CC BY
171
Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N10.
Текущий раздел: Обзоры
Эхографическое исследование локтевого сустава у детей в норме и при травматических повреждениях. Литературный обзор.
Королева Н.Ю.
ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»
Адрес документа для ссылки: http://vestnik.mcrr.ru/vestnik/v10/papers/korol_v10.htm Статья опубликована 12 апреля 2010 года.
Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”:
Контактная информация: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, РМАПО,
Королева Нина Юрьевна. Тел.+7(495)931-8633 e-Mail: info@rmapo.ru
Резюме
Локтевой сустав является самым сложным и наиболее часто травмируемым в детском возрасте. Диагностика повреждений локтевого сустава затруднена в силу анатомических, а также психоэмоциональных особенностей ребенка. Определение нормальной эхографической семиотики, а также эхографических признаков травматических состояний дает ценную диагностическую информацию, позволяя корректировать тактику хирургического и восстановительного лечения детей.
Ключевые слова: эхография, локтевой сустав, дети, травмы
Sonography of the elbow joint in children in normal state and after traumas.
Koroleva N. Yu.
State Educational Establishment «Russian Medical Academy of Postgraduate Education of Health Ministry»
Summary
The elbow joint is the most complex joint and it is injured most frequently in children. Diagnostics of its injuries is difficult due to anatomical as well as psycho-emotional characteristics of a child. Sonographic assessment of normal semiotics of the elbow joint and of its traumatic changes gives valuable diagnostic information making it possible to optimize surgical treatment and rehabilitation.
Key words: sonography, elbow joint, children, traumas
Оглавление:
Современные данные об эмбриональном развитии и анатомическом строении локтевого сустава
Этапы оссификации костей локтевого сустава
Методы исследования, применяемые при травматических повреждениях локтевого
сустава
Ультразвуковой метод исследования Травматические повреждения локтевого сустава у детей
Обзор современной литературы о применении ультразвукового метода в исследовании области локтевого сустава, диагностике патологических состояний Список литературы
Современные данные об эмбриональном развитии и анатомическом строении
локтевого сустава
Локтевой сустав - самый сложный сустав человека. В нем сочленяются три кости: дистальный конец плечевой кости, и проксимальные концы локтевой и лучевой костей. Сочленяющиеся кости образуют три сустава, заключенные в общую капсулу: плечелоктевой, плечелучевой и проксимальный лучелоктевой.
Особенности формирования костно-хрящевых структур локтевого сустава определяют отличия в визуализации, основанные на разнице их структуры и возрастных особенностях [19, 32, 77, 84, 89, 93].
Развитие верхней конечности человека начинается с 26-28 дня после оплодотворения и к 52-54 дню гестации происходит практически ее полная закладка и дифференцировка, включая разделение пальцев кисти [129]. Однако окончательное формирование верхней конечности заканчивается к 18-25 годам жизни человека [8].
Формирование суставов в антенатальном периоде связано с закладкой и дифференцировкой скелета. Все элементы верхней конечности образуются из единой склеробластомной массы. Из эктодермы развиваются кожа и ее производные, из мезодермы - хрящ, кости, сухожилия, капсула, связки. У зародыша длиной 9 мм (5-я неделя эмбриогенеза) в скоплениях предхрящевой мезенхимы определяются закладки конечностей. У зародыша длиной 14 мм концы хрящевых моделей костей в области крупных суставов сформированы и ограничены плотными массами мезенхимальных клеток, ориентированных в соответствии с рельефом будущих эпифизов. Разряжение межэпифизарной мезенхимы, а также подвижность плода способствуют моделированию суставных поверхностей и расширению суставных щелей с их последующим преобразованием в суставные полости. На 6-9 неделях внутриутробного развития возникают суставные щели. Интенсивное внедрение в хрящевые модели костей кровеносных сосудов со стороны надхрящницы предопределяют тканевую дифференцировку суставного хряща, а также эндохондральное окостенение эпифизов, при котором происходит разрушение хряща и его замещение костной тканью с образованием в центре хрящевого эпифиза точки окостенения. Возникшее ядро окостенения разрастается и становится костным эпифизом, построенным из губчатого вещества. От первоначальной хрящевой ткани остается тонкий ее слой на поверхности эпифиза, образующий суставной хрящ. Появление добавочных точек окостенения в частях кости, испытывающих чрезмерную нагрузку, вследствие прикрепления к ним мышц и связок, происходит в апофизах [8, 62, 129].
