Экономическая оценка оптимизации оказания медицинской помощи пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника на примере Республики Татарстан Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

DOI: 10.17749/2070-4909.2019.12.1.14-26

ISSN 2070-4909 (print) ISSN 2070-4933 (online)

Экономическая оценка оптимизации оказания медицинской помощи пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника на примере Республики Татарстан

Безденежных Т. П.12, Федяев Д. В.123, Хачатрян Г. Р Арутюнов Г. Г.1, Герасимова К. В.1

1,2,3

1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Хохловский пер., вл. 10, стр. 5, Москва 109028, Россия)

2 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский финансовый институт Министерства финансов Российской Федерации»

(Настасьинский пер., д. 3 стр. 2, Москва 127006, Россия)

3 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российская академия народного хозяйства

и государственной службы при Президенте Российской Федерации» (просп. Вернадского, д. 82, Москва 119571, Россия)

Для контактов: Безденежных Татьяна Павловна, e-mail: tatiana.b@alumni.york.ac.uk.

х

к ц

CD ^

О CD Т CL CD

CQ

К S X

го со о

со -О

о

к ц

ч о

X

CD

т

ГО ' X

со ■

го ■

X ■

ч I

CD О. . С

CD

X

т о

<л

■F ^

Е » ° ю о <?

£ ¿О

О I

О СП

ГО -"t

ЕЕ ®

ГО

s= о

О. -¡Г

I?

CD

Резюме

Интегрированный подход к оказанию медицинской помощи пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) подразумевает формирование специализированных центров, в которых работает междисциплинарная команда специалистов. Показано, что внедрение интегрированного подхода приводит к своевременной диагностике заболевания и увеличению доли больных с ВЗК легкой степени тяжести, что может привести к сокращению обусловленных ВЗК расходов.

Цель - оценка экономических последствий создания специализированных центров для оптимизации оказания медицинской помощи пациентам с ВЗК на примере Республики Татарстан.

Материалы и методы. В модели проведен анализ влияния на бюджет, где исходным состоянием является текущая практика лечения пациентов с ВЗК на базе существующей сети медицинских организаций, а прогнозируемой практикой является оказание им медицинской помощи на базе центра ВЗК, организованного в соответствии с интегрированным междисциплинарным подходом. Гипотеза исследования заключалась в сокращении доли больных с тяжелыми ВЗК благодаря организации специализированных центров. Рассчитывались прямые медицинские затраты на посещения врачей, вызовы скорой помощи, диагностическое обследование, лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях, пребывание в дневном и круглосуточном стационаре. Проводился однофакторный анализ чувствительности результатов моделирования к колебаниям значений исходных параметров.

Результаты. Расходы на оказание медицинской помощи больным с ВЗК в результате изменения текущей практики в Республике Татарстан через 5 лет сократятся на 120 млн руб. Проведенный анализ чувствительности показал устойчивость результатов исследования к колебаниям значений исходных параметров. Результаты расчетов наиболее чувствительны к вариабельности значений долей пациентов с разными степенями тяжести ВЗК.

Заключение. Сокращение доли больных с ВЗК тяжелой степени при организации специализированных центров приведет к снижению расходов на оказание медицинской помощи этой категории пациентов.

Ключевые слова

Воспалительные заболевания кишечника, интегрированная помощь, анализ влияния на бюджет, прямые медицинские затраты. Статья поступила: 15.01.2019 г.; в доработанном виде: 20.02.2019 г.; принята к печати: 22.03.2019 г. Конфликт интересов

Данное клинико-экономическое исследование было профинансировано фармацевтической компанией ООО «Такеда Фармасьютикалс», однако это не оказало влияния на полученные результаты исследования. Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.

го

О CD ГО ~ X

го т го

со

о

го g

л

ю

т ^

о

О х к

§ Ü

? £ I- о. £ О

к го

X ■

го

1Д

Для цитирования

Безденежных Т. П., Федяев Д. В., Хачатрян Г. Р., Арутюнов Г. Г., Герасимова К. В. Экономическая оценка оптимизации оказания медицинской помощи пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника на примере Республики Татарстан. ФАРМАКОЭКОНОМИКА. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2019; 12 (1): 14-26. DOI: 10.17749/2070-4909.2019.12.1.14-26.

Economic consequences of healthcare optimization for IBD patients in the Republic of Tatarstan

Bezdenezhnykh T. P.12, Fedyaev D. V.123, Khachatryan G. R.123, Arutyunov G. G.1, Gerasimova K. V.1

1 Center for Healthcare Quality Assessment and Control of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (10-5 Khokhlovskii pereulok, Moscow 109028, Russia)

2 Research Institute of Finance, Ministry of Finance of the Russian Federation (3-2 Nastasyinsky pereulok, Moscow 127006, Russia)

3 Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration, Federal State Educational Institution of Higher Professional Education (82 Vernadskogo prospect, Moscow 119571, Russia)

Corresponding author: Tatiana P. Bezdenezhnykh, e-mail: tatiana.b@alumni.york.ac.uk. Summary

The integrated Model of health care for patients with inflammatory bowel disease (IBD) is based on the creation of specialized centers where multidisciplinary teams provide patient-centered care. Recent studies showed that the introduction of such approach into the IBD treatment practice led to faster diagnosis, an increase in the proportion of patients with mild forms of IBD and, as a result, the reduction of medical costs. The present study aims to assess the economic consequences of the proposed IBD healthcare optimization in the Republic of Tatarstan. Materials and methods. A budget impact model was created to compare two scenarios: the basic case when IBD patients are treated according to the current practice based on the existing network of clinics versus the simulated scenario when IBD patients receive medical care within a specialized IBD center, organised in accordance with the integrated multidisciplinary approach. The study hypothesis implies that the proportion of patients with severe IBD is gradually decreasing due to the change in the treatment model and the improved diagnostic procedure. The direct medical costs included the cost of visits to doctors, ambulance calls, diagnostic tests, outpatient medications, and the day-time and 24-hour in-patient care. One-way sensitivity analysis of all model inputs was performed.

Results. As a result of the modified practice in the Republic of Tatarstan, the cost of medical care for IBD patients will decrease by 120 million rubles over 5 years. The sensitivity analysis shows the results are robust and not sensitive to fluctuations in the variables. However, the results are shown to be most sensitive to fluctuations in the distribution of patients by IBD severity. Conclusion. The introduction of the integrated healthcare for patients with IBD will result in lower costs of this service.

Key words

Inflammatory bowel disease, IBD integrated care, budget impact, direct medical costs. Received: 15.01.2019; in the revised form: 20.02.2019; accepted: 22.03.2019. Conflict of interests

This study was funded by Takeda Pharmaceuticals LLC, although it did not affect the results of the study. All authors made an equal contribution.

For citation

Bezdenezhnykh T. P., Fedyaev D. V., Khachatryan G. R., Arutyunov G. G., Gerasimova K. V. Economic consequences of healthcare optimization for IBD patients in the Republic of Tatarstan. FARMAKOEKONOMIKA. Modern Pharmacoeconomics and Pharmacoepidemiology [FARMAKOEKONOMIKA. Sovremennaya farmakoekonomika i farmakoepidemiologiya]. 2019; 12 (1): 14-26 (in Russ.). DOI: 10.17749/2070-4909.2019.12.1.14-26.

Введение / Introduction

Заболеваемость и распространенность болезни Крона (БК) и язвенного колита (ЯК), объединенными общим термином «воспалительные заболевания кишечника» (ВЗК), ежегодно увеличивается в среднем на 8-10% и 5-7% соответственно [1-3]. Параллельно возрастает нагрузка на бюджеты систем здравоохранения [4-6].

Несвоевременная диагностика ВЗК приводит к увеличению частоты рецидивов, числа случаев тяжелой степени заболевания, оперативных вмешательств и, соответственно, росту доли больных молодого трудоспособного возраста с инвалидностью [7-9]. Характерная особенность проблемы ВЗК в России заключается в преобладании больных с заболеваниями тяжелой и среднетяже-лой степени: легкая степень тяжести наблюдается лишь у 12-16% пациентов в отличие от зарубежных стран, где таких пациентов большинство [10-11].

С целью оптимизации использования финансовых ресурсов и достижения наилучших результатов в лечении пациентов в мировой практике находит применение интегрированный подход к оказанию медицинской помощи пациентам с ВЗК (англ. - «integrated models of care») [12-14]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет его как концепцию организации здравоохранения, в основе которой лежит объединение материальных и кадровых ресурсов, оказания услуг, управления и организации для эффективного проведения диагностики, лечения, оказания медицинской помощи, реабилитации и поддержания здоровья [15].

Данный подход основан на принципах ценностно-ориентированного здравоохранения и подразумевает формирование междисциплинарных команд и специализированных центров для больных ВЗК. По существующим на сегодняшний день доказательствам, внедрение интегрированной модели позволяет улуч-

о

X

X

о

о х к

§ I

? £

I- О.

