CC BY
191Эхокардиография. Как все начиналось
(К тридцатилетию первого в России эхокардиографического исследования)
Ю.Н. Беленков
Методы функциональной диагностики, как и люди, имеют свою судьбу, свою историю, простую или сложную, счастливую или трагическую. Некоторые из них приходят и незаметно исчезают, а некоторые, раз появившись, остаются с нами навсегда, завоевывая популярность, приводя к переосмыслению принципов не только диагностики, но патогенеза и лечения многих заболеваний сердца и сосудов. К ним мы с полной уверенностью можем отнести эхокардиографию. Ее значение для кардиологии сопоставимо с применением в медицине рентгеновских лучей.
Сейчас, когда эхокардиография стала рутинной, широко распространенной методикой, может показаться, что она существовала всегда, но это далеко не так. Всего тридцать лет отделяют нас от мая 1973 г., когда в стенах Института кардиологии им. А.Л. Мяс-никова было проведено первое клиническое эхокардиографическое обследование. Время летит быстро, и некоторые факты начинают забываться. Поэтому мне - непосредственному участнику этих событий - хотелось бы вспомнить, как все начиналось.
Почти 50 лет отделяют нас от публикации шведских ученых I. Edler и C. Hertz 1954 г. [1], применивших модифицированный промышленный ультразвуковой дефектоскоп для исследования сердца. Они впервые лоциро-вали движение стенки сердца. Эта работа официально считается первой публикацией по эхокардиографии. Сами авторы, правда, назвали мето-
Юрий Никитич Беленков -
профессор, член-корреспондент РАН, академик РАМН, директор НИИ кардиологии им. А.Л. Мясни-кова, главный кардиолог МЗ РФ.
дику "ультразвуковой кардиографией", термин же "эхокардиография" был предложен Американским институтом ультразвука значительно позже - в 1965 г. В последующие десять лет публикации на эту тему были единичными и в основном касались распознавания тех структур сердца, которые удавалось лоцировать. Только с середины 1960-х годов после создания коммерчески доступных приборов с удобными средствами регистрации, публикации хлынули как из рога изобилия. Сформировались активно работающие лаборатории в США, Германии, Японии, Швеции, Франции и других странах. А что же в СССР?
До начала 70-х годов в отечественной литературе встречаются лишь единичные статьи по использованию ультразвука для локации внутренних органов. Это работа В.С. Синякова 1962 г [2] по использованию опытного прибора, работающего на принципе постоянного ультразвука, для измерения размеров внутренних органов и несколько публикаций М.Н. Тумановского с соавт. 1964, 1965 годов [3, 4], применивших экспериментальный прибор, основанный на импульсном отражении ультразвука для исследования сердца. Но ни эти работы, ни последовавшие за ними несколько публикаций тех же авторов не вышли за рамки экспериментальных разработок из-за несовершенства используемой аппаратуры.
В начале мая 1973 г. в Институте кардиологии им. А.Л. Мясникова был установлен первый в СССР эхокар-диограф "Ekoline-20A" фирмы "Smith-Kline Instruments" (рис 1). Прибор имел высокую разрешающую способность, функционировал в А-режиме и М-режиме и был оснащен регистратором, работавшим на бумаге, чувстви-
тельной к ультрафиолету. Огромная заслуга в приобретении этого прибора принадлежит члену-корреспонденту АМН СССР Н.М. Мухарлямову. Он, со свойственным ему качеством впитывать все новое, сразу заметил первые публикации на эту тему, а большие организаторские таланты позволили ему реализовать закупку прибора. Освоение прибора было поручено вашему покорному слуге, бывшему в то время ординатором второго года обучения, и не дожившему, к сожалению, до наших дней В.А. Голыжникову -в тот период аспиранту первого года. Не буду скрывать, мы, конечно, не удержались и сначала попробовали прибор на себе (рис. 2). Но так как мы в то время были молодыми и здоровыми, вряд ли это можно рассматривать как клиническое применение метода. Для помощи в клиническом освоении эхокардиографии из Стенфордского университета США к нам прибыл совсем еще молодой, но уже хорошо известный по многочисленным публикациям R.L. Popp (рис. 3). В середине мая 1973 г нами и было проведено первое в СССР клиническое эхокар-диографическое исследование. Сейчас уже трудно восстановить фамилию
Рис. 1. Внешний вид первого эхо-кардиографа (из статьи Н.М. Му-харлямова и Ю.Н. Беленкова [6]). 1 - фотокамера, 2 - эхокардио-граф, 3 - регистратор.
