесть заболевания и/или предотвратить развитие осложнений, что соответственно сокращает затраты [30-32]. В силу естественного течения СД 2-го типа большинству пациентов потребуется переход на инсулиноте-рапию, однако исследования показывают, что этот переход осуществляется намного позже, чем следовало бы ожидать при наблюдаемом уровне HblAc [33, 34]. Результаты уже упоминавшегося отечественного исследования [25] тоже демонстрируют эту тенденцию: в изучаемой популяции только 52% пациентов достигали целевых значений HBlAc, но при этом отмечалось преимущественное назначение препаратов суль-фонилмочевины и метформина при низкой частоте назначения инсулина. В то же время исследователями было показано, что позднее начало инсулинотерапии приводит к сильному снижению возможного клинического и экономического эффектов: у таких больных значительно возрастали дополнительные затраты на инсулинотерапию, далеко не у всех пациентов удавалось достигнуть целевых показателей HblAc, при этом к моменту начала терапии у пациентов уже имелись тяжелые осложнения [35-37].
Полученные нами результаты полностью соответствуют описанной выше ситуации: средние медицинские затраты на пациентов с СД 2-го типа, получающих инсулин, были выше не только вследствие
55
<
со о
4
ш ц,
о о
5 ш 2 х
л ц
<
о. о
56
CL
О
LQ _0 ш
X
ш
о ^
о
X
X
ш
о х
прямого увеличения затрат на сахароснижающую терапию, но и за счет более высоких затрат на лечение осложнений СД, в том числе затрат на госпитализации. На позднее начало инсулинотерапии у них указывала средняя длительность между постановкой диагноза и началом инсулинотерапии - 7,7 лет и высокая частота осложнений у пациентов, находящихся на инсулинотерапии менее года (92%). Также нами было показано, что медицинские затраты на пациентов с СД 2-го типа, получающих инсулинотерапию при отсутствии осложнений СД, сравнимы с затратами на пациентов, получающих другие ССП, при наличии у них осложнений СД. Это указывает на вероятность компенсации дополнительных затрат на эффективную сахароснижающую терапию, в случае предотвращения или значительной отсрочки развития осложнений СД.
Следует учесть, что результаты настоящего анализа не могут быть основой для оценки эффективности существующей системы организации медицинской помощи больным СД или используемых методов лечения [7, 38]. Для определения наиболее затратно-эффективных методов лечения и соответствующих организационных мероприятий необходима комплексная оценка медицинских технологий с применением методов «затраты-эффективность» или «затраты-по-лезность». Вместе с тем, мы полагаем, что представленные результаты, во-первых, позволяют выявить возможные направления последующих клинико-эко-номических исследований, а во-вторых, могут быть использованы исследователями как источник экономических данных.
ВЫВОДЫ
Затраты на пациентов, у которых развились осложнения СД, превосходят затраты на пациентов без осложнений; в случае СД 2-го типа эти затраты различаются в три раза.
Затраты на пациентов, не достигающих целевых значений НЬ1Ас, превышают затраты на тех, у кого целевой уровень был достигнут.
Ключевым моментом, обеспечивающим контроль над экономическим бременем СД и сдерживание роста расходов на него (как государственных, так и личных), может стать замедление и предотвращение развития осложнений, что может быть достигнуто за счет своевременной диагностики СД и адекватной са-хароснижающей терапии.
Полученные данные позволяют предполагать, что дополнительные расходы, необходимые для достижения целевых показателей гликемии у больных СД 2-го типа (в частности, своевременное назначение инсули-нотерапии), могут быть компенсированы сокращением затрат на лечения тяжелых и запущенных случаев заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. IDF Diabetes Atlas. 6th Edition. URL: http://www.idf.org/diabete-satlas.
2. Дедов И. И., Шестакова М. В., Викулова О. К. Государственный регистр сахарного диабета в Российской Федерации: статус 2014 г. и перспективы развития. Сахарный диабет. 2015; 18(3): 5-23.