£ °

I о

i е

ГО х

CIS

Original articles

Farmaknfiknnnmika

шить качество оказания медицинской помощи и более экономно расходовать финансовые средства в лечении ВЗК, что является существенным аргументом в пользу внедрения таких моделей для лиц, принимающих решения в здравоохранении. Показано, что при применении интегрированной модели пациенты с ВЗК статистически значимо реже госпитализируются по сравнению с традиционной моделью, а затраты в стационаре при применении интегрированной модели статистически значимо ниже. В странах, где применяется интегрированный подход к лечению ВЗК, только 20% пациентов страдают от ВЗК тяжелой степени и около 4050% - от среднетяжелой степени [16,17].

В Российской Федерации (РФ) есть несколько федеральных нормативных документов, направленных на регулирование оказания медицинской помощи больным ВЗК, а также утвержденные Министерством здравоохранения РФ клинические рекомендации для БК и ЯК1. В то же время в стране отсутствует универсальный подход к организации маршрутизации пациентов или обеспечению специализированной среды для оказания им медицинской помощи. К настоящему моменту существуют отдельные примеры применения данного подхода, которые принесли первые положительные результаты. Так, созданный в Санкт-Петербурге центр диагностики и лечения ВЗК позволил сократить время до постановки диагноза, организовать индивидуальную программу лечения пациентов, включенных в региональный реестр, и в результате уменьшить долю пациентов с тяжелым и среднетяжелым ЯК с 73,4 до 53,6%, а БК - с 66,7 до 47% за год [12].

Помимо клинических преимуществ, лечение ВЗК легкой степени тяжести экономически более выгодно, так как не подразумевает применение дорогостоящих биологических препаратов, устранение нежелательных явлений терапии и оперативные вмешательства. Следовательно, создание центров ВЗК может содействовать более эффективному использованию ресурсов системы здравоохранения.

Цель - оценка экономических последствий оптимизации маршрутизации пациентов с ВЗК путем создания специализированных центров на примере Республики Татарстан.

Материалы и методы / Materials and Methods

Гипотеза

В исследовании оценивалась следующая гипотеза: оптимизация маршрутизации пациентов с ВЗК путем создания специализированных центров приведет к увеличению доли больных с ВЗК легкой степени тяжести, что, в свою очередь, позволит уменьшить общие расходы на оказание медицинской помощи при ВЗК.

Анализ влияния на бюджет

Исследование выполнялось методом анализа влияния на бюджет (АВБ). Сравнивали два сценария:

1. Базовый сценарий - текущая практика лечения пациентов с ВЗК на базе существующей сети медицинских организаций с учетом сложившихся особенностей маршрутизации пациентов;

2. Моделируемый сценарий (прогнозируемая практика) -включение всех пациентов в специализированный реестр и оказание им медицинской помощи на базе центра ВЗК, организованного в соответствии с интегрированным подходом [12-14].

1 Болезнь Крона у взрослых: клиническая рекомендация № 176 Министерства здравоохранения Российской Федерации // Ассоциация колопроктологов России, Российская гастроэнтерологическая ассоциация. 2016; [Электронный ресурс]. URL: http://cr.rosminzdrav.ru/#!/ rubricator/. Дата обращения: 10.12.2018.

Язвенный колит у взрослых: клиническая рекомендация № 193 Министерства здравоохранения Российской Федерации // Ассоциация колопроктологов России, Российская гастроэнтерологическая ассоциация. 2016; [Электронный ресурс]. URL: http://cr.rosminzdrav.ru/#!/ rubricator/. Дата обращения: 10.12.2018.

Расчет затрат выполнен с позиции российской системы здравоохранения. Учитывались только прямые медицинские затраты, а именно: стоимость приема врачей, вызова скорой помощи, диагностических обследований, лекарственного обеспечения для лечения в амбулаторных условиях, пребывания в дневном и круглосуточном стационаре. Временной горизонт моделирования составил 5 лет. Результаты представлены отдельно за первый и каждый последующий годы.

Экономические последствия внедрения интегрированного подхода к оказанию медицинской помощи пациентам с ВЗК на базе специализированных центров оценивались на примере Республики Татарстан, где ведется регистр пациентов с ВЗК с 2006 г. Основой регистра является унифицированный опросник, составленный экспертами Российского общества по изучению ВЗК [18].

В настоящее время специализированных центров для ведения больных с ВЗК в Республике Татарстан нет. При первичном обращении пациент попадает на прием к одному из специалистов: врачу-терапевту, врачу-инфекционисту или врачу-хирургу. После обследования (ректороманоскопия, фиброгастродуоденоскопия, фиброколоноскопия, ультразвуковое исследование) пациент направляется в одно из медицинских учреждений: ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ», ГАУЗ «Клиника медицинского университета» г. Казани, ГАУЗ «Городская больница №2» г. Набережные Челны, ГАУЗ «Нижнекамская ЦРМБ», г. Нижнекамск [19]. Коечный фонд по профилю «колопроктология» составляет 78 коек, в стационарах Республики Татарстан имеется 11,5 штатных должностей колопроктологов. Также пациентам с ВЗК оказывается помощь в ГАУЗ «ГКБ № 7» г. Казани, где выделено 30 гастроэнтерологических коек, и в ОАО «ГКБ № 12» г. Казани, где выделено 20 гастроэнтерологических коек [18].

При среднетяжелой и тяжелой степени ВЗК пациент получает лечение в отделении колопроктологии или гастроэнтерологии РКБ МЗ РТ. При легкой степени тяжести ВЗК, а также при ремиссии пациент подлежит амбулаторному наблюдению по месту жительства гастроэнтерологом и/или колопроктологом [19]. В амбула-торно-поликлинических учреждениях имеется 7,25 штатных должностей колопроктологов [19].

Разработка модели для выполнения АВБ состояла из нескольких этапов:

- расчет популяции пациентов с ВЗК в Республике Татарстан и моделирование динамики прироста популяции при базовом и моделируемом сценарии;

- расчет стоимости лечения одного пациента с БК и ЯК в зависимости от степени тяжести заболевания и условий оказания медицинской помощи;

- расчет обшей стоимости оказания медицинской помощи популяции пациентов с ВЗК в Республике Татарстан при базовом и моделируемом сценарии;

- анализ чувствительности результатов расчетов к вариабельности значений всех параметров модели.

Определение характеристик и численности целевой популяции

Разработанная модель учитывает ежегодный рост распространенности ВЗК с учетом данных по первичной заболеваемости: число пациентов с ВЗК (распространенность) ежегодно увеличивается на число впервые выявленных в текущем году (первичная заболеваемость).

При базовом сценарии (текущая практика оказания медицинской помощи пациентам с ВЗК) уровень заболеваемости ЯК и БК не меняется с течением времени (прирост заболеваемости равен 0%), так как методика выявления и ведения новых пациентов остается прежней. Увеличение распространенности происходит, соответственно, на число впервые выявленных пациентов.

В моделируемом сценарии предполагается повышение качества медицинской помощи, более эффективная диагностика и маршрутизация пациентов с ВЗК. Как следствие, количество вновь диа-

х

к ц

CD

S ^

О CD

т

Œ

CD

CQ

К S X

го са о со .о

о

к ц

Ч о

X

CD

т

ГО ' X

со ■

го ■

X ■

ч I

CD О. .

CD . .

Е

<л о

05

° ю о <?

£ й

О I

О СП

ГО -"t

Е ®

го ю s= о

О. -¡t

I*

CD

ГО

8 g

О CD

ГО ~ X

го т го

CQ

О ГО

-Û

ю

т ^

о

О х

ГС § É

? s

I- О.

Ï °

s ^ ? о

i -& ГО x CIS

Таблица 1. Эпидемиологические показатели, использованные в исследовании. Table 1. Epidemiological indicators used in the study.

Заболеваемость, случаев на 100 тыс. населения/ Incidence Распространенность, случаев на 100 тыс. населения / Prevalence Доли пациентов по степени тяжести ВЗК / Proportion of patients with various IBD severity, %

Диагноз / Diagnosis Без центра ВЗК / No IBD center [18] С центром ВЗК / With a specialized IBD center [16,17]

rate per 100,000 population [20-22] per 100,000 population [20-22] Легкая степень / Mild Среднетяжелая степень / Moderate Тяжелая степень/ Severe Легкая степень / Mild Среднетяжелая степень / Moderate Тяжелая степень / Severe

Язвенный

колит / Ulcerative Colitis 4,46 18,92 10,4 64,3 28,3 55 30 15

Болезнь Крона / Crohn's Disease 1,49 7,88 5,4 75,7 18,9 60 25 15

Примечание. ВЗК — воспалительные заболевания кишечника. Note. IBD is inflammatory bowel diseases.