больного, помню только одно - пациент был со стенозом левого атриовен-трикулярного отверстия.
Затем последовало несколько месяцев интенсивной работы над более детальным освоением метода и обследование больных с различными заболеваниями сердца. К нашей радости, уже в сентябре 1973 г. в сборнике "Декомпенсация сердца" вышла первая работа: "О механизмах компенсации сердечной недостаточности" [5]. Полиграфические возможности в те далекие годы не позволяли публиковать полутоновые изображения, и в той работе не было иллюстраций. В связи с этим принято считать первой публикацией по клиническому использованию эхокардиографии статью Н.М. Мухарлямова в соавторстве с вашим покорным слугой "Определение толщины стенки, массы левого желудочка и объема его полости с помощью эхокардиографии" [6]. Она была подготовлена и сдана в печать в начале сентября 1973 г. и опубликована в № 1 журнала "Кардиология" за 1974 г. Через два месяца в № 3 журнала "Терапевтический архив" выходит наша с Н.М. Мухарлямовым статья "Применение эхокардиографии в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы" [7]. В ней был дан анализ возможностей и, что было очень важно в то время, ограничений эхокардио-графии в диагностике наиболее распространенных заболеваний сердца. Завершила публикации этого первого года статья Н.М. Мухарлямова, Ю.Н. Беленкова и М.Н. Насруллаевой "Эхокардиография в диагностике митрального порока" [8]. В ней впервые в отечественной литературе были приведены данные по снижению амплитуды открытия передней створки митрального клапана и скорости ее прикрытия в случае преобладания стеноза митрального клапана и изменению этих показателей при митральной недостаточности. Это было первым этапом научного исследования М.Н. Нас-руллаевой по сопоставлению данных эхокардиографии и оперативных измерений диаметра митрального клапана.
Начало 1975 г. ознаменовалось первой в СССР публикацией по двухмерной эхокардиографии. В № 1 "Терапевтического архива" за этот год вышла статья Н.М. Мухарлямова, О.Ю. Атькова и О.М. Пугачева "Ультразвуковое сканирование сердца" [9]. Это была первая работа по ультразвуку О.Ю. Атькова и О.М. Пугачева. Авторы использовали прибор "□¡авоподгарИ ЫБ 402". Он работал только в М-режи-ме и В-режиме без кардиосинхрониза-ции. Внешне прибор напоминал современный рентгеновский компьютерный томограф. Пациента помещали на каталку сканера, сверху возвышалась массивная подвижная консоль, сбоку -панель управления и маленький дисплей. Изображения сердца были далеки от идеальных, но это был настоящий прорыв в эхокардиографии, и следует отметить, что это была одна из первых подобных публикаций в Европе. Через месяц в № 2 журнала "Кровообращение" выходит статья В.В. Зарецкого,
B.В. Бобкова и В.А. Сандрикова "Принципы оценки сократительной функции миокарда методом эхокардиографии" [10]. Это была первая статья, вышедшая из стен ВНИИ клинической и экспериментальной хирургии (ныне ВНЦХ). С тех пор началось дружеское научное соревнование двух ведущих центров по разработке и внедрению ультразвуковых методов исследования сердца и сосудов - ВКНЦ и ВНЦХ. К концу года в № 11 "Терапевтического архива" была опубликована работа "Ультразвуковая диагностика митрального порока сердца " Т.Л. Виноградовой, Г.И. Сторожакова, И.М. Коган и Ш.Л. Алтуняна [11]. Появилась третья активная ультразвуковая группа сотрудников 2-го Медицинского института и 1-й городской больницы г. Москвы.
