CC BY
7
Current Public Health and Health Service: Socioeconomic, Legal and Administrative Elements
© Коллектив авторов,2020 УДК 614.2
Губин А. В.12, Овчинников Е. НГончарук Э. В.1, Васильева Н. И.1, Попков Д. А.1
ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МНОГОУРОВНЕВЫХ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ДЕТСКИМ
ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
'ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени академика Г. А. Илизарова» Минздрава России,
640014, г. Курган;
2ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н. Н. Приорова» Минздрава России, 127299,
г. Москва
В статье производится оценка прямых расходов на оперативное лечение пациентов с детским церебральным параличом со вторичными ортопедическими осложнениями, которым выполнялись многоуровневые ортопедические вмешательства. Показано, что прогрессивный подход, основанный на выполнении многоуровневых одномоментных ортопедических вмешательств, обоснован с медицинской точки зрения и в настоящее время оправдан в точки зрения экономического сопровождения этого рода лечебной деятельности Федерального центра, специализирующегося на травматологии и ортопедии. Организация хирургического лечения при выполнении многоуровневых ортопедических вмешательств требует подбора имплантов со специфическими характеристиками и не превышающих по расходам финансового обеспечения прямых затрат на данный лечебный процесс.
Ключевые слова: детский церебральный паралич; многоуровневые ортопедические вмешательства; прямые расходы.
Для цитирования: Губин А. В., Овчинников Е. Н., Гончарук Э. В., Васильева Н. И., Попков Д. А. Экономические аспекты многоуровневых ортопедических операций у пациентов с детским церебральным параличом. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2020;28(спецвыпуск):716—722. DOI: http://dx.doi.org/ 10.32687/0869-866X-2020-28-S1-716-722
Для корреспонденции: Попков Дмитрий Арнольдович, д-р мед. наук, профессор РАН, руководитель Клиники ней-роортопедии и системных заболеваний «НМИЦ ТО имени академика Г. А. Илизарова» Минздрава России, e-mail: dpopkov@mail.ru
Gubin A. V.1,2, Ovchinnikov Е. N.1, Goncharuk E. V.1, Vasylieva N. I.1, Popkov D. A.1 ECONOMIC ASPECTS IN SINGLE-EVENT MULTILEVEL ORTHOPEDIC SURGERY IN PATIENTS WITH
CEREBRAL PALSY
1Ilizarov National Medical Research Center for Traumatology and Orthopaedics of Ministry of Health, 640014,
Kurgan, Russia;
2Priorov National Medical Research Center for Traumatology and Orthopaedics of Ministry of Health, 127299,
Moscow, Russia
This article reports an assessment of direct expenses for surgical treatment of patients with cerebral palsy and secondary orthopedic complications, who have undergone single-event multilevel orthopedic surgeries (SEMLS). It has been demonstrated that modern approach based on SEMLS is substantiated from the medical point of view and at present it is also justified from the point of view of economic assistance for that type of treating activity of a Federal Centre specialized in trauma and orthopaedics. Organization of surgical treatment using multilevel orthopaedic interventions requires selection of implants for specific characteristics and, on expenditure side, not exceeding funding of direct expenses intended for this treating process.
Keywords: cerebral palsy; single-event multilevel orthopedic surgery; cost of surgical care.
For citation: Gubin A. V., Ovchinnikov Е. N., Goncharuk E. V., Vasylieva N. I., Popkov D. A. Economic aspects in single-event multilevel orthopedic surgery in patients with cerebral palsy. Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2020;28(Special Issue):716—722 (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2020-28-s1-716-722 For correspondence: Dmitry Popkov, MD, PhD, Prof, Head of Clinic of Neuroorthopaedics and Systemic Diseases of the Ilizarov National Medical Research Center for Traumatology and Orthopaedics of Ministry of Health, RF. e-mail: dpopkov@mail.ru
Conflict of interests. The authors declare that they have no known competing financial interests or personal relationships that could have appeared to influence the work reported in this paper.
Acknowledgment. The authors had no financial support for the study.The authors thanks Yulia Fadeeva, Olga Borzunova and Natalia Popkova for their assistance in preparing the publication.