Таблица 2. Набор медицинских услуг и частота их назначения в год для среднего пациента в амбулаторных условиях в зависимости от степени тяжести воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) при текущей практике оказания медицинской помощи.

Table 2. The use of medical services (per year for the average outpatient) for patients with IBD of different severity in the current medical practice.

Услуга / Service ВВ ВПП

л ср т л ср т

Прием терапевта, ВОП; Прием инфекциониста / Visit to a family physician, GP; Visit to a specialist in infectious diseases 1 1 1 0 0 0

Консультация гастроэнтеролога / Consultation of a gastroenterologist 6 6 6 4 4 4

Вызов скорой неотложной помощи / An ambulance call 0,6 1,1 1,1 0,1 0,1 0,1

Анализы / Tests

Клинический анализ крови / Clinical blood test 5 5 5 4 4 4

Гематокрит / Hematocrit 5 5 5 4 4 4

Гемокоагулограмма / Coagulogram 5 5 5 4 4 4

Биохимический анализ крови / Blood chemistry test 5 5 5 4 4 4

Общий анализ кала /General stool analysis 5 5 5 4 4 4

Исследование токсинов А и В C.difficile / C.difficile A and B toxins 0,6 0,6 0,6

СРБ/CRP 2,5 2,5 2,5 2 2 2

Анализ кала на яйца глистов и паразиты / Stool analysis for parasites 0,6 0,6 0,6

Определение фекального кальпротектина / Fecal calprotectin 1,4 2,1 2,1 0,7 1,4 1,4

Общий анализ мочи / Urinalysis 5 5 5 4 4 4

Диагностические мероприятия / Diagnostic procedures

Ректороманоскопия / Manual rectoscopy 1,2 1,2 1,2 0,5 0,5 0,5

Колоноскопия / Colonoscopy 2 2 2 1 1 1

МРТ / MRI 0,4 0,4 0,4

Биопсия слизистой оболочки кишки / Colon mucosa biopsy 2 2 2 1 1 1

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза / Abdominal, pelvic, and retroperitoneal US 3 3 3 2 2 2

Ирригоскопия / Barium enema 0,6 0,6 0,6 0,3 0,3 0,3

КТ с контрастированием / CT with a contrast agent 0,4 0,5 0,5 0,1 0,1

Фистулография / Fistulography 0,3 0,3 0,5 0,2

Рентгенография брюшной полости / Abdominal X-ray 1,5 1,5 1,5 1 1 1

ДЛО / Additional drug provision 1 1 1 1 1 1

Примечание. Здесь и в таблице 3: ВВ — впервые выявленные пациенты с ВЗК, ВПП — пациенты с ВЗК, выявленные в прошлых периодах; л — пациенты с ВЗК легкой степени тяжести; ср — пациенты с ВЗК среднетяжелой степени; т — пациенты с ВЗК тяжелой степени; ВОП — врач общей практики; СРБ — С-реактивный белок; ДЛО — дополнительное лекарственное обеспечение.

Note. Here and in Table 3: ВВ — newly diagnosed patients with IBD; ВПП — patients previously diagnosed with IBD; л — patients with mild IBD; ср — patients with moderate IBD; т — patients with severe IBD; ВОП — general practitioner; CRP — C-reactive protein; ДЛО — additional drug provision.

X К

CD

S ^

О CD T Œ CD

CQ

К S X

го

CQ О

CO .0

О

к ц

ч о

X

CD

т

ГО ' X

со ■

го ■

X ■

ч I

CD О. . С

CD

X

т о

<л

■F ^

Е » ° ю о <?

£ й

О I

О СП

ГО -"t

Е ®

го ю s= о

О. -¡t

I*

CD

ГО

8 g

О CD

ГО ^

X CQ

Го £

т ^

о

о

го g

.0 ю s .0 I-

го

О х к

§ É

CD S

2 °

к го

X ■

го

IД

Таблица 3. Набор медицинских услуг и частота их назначения в год для среднего пациента в амбулаторных условиях в зависимости от степени тяжести ВЗК при внедрении интегрированного подхода оказания медицинской помощи.

Table 3. The use of medical services (per year for the average outpatient) for patients with IBD of different severity after the introduction of the proposed approach.

X К

CD

S ^

О CD T Œ CD

CQ

К S X

го

CQ О CO .0

О

к ц

ч о

X

CD

т

ГО ' X

со ■

го ■

X ■

ч I

CD О. .

Услуга / Service ВВ ВПП

л ср т л ср т

Прием терапевта, ВОП; Прием инфекциониста / Visit to a family physician, GP; Visit to a specialist in infectious diseases 0,75 0,75 0,75 0 0 0

Консультация гастроэнтеролога / Consultation of a gastroenterologist 6 6 6 4 4 4

Вызов скорой неотложной помощи / An ambulance call 0,378 0,693 0,693 0,063 0,063 0,063

Анализы / Tests

Клинический анализ крови / Clinical blood test 5,3 5,3 5,3 4,24 4,24 4,24

Гематокрит / Hematocrit 5,3 5,3 5,3 4,24 4,24 4,24

Гемокоагулограмма / Coagulogram 5,3 5,3 5,3 4,24 4,24 4,24

Биохимический анализ крови / Blood chemistry test 5,3 5,3 5,3 4,24 4,24 4,24

Общий анализ кала /General stool analysis 5 5 5 4 4 4

Исследование токсинов А и В C.difficile/C.difficile A and B toxins 0,69 0,69 0,69 0 0 0

СРБ / C-reactive protein 3,55 3,55 3,55 2,84 2,84 2,84

Анализ кала на яйца глистов и паразиты / Stool analysis for parasites 0,6 0,6 0,6 0 0 0

Определение фекального кальпротектина / Fecal calprotectin 0,364 0,546 0,546 0,182 0,364 0,364

Общий анализ мочи / Urinalysis 5 5 5 4 4 4

Диагностические мероприятия / Diagnostic procedures

Ректороманоскопия / Manual rectoscopy 1,044 1,044 1,044 0,435 0,435 0,435

Колоноскопия / Colonoscopy 1,74 1,74 1,74 0,87 0,87 0,87

МРТ / MRI 0,2 0,2 0,2 0 0 0

Биопсия слизистой оболочки кишки / Colon mucosa biopsy 2 2 2 1 1 1

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза / Abdominal, pelvic, and retroperitoneal US 0,42 0,42 0,42 0,28 0,28 0,28

Ирригоскопия / Barium enema 0,54 0,54 0,54 0,27 0,27 0,27

КТ с контрастированием / CT with a contrast agent 0,148 0,185 0,185 0 0,037 0,037

Фистулография / Fistulography 0,3 0,3 0,5 0 0 0,2

Рентгенография брюшной полости / Abdominal X-ray 1,125 1,125 1,125 0,75 0,75 0,75

ДЛО / Additional drug provision 1 1 1 1 1 1

CD . .

Е

<л о

m

° ю о <?

£ й

О I

О СП

ГО -"fr

ЕЕ ®

ГО

s= ел

О. -t

I?

гностированных пациентов на более ранних стадиях заболевания растет. Таким образом, одновременно происходит рост заболеваемости и перераспределение соотношения пациентов в структуре распространенности в зависимости от степени тяжести. В рамках базового сценария данной модели нами сделано допущение, что каждый год заболеваемость ЯК будет увеличиваться на 0,5 случаев на 100 000 населения, а заболеваемость БК будет увеличиваться на 0,1 случаев на 100 000 населения.

Для расчета численности целевой популяции были использованы данные эпидемиологических исследований, представленные в таблице 1.

Расчет прямых медицинских затрат на оказание медицинской помощи целевой популяции пациентов

Рассчитывались среднегодовые прямые медицинские затраты на одного среднего пациента с ЯК и БК. При этом в модели пациенты с ВЗК легкой степени тяжести получали медицинскую помощь только в амбулаторных условиях, а среднетяжелой и тяжелой степени - амбулаторно и стационарно, что соответствует клиническим рекомендациям2.

В таблице 2 и 3 приведен набор услуг и частота их назначения в год, используемые в расчетах, для среднего пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях для текущего и моделируемого сценария.

Общая средняя стоимость амбулаторного лечения одного пациента состоит из суммы произведений стоимости услуги и кратности

ее назначения в течение года. На основании клинических рекомендаций2 составлен перечень медицинских вмешательств и лекарственных препаратов, назначаемых пациентам с ВЗК амбулаторно. На основании экспертного мнения врача-гастроэнтеролога и республиканского реестра счетов определена кратность назначения медицинских услуг моделируемому среднему пациенту в зависимости от степени тяжести заболевания и времени постановки диагноза. Изменение кратности назначения медицинских услуг при применении интегрированного подхода взято из публикации van Deen W. K. с соавт. (2017) [14]. Для расчета стоимости оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях были взяты цены на медицинские услуги из тарифного соглашения ОМС по Республике Татарстан за 2018 г. [23]. Общая средняя годовая стоимость лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях рассчитана в соответствии с клиническим рекомендации на основании зарегистрированных в Государственном реестре лекарственных средств цен с учетом 10% оптовой надбавки и НДС 10% [24].