К моменту рождения суставной аппарат ребенка анатомически сформирован, но его рост, дальнейшее моделирование формы суставных поверхностей и дифференцировка тканевых компонентов завершаются в разные сроки [8, 59, 63]. С этим связаны возрастные отличия определения суставных структур в возрастных группах.
Дистальный отдел плечевой кости представлен двумя костными колоннами, терминальные отделы которых образуют мыщелки. Венечная ямка является местом, где очень тонкая кость соединяет мыщелки дистального отдела плечевой кости. Суставная поверхность внутреннего мыщелка называется блоком, наружная - головкой мыщелка эпифиза плечевой кости. Выше блока спереди находится венечная ямка, сзади - ямка
локтевого отростка. Внесуставные участки мыщелков называются надмыщелками. На медиальном крае лежит медиальный надмыщелок, на латеральном - латеральный. Надмыщелки служат для прикрепления мышц и связок (апофизы). Медиальный надмыщелок выражен сильнее, чем латеральный. На своей задней поверхности имеет борозду локтевого нерва.
Проксимальный утолщенный эпифиз локтевой кости разделяется на два отростка: задний, более толстый локтевой отросток, и передний, небольшой, венечный отросток. Между ними находится блоковидная вырезка, служащая для сочленения с блоком плечевой кости. На лучевой стороне венечного отростка помещается небольшая лучевая вырезка - место сочленения с головкой лучевой кости, а спереди под венечным отростком лежит бугристость, место прикрепления сухожилия плечевой мышцы.
Проксимальный конец лучевой кости образует округлую головку (эпифиз), имеющую плоское углубление для сочленения с головкой мыщелка эпифиза плечевой кости. Треть или половина головки занята также суставной поверхностью, сочленяющейся с лучевой вырезкой локтевой кости. Головка лучевой кости отделяется от тела шейкой, сразу ниже которой с переднелоктевой стороны выделяется бугристость лучевой кости (апофиз), служащая местом прикрепления двуглавой мышцы плеча [5, 6, 7, 32, 56, 62, 64,
68, 69] (рис. 1).
1 - головка мыщелка эпифиза плечевой кости
2 - блок плечевой кости
3 - локтевая коллатеральная связка
4 - венечный отросток локтевой кости
5 - кольцевая связка лучевой кости
6 - головка лучевой кости
7 - лучевая коллатеральная связка
8 - локтевой отросток
9 - суставная капсула
10 - суставная полость
Рис. 1. Локтевой сустав (А - соотношение суставных поверхностей, Б - сагиттальный распил).
Основными структурными элементами локтевого сустава являются суставные поверхности соединяющихся плечевой, локтевой и лучевой костей, покрытые суставным хрящом, капсула локтевого сустава и суставная полость.
Суставной хрящ - является разновидностью гиалинового хряща скелета, отличающийся свойствами прочности, упругости и эластичности, которые
обеспечиваются химическим составом и морфологической структурой.
Морфологическими компонентами гиалинового хряща являются хондроциты и матрикс, содержащий волокнистый каркас из коллагеновых волокон и коллоидного вещества (протеогликаны и гликопротеиды). Одной из главных органоспецифичных особенностей суставного хряща является полярность, выраженная в особенностях структуры различных его участков в зависимости от топографии. Поверхность суставного хряща, обращенная в полость не имеет надхрящницы и обнаженный матрикс непосредственно контактирует с синовиальной жидкостью. Глубокие слои хряща контактируют с субхондральной костью. Питание хряща происходит за счет синовиальной жидкости и кровеносных капилляров, проникающих со стороны субхондральной кости [4, 8, 12, 24, 53, 62].