Received 24.04.2020 Accepted 24.06.2020
Введение
Детский церебральный паралич (церебральный паралич, ДЦП) является наиболее частой причиной двигательных нарушений у детей [1, 2]. Частота встречаемости этого заболевания составляет от 2 до 3,1 на 1000 новорожденных [3, 4]. И если повреждения головного мозга при ДЦП не прогрессируют, то вторичные осложнения, в частности ортопедиче-
ские проблемы (стойкие контрактуры, вывихи, деформации), при естественном течении заболевания появляются и развиваются по мере роста ребенка, что усугубляет нарушения двигательных возможностей вплоть до потери способности к самостоятельному передвижению [5—7]. Ортопедические осложнения ДЦП возникают преимущественно при спастических формах, которые составляют от 77 до 89% среди всех форм ДЦП [8—10]. Основными терапев-
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2020; 28(спецвыпуск)
DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2020-28-s1-716-722 717
Современное здравоохранение и здоровье населения: социально-экономические, правовые и управленческие аспекты
Таблица 1
Типы оперативных вмешательств
Тип вмешательства
Вариант импланта
Тип 1. Деротационно-варизирующая остеотомия бедра в сочетании с ацетабулопластикой или без нее, сопровожда- 1А: меньший размер пластины ющаяся многоуровневой сухожильно-мышечной пластикой 1Б: больший размер пластины
Тип 2. Деротационно-варизирующая остеотомия бедра в сочетании с ацетабулопластикой или без нее, сопровожда- 2А: меньший размер пластины ющаяся многоуровневой сухожильно-мышечной пластикой и коррекцией деформации стопы за счет таранно- 2Б: больший размер пластины ладьевидного или трехсуставного артродеза
Тип 3. Дистальная надмыщелковая разгибательная остеотомия бедра, сопровождающаяся многоуровневой сухо- Нет вариаций имплантов жильно-мышечной пластикой
Тип 4. Дистальная надмыщелковая разгибательная остеотомия бедра, сопровождающаяся многоуровневой сухо- Нет вариаций имплантов
жильно-мышечной пластикой и коррекцией деформации стопы за счет таранно-ладьевидного или трехсуставного
артродеза
Тип 5. Двусторонний подтаранный артроэрез, сопровождающийся многоуровневой сухожильно-мышечной пла- Нет вариаций имплантов стикой
Тип 6. Двусторонний таранно-ладьевидный артродез, сопровождающийся многоуровневой сухожильно-мышеч- Нет вариаций имплантов ной пластикой
Тип 7. Деторсионная остеотомия бедренной кости или берцовых костей, сопровождающаяся многоуровневой сухо- 7А: пластины большего размера жильно-мышечной пластикой 7Б: пластины меньшего размера
Тип 8. Деторсионная остеотомия бедренной кости или берцовых костей, сопровождающаяся многоуровневой сухо- 8А: пластины большего размера жильно-мышечной пластикой 8Б: пластины меньшего размера
тическими методами, способствующими развитию двигательных навыков у детей с ДЦП и направленными на предотвращение ортопедических осложнений, обусловленных ретракцией мышц, являются физическая терапия, консервативное ортопедическое лечение и антиспастическая терапия [7, 11—13]. Систематически проводимая многоуровневая боту-линотерапия позволяет снизить необходимость в оперативном ортопедическом лечении до 47% от наблюдаемой популяции детей со спастическими формами ДЦП [14].
Необходимость коррекции ортопедических осложнений регулярно возникает и имеет целью восстановление полноценной амплитуды движений и правильных анатомических взаимоотношений в суставах, возвращение двигательных возможностей, сниженных или потерянных вследствие вторичных ортопедических проблем, а в конечном итоге — соблюдение прав человека на достойный уровень качества жизни [1, 2, 5, 15, 16].
Учитывая системный характер поражения при церебральном параличе, современная концепция оперативного лечения вторичных ортопедических осложнений подразумевает выполнение многоуровневых ортопедических вмешательств (single-event multilevel orthopedic surgery, SEMLS) в двух и более анатомических областях, направленных на одномоментную коррекцию всех имеющихся ортопедических осложнений с последующим единым реабилитационным периодом для обеих нижних конечностей [17—19].
Специфика ортопедических нарушений у пациентов с неврологическими заболеваниями, в частности с церебральными параличами, продиктовала необходимость выделения данного направления в субспециальность «нейроортопедия» в нашем учреждении с целью не только концентрации таких пациентов в одном подразделении, но и создания гармоничного и взвешенного подхода при проведении лечения, планировании медицинских, организационных и экономических аспектов деятельности. Важным элементом явилось и системное проведение научных
клинических исследований результатов такой хирургической деятельности. Концентрация медицинских, организационных и научных ресурсов была проведена в форме создания в 2016 г. Клиники ней-роортопедии в ФГБУ «НМИЦ ТО имени академика Г. А. Илизарова» Минздрава России по инициативе директора Центра профессора А. В. Губина и профессора Д. А. Попкова. Создание клиники и ее дальнейшая работа отражали ключевые позиции концепции Центра: возрастную и технологическую преемственность.
Целью данного исследования явилась фактическая оценка прямых расходов на оперативное ортопедическое лечение пациентов с ДЦП, которым выполнялись различные типы многоуровневых ортопедических вмешательств в зависимости от комбинаций ортопедических нарушений.
Материал и методы
Для исследования и расчета прямых расходов на проведение ортопедического хирургического лечения были отобраны 315 случаев. Эти пациенты проходили хирургическое лечение в Клинике нейроор-топедии и системных заболеваний Центра Илизарова в 2019 г. Во всех случаях цели оперативного лечения были достигнуты, и мы не наблюдали осложнений, связанных с конструктивными особенностями имплантов или реакциями на материал, из которого были изготовлены изделия. В исследование были включены все случаи пациентов с церебральным параличом, которым проводилось многоуровневое одномоментное оперативное лечение по государственной программе оказания высокотехнологичной медицинской помощи (вид ВМП: реконструктивно-пластические операции на костях таза, верхних и нижних конечностях с использованием погружных или наружных фиксирующих устройств, синтетических и биологических остеозамещающих материалов). Были определены восемь типов многоуровневых вмешательств, для лечения по которым рассчитывались прямые расходы (табл. 1).
Current Public Health and Health Service: Socioeconomic, Legal and Administrative Elements
Нами проводился анализ производственных расходов только в части прямых затрат на материалы, а именно: принимались во внимание стоимость использованных имплантов, медикаментов, расходных материалов, используемых для подготовки и проведения операции, расчетная средняя стоимость прямых расходов при пребывании в хирургическом отделении, а также стоимость лекарственных средств, расходных материалов и прочего при нахождении в палате интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде. Параметры прямых расходов, за исключением имплантов, не варьировали между моделями хирургического лечения и поэтому были взяты усредненными, соотнесенными с временными параметрами (длительность госпитализации, длительность наблюдения в отделении реанимации).