3. Сунцов Ю. И., Болотская Л. Л., Маслова О. В., Казаков И. В. Эпидемиология сахарного диабета и прогноз его распространенности в Российской Федерации. Сахарный диабет. 2011; 14(1): 15-18.
4. Ng C. S., Lee J. Y. C., Toh M. P. H. S., Ko Y. Cost-of-illness studies of diabetes mellitus: A systematic review. Diabetes Research and Clinical Practice. 2014; 105(2): 151-163.
5. Zhang P., Zhang X., Brown J., Vistisen D., Sicree R., Shaw J., Nichols G. Global healthcare expenditure on diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Research and Clinical Practice. 2010; 87(3): 293-301.
6. Berger, M. et al. Health Care, Cost, Quality, and Outcomes: ISPOR Book of Terms, Lawrenceville, NJ: International Society for Phar-macoeconomics and Outcomes Research. 2003.
7. Омельяновский В. В., Авксентьева М. В., Деркач Е. В., Свешникова Н. Д. Анализ стоимости болезни - проблемы и пути решения. Педиатрическая фармакология. 2011; 8 (3): 6-12.
8. Bloom B. S., Bruno D. J., Maman D. Y., Jayadevappa R. Usefullness of US Cost-of-Illness Studies. Pharmacoeconomics. 2001; 19(2): 207-213.
9. Hodgson T. A. Cost of illness studies: no aid to decision making? Comments on the second opinion by Shiell et al. Health Policy. 1989; № 11: 57-60.
10. Hodgson T. A. Costs of illness in cost-effectiveness analysis. A review of the methodology. Pharmacoeconomics. 1994; 6(6): 536-52.
11. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 декабря 2012 г. № 1581н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при инсулиннезависимом сахарном диабете». URL: http://www.rg.ru/2013/06/20/minzdrav-prikazy-dok.html#attachments.
12. Государственный реестр предельных отпускных цен. URL: http://grls.rosminzdrav.ru/pricelims.aspx.
13. Постановление Правительства г. Москвы от 24.02.2010 № 163-пп «Об установлении торговых надбавок к ценам на лекарственные средства».URL: http://www.garant.ru/hotlaw/moscow/ 232771/.
14. Постановление Правительства РФ от 18 октября 2013 г. № 932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов». URL: http://ivo.garant.ru/ document?id=70379406&byPara=1.
15. Приказ Федерального фонда ОМС от 14 ноября 2013 г. № 229 «Об утверждении «Методических рекомендаций по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ) за счет средств системы обязательного медицинского страхования». URL: http://ivo.garant. ru/document?id=70418710&byPara=1.
16. Годовой отчет 2013. Пенсионный фонд Российской Федерации. URL: http://2014.pfrf.ru/userdata/presscenter/docs/godotchet_ 2013.pdf.
17. С 1 апреля социальные пенсии выросли на 17,1%, трудовые пенсии - на 1,7%, ЕДВ - на 5%. Пенсионный фонд Российской Федерации. URL: http://www.pfrf.ru/press_center/~2014/03/31/2426.
18. Динамика расходов и количества оплаченных дней пособий по временной нетрудоспособности по обязательному социальному страхованию за 2005 - 2011 годы. Фонд социального страхования РФ. URL: http://fss.ru/ru/statistics/47775.shtml.
19. Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников по полному кругу организаций в целом по экономике по субъектам Российской Федерации за 2000-2014 гг. Федеральная служба государственной статистики. URL: http://www.gks. ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/wages/.
20. Национальные счета. Федеральная служба государственной статистики. URL: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/ rosstat/ru/statistics/accounts/#.
21. Трудовые ресурсы. Федеральная служба государственной статистики. URL: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/ rosstat/ru/statistics/wages/labour_force/#.
22. Дедов И. И., Шестакова М. В., Галстян Г. Р., Григорян О. Р., Есаян Р. М., Калашников В. Ю., Кураева Т. Л., Липатов Д. В., Майоров А. Ю., Петеркова В. А., Смирнова О. М., Старостина Е. Г., Суркова Е. В., Сухарева О. Ю., Токмакова А. Ю., Шам-халова М. Ш., Ярек-Мартынова И. Я. Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. Сахарный диабет. 2015;.18 (1S): 1-112.