1975-й ознаменовался еще одним важным событием. Появились публикации об использовании эхокардио-графии при нагрузочных пробах. Вначале в № 3 "Кардиологии" вышла статья А.П. Юренева, _. ТеюИИо^ и
C. Бт^Иеп "Изометрическая нагрузка у здоровых лиц при контроле гемоди-намических параметров по данным
Рис. 2. Эхокардиограмма левого желудочка в норме (а) и ее схематическое изображение (б). МЖП -межжелудочковая перегородка, Рс -размер левого желудочка в период систолы, Рд - то же в период диастолы, ТМс - толщина миокарда в период систолы, ТМд - то же в период диастолы. (Из статьи Н.М. Мухарлямова и Ю.Н. Беленкова [6].)
Рис. 3. Первая встреча - май 1973 г. Слева направо: В.А. Голыжников, член-корр. АМН СССР Н.М. Мухар-лямов, R.L. Popp, автор статьи (из личного архива).
эхокардиографии" [12]. Материал был набран во время стажировки А.П. Юренева в США. А к концу года в № 10 "Терапевтического архива" появилась статья нашей группы "Выявление ранних признаков сердечной недостаточности с помощью дозиро-
ванной физической нагрузки и эхо-кардиографии" [13]. Она была подготовлена В.А. Кролом, мною и О.Ю. Атьковым. В работе мы описали изменение гемодинамики в ответ на субмаксимальную нагрузку на вело-эргометре у здоровых лиц, а также больных ИБС и пациентов с ранними признаками сердечной недостаточности. Тогда же нами были выделены различные типы гемодинамического ответа на нагрузку.
В 1976 г. было опубликовано еще большее количество работ по ультразвуку. Остановлюсь на наиболее важных. В № 1 "Советской медицины" вышла статья Н.Н. Малиновского, И.А. Юдинцевой и В.В. Бобкова "Эхо-кардиография в диагностике дефекта межпредсердной перегородки" [14]. Это первая публикация в СССР по эхокардиографической диагностике врожденных пороков сердца. В № 6 "Кардиологии" выходит интересная статья В.А. Голыжникова и А.И. Куцен-ко "Определение ударного объема левого желудочка методами разведения красителя и эхокардиографии у больных инфарктом миокарда" [15]. Авторы показали возможность определения ударного объема левого желудочка и у больных с асинергией миокарда. Более того, принцип сопоставления подобных методов расчета ударного объема в последующем был использован во многих научных исследованиях для вычисления объема регурги-тации при пороках сердца. В № 8 "Кардиологии" вышло две очень интересные и важные статьи. В первой "О значении зон асинергии миокарда в развитии сердечной недостаточности" О.Ю. Атьков [16], используя двухмерную эхокардиографию с кардио-синхронизацией, показал зависимость выраженности сердечной недостаточности от площади поражения левого желудочка при ИБС. Вторая работа В.С. Гасилина, А.А. Лякишева и О.П. Шевченко "Синдром пролапса митрального клапана" [17]. И наконец, в № 10 "Кардиологии" вышла наша с О.Ю. Атьковым статья "Эхокардиогра-фические признаки гипертонии малого круга кровообращения" [18]. Все
эти публикации были первыми в СССР по указанным направлениям.
1977-й также был богат пионерскими работами. В № 1 "Кардиологии" вышла одна из первых в Европе статей "Сократительная функция миокарда при приступе грудной жабы у больных ИБС" [19]. В ней В.А. Крол, А.П. Юре-нев, я, О.Ю. Атьков и Г.А. Фомина описали изменение объемов левого желудочка и его насосной функции на фоне приступа стенокардии напряжения (при нагрузочном тесте на велоэрго-метре) и покоя. Вышли: работа А.А. Лякишева и О.П. Шевченко "Прижизненная диагностика миксомы левого предсердия" [20], статья В.В. Бобкова, Н.В. Бунчук и В.В. Зарецкого "Эхокар-диография в диагностике субаортального мышечного стеноза" [21], а также первая статья И.Ю. Ашмарина "Эхо-кардиография и ультразвуковое сканирование сердца в остром периоде инфаркта миокарда" [22]. В № 6 "Терапевтического архива" вышла моя статья о первом опыте применения принципиально нового метода получения двухмерного изображения сердца - ультразвукового секторального сканирования [23]. Датчик этого прибора совершал механические колебания под углом 30°, что позволяло получать 60 кадров в секунду, т.е. впервые зарегистрировать двухмерное изображение сердца в реальном масштабе времени.