При выборе имплантов мы исходили из принципа применения средств остеосинтеза, обеспечивающих первичную стабильность костных фрагментов в условиях остеопороза и дающих возможность дозированной осевой нагрузки оперированных конечностей в раннем послеоперационном периоде. Другими принципами подбора имплантов являлось их производство из титанового сплава и цена. С точки зрения соотношения требуемых качественных параметров и цены использовались импланты отечественного производства — набор имплантатов для ортопедии «Ортокид» (ООО «Метис», г. Томск, производитель — ООО «Остеосинтез», г. Рыбинск), а также импланты для остеосинтеза Double Medical Technology Inc. (Xiamen, Китай).
При изучении прямых расходов на проведение ортопедического хирургического лечения пациентов с ДЦП, помимо фактической ситуации (Модель расчета 1), моделировались следующие условия:
— проведение одноуровневых вмешательств, когда все элементы операции, требующие применения имплантов, выполняются в рамках отдельных многократных госпитализаций для дробного хирургического лечения с использованием вышеуказанных имплантов (Модель 2);
— проведение многоуровневых вмешательств с применением наиболее распространенных импортных имплантов (Модель 3), показанных к применению при рассматриваемой патологии,
имеющих высокую устойчивую репутацию, представленных на российском рынке, которые наше учреждение также использует при иных показаниях в реконструктивной хирургии конечностей (импланты и инструменты для остеосинтеза, Synthes GmbH, Oberdorf, Швейцария).
Производились расчеты прямых материальных расходов для каждой модели и их вариантов суммарно, а также в среднем на один случай. Кроме того , данные расходы сопоставлялись (в процентах) с нормативом финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи по группе 53 согласно Постановлению Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 № 1610 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» после вычета заработной платы и начислений на оплату труда. В нашем учреждении по группе 53 на прямые и косвенные расходы рассчитана сумма 145 980,89 руб. на отдельный случай госпитализации.
Кроме того, учитывая комплексный характер организации работы Клиники нейроортопедии в рамках федерального учреждения, нами была исследована аналитическая работа подразделения с точки зрения научной публикационной активности.
Результаты
Исследуемые показатели по моделям представлены в табл. 2—4.
В табл. 2, представляющей фактические данные по госпитализации за 2019 г., проведенному лечению, использованным имплантам и прочим прямым расходам, но экстраполированные на финансовые условия, представленные в «Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов», отметим две особенности:
— ни для одного типа операции расходы на им-планты, являющиеся наиболее дорогой частью трат при лечении, не превышают 49% от всех прямых расходов;
— оперативное лечение с типом операции 5 (сухожильно-мышечная пластика и двусторонний
Таблица 2
Показатели прямых расходов для Модели 1
Типы вмешательств Число случаев Суммарные прямые расходы, руб. Расходы на импланты, руб. Остальные прямые расходы, руб. Доля расходов на импланты от всех прямых расходов, % Средние прямые расходы на 1 случай, руб. Средние расходы на импланты на 1 случай, руб. Доля стоимости имплантов от планируемых прямых и косвенных расходов, %
1А 27 1 400 235,93 371 250,00 1 028 985,93 26,5 51 860,59 13 750,00 9,4
1Б 65 3 454 138,35 976 950,00 2 477 188,35 28,3 53 140,59 15 030,00 10,3
2А 4 232 919,72 84 648,00 148 271,72 36,3 58 229,93 21 162,00 14,5
2Б 10 595 099,30 224 420,00 370 679,30 37,7 59 509,93 22 442,00 15,4
3 9 465 947,10 165 960,00 300 251,10 35,6 51 771,90 18 410,00 12,6
4 7 428 826,51 180 754,00 248 072,51 42,2 61 260,93 25 822,00 17,7
5 104 2 539 482,40 9360,00 2 530 122,4 0,4 24 418,10 90,00 0,06
6 32 1 252 867,20 474 368,00 778 499,20 37,9 39 152,10 14 824,00 10,2
7А 25 1 428 747,50 594 700,00 834 047,50 41,6 57 149,90 23 788,00 16,3
7Б 11 632 165,49 230 868,00 401 297,49 36,5 57 469,90 20 988,00 14,4
8А 17 1 097 552,30 530 400,00 567 152,30 48,3 64 561,90 31 200,00 21,4
8Б 4 259 526,36 113 600,00 145 926,36 43,8 64 881,59 28 400,00 19,5
Современное здравоохранение и здоровье населения: социально-экономические, правовые и управленческие аспекты
Таблица 3
Показатели прямых расходов для Модели 2
Типы Число Суммарные Расходы на Остальные Доля расходов на им- Средние прямые Средние расходы Доля стоимости имплантов
вмеша- случа- прямые рас- импланты, прямые рас- планты от всех прямых расходы на 1 слу- на импланты на от планируемых прямых и
тельств ев ходы, руб. руб. ходы, руб. расходов, % чай, руб. 1 случай, руб. косвенных расходов, %
1А 27 2 171 198,25 371 250,00 1 799 948,25 17,1 40 207,38 6875,00 4,7
1Б 65 5 310 158,75 976 950,00 4 333 208,75 18,4 40 847,38 7515,00 5,1
2А 4 342 965,72 84 648,00 258 317,72 24,7 42 870,72 10 581,00 7,2
2Б 10 870 214,30 224 420,00 645 794,30 25,8 43 510,72 11 221,00 7,7
3 9 714 849,17 165 960,00 548 889,17 23,2 39 713,84 9205,00 6,3
4 7 633 321,41 180 754,00 452 567,41 28,5 45 237,24 12 911,00 8,8
5 104 4 738 156,80 9360,00 4 728 796,80 0,2 22 779,60 45,00 0,03
6 32 1 929 382,40 474 368,00 1 455 014,40 24,6 30 146,60 7412,00 5,1
7А 25 2 120 142,13 594 700,00 1 525 442,13 28,1 42 402,84 11 894,00 8,1
7Б 11 964 983,88 230 868,00 734 115,88 23,9 43 862,90 10 494,00 7,2
8А 17 1 567 700,65 530 400,00 1 037 300,65 33,8 46 108,84 15 600,00 10,7
8Б 4 380 551,23 113 600,00 266 951,23 29,9 47 568,90 14 200,00 9,7
подтаранный артроэрез) является самым частым вмешательством и наименее дорогим с точки зрения стоимости имплантов. Такой тип вмешательства применяется у детей в возрастной категории от 5 до 9 лет и до развития тяжелых ортопедических осложнений, что подтверждает не только медицинскую, но и экономическую целесообразность оперативной коррекции истинных ортопедических нарушений на первоначальной стадии их эволюции. В остальных случаях расходы на импланты становятся существенными, варьируя от 26,5 до 48,3% от всех прямых расходов.