23. Дедов И. И., Шестакова М. В., Аметов А. С., Анциферов М. Б., Галстян Г. Р., Майоров А. Ю., Мкртумян А. М., Петунина Н. А., Сухарева О. Ю. Проект «Консенсус совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии сахарного диабета 2-го типа». Сахарный диабет. 2011;. 14(1): 95-105.
24. Сунцов Ю. И., Дедов И. И. Государственный регистр больных сахарным диабетом - основная информационная система для расчета экономически затрат государства на сахарный диабет и их прогнозирование. Сахарный диабет. 2005; 8(2): 2-5.
25. Калашникова М. Ф., Белоусов Д. Ю., Сунцов Ю. И., Кантемиро-ва М. А., Дедов И. И. Фармакоэпидемиологический анализ потребления сахароснижающих лекарственных средств у больных сахарным диабетом 2 типа в городе Москве. Сахарный диабет. 2015; 18 (2): 32-46.
26. Eschwege E., Basdevant A., Crine A., Moisan C., Charles M. A. Type 2 diabetes mellitus in France in 2012: results from the ObEpi survey. Diabetes Metab. 2015; 41(1): 55-61.
27. Tamayo T., Claessen H., Ruckert I. M., Maier W., Schunk M., Meisinger C., Mielck A., Holle R., Thorand B., Narres M., Moebus S., Mahabadi A. A., Pundt N., Krone B., Slomiany U., Erbel R., Jockel K. H., Rathmann W., Icks A. Treatment pattern of type 2 diabetes differs in two German regions and with patients' socioeconomic position // PLoS One. 2014; 9 (6): e99773.
28. Williams R., Van Gaal L., Lucioni C., Board C.-A. Assessing the impact of complications on the costs of Type II diabetes. Diabetologia. 2002; 45(7): S13-7.
29. Gilmer T. P., O'Connor P. J., Manning W. G., Rush W. A. The cost to health plans of poor glycemic control. Diabetes Care. 1997; 20(12): 1847-53.
30. Gray A., Raikou M., McGuire A., Fenn P., Stevens R., Cull C., Strat-ton I., Adler A., Holman R., Turner R. Cost effectiveness of an intensive blood glucose control policy in patients with type 2 diabetes: economic analysis alongside randomised controlled trial (UKPDS 41). United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 2000; 320 (7246): 1373-8.
31. Grunberger G. The importance of early insulin adoption in type 2 diabetes management. Internet J Fam Pract. 2008; 7 (2).
32. Smolen H. J., Murphy D. R., Gahn J. C., Yu X., Curtis B. H. The evaluation of clinical and cost outcomes associated with earlier initiation of insulin in patients with type 2 diabetes mellitus. J Manag Care Pharm. 2014; 20 (9): 968-84.
33. Calvert M. J., McManus R. J., Freemantle N. Management of type 2 diabetes with multiple oral hypoglycaemic agents or insulin in primary care: retrospective cohort study. British Journal of General Practice. 2007; 57(539): 455-460.
34. Khunti K., Wolden M. L., Thorsted B. L., Andersen M., Davies M. J. Clinical Inertia in People With Type 2 Diabetes: A retrospective cohort study of more than 80,000 people. Diabetes Care. 2013; 36(11): 3411-3417.
35. Liebl A., Khunti K., Orozco-Beltran D., Yale J. F. Health economic evaluation of type 2 diabetes mellitus: a clinical practice focused review. Clin Med Insights Endocrinol Diabetes. 2015; 8: 13-9.
36. Liebl A., Breitscheidel L., Nicolay C., Happich M. Direct costs and health-related resource utilisation in the 6 months after insulin initiation in German patients with type 2 diabetes mellitus in 2006: INSTIGATE study. Current Medical Research and Opinion. 2008; 24 (8): 2349-2358.
37. Norton E. The business of intensive insulin therapy for type 2 diabetes patients: where it all began for me. J Diabetes Sci Technol. 2009; 3 (6): 1521-3.
