CC BY
431
ЭКГ-ДИАГНОСТИКА ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА ПРИ БЛОКАДЕ ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА
А.Э. Радзевич, Т.А. Пичугина
Кафедра терапии № 1 ФПДО Московский государственный медико-стоматологический университет ул. Делегатская, 20/1, Москва, Россия, 103473
Ю.А. Куликов, Е.В. Гостева
Отделение функциональной диагностики Воронежской ГКБ № 20 ул. Депутатская, 15, Воронеж, Россия, 394056
Для диагностики ГЛЖ используются два основных метода: электрокардиография (ЭКГ) и эхо-кардиография (ЭхоКГ). Проблема ЭКГ-диагностики ГЛЖ становится почти неразрешимой при наличии у исследуемых блокад ножек пучка Гиса. ЭхоКГ не может служить скрининговым способом диагностики ГЛЖ.
Установлено, что величина AQRS при блокадах левой ножки пучка Гиса является тестирующей в отношении массы миокарда левого желудочка: AQRS меньше нуля однозначно указывает на отсутствие гипертрофии левого желудочка, а больше нуля — на наличие увеличенной ММ ЛЖ.
Ключевые слова: электрокардиография, эхокардиография, блокада левой ножки пучка Гиса, экстрасистола, разница между исходной QRS электрокардиограммы и QRS экстрасистолы, масса миокарда левого желудочка.
Гипертрофию левого желудочка сердца (ГЛЖ) определяют как верхние 5% распределения массы левого желудочка (ЛЖ) в популяции. Для диагностики ГЛЖ используются два основных метода: электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиография (ЭхоКГ). Для каждого из них разработаны диагностические критерии ГЛЖ, подтвержденные анатомически. ЭКГ в 12 отведениях является качественным скрининговым методом диагностики ГЛЖ, имеет относительно низкую эффективность и многочисленность диагностических критериев. Среди наиболее точных ЭКГ-критериев ГЛЖ считаются [1, 2, 10]:
1) критерий Соколова—Лайона: сумма амплитуд зубцов Sv1 + Ку5 или И^6 > > 35 мм (имеет низкую чувствительность у тучных пациентов);
2) Корнельскии вольтажныи индекс: К11 VI + SVз > 28 мм для мужчин и > 20 мм (25 мм) для женщин (чувствительность = 22%, специфичность = 95%);
3) Корнельское произведение > 2440 мм х мс; мужчины (Sv3 + И^Ь) мл х
х рИ^, мс; женщины (Sv3 + + 8), мм х рИ^В, мс (специфичность критерия
достигает 95%, чувствительность = 51%). При этом не существует однозначного мнения о пороговом значении ГЛЖ при использовании методики ЭКГ.
Проблема ЭКГ-диагностики ГЛЖ становится почти неразрешимой при наличии у исследуемых блокад ножек пучка Гиса [10].
«Золотой стандарт» прижизненной диагностики ГЛЖ — эхокардиография (ЭхоКГ), казалось бы, должна исключить все трудности, возникающие при ис-
пользовании ЭКГ. Так, этого следовало бы ожидать у лиц с хорошей визуализацией сердца. Тем не менее определенные проблемы остаются и в этом случае.
Критерием ГЛЖ по ЭхоКГ служит, в первую очередь, толщина межжелу-дочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) более 11 мм (более 10 мм у детей старше 3 лет) [3, 4].
Утолщение МЖП более 11 мм обычно ранжируют через 2 мм и классифицируют соответственно I—IV степенями ГЛЖ. Там, где речь идет о II—IV степенях, как правило, не возникает трудностей в интерпретации результатов измерения и сомнений в достоверности диагноза ГЛЖ.
Не так проста ситуация, когда МЖП имеет толщину 11—14 мм. При двухмерной ЭхоКГ смещение лайн-курсора в сторону верхушки сердца, прохождение его через места прикрепления папиллярных мышц может привести к завышению толщин МЖП и ЗСЛЖ. Высокая точность измерения МЖП и ЗСЛЖ также не гарантирует от ошибок в оценке ГЛЖ по двухмерной ЭхоКГ. Так, уменьшение наполнения левого желудочка закономерно приводит к утолщению его стенок при той же (нормальной) массе миокарда и, наоборот, толщина стенок левого желудочка в пределах 9—11 мм не исключает ГЛЖ в условиях дилатации левого желудочка.
Для более точного суждения о наличии или отсутствии ГЛЖ эти показатели используются в формулах для оценки массы миокарда (ММ) ЛЖ и требуют определенных предположений относительно его формы. Описаны несколько формул для определения ММ ЛЖ [4—6], основанных на возведении в третью степень результатов М-модальных измерений левого желудочка.
