CC BY
29
экономическая эффективность инновационных моделей в здравоохранении региона при реализации национального проекта «здоровье»
Н. Л. КУЗНЕЦОВА,
доктор медицинских наук, профессор, заместитель главного врача по науке
МУ «Центральная городская клиническая больница № 23», г. Екатеринбург Н. В. КРИВЕНКО,
кандидат экономических наук, доцент, заместитель главного врача по экономике
На этапе реформирования здравоохранения актуальным направлением управленческой деятельности в лечебных учреждениях становится внедрение инновационных технологий .
В настоящее время Свердловская область занимает 3-е место среди регионов России по удельному весу травматизма в структуре заболеваемости и 1-е место по смертности среди лиц трудоспособного возраста. На сегодня каждый 175-й житель области — инвалид. По данным исследований ученых Института экономики УрО РАН, в 2000 г. в связи с преждевременной смертностью трудоспособного населения от травм недополучено 14 млрд руб . внутреннего валового продукта
С 1997 г. впервые в России предложена, сформирована и внедрена в повседневную практику принципиально новая организационная модель оказания травматологической помощи населению г. Екатеринбурга. Она объединила в технологическую систему по замкнутому циклу службу скорой медицинской помощи, травматологические пункты, специализированные травматологические отделения, реабилитационную службу и городское травматологическое бюро экспертизы . На базе МУ «Центральная городская клиническая больница № 23» организован крупный травматологический комплекс, включающий в настоящее время специализированные отделения изолированной травмы, нейротравматологии, город-
ские центры торакоабдоминальной травмы, челюст-но-лицевой хирургии, неотложной оториноларинго-логической помощи, гнойной остеологии, областной центр травмы глаза, круглосуточный травматологический пункт. В 2006 г. на базе больницы организован Межрегиональный травматологический центр
Внедрение инновационной организационной технологии позволило без дополнительных финансовых вложений достигнуть высокой медико-социальной эффективности: увеличить оборот койки, хирургическую активность до 63 %, сократить средний койко-день Совместная работа с Министерством социальной защиты населения Свердловской области по разработке комплексных технологий позволила сократить сроки временной нетрудоспособности по городу у больных травматологического профиля с 21,1 до 16,6 дней, уменьшить расходы на выплату пособий, благодаря программам реабилитации вернуться к полноценному труду большему числу пациентов [1]. Экономический эффект технологической модели развития травматологической службы с 1997 г. по настоящее время составил около 100 млн руб.
Проведенные нами расчеты показали, что только за счет внедрения новых организационных и лечебно-диагностических технологий, оптимизации круглосуточного коечного фонда не покрывается растущий с каждым годом дефицит финансирования лечебных учреждений
Мы предлагаем использовать понятие экономической устойчивости лечебного учреждения, под которой понимаем финансовое состояние медицинского учреждения, характеризующееся окупаемостью его затрат на лечение больных в условиях действия рыночного механизма спроса и предложения
Нами обоснована необходимость оптимизации затрат муниципального здравоохранения за счет внедрения стационарозамещающей технологии с использованием действующих экономико-математических подходов и разработки ее модели . Сочетание круглосуточного и дневного стационаров позволяет достичь следующих результатов: сократить затраты на перевод больных в другие лечебные учреждения; рационально использовать все имеющееся ресурсное обеспечение больницы; внедрить технологию проведения амбулаторных хирургических операций по всем разделам хирургии, разгрузив койки интенсивного лечения для нуждающихся в госпитализации Чем больше отделений вовлекается в реализацию данной технологии, тем значительнее окажется доля сэкономленных средств, которые можно использовать для развития стационара интенсивного лечения . Создание и реализация возможностей Центра амбулаторной хирургии повышают качество и результативность лечения, ускоряют сроки реабилитации пациентов . Расширение объема оперативных вмешательств способствует предупреждению тяжелых осложнений и инвалидизации хронических больных. Расчеты показали возможность повышения и даже обеспечения самоокупаемости в дневном стационаре за счет ежедневного сокращения расходов на содержание больных в среднем в 3 — 5 раз [2].