38. Methods for the economic evaluation of health care programmes. Drummond M. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press, 2005.
REFERENCES
1. IDF Diabetes Atlas. 6th Edition. URL: http://www.idf.org/diabete-satlas.
2. Dedov I. I., Shestakova M. V., Vikulova O. K. National register of diabetes mellitus in Russian Federation: status on 2014. Diabetes mellitus. 2015; 18 (3): 5-23.
3. Suntsov Yu. I., Bolotskaya L. L., Maslova O. V., Kazakov I. V. Epidemiology of diabetes mellitus and prognosis of its prevalence in the Russian Federation. Diabetes mellitus. 2015; 14(3): 15-18.
4. Ng C. S., Lee J. Y. C., Toh M. P. H. S., Ko Y. Cost-of-illness studies of diabetes mellitus: A systematic review. Diabetes Research and Clinical Practice. 2014; 105(2): 151-163.
5. Zhang P., Zhang X., Brown J., Vistisen D., Sicree R., Shaw J., Nichols G. Global healthcare expenditure on diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Research and Clinical Practice. 2010; 87(3): 293-301.
6. Berger, M. et al. Health Care, Cost, Quality, and Outcomes: ISPOR Book of Terms, Lawrenceville, NJ: International Society for Phar-macoeconomics and Outcomes Research. 2003.
7. Omelyanovsky V. V., Avxentyeva M. V., Derkach E. V., Sveshniko-va N. D. Analysis of the cost of the disease — problems and solutions. Pediatric Pharmacology.2011; 8 (3): 6-12.
8. Bloom B. S., Bruno D. J., Maman D. Y., Jayadevappa R. Usefullness of US Cost-of-Illness Studies. Pharmacoeconomics. 2001; 19(2): 207-213.
9. Hodgson T. A. Cost of illness studies: no aid to decision making? Comments on the second opinion by Shiell et al. Health Policy. 1989; № 11: 57-60.
10. Hodgson T. A. Costs of illness in cost-effectiveness analysis. A review of the methodology. Pharmacoeconomics. 1994; 6(6): 536-52.
11. Decree of the RF Ministry of Health Care dated December 28, 2012 №.1581h «On approval of standards of first medical and sanitary aid to patients with insulin non-dependent diabetes mil-lenus». URL: http://www.rg.ru/2013/06/20/minzdrav-prikazy-dok. html#attachments.
12. State register of limits on selling prices. URL: http://grls.rosminz-drav.ru/pricelims.aspx.
13. Regulation of the Moscow Government dated February 24, 2010 №. 163-nn «On fixing trade mark-ups on prices for medical drugs». URL: http://www.garant.ru/hotlaw/moscow/232771/.
14. The RF Government Regulation dated October 18, 2013 № 932 «On the Programme of state guarantees of providing free health care to the citizens in 2014 and in the target period of 2015 and 2016». URL: http://ivo.garant.ru/document?id=70379406&byPara=1.
15. Order of the Federal Compulsory Medical Insurance Fund of November 14, 2013 № 229 «On approval of methodical recommendations for payment methods of specialized medical care in the in-patient hospital and day hospital based on group of diseases, diagnostic-related groups (DRG) and profile-related groups (PRG) at the expense of compulsory health insurance system». URL: http:// ivo.garant.ru/document?id=70418710&byPara=1.
16. Annual report for 2013. Pension Fund of the Russian Federation. URL: http://2014.pfrf.ru/userdata/presscenter/docs/god-otchet_2013.pdf.
17. Since April 1 social pensions have increased by 17,1%, retirement pensions - by 1,7%, monthly monetary payments (MMP) by 5%. Pension Fund of the Russian Federation. URL: http://www.pfrf.ru/ press_center/~2014/03/31/2426.
18. Dynamics of expenses and the number of paid days of temporary disability under compulsory medical insurance in the period of 20052011. RF Compulsory Medical Insurance Fund. URL: http://fss.ru/ ru/statistics/47775.shtml.