Капсула локтевого сустава -представлена соединительно-тканным образованием, охватывающим на плечевой кости спереди - венечную и лучевую ямки, оставляя свободными надмыщелки, а сзади - две трети локтевой ямки. На лучевой кости ниже кольцевидной связки капсула образует мешотчатый карман, в который смещается патологическое скопление жидкости при ротационных пробах. Наружный слой капсулы представлен фиброзной мембраной, состоящей из пучков коллагеновых и эластических волокон, между которыми имеются прослойки рыхлой волокнистой соединительной ткани. Внутренний слой капсулы представлен синовиальной оболочкой, богатой кровеносными сосудами, и вырабатывающей синовиальную жидкость, обеспечивающую гидрофильность, а также питающую суставной хрящ [8, 53].
Спереди и сзади капсула свободна, медиально и латерально (в местах наибольшей нагрузки) укреплена вспомогательными коллатеральными связками [62].
Медиальная коллатеральная связка - имеет треугольную форму, состоит из передних, задних и медиальных волокон. Она прикрепляется к медиальному надмыщелку плечевой кости, локтевому и венечному отросткам локтевой кости. Локтевой нерв расположен непосредственно под капсулой в области медиального надмыщелка (рис. 2).
Рис. 2. Медиальная коллатеральная связка локтевого сустава.
Латеральная коллатеральная связка - тянется от латерального надмыщелка плечевой кости и прикрепляется у переднего и заднего края лучевой вырезки локтевой кости (рис. 3).
Рис. 3. Латеральная коллатеральная связка локтевого сустава.
Кольцевая связка лучевой кости - расположена между лучевой вырезкой локтевой кости, и головкой и шейкой лучевой кости. Поскольку связка просто прилежит к головке, но не прикрепляется к ней, то и головка свободно двигается в этом пространстве, позволяя при определенных условиях (падение на вытянутую руку) выскальзывать, приводя к вывихам (рис. 4).
Рис. 4. Кольцевая связка лучевой кости.
Локтевой сустав является сложным суставом. Входящий в его состав плечелоктевой сустав является блоковидным, плечелучевой - шаровидным, проксимальный лучелоктевой сустав - цилиндрическим. Движения в локтевом суставе совершаются во фронтальной плоскости (сгибание и разгибание, объем движения 140о), а также вокруг вертикальной оси (пронация и супинация, объем движения 140о), и обеспечиваются мышцами плеча и предплечья [6, 62].
Мышцы, окружающие дистальный отдел плечевой кости, представлены передней группой мышц-сгибателей - двуглавая и плечевая мышцы, а также задней группой мышц-разгибателей - трехглавая и локтевая мышцы [50, 62, 69]. Они действуют на локтевой сустав, производя движение во фронтальной плоскости.
Двуглавая мышца плеча берет начало от надсуставного бугорка (длинная головка) и от клювовидного отростка лопатки (короткая головка). Прикрепляется к бугристости лучевой кости, и через апоневроз двуглавой мышцы, к глубокой фасции предплечья. Производит сгибание и супинацию предплечья.
Плечевая мышца начинается от передненижней поверхности плечевой кости, прикрепляется к бугристости локтевой кости, чуть ниже венечного отростка. Производит сгибание локтя.
Трехглавая мышца плеча имеет три головки. Длинная головка начинается от подсуставного бугорка лопатки, латеральная от плечевой кости выше борозды лучевого нерва, медиальная от задненижней поверхности плечевой кости. Прикрепляется к локтевому отростку локтевой кости. Разгибает локоть.