В том же номере журнала, посвященном методам диагностики, в своей передовой статье [24] профессор Н.М. Мухарлямов среди наиболее важных достижений года назвал мою работу с И.М. Рыфф по сопоставлению толщины и массы миокарда левого желудочка, определенных при эхокар-диографии и посмертном раздельном взвешивании. Также им была отмечена работа О.Ю. Атькова и В.П. Мазае-ва по определению объемов левого желудочка и фракции выброса при синхронном проведении эхокардио-графии и рентгеновской вентрикуло-графии. Среди наиболее перспективных направлений развития были отмечены компьютерная обработка эхо-кардиограммы для изучения функции сердца в систолу и диастолу, а также
попытки получения трехмерного изображения сердца.
Вышли в этом году и первые публикации, где эхокардиография использовалась как метод оценки действия лекарственных препаратов: А.П. Юренев, Ю.Н. Беленков, О.Ю. Атьков, В.А. Крол и Г.А. Фомина, "О механизме действия нитроглицерина" [25]; Ю.Н. Беленков, О.Ю. Атьков и Т.Д. Цибекмахер, "Влияние быстрой дигитализации на функцию миокарда левого желудочка по данным эхокардиографии" [26], а также О.Ю. Атьков, В.А. Крол и В.Б. Чумбу-ридзе, "Влияние р-блокаторов и р-сти-муляторов на внутрисердечную гемодинамику и сократительную функцию миокарда у больных ИБС" [27].
Завершающий первое пятилетие эхокардиографии в нашей стране год 1978-й принес и новые работы. Вышла статья Л.В. Шхвацабая "Эхокардио-графия в диагностике экссудативных перикардитов" [28]. Это была работа, выполненная в Онкологическом центре, где было много больных со специфическими перикардитами. Появилась статья Н.Д. Граевской с соавт. "Исследование сердца спортсменов с помощью эхокардиографии" [29] -первая работа, выполненная специалистами по спортивной медицине. Опубликована серьезная статья В.В. Бобкова с соавт. "Эхокардиография в диагностике тетрады Фалло" [30]. Вышла работа из Ленинградской ВМА им. С.М. Кирова О.М. Крынского с соавт. "Мультискеннирующая эхо-кардиография и возможности ее клинического применения" [31]. Авторы применили отечественный прибор "Экран", имеющий ультразвуковой датчик с электронной фазированной решеткой. Подобные приборы существовали недолго и были вытеснены аппаратами с электронной разверткой луча. Но это была одна из первых серьезных отечественных разработок аппаратуры. Завершить же обзор мне хотелось бы работой Г.А. Фоминой, А.П. Юренева, Ю.Н. Беленкова, З.В. Ча-щиной и О.Ю. Атькова "Изменение центральной и общей гемодинамики при субмаксимальной физической нагрузке у здоровых людей различных
возрастных групп" [32]. Это была наиболее подробная статья о гемодинамике при нагрузке, в ней впервые был использован фиксатор ультразвукового датчика. Но самое главное - с нее началась серия работ, выполняемых совместно с Институтом медико-биологических проблем по космической тематике. Впереди были разработка бортовой аппаратуры, первая в мире передача эхокардиограммы из космоса (3 июня 1982 г.), длительный космический полет О.Ю. Атькова. И что самое приятное, но и самое грустное для специалиста - превращение твоей методики в самую обычную, доступную в каждом лечебном учреждении.
Как любой обзор, данная работа не лишена субъективизма. Может быть, моим коллегам, работавшим и работающим вместе со мной, некоторые исторические факты видятся по-иному. Но я писал так, как знал, как чувствовал. Посвятить же свой обзор я хотел бы тем, кто были первыми, кто не дожил до этого дня, и тем, кому посчастливилось увидеть современный прогресс эхокардиографии.
Список литературы 16. Атьков О.Ю. // Кардиология. 1976. № 8.
1. Edler I., Hertz C.H. // Kurgl. Fysoigr. С. 83.
Salladi Lund Fohaundt. 1954. V. 24. P. 5. 17. Гасилин В.С. и др. // Кардиология.
2. Синяков В.С. // Бюллетень экспери- 1976. № 8. С. 88.
ментальной биологии и медицины. 18. Беленков Ю.Н., Атьков О.Ю. // Кардио-
1962. № 5. С. 132. логия. 1976. № 10. С. 34.