19. Average monthly nominal calculated wages of workers covering a full range of organizations in economy on the whole by the subjects
57
<
m о ч
ш ц,
о о s ш 2 х
л ц
<
CL О
58
CL
О
L0 -О
m
х
ш
О ^
О X
X
ш
о
X
m ш
of the Russian Federation in the period of 2000-2014. Federal State Statistics Service. URL: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/ross-tat_main/rosstat/ru/statistics/wages/.
20. National accounts. Federal State Statistics Service. URL: http:// www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/ac-counts/#.
21. Labour Force. Federal State Statistics Service. URL: http://www. gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/wages/ labour_force/#.
22. Dedov I., Shestakova M., Galstyan G., Grigoryan O., Esayan R., Kalashnikov V., Kuraeva T., Lipatov D., Mayorov A., Peterkova V., Smirnova O., Starostina E., Surkova E., Sukhareva O., Tokmako-va A., Shamkhalova M., Yarek-Martynova I. Standards of specialized diabetes care. Edited by Dedov I. I., Shestakova M. V. Diabetes mellitus. 2015; 18 (1S): 1-112.
23. Dedov I. I., Shestakova M. V., Ametov A. S., Antsiferov M. B., Galstyan G. R., Mayorov A. Yu., Mkrtunyan A. M., Petunina N. A., Sukhareva O. Yu. Consensus statement by a panel of experts of the Russian Association of Endocrinologists (RAE) on initiation and intensification of hypoglycemic therapy for type 2 diabetes mellitus. Diabetes mellitus. 2011; 14 (1): 95-105.
24. Suntsov Y. I., Dedov I. I. National register of diabetes mellitus - the basic information system for calculation of state economic expenses on diabetes mellitus and their forcast. Diabetes mellitus. 2015; 8(2): 2-5.
25. Kalashnikova M. F., Belousov D. Y., Suntsov Y. I., Kantemiro-va M. A., Dedov I. I. Pharmacoepidemiological and pharmacoeco-nomic analyses of the utilization of hypoglycaemic drugs in patients with type 2 diabetes mellitus in Moscow. Diabetes mellitus. 2015; 18(2): 32-46.
26. Eschwege E., Basdevant A., Crine A., Moisan C., Charles M. A. Type 2 diabetes mellitus in France in 2012: results from the ObEpi survey. Diabetes Metab. 2015; 41(1): 55-61.
27. Tamayo T., Claessen H., Ruckert I. M., Maier W., Schunk M., Meisinger C., Mielck A., Holle R., Thorand B., Narres M., Moebus S., Mahabadi A. A., Pundt N., Krone B., Slomiany U., Erbel R., Jockel K. H., Rathmann W., Icks A. Treatment pattern of type 2 diabetes differs in two German regions and with patients' socioeconomic position. PLoS One. 2014; 9 (6): e99773.
28. Williams R., Van Gaal L., Lucioni C., Board C. A. Assessing the impact of complications on the costs of Type II diabetes. Diabetologia. 2002; 45(7): S13-7.
29. Gilmer T. P., O'Connor P. J., Manning W. G., Rush W. A. The cost to health plans of poor glycemic control. Diabetes Care. 1997; 20(12): 1847-53.
30. Gray A., Raikou M., McGuire A., Fenn P., Stevens R., Cull C., Strat-ton I., Adler A., Holman R., Turner R. Cost effectiveness of an intensive blood glucose control policy in patients with type 2 diabetes: economic analysis alongside randomised controlled trial (UKPDS 41). United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 2000; 320 (7246): 1373-8.
31. Grunberger G. The importance of early insulin adoption in type 2 diabetes management. Internet J Fam Pract. 2008; 7(2).
32. Smolen H. J., Murphy D. R., Gahn J. C., Yu X., Curtis B. H. The evaluation of clinical and cost outcomes associated with earlier initiation of insulin in patients with type 2 diabetes mellitus. J Manag Care Pharm. 2014; 20 (9): 968-84.
33. Calvert M. J., McManus R. J., Freemantle N. Management of type 2 diabetes with multiple oral hypoglycaemic agents or insulin in primary care: retrospective cohort study // British Journal of General Practice. 2007; 57(539): 455-460.