Критические высказывания по поводу этих формул содержатся уже в работах 1980—1990-х годов [7]. Отметим, что определенные расхождения при оценке толщины МЖП связаны и с тем, измеряют ли ее на уровне зубца Q ЭКГ или на уровне вершины зубца Я. В этой связи в расчетные формулы массы миокарда вводят специальные поправочные коэффициенты [6].
Более точными признаются расчеты ММ ЛЖ по модели «усеченного эллипсоида». Однако они сложны, требуют аппаратуры экспертного класса, большой искушенности и больших трудовых затрат специалиста в области ЭхоКГ.
Для стандартизации полученных способом ЭхоКГ данных применяются различные методы индексирования массы ЛЖ к размерам или структурам тела человека. Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ) может относиться к любому из этих индексов, однако наиболее часто используется индексирование к площади поверхности тела [8]. Нижним порогом ГЛЖ, полученным с помощью ЭхоКГ, в руководстве Европейского общества кардиологов (ESC, 2003) признаются цифры 125 г/м2 для мужчин и 110 г/м2 для женщин [9].
Однако в любом случае ЭхоКГ не может служить скрининговым способом диагностики ГЛЖ. Это заставляет вновь обратиться к такому простому и массово используемому способу диагностики состояния сердца как ЭКГ.
Цель работы — разработка нового подхода к ЭКГ-диагностике гипертрофии левого желудочка при блокаде левой ножки пучка Гиса.
Исходными посылками в работе служили: 1) факт отсутствия ситуаций, когда на ЭКГ при исходно нормальных желудочковых комплексах QRS имели бы место экстрасистолы с длительностью QRS менее исходных (QRS^ < QRSh<J; 2) предположение, что полная или частичная «нормализация» длительности комплекса QRS в экстрасистоле отражает факт отсутствия ГЛЖ.
Материал исследования составили 29 больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), в том числе 20 больных с диагнозом ишемической болезни сердца, стенокардией напряжения, 3 — с дилатационной кардиомиопатией, 2 — с аортальным стенозом и 4 — с постмиокардитическим кардиосклерозом.
Критериями включения в выборку служили факты наличия у исследуемых БЛНПГ, экстрасистолии (ЭС), либо спонтанного кратковременного восстановления ЭКГ с «узкими» (нормальной продолжительности) комплексами QRS.
Всем исследуемым помимо стандартной ЭКГ в 12 отведениях проведены динамическая ЭКГ по методу Холтера («Кардиотехника 04-8» фирмы ИНКАРТ, Санкт-Петербург) и ЭхоКГ (VIVID 3 фирмы Дженерал электрик) по стандартному протоколу с расчетом ММ ЛЖ в каждом случае по двум формулам [4]:
где: ММ ЛЖ — масса миокарда левого желудочка, г; КДР — конечный диастолический размер левого желудочка, см; МЖП — толщина межжелудочковой перегородки в конце диастолы, см; ЗС — толщина задней стенки левого желудочка в конце диастолы, см.
Значения измеренных КДР, МЖП, ЗС, рассчитанных масс миокарда левого желудочка сердца, длительностей исходных комплексов QRS (QRSHGX), QRS в экстрасистолах (QRS,,^), а также разница между QRSHra и QRS3^ (AQRS) подвергнуты статистической обработке с использованием программ «Statgraphics», «Microsoft Excel», методов вариационной статистики и корреляционного анализа. С учетом распределения показателей, близких к нормальному, для определения статистической значимости использовали критерий Стьюдента. Для выявления зависимости применяли критерий Пирсона.
Результаты исследования. В целом у исследуемых с БЛНПГ величина КДР составила 58 ± 1,9 мм, толщина МЖП — 11,9 ± 0,20 мм, ширина исходного желудочкового комплекса QRS (QRS^.) — 0,131 ± 0,030 с, ширина желудочкового комплекса QRS экстрасистолы (QRS^.) = 0,138 ± 0,050 с, величина AQRS = 0,005 ± ± 0,0009 с.
Средние значения ММ ЛЖ = 316 ± 17,5 г, рассчитанные по формуле (1), статистически достоверно (р < 0,001) превышали таковые (230 ± 10,6 г), рассчитанные по формуле (2). В то же время характер корреляции величин ММ ЛЖ, полученных при использовании обеих формул, оказался, практически, аналогичным по всем изучаемым показателям. Это позволило нам в дальнейшей работе ориентироваться на формулу (2), которая шире используется в литературе.
ММ ЛЖ = 0,83 (КДР + МЖП + ЗС)3 - КДР3 + 0,6; ММ ЛЖ = 1,04 (КДР + МЖП + ЗС)3 - КДР3 - 13,6,
(1)
(2)
При клинической оценке величин массы миокарда левого желудочка нами в обязательном порядке рассчитывался и учитывался индекс ММ ЛЖ (г/м2). Однако в рамках данной работы такой подход неприемлем. В противном случае следовало бы «нормировать» к поверхности тела и показатели ЭКГ, что в электрокардиографии не принято.