Учитывая, что уровень финансирования здравоохранения в Свердловской области и г Екатеринбурге не может обеспечить полной потребности в оказании всех видов медицинской помощи, необходимо оптимизировать соотношение объемов стационарной и стационарозамещающей форм организации . С использованием метода математических подстановок нами было определено соотношение больных дневного и круглосуточного стационара 0,29:0,71, позволяющее поддерживать уровень экономической устойчивости, равный 1. Доля объемов стационаро-замещающей формы организации согласуется с полученными в конце 1990-х гг данными о потребности в лечении в дневных стационарах и обоснованности госпитализации больных в отделения круглосуточных стационаров на основании проведенных исследований методом моментных наблюдений в сочетании с экспертными оценками в различных регионах России (г Клинцы Брянской области, Рязанская область, г Арзамас, г Ашхабад, г Челябинск и др.).
Уровень заболеваемости в муниципальном образовании не снижает потребности в оказании помощи в круглосуточном стационаре, определяемой госзаказом . Исходя из полученных данных, у нас появилась необходимость определить с помощью методов экономико-математического моделирования минимальное и максимальное количество амбулаторных больных при постоянной величине госзаказа круглосуточного стационара для достижения самоокупаемости лечебного учреждения Математическая обработка полученной модели проводилась в пакете статистических программ Statistica компании Statsoft, версия 5,5 . Для достижения самоокупаемости доля больных Центра амбулаторной хирургии должна быть не менее 0,25 и круглосуточного стационара 0,75 в общем объеме, при постоянной величине больных круглосуточного стационара увеличение числа амбулаторных больных приведет к росту экономической устойчивости медицинских учреждений в системе муниципального здравоохранения . Полученные нами в результате математического моделирования данные свидетельствуют о целесообразности определенного соотношения объемов ресурсосберегающих и высокозатратных видов медицинской помощи в системе муниципального здравоохранения При открытии дневного стационара появляется возможность увеличивать объем предоставления нуждающимся требуемых услуг, не прибегая к круглосуточному наблюдению больных, и без ущерба для их здоровья: на амбулаторном этапе в 4,3 — 8,6 раза, а общий объем больных, получающих медицинскую помощь, может возрасти в 1,23 — 1,5 раза.
Наиболее благоприятные условия для гармоничного развития лечебного учреждения в нашей модели определяются соотношением больных дневного и круглосуточного стационара 0,38:0,62, уровень экономической устойчивости будет равен 1,41 [3] .
Следующим инновационным направлением является проведение ежедекадного и ежемесячного мониторинга выполнения госзаказа в разрезе профильных отделений, позволяющего определить нагрузку коек, эффективность использования коечного фонда, уровень качества лечения, а в дальнейшем — принятие управленческих решений о расширении интенсивно работающих отделений, открытии новых отделений, медицинские услуги которых наиболее востребованы населением, а также сокращение простаивающих коек, перепрофилирование или закрытие неэффективных структур
Как правило, выполнение госзаказа сопровождается выполнением финансового плана, за исключением отдельных случаев . По ряду нозологий стоимость медико-экономических стандартов даже при
- 15
5-м уровне лицензирования невысока, или перевыполнение плановых показателей по числу пролеченных больных достигнуто за счет «дешевых» медико-экономических стандартов — финансовый план не выполнен Противоположная ситуация складывается, когда отделения с более высоким уровнем лицензирования и, соответственно, финансирования, могут достигнуть выполнения финансовых показателей при недостаточном выполнении госзаказа
Снивелировать вышеуказанные противоречия и объективно оценить медицинские и финансовые результаты работы отделений можно с помощью разработанного нами интегрального коэффициента Интегральный коэффициент рассчитывается как произведение коэффициента выполнения финансового плана, коэффициента выполнения плана по числу пролеченных больных, оплаченных по реестрам, коэффициента выполнения плана по числу пролеченных больных по данным статистики (включающих больных, не оплаченных страховыми компаниями), коэффициента выполнения плановой средней длительности лечения, показателя соотношения фактической ежедневной нагрузки койки к плановой, критерия качества Нормативная величина интегрального коэффициента равна 1. Достижение отделением этого показателя свидетельствует о стабильной работе отделения . Превышение является результатом более интенсивной нагрузки, внедрения высоких дорогостоящих технологий, улучшения качества лечения
Для оценки финансовых результатов деятельности лечебного учреждения в разрезе отделений мы используем показатель экономической устойчивости — уровень экономической устойчивости Устойчивое состояние лечебного учреждения характеризуется величиной уровня, равной единице Если полученная величина меньше единицы, то состояние лечебного учреждения является неустойчивым, так как расходы на лечение больных превышают полученные средства, растет кредиторская задолженность учреждения Уровень экономической устойчивости (окупаемость затрат) рассчитывается как отношение полученных доходов к фактическим расходам в разрезе отделений . Ежемесячный финансово-экономический анализ работы отделений целесообразно проводить в разрезе источников финансирования и в совокупности
Анализ деятельности многопрофильного дневного стационара на базе МУ «Центральная городская клиническая больница № 23» подтверждает теоретическое обоснование целесообразности данной модели: работа койки на 126 % выше плановой, на 130 % перевыполняется госзаказ по числу проле-
ченных больных, уровень экономической устойчивости самый высокий в больнице — 2,28 .