2 Болезнь Крона у взрослых: клиническая рекомендация № 176 Министерства здравоохранения Российской Федерации // Ассоциация колопроктологов России, Российская гастроэнтерологическая ассоциация. 2016; [Электронный ресурс]. URL: http://cr.rosminzdrav.ru/#!/ rubricator/. Дата обращения: 10.12.2018.

Язвенный колит у взрослых: клиническая рекомендация № 193 Министерства здравоохранения Российской Федерации // Ассоциация колопроктологов России, Российская гастроэнтерологическая ассоциация. 2016; [Электронный ресурс]. URL: http://cr.rosminzdrav.ru/#!/ rubricator. Дата обращения: 10.12.2018.

CD

ГО

8 g

О CD

ГО ^

X ей

Го £

т ^

о

о

го g

-О

ю s

-О I-

го

О х

ГС § É

? s

I- О.

Ï °

s ^

I О i -& ГО х CIS

Таблица 4. Расчет стоимости законченного случая по клинико-статистическим группам (КСГ). Table 4. Calculation of the total costs for various diagnosis-related groups (DRG).

Вид лечения (№ и название КСГ) / Type of treatment (No. and Name of the DRG) Коэффициент затратоемкости (КЗ) КСГ / DRG relative weights Стоимость законченного случая, руб. / Total cost per DRG case, Rub

Круглосуточный стационар /24h hospital stay

Базовая терапия (КСГ 18 «Воспалительные заболевания кишечника») / Basic therapy (DRG 18 «Inflammatory bowel disease») 2,01 40 983,02

Оперативное вмешательство (КСГ 76-78 «Операции на кишечнике и анальной области, уровень 1-3»)* / Surgery (DRG 76-78 «Surgery on the colon and anal area, level 1-3»)* 1,7033 34 729,54

ГИБП-терапия (КСГ 316 «Лечение с применением ГИБП в случае отсутствия эффективности базисной терапии») / Treatment with biologics therapy (DRG 316 «Treatment with biologics in case of non-efficient basic therapy») 5,35 109 084,15

Дневной стационар / Day-care facility

Базовая терапия (КСГ 9 «Болезни органов пищеварения, взрослые) / Basic therapy (DRG 9 «Digestive system diseases, adults") 0,89 10 170,20

Оперативное вмешательство (КСГ 36 «Операции на кишечнике и анальной области, уровень 2») / Surgery (DRG 36 «Surgery on the colon and anal area, level 2») 3,17 36 224,22

ГИБП-терапия (КСГ 121 «Лечение с применением ГИБП») / Treatment with biologics therapy (DRG 121 "Treatment with biologics») 9,74 111 300,928

Примечание. ГИБП — Генно-инженерные биологические препараты; Использован средневзвешенный КЗ. Note. Weighted average for DRG relative weights was used.

Оценка затрат на стационарную медицинскую помощь в дневном и круглосуточном стационаре осуществлялась в два этапа. На первом этапе рассчитывался тариф на законченный случай оказания медицинской помощи в круглосуточном и дневном стационаре по КСГ3 путем умножения базовой ставки (БС) на 01.03.2018 г. в Республике Татарстан и коэффициентов затра-тоемкости (КЗ) [23].

Затраты на случай оказания ВМП с применением ГИБП приняты равными нормативу финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленному Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицин-

ской помощи на 2018 г.4 для 5-й группы ВМП раздела I: 124 170 руб. Затем рассчитывался тариф на законченный случай оказания медицинской помощи в круглосуточном стационаре по КСГ5 и ВМП6 на основе БС в Республике Татарстан на 01.03.2018 г., которая составляла 20 389,56 руб. [23] (табл. 4).

Письмо Минздрава России N 11-7/10/2-8080, ФФОМС N 13572/26-2/и от 21.11.2017 (ред. от 12.03.2018) «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».

Постановление Правительства Российской Федерации от 08.12.2017 №1492 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов».

Письмо Минздрава России N 11-7/10/2-8080, ФФОМС N 13572/26-2/и от 21.11.2017 (ред. от 12.03.2018) «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования». Постановление Правительства РФ от 08.12.2017 N 1492 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов».

Таблица 5. Годовая стоимость оказания медицинской помощи пациентам с язвенным колитом и болезнью Крона. Table 5. The annual cost of medical care in patients with ulcerative colitis and Crohn's disease.

Диагноз / Diagnosis Легкая степень / Mild Среднетяжелая степень / Moderate Тяжелая степень / Severe

ВВ ВПП ВВ ВПП ВП ВПП

Язвенный колит / Ulcerative colitis 70 874 59 166 127 021 114200 129767 116946

Из них / Of those:

Амбулаторно / Outpatient setting 70 874 59 166 89 282 76 461 8 9 453 76 632

Стационарно / Inpatient setting - - 37 739 37 739 40 314 40 314

Болезнь Крона / Crohn's disease 56 629 44 920 201 085 188264 203887 191 067

Из них / Of those:

Амбулаторно / Outpatient setting 56 629 44 920 52 626 39 805 52 797 39 977

Стационарно / Inpatient setting - - 148459 148459 151 090 151 090

Примечание: ВВ — впервые выявленные пациенты с воспалительными заболеваниями кишечника; ВПП — пациенты с воспалительными заболеваниями кишечника, выявленные в прошлых периодах.

Note. ВВ — newly diagnosed patients with IBD; ВПП — patients previously diagnosed with IBD.

X

К Ц

CD

S ^

О CD T CL CD

CQ

К S X CO CQ О CO .0 c; о

к с; ч о

X

CD

т

СО ' X

со ■

со ■

X ■

ч I

CD О. .

CD . .

1 ÍH E

СЛ

o

05

° Ю O CB

£ ¿O

O I

o en

CO -"fr

E ® со

s= o a. -t

I?

CD

со

O CD

CO ^

X CQ

T ¡£

CO t

T

о

о

со g

-О

ю s

-О I-

со

О х

ГС со

§ É

? £

I- о.

£ CD

S £

I О i -& со х CIS

Original articles

Farmaknfiknnnmika

Таблица 6. Число пациентов с язвенным колитом в базовом сценарии в 2018-2022 гг. Table 6. The number of patients with ulcerative colitis in the base case scenario for 2018-2022.

Случаи заболевания / Type of cases 2018 2019 2020 2021 2022

Впервые выявленные в текущем году / Newly diagnosed patients 173 173 173 173 173

В том числе / Among them:

легкая степень тяжести / mild 33 33 33 33 33

средняя степень тяжести / moderate 104 104 104 104 104

тяжелая степень / severe 36 36 36 36 36

Выявленные в предыдущие годы / Previously diagnosed patients 731 904 1078 1251 1424

В том числе / Among them:

легкая степень тяжести / mild 140 173 206 239 272

средняя степень тяжести / moderate 439 544 648 752 856

тяжелая степень / severe 152 188 224 260 296

Всего / Total 904 1078 1251 1424 1598

В том числе / Among them:

легкая степень тяжести / mild 173 206 239 272 305

средняя степень тяжести / moderate 544 648 752 856 960

тяжелая степень / severe 188 224 260 296 332

Таблица 7. Число пациентов с болезнью Крона в базовом сценарии в 2018-2022 гг.

Table 7. The number of patients with Crohn' disease in the base case scenario for 2018-2022.

Случаи заболевания / Type of cases 2018 2019 2020 2021 2022

Впервые выявленные в текущем году / Newly diagnosed patients 58 58 58 58 58

В том числе / Among them:

легкая степень тяжести / mild 15 15 15 15 15

средняя степень тяжести / moderate 29 29 29 29 29

тяжелая степень / severe 14 14 14 14 14

Выявленные в предыдущие годы / Previously diagnosed patients 306 364 422 480 538

В том числе / Among them:

легкая степень тяжести / mild 79 94 109 124 139

средняя степень тяжести / moderate 152 181 209 238 267

тяжелая степень / severe 75 89 103 118 132

Всего / Total 364 422 480 538 596

В том числе / Among them:

легкая степень тяжести / mild 94 109 124 139 154

средняя степень тяжести / moderate 181 209 238 267 295

тяжелая степень / severe 89 103 118 132 146

Таблица 8. Число пациентов с язвенным колитом в моделируемом сценарии в 2018-2022 i Table 8. The number of patients with ulcerative colitis in the simulated scenario for 2018-2022.