В табл. 1 представлена матрица коэффициентов парных корреляций изучаемых показателей у больных (в целом) с БЛНПГ и экстрасистолией (вне зависимости от наличия или отсутствия ГЛЖ).
Таблица 1
Матрица коэффициентов парных корреляций (г) у больных с БЛНПГ и ЭС
Показатели ММ ЛЖ КДР ЛЖ МЖП ^исх. ^экс. ARS
ММ ЛЖ 1 0,74 0,31 -0,28 0,83 0,82
КДР ЛЖ 0,74 1 -0,21 -0,15 0,68 0,62
МЖП 0,31 -0,21 1 -0,16 0,13 0,18
QRS ^ исх -0,28 -0,15 -0,16 1 -0,10 -0,59
QRSЭкс 0,83 0,68 0,13 -0,10 1 0,86
QRS 0,82 0,62 0,18 -0,59 0,86 1
Примечание: ММ ЛЖ = 230 ± 10,1 г.
В целом у лиц с БЛНПГ (см. табл. 1) прослеживается высокая позитивная корреляция величин ММ ЛЖ со значениями КДР ЛЖ, МЖП, QRSэкс., а также AQRS.
У исследуемых с БЛНПГ и экстрасистолией при QRSэкс. = QRSисх. ММ ЛЖ составила 216 ± 8,9 и не имела статистически достоверных различий (р > 0,05) по сравнению с ММ ЛЖ у больных с БЛНПГ (в целом). Почти идентичными оказались у них и характеры корреляционных взаимосвязей (табл. 2). Иными словами, исследуемые с БЛНПГ и с QRSэкс. = QRSисх. не представляли собой особой группы, а являлись лишь частью общей группы больных с БЛНПГ, что позволило рассматривать и анализировать их вместе (группа 1 — QRSэкс. > QRSисх.).
Совершенно иная картина выявлена при анализе величин у больных с БЛНПГ
при ^экс. < ^исх.
В табл. 2 представлена матрица коэффициентов парных корреляций изучаемых показателей у больных (группа 1) с БЛНПГ и экстрасистолией при QRSэкс. <
< ^исх.
ММ ЛЖ в группе 1 (QRSэкс. < QRSисх.) = 184 ± 9,1 г и была статистически достоверно ниже (р < 0,01) ММ ЛЖ у больных с БЛНПГ в группе 1 в целом (230 ± 10,6 г), а индекс ММ ЛЖ (108 ± 4г/м2) находился на уровне нормальных популяционных величин [9, 10].
Данные табл. 2 демонстрируют высокую позитивную взаимосвязь ММЛЖ с КДР ЛЖ, МЖП и QRSэкс. В то же время между ММ ЛЖ и AQRS имела место значимая по уровню отрицательная корреляция. Иными словами, чем меньшими были величины QRSэкс по отношению к QRSисх, тем сильнее они негативно отражались на ММ ЛЖ.
Таблица 2
Коэффициенты парных корреляций (г) у больных с БЛНПГ при QRS3I(0 < QRSMO}(
Показатели ММ ЛЖ КДР ЛЖ МЖП QRS ^ исх. QRS3kc. ARS
ММ ЛЖ 1 0,70 0,61 0,20 0,78 -0,40
КДР ЛЖ 0,70 1 0,11 0,83 0,98 0,31
МЖП 0,61 0,11 1 -0,30 0,24 -0,64
QRS ^ исх 0,20 0,83 -0,30 1 0,73 0,79
QRS3KC 0,78 0,98 0,24 0,73 1 0,15
QRS -0,40 0,31 -0,64 0,79 0,15 1
У больных в группе 2 (QRS3KC. > QRSmx.) ММ ЛЖ = 247 ± 12,3 г; ИММ ЛЖ = = 137 ± 6 г/м2. Величины ММ ЛЖ не имели статистически достоверных различий с таковыми в группе «в целом» (р1—3 > 0,05), но оказались статистически достоверно большими (р2 —3 < 0 ,001), чем у больных в группе 1 (QRS3^ < QR-S^x). У больных в группе 2 имела место высокая прямая корреляция ММ ЛЖ и ARS (табл. 3).