Дальнейшее представление прямых расходов носит теоретический характер для данной выборки случаев (см. табл. 3 и 4). Раздельное выполнение операций (см. табл. 3) на каждом элементе ортопедической патологии в отдельной анатомической области за счет этапной госпитализации снижает относительный и абсолютный показатель расходов на импланты относительно всех прямых расходов. Однако при этом существенно увеличивается стоимость суммарных прямых расходов на один завершенный случай при лечении одного пациента разделением выполнения хирургических элементов на два этапа госпитализации. Напомним, что такой подход не рекомендуется с медицинской точки зрения. Мы также находим его неприемлемым и с деонтологических позиций.
Анализируя результаты расчетов в табл. 3, можно отметить, что расходы на импортные импланты составляют в большинстве случаев более 50% прямых расходов, варьируя от 48,5 до 69,6%, за исключением типа операции 5, где расходы даже на зарубежные импланты крайне низки.
Сравнение Моделей 1 и 3, за исключением типа 5 оперативного вмешательства, показало, что при использовании выбранных нами имплантов расходы на них варьировали от 9,4 до 21,4% от запланированных прямых и косвенных расходов по группе 53 при оказании ВМП, в то время как для имплантов, принятых для расчета для Модели 3, этот показатель варьировал от 18,1 до 55,6%.
Теоретически, возможности снижения прямых расходов могут находиться и в области сокращения времени госпитализации. Расчеты показывают, что для Модели 1 сокращение госпитализации на один день обусловливает снижение прямых расходов в среднем на 1,47% (0,94—3,33% в зависимости от типа операции). Для Модели 3 эти расчеты дают среднее в 1,04% (0,53—3,32%). Естественно, что абсолютные значения расходов одного стационарного дня очень близки для всех моделей. С другой стороны, резерв в виде сокращения времени госпитализации не столь значителен, как влияние цены имплантов на общую сумму прямых расходов. Кроме того, специфика хирургического лечения нейроортопедических пациентов не подразумевает раннюю выписку из стацио-
Таблица 4
Показатели прямых расходов для Модели 3
Типы вмешательств Число случаев Суммарные прямые расходы, руб. Расходы на импланты, руб. Остальные прямые расходы, руб. Доля расходов на им-планты от всех прямых расходов, % Средние прямые расходы на 1 случай, руб. Средние расходы на импланты на 1 случай, руб. Доля стоимости имплантов от планируемых прямых и косвенных расходов, %
1А 27 2 621 985,93 1 593 000,00 1 028 985,93 60,80 97 110,59 59 000,00 40,4
1Б 65 6 654 088,35 4 176 900,00 2 477 188,35 62,80 102 370,59 64 260,00 44,0
2А 4 437 031,72 288 760,00 148 271,72 66,10 109 257,93 72 190,00 49,5
2Б 10 1 145 179,30 774 500,00 370 679,30 67,60 114 517,93 77 450,00 53,1
3 9 912 122,10 611 865,00 300 257,10 67,10 101 346,90 67 985,00 46,6
4 7 816 297,51 568 225,00 248 072,51 69,60 116 613,93 81 175,00 55,6
5 104 2 556 122,40 26 000 2 530 122,40 1,02 24 578,10 750,00 0,51
6 32 1 622 659,20 844 160,00 778 499,20 52,00 50 708,10 26 380,00 18,1
7А 25 1 754 047,50 920 000,00 834 047,50 52,50 70 161,90 36 800,00 25,2
7Б 11 779 697,49 378 400,00 401 297,49 48,50 70 881,59 34 400,00 23,6
8А 17 1 416 982,30 849 830,00 567 152,30 59,97 83 351,90 49 990,00 34,2
8Б 4 336 286,36 190 360,00 145 926,36 56,60 84 071,59 47 590,00 32,6
Current Public Health and Health Service: Socioeconomic, Legal and Administrative Elements
нара, так как должна быть адаптирована окончательная гипсовая повязка, начата вертикализация пациента под контролем оперировавшего хирурга и инструктора лечебной физкультуры, родители должны освоить навыки ухода за ребенком и проведения простейшей послеоперационной реабилитации.