Случаи заболевания / Type of cases 2018 2019 2020 2021 2022

Впервые выявленные в текущем году/ Newly diagnosed patients 173 193 212 232 251

В том числе / Among them:

легкая степень тяжести / mild 33 54 79 107 138

средняя степень тяжести / moderate 104 101 96 87 75

тяжелая степень / severe 36 37 38 38 38

Выявленные в предыдущие годы / Previously diagnosed patients 731 924 1136 1368 1619

В том числе / Among them:

легкая степень тяжести / mild 140 231 375 602 890

средняя степень тяжести / moderate 439 508 545 533 486

тяжелая степень / severe 152 185 216 232 243

Всего / Total 904 1117 1348 1599 1870

В том числе / Among them:

легкая степень тяжести / mild 173 285 453 708 1028

средняя степень тяжести / moderate 544 609 641 620 561

тяжелая степень / severe 188 222 254 271 280

Таблица 9. Число пациентов с болезнью Крона в моделируемом сценарии в 2018-2022 гг. Table 9. The number of patients with Crohn's disease in the simulated scenario in 2018-2022.

Случаи заболевания / Tupe of cases 2018 2019 2020 2021 2022

Впервые выявленные в текущем году/ Newly diagnosed patients 58 62 66 70 73

В том числе / Among them:

легкая степень тяжести / mild 15 21 28 36 44

средняя степень тяжести / moderate 29 27 24 22 18

тяжелая степень / severe 14 14 13 12 11

Выявленные в предыдущие годы / Previously diagnosed patients 306 368 434 503 577

В том числе / Among them:

легкая степень тяжести / mild 79 127 186 259 346

средняя степень тяжести / moderate 152 160 162 157 144

тяжелая степень / severe 75 81 86 87 86

Всего / Total 364 430 499 573 650

В том числе / Among them:

легкая степень тяжести / mild 94 148 214 295 390

средняя степень тяжести / moderate 181 187 186 178 162

тяжелая степень / severe 89 95 99 100 97

X К

CD

S ^

О CD T Œ CD

CQ

CK S X

со

CQ О CO -О

О

к ц

ч

CD

X

CD

T

СО '

X

со ■

со ■

X ■

ч I

CD О. .

Таблица 10. Общие затраты на оказание медицинской помощи пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника в соответствии с текущей практикой в 2018-2022 гг.

Table 10. Total medical care costs for patients with IBD in 2018-2022 (base case).

Заболевание, степень тяжести / Disease, Severity 2018 2019 2020 2021 2022

Язвенный колит / Ulcerative colitis Легкая степень тяжести / Mild 10 533 919 12479031 14424142 16369254 18314366

Средняя степень тяжести / Moderate 64395397 76 480 470 88 565 544 100 650 618 112735692

Тяжелая степень / Severe 22 830 556 27117290 31 404 025 35 690 759 39977493

Все пациенты / All patients 97 759 872 116 076 791 134393711 152 710 631 171 027 551

Болезнь Крона/ Crohn's disease Легкая степень тяжести / Mild 4370787 5 038 377 5 705 968 6373559 7 041 149

Средняя степень тяжести / Moderate 21 075 181 24 368 882 27 662 583 30 956 284 34 249985

Тяжелая степень / Severe 10 544 213 12192465 13 840 718 15488970 17 137222

Все пациенты / All patients 35990180 41 599724 47 209268 52 818 812 58 428356

CD . .

E

СЛ

о

m

° ю о <?

£ й

О I

О СП

СО -"fr

ЕЕ ®

со ю s= о a. -t

I?

Следующим этапом рассчитывалась кратность применения того или иного тарифа для стационарного лечения в зависимости от заболевания. Для этих целей были проанализированы реестры счетов медицинской помощи, находящиеся в распоряжении исполнителей данного исследования. На основе агрегированных обезличенных выгрузок были получены относительные данные по количеству госпитализаций по каждой КСГ и ВМП в Республике Татарстан.

В результате сложения затрат на медицинские услуги в амбулаторных условиях и законченного случая в стационарных условиях была получена общая средняя стоимость оказания медицинской помощи в год одному пациенту ЯК или БК (табл. 5).

Итоговые затраты на одного моделируемого пациента складывались из суммы произведений тарифа на законченный случай лечения и кратности госпитализаций в разрезе КСГ и ВМП.

В результате сложения затрат в амбулаторных и стационарных условиях была получены общая средняя стоимость оказания медицинской помощи в год одному пациенту ЯК или БК.

Общие затраты на популяцию пациентов рассчитаны путем умножения количества пациентов в данный период на стоимость лечения одного пациента в зависимости от степени тяжести заболевания. Общие затраты рассчитаны отдельно для популяции ЯК и БК, а также для ВЗК в целом при текущей и моделируемой практике.

CD

Таблица 11. Общие затраты на оказание медицинской помощи пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника в соответствии с моделируемой практикой в 2018-2022 гг.

Table 11. Total medical care costs for patients with IBD in 2018-2022 (simulated scenario).

Заболевание, степень тяжести / Disease, Severity 2018 2019 2020 2021 2022

Язвенный колит / Ulcerative colitis Легкая степень тяжести / Mild 10 533 919 12479031 14424142 16369254 18314366

Средняя степень тяжести / Moderate 57779885 64 649244 67886130 65 655 093 59 340 993

Тяжелая степень / Severe 20 403 818 24 039562 27 436 673 29 228 320 30 276 865

Все пациенты / All patients 88 556 842 105802383 122487416 137185425 150896382

Болезнь Крона/ Crohn's disease Легкая степень тяжести / Mild 4294227 6 719 376 9 719 512 13338646 17 620 791

Средняя степень тяжести / Moderate 17 229 613 17 791 146 17725264 16964543 15 441 561

Тяжелая степень / Severe 8 613 292 9168827 9498893 9577137 9377200

Все пациенты / All patients 30137132 33679349 36 943 669 39 880326 42 439552

СО

8 g

О CD

СО ^

X CQ

га t

т ^

о

о

со g

_Q

ю s

-О I-

со

О х

гс га

§ É

? s

I- О.

ï CD

s ^

га о

i -& со х CIS

Таблица 12. Результаты анализа влияния на бюджет в 2018-2022 гг. Table 12. Total budget impact 2018-2022.

Заболевание, степень тяжести / Disease, Severity 2018 2019 2020 2021 2022 Всего

Легкая степень тяжести / Mild -237339 6315544 16 754 014 32 897 846 53 543 800 109273865

Средняя степень тяжести / Moderate -10 461 079 -18 408 961 -30 616 733 -48 987 267 -72203123 -180 677 163

Тяжелая степень / Severe -4 357 660 -6 101 367 -8309176 -12374272 -17460650 -48603124

Легкая степень тяжести / Mild -15056078 -18 194 784 -22171 895 -28 463 693 -36119973 -120006422

X

ГС Ц

CD

S ^

О CD

т

CL

CD

Анализ чувствительности

В рамках однофакторного анализа чувствительности было изучено влияние колебания значений всех основных параметров модели в интервале ±20% для базового и моделируемого сценария при ЯК и БК.

Результаты / Results

Результаты расчета популяции пациентов базового сценария в Республике Татарстан представлены в таблицах 6 и 7. В базовом сценарии доли пациентов в структуре распространенности в зависимости от степени тяжести ВЗК остаются неизменными. Так, всего в регионе насчитывалось 904 пациента с ЯК и 364 пациента с БК, за пять лет их количество возросло до 1598 человек с ЯК и 596 человек с БК, причем пациентов с легкой степенью тяжести ВЗК - меньшинство.

Результаты расчета популяции пациентов моделируемого сценария в Республике Татарстан представлены в таблицах 8 и 9.

В моделируемом сценарии доля пациентов с ВЗК легкой степени тяжести постепенно увеличивается при уменьшении доли пациентов с ВЗК среднетяжелой и тяжелой степени в течение 5 лет. Так, в начале моделируемого периода в регионе насчитывалось 904 пациента с ЯК и 364 пациента с БК, за пять лет их количество возросло до 1870 человек с ЯК и 650 человек с БК, причем пациентов с ВЗК легкой степени тяжести - большинство.

Результаты расчета прямых медицинских затрат на оказание медицинской помощи целевой популяции пациентов с ЯК и БК в Республике Татарстан при текущей практике приведены в таблице 10. Затраты на оказание медицинской помощи будут возрастать каждый год с 97,8 млн руб. для ЯК и 36 млн руб. для БК в начале моделируемого периода до 171 млн руб. для ЯК и 58,4 млн руб. для БК через пять лет. Рост затрат в первую очередь связан увеличением популяции пациентов, причем большая часть затрат уходит на оказание медицинской помощи пациентам с ВЗК сред-нетяжелой степени.

Экономия, тыс. руб.