Использование в здравоохранении маркетингового инструментария рыночного механизма спроса и предложения, расчет окупаемости медицинского учреждения за счет всех источников позволяет оперативно принимать управленческие решения в части оптимизации затрат, стратегически выбирать наиболее перспективные варианты устойчивого развития лечебно-профилактического учреждения
В современных условиях успешное проведение реформ в здравоохранении напрямую зависит от решения экономических вопросов, связанных с использованием новых, прогрессивных методик лечения, сокращающих пребывание больного в стационаре, снижающих число инвалидов и степень тяжести инвалидизации Например, внедрение способа костной аутопластики сегментарных дефектов нижней челюсти в челюстно-лицевой хирургии МУ «Центральная городская клиническая больница № 23» позволяет сократить сроки пребывания больного в стационаре с 20 до 13 дней, в 80 % случаев снять группу инвалидности у данного контингента больных [4]. Экономический эффект от снижения потерь от инвалидности (снятия с инвалидности) и от сокращения сроков лечения пациентов составил 310 746 руб . , экономическая эффективность данной методики составила 3,1. Таким образом, на каждый 1 рубль, вложенный в новую медицинскую технологию, был получен эффект 3,1 руб .
Под руководством доктора медицинских наук профессора Н . Л . Кузнецовой в травматологическом отделении и в центре гнойной остеологии на базе МУ «Центральная городская клиническая больница № 23» были внедрены высокие технологии лечения больных. Использование криосимпатодеструк-ции периферической артерии дает экономическую эффективность 18,9, годовой экономический эффект только от применения ряда методик в центре гнойной остеологии составляет в год 2,4 млн руб . В травматологическом отделении экономическая эффективность по ряду методик составила от 13,3 до 17,8, т. е. на каждый затраченный рубль отдача составляет 13,3 — 17,8 руб., годовой экономический эффект от применения высоких технологий составил 35 млн руб. в год, общий годовой экономический эффект по данным отделениям составляет около 37,5 млн руб.
В центре неотложной оториноларингологической помощи на базе МУ «Центральная городская клиническая больница № 23» годовой экономический эффект от внедрения высокотехнологичных методик при лечении травмы средней зоны лица и уха составил 2,7 млн руб.