Локтевая мышца небольшая, примыкает своим проксимальным краем к трехглавой мышце. Начинается от латерального надмыщелка плечевой кости и лучевой коллатеральной связки, прикрепляется к задней поверхности локтевой кости в ее проксимальной части.
Мышцы предплечья представлены передней, латеральной и задней группами. Каждая группа состоит из поверхностного и глубокого слоев. Поверхностный слой передней группы берет начало в области медиального надмыщелка плечевой кости, поверхностный слой задней и латеральной групп - в области латерального надмыщелка плечевой кости. Глубокие слои мышц берут свое начало на костях предплечья и межкостной перегородке. Точкой прикрепления мышц предплечья являются основания пястных костей, фаланги пальцев.
Мышцы-сгибатели передней группы прикрепляются общим сухожилием к медиальному надмыщелку. К ним относятся: круглый пронатор, общее сухожилие сгибатей пальцев, локтевой сгибатель запястья, поверхностный сгибатель пальцев, локтевой сгибатель запястья (рис. 5).
Рис. 5. Место прикрепления общего сухожилия медиальной группы мышц предплечья.
Латеральная группа состоит в основном из разгибателей. Представлена плечелучевой мышцей, длинным лучевым разгибателем запястья, коротким лучевым разгибателем запястья, круглым пронатором. Все перечисленные мышцы общим сухожилием прикрепляются в основном к латеральному надмыщелку (рис. 6).
Рис. 6. Место прикрепления общего сухожилия латеральной группы мышц предплечья.
Мышцы разгибатели задней группы прикрепляются общим сухожилием к латеральному надмыщелку. Данная группа представлена: общим сухожилием
разгибателей пальцев, локтевым разгибателем запястья, разгибателем мизинца, длинным разгибателем большого пальца, длинной мышцей, отводящей большой палец, супинатором предплечья (рис. 7).
Рис. 7. Место прикрепления общего сухожилия задней группы мышц предплечья.
В норме капсула локтевого сустава покрыта тонким слоем жировой клетчатки, а в углублениях на плечевой кости лежат большие жировые подушки, служащие опорой при крайних положениях сустава (передняя - в венечной ямке, задняя - в ямке локтевого отростка).
В параартикулярных тканях локтевого сустава постоянно находятся синовиальные сумки, представляющие собой щелевидные полости, образованные синовиальной оболочкой и содержащие синовиальную жидкость [53, 62]. К ним относятся синовиальная сумка, расположенная между сухожилием двуглавой мышцы плеча и бугристостью лучевой кости, а также синовиальная сумка локтевого отростка, которая залегает между кожей и сухожилием трехглавой мышцы плеча.
В параартикулярных тканях расположены также нервные стволы срединного, лучевого, локтевого и мышечно-кожного нервов, которые являются длинными ветвями плечевого сплетения [62].
Лучевой нерв является продолжением заднего пучка плечевого сплетения, содержит чувствительные и двигательные волокна. На середине плеча, пройдя сквозь межкостную мембрану, он переходит на переднюю поверхность плеча. В локтевом сгибе нерв проходит под круглым пронатором и поверхностным сгибателем пальцев.
Мышечно-кожный нерв берет начало от латерального пучка плечевого сплетения, содержит двигательные и чувствительные волокна. В области локтевого сустава прободает глубокую фасцию и переходит на предплечье.
Срединный нерв берет начало от латерального и медиального пучков плечевого сплетения, имеет чувствительные и двигательные волокна. На плече нерв располагается латеральнее плечевой артерии, затем пересекает ее и в локтевой ямке лежит медиальнее (рис. 8).
Рис. 8. Анатомическое расположение нервных стволов на передней поверхности локтевого сустава.
Локтевой нерв является продолжением медиального пучка плечевого сплетения, содержит двигательные и чувствительные волокна. Нерв проходит по медиальной стороне плеча и задней поверхности медиального надмыщелка плечевой кости (рис. 9).
локтевой
нерв
Рис. 9. Анатомическое расположение
локтевого нерва на задней поверхности локтевого сустава.