Отметим еще один положительный аспект организации Клиники нейроортопедии в составе ФГБУ «НМИЦ ТО имени академика Г. А. Илизарова» Минздрава России. Создание новых технологий, как и их адаптация в условиях системного подхода при оказании медицинской помощи, способствовало активной трансляции клинического опыта на различных информационных платформах. Проведение сравнительных исследований по анализу клинических, рентгеноанатомических, кинематических и кинетических особенностей у нейроортопедических пациентов, результатов хирургического лечения и фарма-котерапевтического воздействия нашло свое отражение более чем в 25 публикациях за период 2014— 2020 гг. в журналах со средним значением импакт-фактора не ниже 0,4 с цитированием от 1 до 5 на платформе Scopus и от 1 до 17 на платформе РИНЦ.
Обсуждение
Первоначально многоуровневые ортопедические вмешательства были предложены и доказали свою эффективность у пациентов с умеренными и средней степени тяжести двигательными нарушениями при церебральных параличах (уровни I—III GMFCS [15, 16, 20]). В последующем многоуровневый характер вмешательств оправдал себя и для пациентов с IV— V уровнем нарушений, когда коррекция вывихов бедра сочетается с устранением контрактур коленных и голеностопных суставов и деформаций стоп, что обеспечивает критически необходимую возможность пассивной вертикализации таких детей [21]. Преимущества многоуровневых вмешательств относятся как к медицинским аспектам: улучшение двигательных возможностей, улучшение условий для проведения реабилитационных мероприятий, использование ортезных изделий, вспомогательных средств [17], — так и к медико-социальным: сокращение количества и общего времени госпитализации пациентов, повышение удовлетворенности родителей и/или ухаживающих за пациентом, особенно в сравнении с ежегодно проводимыми, изолированными (на одной анатомической области) вмешательствами [17, 22].
Исследования экономической нагрузки при оказании помощи детям с ДЦП в историческом аспекте носили характер противопоставления консервативного и хирургического лечения [23, 24]. В настоящее время доказано, что превентивное патогенетическое лечение позволяет снизить экономическую нагрузку на государство, преимущественно за счет предотвращения развития вторичных ортопедических осложнений: для Тюменской области была показана ежегодная экономия бюджета 5 938 726 руб. при расчете на данные Регистра детей с ДЦП при систематическом и правильном проведении антиспастической
терапии с абоботулотоксином А [25]. Известно, что медицинские расходы по программе Medicaid в США на детей с ДЦП в 15 раз выше, чем на детей без этого заболевания; при этом 59,8% этих расходов обусловлены оказанием помощи в медицинских учреждениях [26]. Интересно отметить, что расходы на медицинское обеспечение пациентов, потерявших способность к самостоятельному передвижению (исходно или вследствие развившихся ортопедических осложнений) становятся в 4,2 раза выше, чем у людей с церебральным параличом, способных к ходьбе со вспомогательными средствами или без них [26]. И если экономические преимущества многоуровневых вмешательств при ДЦП очевидны с точки зрения сокращения общего количества госпитализаций, общего времени, проведенного пациентом в хирургическом стационаре, времени нетрудоспособности ухаживающих родителей или родственников, то экономическое планирование этапа хирургического лечения должно учитывать объем и доступные средства финансирования такого стационарного лечения в федеральном бюджетном учреждении нашей страны, принимая во внимание увеличивающийся расход имплантов и препаратов. Моделирование прямых расходов в нашем исследовании при проведении лечения по программе многоуровневых ортопедических вмешательств показало, что с точки зрения финансовых расходов использование импортных имплантов нецелесообразно при наличии вполне качественных отечественных аналогов, которые обеспечивают требуемые ортопедические результаты [19, 21, 27]. Развитие направления нейроортопедии сопровождалось параллельной активизацией научной деятельности. Наши публикации в индексируемых журналах результатов клинических исследований, помимо заявления экспертного статуса медицинской организации, предоставляют возможность производителям медицинской техники и регуляторам обращения медицинских изделий оценить уровень доказательности клинической эффективности и безопасности применения медицинских изделий и технологий. Возможность использования данной информации позволяет, по нашему мнению, уменьшить транзакционные издержки для организаций реального сектора экономики, что, несомненно, влияет на конечную стоимость медицинского изделия.
Заключение
Мы полагаем, что выполнение оперативных вмешательств по коррекции ортопедических осложнений у пациентов с ДЦП оправдывает создание в рамках федерального центра структуры, направленной на решение вопросов субспециальности «нейроор-топедия» с точки зрения гармоничного планирования и управления процессами научной и клинической работы и ее обеспечения.
Современный подход, основанный на выполнении многоуровневых одномоментных ортопедических вмешательств, обоснован с медицинской точки зрения и в настоящее время оправдан в точки зрения экономического сопровождения этого рода лечеб-
Современное здравоохранение и здоровье населения: социально-экономические, правовые и управленческие аспекты
ной деятельности федерального центра, специализирующегося на травматологии и ортопедии. Организация хирургического лечения при выполнении многоуровневых ортопедических вмешательств требует подбора имплантов специфических характеристик и не превышающих по расходам финансового обеспечения прямых затрат на данный лечебный процесс, что диктует необходимость скоординированной работы управленческих кадров и клиницистов разных уровней.