34. Khunti K., Wolden M. L., Thorsted B. L., Andersen M., Davies M. J. Clinical Inertia in People With Type 2 Diabetes: A retrospective cohort study of more than 80,000 people. Diabetes Care. 2013; 36(11): 3411-3417.
35. Liebl A., Khunti K., Orozco-Beltran D., Yale J. F. Health economic evaluation of type 2 diabetes mellitus: a clinical practice focused review. Clin Med Insights Endocrinol Diabetes. 2015; 8: 13-9.
36. Liebl A., Breitscheidel L., Nicolay C., Happich M. Direct costs and health-related resource utilisation in the 6 months after insulin initiation in German patients with type 2 diabetes mellitus in 2006:
INSTIGATE study. Current Medical Research and Opinion. 2008; 24 (8): 2349-2358.
37. Norton E. The business of intensive insulin therapy for type 2 diabetes patients: where it all began for me. J Diabetes Sci Technol. 2009; 3 (6): 1521-3.
38. Methods for the economic evaluation of health care programmes. Drummond M. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press, 2005.
Сведения об авторах:
Омельяновский Виталий Владимирович
директор Центра оценки технологий в здравоохранении Института прикладных экономических исследований Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, д-р мед. наук, профессор
Шестакова Марина Владимировна
директор Института диабета ФГБУ «Эндокринологический научный центр»; зав. кафедрой эндокринологии и диабетологии педиатрического факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, д.м.н., профессор, член-корр. РАН
Авксентьева Мария Владимировна
заместитель директора Центра оценки технологий здравоохранения Института прикладных экономических исследований Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, профессор Высшей школы управления здравоохранением Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова, д-р мед. наук
Игнатьева Виктория Игоревна
научный сотрудник Центра оценки технологий в здравоохранении Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, магистр общественного здоровья
Адрес для переписки:
117335, Москва, а/я 90 Телефон: +7 (495) 921-1089 E-mail: journal@hta-rus.ru
Writing committee:
Omelyanovskiy Vitaliy Vladimirovich
Head of the Center for Health Technology Assessment of the Institute of Applied Economic Studies of the Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA), PhD (Doctor of Medical Sciences), Professor
Shestakova Marina Vladimirovna
Director of the Institute of Diabetes at the Endocrinologic Scientific Center, Head of the Department of Endocrinology and Diabetology of the Pediatric Faculty at the I. M. Sechenov First Moscow State Medical University, PhD (Doctor of Medical Sciences), Professor, Corresponding member of the Russian Academy of Sciences
Avxentyeva Maria Vladimirovna
Deputy director of the Center for Health Technology Assessment of the Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA), professor at the Higher School of Health Administration of the I. M. Sechenov First Moscow State Medical University, PhD (Doctor of Medical Sciences)
Ignatyeva Vietoria Igorevna
Researcher at the Center for Health Technology Assessment of the Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA), Master of Science in Public Health
Address for correspondence:
117335, Moscow, POB 90 Tel: +7 (495) 921-1089 E-mail: journal@hta-rus.ru
Стоимостные показатели, использованные для расчета затрат на лекарственную терапию
Лекарственные препараты / группы препаратов Цена за сутки использования (для инсулинов за 1 МЕ), руб.