Таблица 3
Значения коэффициентов парных корреляций (r) у больных с БЛНПГ при QRS3I(0 > QRS^
Показатели ММ ЛЖ КДР ЛЖ МЖП QR^c QRS3kc. QRS
ММ ЛЖ 1 0,71 0,09 -0,27 0,78 0,83
КДР ЛЖ 0,71 1 -0,43 -0,31 0,64 0,71
МЖП 0,09 -0,43 1 0,27 -0,25 -0,33
QRS исх. -0,27 -0,31 0,27 1 0,02 -0,33
QRS3KC 0,78 0,64 -0,25 0,02 1 0,94
QRS 0,83 0,71 -0,33 -0,33 0,94 1
Представляется также возможным отметить различный характер корреляционных взаимосвязей толщин МЖП и величин ММ ЛЖ. В частности, у больных с нормальной ММ ЛЖ (группа 1) между МЖП и ММ ЛЖ имела место высокая положительная (г = 0,61) корреляция, а у больных в группе 2 (с увеличенной ММ ЛЖ) коэффициент корреляции был близок к нулю (г = 0,09).
В обоих случаях ММ ЛЖ высоко позитивно коррелировала с КДР ЛЖ. Очевидно, причину указанных особенностей следует искать в различных типах ремоделирования миокарда у больных с БЛНПГ. В частности, в группе 1 преобладали больные с нормальной геометрией ЛЖ [4, 10]. В то же время в группе 2 из 22 человек у 15 имела место эксцентрическая ГЛЖ. Полученные данные лишний раз подтверждают справедливость суждения о том, что небольшое утолщение МЖП может не сопровождаться значимым увеличением ММ ЛЖ, в то время как роль КДР ЛЖ в этом феномене более существенна. Вместе с тем именно AQRS как разница между QRSисх и QRSэкс при БЛНПГ позволяет однозначно высказаться в пользу наличия или отсутствия ГЛЖ.
Таким образом, величина AQRS при блокадах левой ножки пучка Гиса является тестирующей в отношении массы миокарда левого желудочка: AQRS меньше нуля однозначно указывает на отсутствие гипертрофии левого желудочка, а больше нуля — на наличие увеличенной ММ ЛЖ.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. — М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 1997. — 528 с.
[2] Denarie N., Linhart A., Levenson J. at al. Utility of the electrocardiogram for predicting increased left ventricular mass in asymptomatic men at risk for cardiovascular disease // Am. J. Hypertension. — 1998. — Vol. 11. — P. 861—865.
[3] Белозеров Ю.М., Потылико Г.Н., Болбиков В.В. и др. Ультразвуковая семиотика и диагностика в кардиологии детского возраста. — М.: Медицинские компьютерные системы, 1995. — 171 с.
[4] Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова, В.А. Андрикова. V том. — М.: Видар, 1998. — 360 с.
[5] Abergel E., Tase M., Menard J. at al. Influence of obesity on the diagnostic value of elec-trocfrdiographic criteria for detecting left ventricular hypertrophy // Am. J. Cardiology. — 1996. — Vol. 77. — P. 739—744.
[6] Devereux R.B., Okin P.M., Roman M.J. Left ventricular hypertrophy as a surrogate end-point in hypertension // Clin. Exp. Hypertens. — 1999. — Vol. 21. — Р. 583—593.
[7] Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. — М.: Мир, 1993. — 347 с.
[8] Lauer M.S., Anderson К.М., Larson М., Levy D. A new method for indexing left ventricular mass for differents in body size // Am. J. Cardiol. — 1994. — Vol. 74. — P. 487—491.
[9] Guidelines for the management of arterial hypertension (European Society of Hypertension — European Society of Cardiology) // J. Hypertens. — 2003. — Vol. 21. — Р. 1011—1053.
[10] Аритмии сердца. В 3 томах / Под ред. В.Дж. Мандела. — М.: Медицина, 1996. — Т. 1. — 512 с.; Т. 2. — 480 с.; Т. 3. — 464 с.
ECG DIAGNOSTICS OF LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY IN CASE OF LEFT BUNDLE-BRANCH BLOCK
A.E. Radzevich, T.A. Pichugina
Therapy department 1 PGEF Moscow state medical stomatological academy Delegatskya str., 20/1, Moscow, Russia, 103473
Y.A. Kulikov, E.V. Gosteva
Department of functional diagnostics Voronezh municipal hospital № 20
Deputatskaya str., 15, Voronezh, Russia, 394056
For diagnostics of LVH two basic methods are used: electrocardiography (ECG) and echocardiography. The problem of ECG diagnostics of LVH becomes almost insoluble at presence of left bundle-branch block. Echocardiography can’t be used for screening of LVH.
It is set that size of AQRS in case of left bundle-branch block determines mass of myocardium of left ventricle: AQRS less then zero shows absence of left ventricular hypertrophy, more then zero — presence of increasing mass of myocardium of left ventricle.
Key words: electrocardiography, echocardiography, left bundle-branch block, extrasystole, difference between initial QRS ad QRS of extrasystole, mass of myocardium of left ventricle.