3. Тумановский М.Н., Сафонов Ю.Д. Ульт- 19. Крол В.А. и др. // Кардиология. 1977.
развуковое исследование сердца // № 1. С. 85.
Функциональная диагностика заболе- 20. Лякишев А.А., Шевченко О.П. // Кар-
ваний сердца. М., 1964. С. 274. диология. 1977. № 5. С. 138.
4. Тумановский М.Н., Гармаш В.Я. // Сов. 21. Бобков В.В. и др. // Тер. архив. 1977.
медицина. 1965. № 5. С. 29. № 6. С. 43.
5. Мухарлямов Н.М. и др. // Декомпенса- 22. Ашмарин И.Ю. // Тер. архив. 1977.
ция сердца. Ужгород, 1973. С. 8. № 10. С. 61.
6. Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н. // 23. Беленков Ю.Н. // Тер. архив. 1977. № 6.
Кардиология. 1974. № 1. С. 82. С. 143.
7. Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н. // 24. Мухарлямов Н.М. и др. // Тер. архив.
Тер. архив. 1974. № 3. С. 3. 1977. № 6. С. 6.
8. Мухарлямов Н.М. и др. // Клиническая 25. Юренев А.П. и др. // Кардиология.
медицина. 1974. № 6. С. 86. 1977. № 6. С. 50.
9. Мухарлямов Н.М. и др. // Тер. архив. 26. Беленков Ю.Н. и др. // Кардиология.
1975. № 1. С. 96. 1977. № 9. С. 46.
10. Зарецкий В.В. и др. // Кровообраще- 27. Атьков О.Ю. и др. // Тер. архив. 1977.
ние. 1975. № 2. С. 30. № 10. С. 57.
11. Виноградова Т.Л. и др. // Тер. архив. 28. Шхвацабая Л.В. // Кардиология. 1978.
1975. № 11. С. 81. № 5. С. 75.
12. Юренев А.П. и др. // Кардиология. 29. Граевская Н.Д. и др. // Кардиология.
1975. № 3. С. 71. 1978. № 2. С. 140.
13. Крол В.А. и др. // Тер. архив. 1975. 30. Бобков В.В. и др. // Кардиология. 1978.
№ 10. С. 70. № 12. С. 58.
14. Малиновский Н.Н. и др. // Сов. меди- 31. Крынский О.М. и др. // Кардиология.
цина. 1976. № 1. С. 3. 1978. № 10. С. 136.
15. Голыжников В.А., Куценко А.И. // Кар- 32. Фомина Г.А. и др. // Кардиология. 1978.
диология. 1976. № 6. С. 101. № 10. С. 63. 4
Книги издательства "Атмосфера"
а 1 1. ш 11
41 1-гУ—i
На JIIÉ>JH*H
дом-нос пав
jrFVKiTHnf |~гП1Ь
h >й1ъичшн
■ ■■■!■■ ищ m il <pii|H«
/ЯШ
Г W * TI11I
*-----.-
Й
И; ■ !' il ' MW
1
Терновой С.К., Синицын В.Е., Гагарина Н.В. Неинвазивная диагностика атеросклероза и кальциноза коронарных артерий
Монография посвящена новым методам неинвазивной диагностики коронарного атеросклероза - электронно-лучевой и мультиспи-ральной компьютерной томографии. Рассматриваются вопросы па-томорфологии кальциноза атеросклеротических бляшек, значимость коронарного кальциноза при ишемической болезни сердца и ряде других заболеваний. Дается обзор инструментальных методов выявления коронарного кальциноза. Подробно рассматривается опыт использования электронно-лучевой и мультиспиральной компьютерной томографии для скрининга атеросклероза в популяции, прогнозирования течения ишемической болезни сердца и оценки эффектов медикаментозных и оперативных вмешательств. Даются рекомендации по оценке результатов скрининга коронарного кальциноза с помощью томографических методов. Рассматриваются вопросы соче-танного применения скрининга кальциноза и неинвазивной коронарной ангиографии с помощью современных методик компьютерной томографии. 144 с., ил.
Для рентгенологов, специалистов по лучевой диагностике, кардиологов и специалистов по функциональной диагностике.