-160 000,00 -120 000,00 -80 000,00 -40 000,00 -20 000,00

Доля пациентов с ЯК средней тяжести (базовый сценарий) (48,08%, 60,10%, 72,12%)

Доля пациентов с тяжелым ЯК (базовый сценарий) (196,64%, 20,80%, 24,96%)

Затраты: круглосуточный стационар (80,00%, 100,00%, 120,00%)

Доля пациентов с ЯК легкой тяжести (целевые показатели) (44,00%, 55,00%, 66,00%)

ДЛО для пациентов ЯК легкой тяжести (80,00%, 100,00%, 120,00%)

Доля пациентов с ЯК средней тяжести (целевые показатели) (24,00%, 30,00%, 36,00%)

Доля пациентов с ЯК легкой тяжести (базовый сценарий) (15,28%, 19,10%, 22,92%)

Базовая ставка (КС) (16311,65, 20389,56, 24467,47)

ДЛО для пациентов ЯК средней тяжести (80,00%, 100,00%, 120,00%)

Изменение заболеваемости ЯК (моделируемый сценарий) (0,000400%, 0,000500%, 0,000600%)

Заболеваемость ЯК (0,003568%, 0,004460%, 0,005352%)

Нижняя граница значения Верхняя граница значения

CQ

ГС S X

го со о со

-О

о

ГС

ц ч

CD X

CD

т

ГО ' X

со ■

го ■

X ■

ч I

CD О. .

CD . .

Е

<л о

05

° ю о <?

£ ¿О

О I

О СП

ГО -"t

Е ®

го ю s= сп о. -t

Ü?

CD

ГО

О CD

ГО ^

X СО

? £

го £

т ^

о

о

го д

-О

ю

-О I-

го

О х

ГС § Ü

? £ I- о.

£ °

Рисунок 1. Разброс итоговой экономии расходов при вариации значений различных исходных параметров модели: торнадо-диаграмма по результатам анализа чувствительности для АВБ-анализа (язвенный колит). Примечание. ЯК — язвенный колит; БК — болезнь Крона.

Figure 1. Changes in the total budget impact after variation of the input model parameters: a tornado diagram reflecting the sensitivity of the BIA results (ulcerative colitis).

Note. ЯК — ulcerative colitis; БК — Crohn's disease.

S £

I о i -& ro x CIS

-80 000,00 -60 000,00

Экономия, тыс. руб. -40 000,00 -20 000,00

Доля пациентов с БК средней тяжести (базовый сценарий) (39,68%, 49,60%, 59,52%)

Затраты: круглосуточный стационар (80,00%, 100,00%, 120,00%)

Доля пациентов с тяжелой БК (базовый сценарий) (19,60%, 24,50%, 29,40%)

Доля пациентов с БК легкой тяжести (целевые показатели) (48,00%, 60,00%, 72,00%)

Базовая ставка (КС) (16311,65, 20389,56, 24467,47)

Доля пациентов с БК средней тяжести (целевые показатели) (20,00%, 25,00%, 30,00%)

Затраты: ВМП (80,00%, 100,00%, 120,00%) Доля пациентов с тяжелой БК (целевые показатели) (12,00, 15,00%, 18,00%)

ДЛО для пациентов БК легкой тяжести (80,00%, 100,00%, 120,00%)

Доля пациентов с БК легкой тяжести (базовый сценарий)

(20,72%, 25,90%, 31,08%) Изменение количества вмешательств (Базовая терапия) (-22,40%, -28,00%, -33,60%)

■ Нижняя граница значения Верхняя граница значения

Рисунок 2. Разброс итоговой экономии расходов при вариации значений различных исходных параметров модели: торнадо-диаграмма по результатам

анализа чувствительности для АВБ-анализа (болезнь Крона).

Примечание. БК — болезнь Крона; ВМП — высокотехнологичная медицинская помощь.

Figure 2. Changes in the budget impact after variation of the input model parameters: a tornado diagram reflecting the sensitivity of the BIA results (Crohn's disease). Note. БК — Crohn's disease; ВМП — high-tech medical care.

X К

CD

S ^

О CD T Œ CD

CQ

к s X

со

CQ О CO -û

О

к ц

ч

CD

X

CD

T

СО '

X

со ■

со ■

X ■

ч I

CD О. .

CD . .

E

<л о

05

° ю о <?

£ й

О I

О СП

СО -"fr

E ®

со ю s= ел

О. -t

I?

CD

Результаты расчета прямых медицинских затрат на оказание медицинской помощи целевой популяции пациентов с ЯК и БК в Республике Татарстан при моделируемой практике приведены в таблице 11. Затраты на оказание медицинской помощи будут возрастать каждый год с 88,6 млн руб. для ЯК и 30,1 млн руб. для БК в начале моделируемого периода до 150,9 млн руб. для ЯК и 42,4 млн руб. для БК через пять лет. Рост затрат также, как и в базовом сценарии, связан увеличением популяции пациентов, причем значительно увеличивается доля затрат на медицинскую помощь пациентам с ВЗК легкой степени тяжести, а доля затрат на заболевание среднетяжелой и тяжелой степени растет более медленными темпами, чем в базовом сценарии.

Из таблицы 12 следует, что при переходе к интегрированному подходу оказания медицинской помощи происходит рост затрат на пациентов с ВЗК легкой степени тяжести и снижение расходов на среднетяжелых и тяжелых пациентов. Общая экономия затрат на оказание медицинской помощи пациентам с ВЗК в результате изменения текущей практики оказания в Республике Татарстан будет возрастать и через 5 лет достигнет 120 млн руб., где 67 млн руб. - экономия при лечении ЯК и 53 млн руб. - экономия при лечении БК.

Результаты анализа чувствительности

Результаты расчетов как для ЯК, так и для БК были наиболее чувствительны к вариабельности доли пациентов с ВЗК среднетя-желой степени (рис. 1 и 2).

Помимо изменения доли пациентов с ЯК среднетяжелой степени, значительное влияние на результаты моделирования оказывает доля случаев тяжелой степени ЯК. При анализе популяции пациентов с БК вторым по значимости параметром является доля затрат на оказание медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара (в структуре общих затрат). Необходимо отметить, что все параметры базового и моделируемого сценария показали устойчивость результата АВБ, кроме показателя доли пациентов с ЯК средней тяжести. Однако, согласно результатам АЧ, увеличение затрат на оказание медицинской помощи пациентам с ВЗК может произойти в случае увеличения доли пациентов с ЯК средней тяжести до 72% от общего числа пациентов с ЯК.

Обсуждение / Discussion

Проблема поздней диагностики ВЗК остро стоит перед организаторами и провайдерами здравоохранения в Российской Федерации, что неизбежно сказывается на увеличении финансового бремени на бюджеты здравоохранения. В рамках данного исследования впервые в Российской Федерации была проведена оценка финансовых последствий перехода к интегрированному подходу оказания медицинской помощи пациентам с ВЗК с использованием метода моделирования. Изучение зарубежной практики организации оказания медицинской помощи пациентам с ВЗК показало, что медицинская помощь больным ВЗК, основанная на принципах ценностно-ориентированного здравоохранения, приносит положительные результаты в виде повышения клинической эффективности лечения и значи-

те

8 g

CD CD

СО ~ X

со т со

о

со g

л

ю

CQ

т ^

о

CD X ГС

§ É

? сБ

I- О.

Ï о

s ^

I О i -& со х CIS

Original articles

FrninÉnnifa

тельного улучшения качества жизни пациентов, а также снижения потребления медицинских услуг и экономии ресурсов здравоохранения [16,17,25]. По результатам обсервационного исследования van Deen W. и соавт. (2017), проведенного на базе австралийского центра ВЗК, затраты, связанные с оказанием медицинской помощи при ВЗК, после применения интегрированного подхода сократились на 16% [16]. Однако нами не было найдено ни зарубежных, ни отечественных исследований, оценивающих экономию от внедрения интегрированного подхода в отдельном регионе или стране. Прогнозирование будущих результатов всегда ассоциируется с некоторой степенью неопределенности. Конечно, для проведения подобного анализа необходимо обладать надежными эпидемиологическими и экономическими данными. Настоящее исследование является попыткой комплексно оценить результаты предыдущих исследований с точки зрения финансовых последствий внедрения интегрированного подхода в условиях ограниченности данных.

По результатам настоящего исследования экономия средств от перехода на оказание пациенто-ориентированной медицинской помощи происходит за счет сокращения времени до постановки диагноза и, как следствие, увеличения доли пациентов с легкой степенью тяжести заболевания и снижения доли пациентов с ВЗК

Литература:

1. Ng S. C. et al. Worldwide incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in the 21st century: a systematic review of population-based studies. The Lancet. 2017; 390 (10114): 2769-2778.

2. Ивашкин В. Т., Шелыгин Ю. А. и соавт. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению язвенного колита. Колопроктология. 2017; 1 (59): 6-30.

3. Деркач Е. В. и соавт. Оценка экономической целесообразности применения цертолизумаба пэгола у больных с болезнью Крона. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2016; 3: 19-28. eLIBRARY ID: 28283209.