Благодарность. Авторы выражают благодарность Фадеевой Юлии Павловне, Борзуновой Ольге Борисовне и Попковой Наталье Владимировне за помощь в подготовке данных к статье.
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Michelsen S. I., Flachs E. M., Damsgaard M. T., Parkes J., Parkinson K., Rapp M., et al. European study of frequency of participation of adolescents with and without cerebral palsy. Eur. J. Paediatr. Neurol. 2014 May;18(3):282—94.
2. Ramstad K., Jahnsen R., Skjeldal O. H., Diseth T. H. Mental health, health related quality of life and recurrent musculoskeletal pain in children with cerebral palsy 8-18 years old. Disabil. Rehabil. 2012 Feb;34(19):1589—95.
3. Westbom L., Hagglund G., Nordmark E. Cerebral palsy in a total population of 4-11 year olds in southern Sweden. Prevalence and distribution according to different CP classification systems. BMC Pediatr. 2007 Dec 05;7:41.
4. Johnson A. Prevalence and characteristics of children with cerebral palsy in Europe. Dev. Med. Child Neurol. 2002 Sep 16;44(09):633— 40.
5. Aiona M. D., Sussman M. D. Treatment of spastic diplegia in patients with cerebral palsy: Part II. J. Pediatr. Orthop. B. 2004 May;13(3):S13—38.
6. Heinen F., Desloovere K., Schroeder A. S., Berweck S., Borggraefe I., van Campenhout A., et al. The updated European Consensus 2009 on the use of Botulinum toxin for children with cerebral palsy. Eur. J. Paediatr. Neurol. 2010 Jan;14(1):45—66.
7. Novak I., Hines M., Goldsmith S., Barclay R. Clinical prognostic messages from a systematic review on cerebral palsy. Pediatrics. 2012 Nov;130(5):e1285—312.
8. Centers for Disease Control and Prevention. Data and statistics for cerebral palsy. Updated March 9, 2018. Режим доступа: http:// www.cdc.gov/ ncbddd/cp/data (дата обращения 09.05.2019).
9. Centers for Medicare & Medicaid Services. Medicaid managed care enrollment and program characteristics, 2014. Spring 2016. Режим доступа: https://www.medicaid.gov/medicaid-chip-program-infor-mation/by-topics/data-andsystems/medicaid-managed-care/down-loads/2014-medicaid-managed-careenrollment-report.pdf (дата обращения 09.05.2019).
10. Arneson C. L., Durkin M. S., Benedict R. E., Kirby R. S., Yeargin-Allsopp M., van Naarden Braun K., Doernberg N. S. Prevalence of cerebral palsy: Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network, three sites, United States, 2004. Disabil. Health J. 2009 Jan;2(1):45—8.
11. Батышева Т. Т., Козявкин В. И., Семенова К. А., Быкова О. В., Гунченко М. М., Климов Ю. А., Феликсов Д. С. Комплексная реабилитация детей с церебральным параличом — поиск оптимальной модели. Детская и подростковая реабилитация. 2013;(спец. вып.):11—3.
12. Низова Л. М., Кислицына И. Г. Роль врача в повышении качества реабилитации детей-инвалидов. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017;25(5):303—7. doi: 10.18821/0869-866X-2017-25-5-303-307
13. Куренков А. Л., Клочкова О. А., Змановская В. А., Фальков-ский И. В., Кенис В. М., Владыкина Л. Н., Красавина Д. А., Носко А. С., Рычкова Л. В., Каримова Х. М., Бурсагова Б. И., Нама-зова-Баранова Л. С., Мамедьяров А. М., Кузенкова Л. М., Донцов О. Г., Рыженков М. А., Буторина М. Н., Павлова О. Л., Харламова Н. Н., Данков Д. М. и др. Первый Российский консенсус по применению многоуровневых инъекций Abobotulinumtoxin A при лечении спастических форм детского церебрального па-
ралича. Журнал неврологии и психиатрии им. C. C. Корсакова. 2016;116(11):121—30.
14. Змановская В. А., Левитина Е. В., Попков Д. А., Буторина М. Н., Павлова О. Л. Длительное применение препарата ботулиниче-ского токсина тип А: Диспорт в комплексной реабилитации детей со спастическими формами церебрального паралича. Журнал неврологии и психиатрии им. C. C. Корсакова. 2014;114(7):33—6.
15. Novacheck T. F., Stout J. L., Gage J. R., Schwartz M. H. Distal Femoral Extension Osteotomy and Patellar Tendon Advancement to Treat Persistent Crouch Gait in Cerebral Palsy. Surgical Technique. J. Bone Joint Surg. Am. 2009 Oct 1;91 Suppl 2:271—86.
16. Rodda J. M., Graham H. K., Nattrass G. R., Galea M. P., Baker R., Wolfe R. Correction of severe crouch gait in patients with spastic diplegia with use of multilevel orthopaedic surgery. J. Bone Joint Surg. Am. 2006 Dec;88(12):2653—64.
17. Lamberts R. P., Burger M., du Toit J., Langerak N. G. A Systematic Review of the Effects of Single-Event Multilevel Surgery on Gait Parameters in Children with Spastic Cerebral Palsy. PLoS One. 2016 Oct 18;11(10):e0164686. doi: 10.1371/journal.pone.0164686. eCol-lection 2016.