Принципиальная сущность современного периода реформирования отечественной системы здравоохранения, наряду с прочими, характеризуется объективными условиями, при которых медицинская услуга становится товаром, а отношения производителей и потребителей медицинских услуг (в частности, врача и пациента) по сути своей начинают определяться как маркетинговые с преобладающей ролью пациента
При внедрении модели организации оказания специфической медицинской помощи детям при нарушениях опорно-двигательной системы с сопутствующей мультифакторной патологией в Центре «Бонум» (И . А. Погосян) сегментирование рынка проводилось по возрастному признаку:
1) дети в возрасте от 0 до 5 лет;
2) дети в возрасте от 5 до 12 лет;
3) дети в возрасте от 12 до 15 лет;
4) подростки и взрослые после 15 лет. Конкурентное преимущество оказания данного
вида медицинских услуг в Центре «Бонум» состоит в монопольном положении и высоком уровне, постоянно совершенствующейся профессиональной и научной компетенции врачей . Оказание медицинской помощи детям в рамках предложенной инновационной модели производится с использованием новых, прогрессивных методик лечения, сокращающих пребывание больного в стационаре, снижающих число инвалидов и степень тяжести инвалидизации
Экономический эффект от снижения пребывания матери на больничном листе в результате внедрения организационной модели составил 67 200 руб . Экономический эффект от снижения продолжительности лечения и стоимости лечения в сравнении со случаем при своевременном выявлении и лечении ребенка в возрасте от 0 до 15 лет и случаем при вновь выявленной патологии и лечении ребенка в возрасте от 12 лет и взрослого до конца жизни равен 2 890 255 руб .
Проведенные расчеты свидетельствуют о высокой экономической эффективности инновационной организационно-функциональной модели системы диагностики и реабилитации ортопедических заболеваний:
• общий экономический эффект при лечении 1 ребенка составляет 2, 95 млн руб;
• экономическая эффективность — 5,65, т. е. на каждый вложенный 1 рубль получено 5,65 руб .
• учитывая, что по данной программе своевременное выявление патологии и лечение проходит не менее, чем у 4000 детей, суммарный экономический эффект от программы составляет 11 млрд 800 млн руб.
Очевидны преимущества внедрения прогрессивных методик лечения, позволяющих достигнуть
высокой медицинской, социальной, экономической эффективности, значительно сократить затраты государства на лечение больных при ограниченных ресурсах
Функционирование центров, внедрение новых технологий диктуют необходимость использования высокотехнологичного оборудования, применения дорогостоящих расходных материалов . Как показывает зарубежный опыт высокоразвитых стран, данная проблема решается следующим образом . В лечебных учреждениях, использующих научные достижения в медицинской практике, предусмотрено создание дополнительного фонда развития за счет инвестиций, целью которого является проведение научных исследований, приобретение уникального оборудования, дорогостоящих расходных материалов, обучение специалистов [5] . Это позволяет сохранить и заинтересовать высокопрофессиональный кадровый состав, развивать новые технологии, повышать медицинскую и экономическую эффективность оказываемых услуг
Совершенствование управленческой деятельности, внедрение инновационных медицинских, организационных, экономических технологий, интенсификация лечебно-диагностического процесса, надлежащее финансовое и материально-техническое обеспечение отрасли — вот те слагаемые, от которых будет зависеть общий успех реформ здравоохранения
ЛИТЕРАТУРА
1. Елфимов П. В. Формирование технологической системы организации медицинской помощи травматологическим больным в крупном индустриальном городе (по материалам г Екатеринбурга): Автореферат дисс... канд. мед. наук. — М . , 2001. С. 3 .
2 . Кривенко Н. В., Кузнецова Н. Л. Экономико-математическая модель ресурсосберегающих технологий с использованием теории массового обслуживания, позволяющая повысить доступность медицинской помощи и обеспечить сохранение ее качества для населения — Интеллектуальный продукт Свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200400022 от 12 . 02 .2004 г С . 1 .
3 . Кривенко Н. В., Кузнецова Н.Л., Татаркин А. И. Экономико-математическая модель, оптимизирующая сочетание высокозатратных и ресурсосберегающих технологий с точки зрения окупаемости затрат лечебных учреждений и создания условия для повышения экономической устойчивости функционирования муниципального здравоохранения в рыночной экономике . — Интеллектуальный продукт. Свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200400021 от 12 . 02 .2004 г С . 1.
4. Кривенко Н. В., Петренко В. А. Экономическая эффективность применения новых методов костной пластики сегментарных дефектов нижней челюсти // Проблемы стоматологии . 2005 . № 4 . С. 48 .
5 . Елфимов П. В., Кривенко Н. В., Кузнецова Н. Л. Экономические аспекты оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи населению // Вестник Центральной городской больницы № 23 . 2005 . № 2 . С . 172 .
- 17