4. Журавлева М. В. и соавт. Оптимизация лекарственного обеспечения пациентов с орфанными заболеваниями с использованием зарубежного опыта и результатов фармакоэкономического анализа «влияния на бюджет» на примере язвенного колита. Современная организация лекарственного обеспечения. 2014; 4 (26): 51-62.

5. Зырянов С. К. и соавт. Влияние на бюджет программы ОНЛП внедрения ведолизумаба для лечения воспалительных заболеваний кишечника. Качественная клиническая практика. 2017; 4: 4552. eLIBRARY ID: 32430994; DOI: 10.24411/2588-0519-2017-00029.

6. Сербина А. А., Веселов А. В. Необходимость оптимизации колопроктологической службы в Российской Федерации. Клинический опыт Двадцатки. 2014; 4 (24): 49-56.

7. Трифонова Н. Ю., Веселов А. В. Высокотехнологичная медицинская помощь в условиях модернизации здравоохранения России: современное состояние и принципы оказания. Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. 2011; 3: 5-7.

8. Шелыгин Ю. А. и соавт. Основные направления организации специализированной колопроктологической помощи. Колопроктология. 2017; 1 (59): 76-81. eLIBRARY ID: 28298550.

9. Биннатли Ш. А. и соавт. Качество жизни пациентов, оперированных по поводу язвенного колита (обзор литературы). Колопроктология. 2019; 1 (67): 89-100.

10. Ткачев А. В. и соавт. Воспалительные заболевания кишечника: на перекрёстке проблем. Практическая медицина. 2012; 3 (58): 17-22.

11. Халиф И. Л., Шапина М. В., Головенко А. О., Белоусо-ва Е. А., Чашкова Е. Ю., Лахин А. В., Князев О. В., Барановский А. Ю., Николаева Н. Н., Ткачев А. В. Течение хронических воспалительных заболеваний кишечника и методы их лечения, применяемые в Российской Федерации(Результаты многоцен-

тяжелой степени. Результаты настоящего исследования соответствуют опыту организации Центра ВЗК в Санкт-Петербурге, где внедрение интегрированного подхода привело к снижению времени до постановки диагноза ЯК с 6,4±1,4 до 3,6±0,8 мес. и БК -с 28,6±6,7 до 15,3±4,2 мес., а доля пациентов со среднетяжелой и тяжелой степенью ЯК за год снизилась с 73,4 до 53,6%, БК -с 66,7 до 47% [12].

Стоит понимать, что в настоящем исследовании не учитывались расходы на организацию центра ВЗК. Достижение стабильных и долгосрочных результатов лечения по клиническим исходам и качеству жизни пациентов при внедрении интегрированной модели оказания медицинской помощи и специализированных центров по ВЗК должно сопровождаться стабильным финансированием, которое обеспечит комплексность работы модели и возможность оказания помощи требуемому количеству пациентов [16].

Заключение / Conclusion

При повышении в популяции больных ВЗК доли случаев с легкой степенью тяжести вследствие организации специализированных центров прогнозируется снижение расходов на оказание медицинской помощи данной категории больных.

трового популяционного одномоментного наблюдательного исследования). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатоло-гии, колопроктологии. 2018; 28 (3): 54-62. https://doi. org/10.22416/1382-4376-2018-28-3-54-62.

12. Барановский А. Ю. и соавт. Новая система оказания больным воспалительными заболеваниями кишечника специализированной гастроэнтерологической помощи в Санкт-Петербурге. Терапевтический архив (архив до 2018 г.). 2013; 85 (2): 17-20. eLIBRARY ID: 1888416.

13. Mikocka-Walus A. A. et al. An integrated model of care for inflammatory bowel disease sufferers in Australia: development and the effects of its implementation. Inflammatory bowel diseases. 2011; 18 (8): 1573-1581.

14. van Deen W.K. et al. The impact of value-based healthcare for inflammatory bowel diseases on healthcare utilization: a pilot study. European journal of gastroenterology & hepatology. 2017; 29 (3): 331-337.

15. van Langenberg D. R. et al. The burden of inpatient costs in inflammatory bowel disease and opportunities to optimize care: a single metropolitan Australian center experience. J Crohns Colitis. 2010 Oct; 4 (4): 413-21. DOI: 10.1016/j.crohns.2010.01.004. Epub 2010 Feb 12.

16. Mikocka-Walus A. A. et al. Integrated models of care in managing inflammatory bowel disease: a discussion. Inflamm Bowel Dis. 2012 Aug; 18 (8): 1582-7. DOI: 10.1002/ibd.22877. Epub 2012 Jan 12.

17. Buchanan J. et al. Managing the long term care of inflammatory bowel disease patients: The cost to European health care providers. Journal of Crohn's and Colitis. 2011; 5 (4): 301-316.

18. Абдулганиева Д. И. и соавт. Клинико-эпидемиологические показатели ВЗК по Республике Татарстан. Лечащий врач. 2013; 7: 21-26. eLIBRARY ID: 22474147.

19. Веселов А. В. Воспалительные заболевания кишечника в Российской Федерации: проблемы нормативно-правовой базы и их решения. По материалам выездного заседания Экспертного совета по здравоохранению Комитета Совета Федерации по социальной политике на тему «Нормативно-правовое совершенствование оказания медицинской помощи больным с воспалительными заболеваниями кишечника», г. Казань. 2018.

20. В СФ обсудили оказание медпомощи больным с воспалительными заболеваниями кишечника. Vol. 2018, № 21.06. [Электронный ресурс]. URL: http://council.gov.ru/events/news/68074/. Дата обращения: 11.01.2019.

х

к ц

CD

S ^

О CD

т

Œ

CD

ей

CK s X

го ей о со

-О

о

к

Ц

Ч

CD

X

CD

Т

ГО '

X

со ■

го ■

X ■

ч I

CD О. .

CD . .

Е

<л о

05

° ю о <?

£ Й

О I

О СП

ГО -"t

Е ®

го ю s= en

О. -¡t

I*

CD

ГО

8 S

CD CD ГО ~ X ГО

т го

ей

о

го g

л

ю

т ^

о

CD X ГС

§ É

? s

I- О.

ï CD

s ^ ? о

i -& ГО x CIS

21. Сборник материалов заседания экспертного совета по здравоохранению Комитета Совета Федерации по социальной политике на тему «Совершенствование оказания медицинской помощи боль-нымс воспалительными заболеваниями кишечника». М. 2016; 77 с.

22. Комитет Совета Федерации по социальной политике. Заседание Экспертного совета по здравоохранению. 19 мая 2016 г. Vol. 2018, № 19.05. [Электронный ресурс]. URL: http://social.council.gov.ru/ activity/activities/expert_activities/70398/. Дата обращения: 11.01.2019.

23. Тарифное соглашение об оплате медицинской помощи по Территориальной программе обязательного медицинского

References:

1. Ng S. C. et al. Worldwide incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in the 21st century: a systematic review of population-based studies. The Lancet. 2017; 390 (10114): 2769-2778.

2. Ivashkin V. T., Shelygin Yu. A. et al. Clinical guide of russian association of gastroenterology and russian association of coloproctology on diagnostics and treatment of ulcerative colitis. Koloproktologiya. 2017; 1 (59): 6-30. (in Russ.).

3. Derkach E. V. et al. The Evaluation of Economic Efficiency of Certolizumab Pegol in Patients with Crohn's Disease. Medicinskie texnologii. Ocenka i vybor. 2016; 3: 19-28. (in Russ.). eLIBRARY ID: 28283209.

4. Zhuravleva M. V. et al. Optimization of drug supply for patients with orphan diseases using foreign experience and the results of the pharmacoeconomic analysis of the "impact on the budget" on the example of ulcerative colitis. Sovremennaya organizaciya lekarstvennogo obespecheniya. 2014; 4 (26): 51-62. (in Russ.).

5. Zyryanov S. K. et al. Impact on the budget of ONLS program of vedolizumab introduction for the treatment of inflammatory bowel disease. Kachestvennaya klinicheskaya praktika. 2017; 4: 45-52. (in Russ.). eLIBRARY ID: 32430994; DOI: 10.24411/2588-0519-201700029.

6. Serbina A. A., Veselov A. V. The need to optimize coloproctology service in the Russian Federation. Klinicheskij opyt Dvadcatki. 2014; 4 (24): 49-56. (in Russ.)

7. Trifonova N. Yu., Veselov A. V. High-tech medical aid in the modernization of health care in Russia: the principles and current state. Vestnik Vserossijskogo obshhestva specialistov po mediko-social'noj ehkspertize, reabilitacii i reabilitacionnoj industrii. 2011; 3: 5-7. (in Russ.). eLIBRARY ID: 21669044.

8. Shelygin Yu. A. et al. Main directions of organization of a specialized coloproctological medical care. Koloproktologiya. 2017; 1 (59): 76-81. (in Russ.). eLIBRARY ID: 28298550.