18. McGinley J. L., Dobson F., Ganeshalingam R., Shore B. J., Rutz E., Graham H. K. Single-event multilevel surgery for children with cerebral palsy: a systematic review. Dev. Med. Child. Neurol. 2012 Feb;54(2):117—28. doi: 10.1111/j.1469-8749.2011.04143.x
19. Попков Д. А., Змановская В. А., Губина Е. Б., Леончук С. С., Бу-торина М. Н., Павлова О. Л. Результаты многоуровневых одномоментных ортопедических операций и ранней реабилитации в комплексе с ботулинотерапией у пациентов со спастическими формами церебрального паралича. Журнал неврологии и психиатрии им. C. C. Корсакова. 2015;115(4):41—8.
20. Saraph V., Zwick E. B., Zwick G., Steinwender C., Steinwender G., Linhart W. Multilevel surgery in spastic diplegia: evaluation by physical examination and gait analysis in 25 children. J. Pediatr. Orthop. 2002 Mar-Apr;22(2):150—7.
21. Томов А. Д., Дьячков К. А., Попков Д. А. Параметры рентгеновской коксометрии при выполнении реконструктивных операций на тазобедренном суставе в рамках многоуровневых оперативных вмешательств у детей с ДЦП. Гений ортопедии. 2019;25(3):337—47.
22. Aslan A., Diril S. K., Demirci D., Yorgancigil H. Comparison of single event multilevel surgery and multiple surgical events in the lower extremities of children with spastic cerebral palsy. Eklem. Hastalik. Cerrahisi. 2019 Dec;30(3):217—23.
23. Умханов Х. А. Социально-экономические аспекты проблемы детских церебральных параличей. Ортопедия, травматология и протезирование. 1987;(12):55—7.
24. Семенова К. А., Сологубов Е. Г., Журавлев А. М., Перхурова И. С. По поводу статьи Х. А. Ухманова «Социально-экономические аспекты проблемы детских церебральных параличей». Ортопедия, травматология и протезирование. 1988;(11):70—71.
25. Змановская В. А., Попков Д. А., Куренков А. Л., Уздина А. И., Левитина Е. В. Экономический анализ эффективности комплексной реабилитации у детей со спастическими формами детского церебрального паралича с инъекциями препарата бо-тулинического нейротоксина типа А и без него. Качественная клиническая практика. 2018;(2):43—9.
26. Pulgar S., Bains S., Gooch J., Chambers H., Noritz G. H., Wright E., Sawhney T. G., Pyenson B., Ferro C. Prevalence, Patterns, and Cost of Care for Children with Cerebral Palsy Enrolled in Medicaid Managed Care. J. Manag. Care Spec. Pharm. 2019;25(7):817—22.
27. Popkov D. (ed.). Understanding in children with cerebral palsy: orthopedic problems. New York: NOVA Science Publishers; 2020. 351 р.
Поступила 24.04.2020 Принята в печать 21.05.2020
REFERENCES
1. Michelsen S. I., Flachs E. M., Damsgaard M. T., Parkes J., Parkinson K., Rapp M., et al. European study of frequency of participation of adolescents with and without cerebral palsy. Eur. J. Paediatr. Neurol. 2014 May;18(3):282—94.
2. Ramstad K., Jahnsen R., Skjeldal O. H., Diseth T. H. Mental health, health related quality of life and recurrent musculoskeletal pain in children with cerebral palsy 8-18 years old. Disabil. Rehabil. 2012 Feb;34(19):1589—95.
3. Westbom L., Hagglund G., Nordmark E. Cerebral palsy in a total population of 4-11 year olds in southern Sweden. Prevalence and
Current Public Health and Health Service: Socioeconomic, Legal and Administrative Elements
distribution according to different CP classification systems. BMC Pediatr. 2007 Dec 05;7:41.
4. Johnson A. Prevalence and characteristics of children with cerebral palsy in Europe. Dev. Med. Child Neurol. 2002 Sep 16;44(09):633— 40.
5. Aiona M. D., Sussman M. D. Treatment of spastic diplegia in patients with cerebral palsy: Part II. J. Pediatr. Orthop. B. 2004 May;13(3):S13—38.
6. Heinen F., Desloovere K., Schroeder A. S., Berweck S., Borggraefe I., van Campenhout A., et al. The updated European Consensus 2009 on the use of Botulinum toxin for children with cerebral palsy. Eur. J. Paediatr. Neurol. 2010 Jan;14(1):45—66.
7. Novak I., Hines M., Goldsmith S., Barclay R. Clinical prognostic messages from a systematic review on cerebral palsy. Pediatrics. 2012 Nov;130(5):e1285—312.
8. Centers for Disease Control and Prevention. Data and statistics for cerebral palsy. Updated March 9, 2018. Available at: http:// www.cdc.gov/ ncbddd/cp/data.html (accessed 09.05.2019).
9. Centers for Medicare & Medicaid Services. Medicaid managed care enrollment and program characteristics, 2014. Spring 2016. Available at: https://www.medicaid.gov/medicaid-chip-program-informa-tion/by-topics/data-andsystems/medicaid-managed-care/down-loads/2014-medicaid-managed-careenrollment-report.pdf (accessed 09.05.2019).
10. Arneson C. L., Durkin M. S., Benedict R. E., Kirby R. S., Yeargin-Allsopp M., van Naarden Braun K., Doernberg N. S. Prevalence of cerebral palsy: Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network, three sites, United States, 2004. Disabil. Health J. 2009 Jan;2(1):45—8.