Селективные бета-блокаторы 2,13
Блокаторы кальциевых каналов 9,60
Ингибиторы АПФ 6,40
Антагонисты ангиотензина II 11,03
Диуретики 1,55
Другие АГ препараты 8,92
Статины 13,17
Фибраты 28,82
Антитромбоцитарная терапия 0,16
Клопидогрел* 27,78
Комбинированные препараты сульфонилмочевины и метформина 22,35**
Комбинированные препараты ситаглиптина и метформина 79,08**
Комбинированные препараты вилдаглиптина и метформина 81,47**
Метформин 5,12
Глибенкламид 5,04
Глимепирид 7,36
Гликлазид 8,67
Другие препараты сульфонилмочевины 30,11
Ситаглиптин 72,53
Вилдаглиптин 50,75
Саксаглиптин 57,07
Репаглинид 44,60
Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 260,74***
Инсулин изофан 0,56
Инсулин детемир 1,68
Инсулин гларгин 2,42
Инсулин аспарт 1,07
Инсулин человеческий генно-инженерный 0,59
Инсулин лизпро 1,13
Инсулин глулизин 1,32
Смесь инсулинов средней продолжительности и короткого действия 0,93
59
* Затраты на данный препарат учитывались только для пациентов, госпитализированных в связи с ИБС; при расчете использовался поправочный коэффициент 0,5, чтобы отразить различные периоды времени, прошедшие с момента госпитализации. **Рассчитано на основании средней цены за 1 мг МНН, входящего в комбинацию. ***Использованы данные по продажам, т.к. препараты не включены в перечень ЖНВЛП.
Вид затрат Стоимость использования, руб. Примечание
Многоразовая шприц-ручка 17,10 Стоимость использования многоразовой шприц-ручки в течение месяца (стоимость при покупке в пересчете на 3 года использования)
1 инъекция при использовании только шприц-ручек 2,66 Стоимость одноразовой иглы для шприц-ручки
1 инъекция при использовании инсулиновых шприцев 2,57 Стоимость инсулинового шприца в комплекте с иглой
1 инъекция при использовании и инсулиновых шприцев и шприц-ручек 2,62 Средняя стоимость двух вариантов инъекций
Инсулиновая помпа 7196,56 Стоимость 1 месяца пользования помпой (стоимость помпы при покупке в пересчете на 5 лет использования + картридж на 7 дней + инфузионный набор на 3,5 дня)
Средние годовые затраты на пациента c СД 2-го типа в зависимости от используемого инсулина и достижения целевых значений Hb1Ac (тыс. руб.)
Параметры Гларгин Детемир NPH (изофан)
Hb1Ac в норме Hb1Ac выше нормы Вся группа Hb1Ac в норме Hb1Ac выше нормы Вся группа Hb1Ac в норме Hb1Ac выше нормы Вся группа
Число пациентов 58 54 112 12 16 28 15 22 37
Всего прямые медицинские затраты 63,3 84,2 73,4 93,6 64,8 77,1 60,5 72,4 67,6
В том числе обусловленные оказанием медицинской помощи в связи с СД Инсулинотерапия 31,6 30,4 31,0 21,4 20,4 20,8 12,1 12,3 12,2
Пероральная сахароснижающая терапия 3,2 3,4 3,3 10,0 4,8 7,0 1,5 2,5 2,1
Посещения диабетолога/ эндокринолога 2,8 3,9 3,3 4,5 3,9 4,1 3,1 3,1 3,1
Госпитализации в связи с СД 0,0 8,2 3,9 0,0 0,0 0,0 0,0 16,0 9,5
Итого в связи с СД 37,6 45,9 41,6 35,9 29,0 32,0 16,6 33,9 26,9
В том числе обусловленные оказанием медицинской помощи в связи с осложнениями СД ЛП в связи с сердечнососудистыми заболеваниями 6,0 6,3 6,2 5,8 6,7 6,3 6,1 5,1 5,5
Посещения других специалистов 1,8 2,1 2,0 3,9 2,2 3,0 3,0 1,9 2,3
Госпитализации в связи с осложнениями СД 17,8 29,4 23,4 48,0 26,5 35,7 34,0 30,6 32,0
СМП 0,0 0,4 0,2 0,0 0,4 0,2 0,8 0,8 0,8
Итого в связи с осложнениями СД 25,7 38,3 31,8 57,7 35,8 45,2 43,9 38,5 40,7
Прямые немедицинские затраты 9,7 14,5 12,0 2,2 24,7 15,0 18,5 22,7 21,0
Непрямые затраты 10,9 16,2 13,5 10,0 15,7 13,3 6,6 15,4 11,8
Итого все затраты на пациента за год 84,0 115,0 98,9 105,8 105,2 105,5 85,6 110,5 100,4
60
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