9. Binnatli Sh. A. et al. Quality of life of patients operated on for ulcerative colitis (literature review). Koloproktologiya. 2019; 1 (67): 89-100. (in Russ.).

10. Tkachev A. V. et al. Inflammatory bowel disease: at the intersection of problems. Prakticheskaya medicina. 2012; 3 (58): 1722. (in Russ.).

11. Khalif L., Shapina M. V., Golovenko A. O., Belousova Y. A., Chashkova Y. Y., Lakhin A. V., Knyazev O. V., Baranovsky A. Y., Nikolayeva N. N., Tkachev A. V. Chronic inflammatory bowel diseases: the course and treatment methods in Russian Federation (Results of multicenter population-based one-stage observational study). Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2018; 28 (3): 54-62. (In Russ.) https://doi.org/10.22416/1382-4376-2018-28-3-54-62.

12. Baranovskij A. Yu. et al. A new system of specialized gastroenterological care to patients with inflammatory bowel diseases in Saint Petersburg. Terapevticheskij arxiv (arxiv do 2018 g.). 2013; 85 (2): 17-20. eLIBRARY ID: 1888416«.

страхования Республики Татарстан на 2018 год. [Электронный ресурс]. URL: http://www.fomsrt.ru/documents/rt/other. Дата обращения: 11.01.2019.

24. Государственный реестр лекарственных средств. [Электронный ресурс]. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/grls.aspx. Дата обращения: 11.01.2019.

25. Sack C. et al. A chronic care model significantly decreases costs and healthcare utilisation in patients with inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2012 Apr; 6 (3): 302-10. DOI: 10.1016/j. crohns.2011.08.019. Epub 2011 Oct.

13. Mikocka-Walus A. A. et al. An integrated model of care for inflammatory bowel disease sufferers in Australia: development and the effects of its implementation. Inflammatory bowel diseases. 2011; 18 (8): 1573-1581.

14. van Deen W.K. et al. The impact of value-based healthcare for inflammatory bowel diseases on healthcare utilization: a pilot study. European journal of gastroenterology & hepatology. 2017; 29 (3): 331-337.

15. van Langenberg D. R. et al. The burden of inpatient costs in inflammatory bowel disease and opportunities to optimize care: a single metropolitan Australian center experience. J Crohns Colitis. 2010 Oct; 4 (4): 413-21. DOI: 10.1016/j.crohns.2010.01.004. Epub 2010 Feb 12.

16. Mikocka-Walus A. A. et al. Integrated models of care in managing inflammatory bowel disease: a discussion. Inflamm Bowel Dis. 2012 Aug; 18 (8): 1582-7. DOI: 10.1002/ibd.22877. Epub 2012 Jan 12.

17. Buchanan J. et al. Managing the long term care of inflammatory bowel disease patients: The cost to European health care providers. Journal of Crohn's and Colitis. 2011; 5 (4): 301-316.

18. Abdulganieva D. I. et al. Clinical and epidemiological indicators of inflammatory diseases of the intestine in the republic of tatarstan. Lechashhij vrach. 2013; 7: 21-26. (in Russ.). eLIBRARY ID: 22474147.

19. Veselov A. V. Inflammatory bowel diseases in the Russian Federation: problems of the regulatory framework and their solutions. According to the materials of the on-site meeting of the Expert Council on Healthcare, the Committee of the Federation Council on Social Policy on the topic "Regulatory and legal improvement in the provision of medical care to patients with inflammatory bowel diseases". Kazan. 2018. (in Russ.).

20. The Council of the Federation discussed the provision of medical care to patients with inflammatory bowel disease. Vol. 2018, 21.06. [Electronic resource]. URL: http://council.gov.ru/events/news/68074/. Accessed: 11.01.2019.

21. The collection of materials of the meeting of the expert council on health of the Committee of the Federation Council on social policy on the theme "Improving the provision of medical care to patients with inflammatory bowel diseases". Moscow. 2016; 77 p.

22. Council of Federation Committee on Social Policy. Meeting of the Expert Council on Health. May 19, 2016; Vol. 2018, 19.05. [Electronic resource]. URL: http://social.council.gov.ru/activity/ activities/expert_activities/70398/. Accessed: 11.01.2019.

23. Tariff agreement on payment for medical care under the Territorial Compulsory Medical Insurance Program of the Republic of Tatarstan for 2018. [Electronic resource]. URL: http://www.fomsrt.ru/ documents/rt/other. Accessed: 11.01.2019.

24. State registry of drugs. [Electronic resource]. URL: https://grls. rosminzdrav.ru/grls.aspx. Accessed: 11.01.2019.

25. Sack C. et al. A chronic care model significantly decreases costs and healthcare utilisation in patients with inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2012 Apr; 6 (3): 302-10. DOI: 10.1016/j. crohns.2011.08.019. Epub 2011 Oct.

x

rc ц

CD

S ^

О CD T Œ CD

CQ

CK S X CO CQ О CO .0

О

CK

ц ч

CD

X

CD

T

CO '

X

со ■

со ■

X ■

ч I

CD О. .

CD . .

E

<л о

05

° ю о <?

£ й

О I

О СП

СО -"fr

E ®

со ю s= сп

О. -t

I?

CD

СО

8 S

CD CD СО ~ X

со

T

со

CQ

О СО

g

-Q

ю

T

о

CD X

ГС со

§ Ü

&t

? сБ

I- О.

ï CD

s ^

i -& со x CIS

Сведения об авторах:

Шденежных Татьяна Павловна - ведщш специалист отдала методологического обеспечения проведения комплексной оценки технологий в здравоохранении ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России; младший научный сотрудник Центра

финансов здравоохранения Научно-исследовательского финансового института Министерства финансов РФ. ORCID Ю: https://orcid.org/0000-0003-

4839-8081. Тел.: +7 (495) 783-19-05; доб. 182. E-mail: tatiana.b@alumni.york.ac.uk.

Федяев Денис Валерьевич - заместитель начальника отдела методологического обеспечения способов оплаты медицинской помощи ФГБУ «ЦЭККМП»

о

Минздрава России, научный сотрудник Центра оценки технологий в здравоохранении Института прикладных экономических исследований РАНХиГС, научный сотрудник Центра финансов здравоохранения Научно-исследовательского финансового института Министерства финансов РФ. Адрес: проспект Вернадского д. 82, Москва, Россия, 119571. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0001-8977-5934.

Хачатрян Георгий Рубенович - начальник отдела методологического обеспечения проведения комплексной оценки технологий в здравоохранении ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России, научный сотрудник лаборатории оценки технологий здравоохранения Института прикладных экономических исследований РАНХиГС, младший научный сотрудник Центра финансов здравоохранения ФГБУ НИФИ Минфина РФ. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-7340-2698.

Tatiana P. Bezdenezhnykh - Leading Specialist, Center for Healthcare Quality Assessment and Control, Ministry of Healthcare of the Russian Federation; Junior

Georgii G. Arutyunov - Chief Specialist, Center for Healthcare Quality Assessment and Control, Ministry of Healthcare of the Russian Federation. ORCID ID https://orcid.org/ 0000-0003-2135-3895.

a:

Арутюнов Георгий Геннадьевич - главный специалист отдела методического обеспечения стандартизации ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества

медицинской помощи» Минздрава России. ORCID ID: https://orcid.org/ 0000-0003-2135-3895.

Герасимова Ксения Владимировна - к.м.н., научный сотрудник Центра оценки технологий здравоохранения Института прикладных экономических исследований Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ.

Ц

ч

About the authors:

Researcher at the Center for Healthcare Funding, Financial Research Institute. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0003-4839-8081. Тел.: +7 (495) 783-19-05; доб. 182. E-mail: tatiana.b@alumni.york.ac.uk.

Denis V. Fedyaev - Deputy Head of the Department for Methodological Support of Methods of Payment for Medical Aid, Center for Healthcare Quality Assessment and Control, Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Researcher at the Center for Health Technology Assessment, Russian Presidential Academy of

о .о

National Economy and Public Administration, Researcher at the Center for Healthcare Funding, Finance Research Institute, Ministry of Finance of RF. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0001-8977-5934.

GeorgiiR. Khachatryan - Head, Department of Methodological Support of Comprehensive HTA, Center for Healthcare Quality Assessment and Control, Ministry of Healthcare of the Russian Federation; Researcher at the Laboratory for HTA, Institute of Applied Economic Research of the Presidential Academy; Junior Re-

(Л

searcher at the Center for Healthcare Funding, Financial Research Institute. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-7340-2698.

Kseniya V. Gerasimova - PhD, Researcher at the Center for Health Technology Assessment, Applied Economic Research Institute of the Russian Presidential

CD if}

Academy of National Economy and Public Administration.

о x тс

§ Ü &t I- a. £ °

S £

I О

i e

TO x CIS