11. Batysheva T. T., Kozyavkin V. I., Semenova K. A., Bykova O. V., Gunchenko M. M., Klimov yu. A., Feliksov D. S. Comprehensive rehabilitation of children with cerebral palsy — search for the optimal model. Detskaya i podrostkovaya reabilitaciya. 2013;(spec. is-sue):11—13 (in Russian).
12. Nizova L. M., Kislicyna I. G. The role of the doctor in improving the quality of rehabilitation of children with disabilities. Problemy so-cialnoj gigieny, zdravoohraneniya i istorii mediciny. 2017;25(5):303— 7. doi: 10.18821/0869-866X-2017-25-5-303-307 (in Russian).
13. Kurenkov A. L., Klochkova O. A., Zmanovskaya V. A., Fal'kovskij I. V., Kenis V. M., Vladykina L. N., Krasavina D. A., Nosko A. S., Rychko-va L. V., Karimova H. M., Bursagova B. I., Namazova-Baranova L. S., Mamed'yarov A. M., Kuzenkova L. M., Doncov O. G., Ryzhen-kov M. A., Butorina M. N., Pavlova O. L., Harlamova N. N., Dan-kov D. M., et al. First Russian consensus on the use of multilevel injections of Abobotulinumtoxin A in the treatment of spastic forms of cerebral palsy. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. C. C. Korsakova. 2016;116(11):121—30 (in Russian).
14. Zmanovskaya V. A., Levitina E. V., Popkov D. A., Butorina M. N., Pavlova O. L. Long-term use of botulinum toxin type A: Dysport in the complex rehabilitation of children with spastic forms of cerebral palsy. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. C. C. Korsakova. 2014;114(7):33—6 (in Russian).
15. Novacheck T. F., Stout J. L., Gage J. R., Schwartz M. H. Distal Femoral Extension Osteotomy and Patellar Tendon Advancement to Treat
Persistent Crouch Gait in Cerebral Palsy. Surgical Technique. J. Bone Joint Surg. Am. 2009 Oct 1;91 Suppl 2:271—86.
16. Rodda J. M., Graham H. K., Nattrass G. R., Galea M. P., Baker R., Wolfe R. Correction of severe crouch gait in patients with spastic di-plegia with use of multilevel orthopaedic surgery. J. Bone Joint Surg. Am. 2006 Dec;88(12):2653—64.
17. Lamberts R. P., Burger M., du Toit J., Langerak N. G. A Systematic Review of the Effects of Single-Event Multilevel Surgery on Gait Parameters in Children with Spastic Cerebral Palsy. PLoS One. 2016 Oct 18;11(10):e0164686. doi: 10.1371/journal.pone.0164686. eCol-lection 2016.
18. McGinley J. L., Dobson F., Ganeshalingam R., Shore B. J., Rutz E., Graham H. K. Single-event multilevel surgery for children with cerebral palsy: a systematic review. Dev. Med. Child. Neurol. 2012 Feb;54(2):117—28. doi: 10.1111/j.1469-8749.2011.04143.x
19. Popkov D. A., Zmanovskaya V. A., Gubina E. B., Leonchuk S. S., Bu-torina M. N., Pavlova O. L. The results of multilevel simultaneous orthopedic operations and early rehabilitation in combination with botulinum therapy in patients with spastic forms of cerebral palsy. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. C. C. Korsakova. 2015;115(4):41 — 8 (in Russian).
20. Saraph V., Zwick E. B., Zwick G., Steinwender C., Steinwender G., Linhart W. Multilevel surgery in spastic diplegia: evaluation by physical examination and gait analysis in 25 children. J. Pediatr. Orthop. 2002 Mar-Apr;22(2):150—7.
21. Tomov A. D., D'yachkov K. A., Popkov D. A. X-ray coxometry parameters during reconstructive operations on the hip joint as part of multilevel surgical interventions in children with cerebral palsy. Genij ortopedii. 2019;25(3):337—47 (in Russian).
22. Aslan A., Diril S. K., Demirci D., Yorgancigil H. Comparison of single event multilevel surgery and multiple surgical events in the lower extremities of children with spastic cerebral palsy. Eklem. Hastalik. Cerrahisi. 2019 Dec;30(3):217—23.
23. Umhanov Kh. A. Socio-economic aspects of the problem of cerebral palsy. Ortopediya, travmatologiya i protezirovanie. 1987;(12):55—7 (in Russian).
24. Semenova K. A., Sologubov E. G., Zhuravlev A. M., Perhurova I. S. Concerning the article by Kh. A. Ukhmanov "Socio-economic aspects of the problem of cerebral palsy". Ortopediya, travmatologiya i protezirovanie. 1988;(11):70—1 (in Russian).
25. Zmanovskaya V. A., Popkov D. A., Kurenkov A. L., Uzdina A. I., Levitina E. V. Economic analysis of the effectiveness of complex rehabilitation in children with spastic forms of cerebral palsy with injections of botulinum neurotoxin type A and without it. Kachestven-naya klinicheskaya praktika. 2018;(2):43—9 (in Russian).
26. Pulgar S., Bains S., Gooch J., Chambers H., Noritz G. H., Wright E., Sawhney T. G., Pyenson B., Ferro C. Prevalence, Patterns, and Cost of Care for Children with Cerebral Palsy Enrolled in Medicaid Managed Care. J. Manag. Care Spec. Pharm. 2019;25(7):817—22.
27. Popkov D. (ed.). Understanding in children with cerebral palsy: orthopedic problems. New York: NOVA Science Publishers; 2020, 351 p.