На поперечном срезе нерва видны сечения осевых цилиндров нервных волокон и окутывающие их оболочки. Между нервными волокнами в составе нервного ствола располагаются нежные прослойки соединительной ткани -эндоневрий, отдельные пучки нервных волокон окружены периневрием [70].
Огромное значение в нормальном развитии и функционировании локтевого сустава имеет его кровоснабжение (рис. 10).
1 - плечевая артерия
2 - верхняя локтевая коллатеральная артерия
3 - нижняя локтевая коллатеральная артерия
4 - локтевая возвратная артерия и ее передняя и задняя ветви
5 - возвратная межкостная артерия
6 - задняя межкостная артерия
7 - локтевая артерия
8 - передняя межкостная артерия
9 - лучевая артерия
10 - лучевая возвратная артерия
11 - лучевая коллатеральная артерия
Рис. 10. Кровоснабжение локтевого сустава.
Артериальное кровоснабжение области локтевого сустава осуществляется дистальным отделом плечевой артерии, проксимальными отделами лучевой и локтевой артерий, и их разветвлениями [37, 50, 62].
Плечевая артерия является продолжением подмышечной артерии. На уровне шейки лучевой кости делится на свои конечные ветви - лучевую и локтевую артерии. Кроме небольших ветвей к костям и мышцам, плечевая артерия дает следующие ветви: глубокая артерия плеча (отходит вскоре от начала последней, отдает по пути артерию, питающую кость), верхняя локтевая коллатеральная артерия (отходит на середине плеча) и нижняя локтевая коллатеральная артерия (отходит примерно на 5 см выше окончания последней).
Лучевая артерия является продолжением плечевой артерии. Ветви лучевой артерии: возвратная лучевая артерия (начинается в локтевой ямке), ветвь к окружающим мышцам, ладонная запястная ветвь (идет в локтевую сторону навстречу подобной ветви от локтевой артерии), поверхностная ладонная ветвь (соединяется с концом локтевой артерии), тыльная запястная ветвь, первая тыльная пястная артерия, первая артерия большого пальца.
Локтевая артерия представляет собой более крупную конечную ветвь плечевой артерии. Начинается в локтевой ямке, у шейки лучевой кости. Ветви локтевой артерии: возвратная локтевая артерия (анастомозирует с верхней и нижней локтевыми коллатеральными артериями), общая межкостная артерия, ладонная и тыльная запястные ветви, глубокая ладонная ветвь (рис. 10).
Венозный отток от верхней конечности в целом осуществляется сетью глубоких и поверхностных вен [36, 50, 62]. Наиболее крупные поверхностные стволы следующие: латеральная подкожная вена (в области локтевого сустава анастамозирует с медиальной через промежуточную вену), медиальная подкожная вена (вливается в плечевую вену), промежуточная вена локтя.
Глубокие вены сопровождают одноименные артерии, обычно являются парными: плечевая вена, локтевая, лучевая и межкостная (рис. 10).
Перейти в оглавление статьи >>>
Этапы оссификации костей локтевого сустава
Дистальный конец плечевой кости и проксимальные отделы костей предплечья развиваются за счет отдельных точек окостенения, возникающих в головке мыщелка эпифиза плечевой кости, блоке дистального эпифиза плечевой кости, головке лучевой кости, локтевом отростке локтевой кости, медиальном и латеральном надмыщелках плечевой кости. Поэтому анатомическое строение локтевого сустава у детей разного возраста и взрослых существенно различается, преобладающая часть его элементов в процессе развития является хрящевой. Появление ядер окостенения происходит в разные сроки [19, 32, 38, 59, 64, 66, 77].
Рентгенологические данные о сроках появления центров оссификации дистального эпифиза плечевой кости и проксимальных эпифизах лучевой и локтевой костей представлены в таблице 1 [27, 32,50, 64, 75, 116].
Таблица 1.
Центры оссификации эпифизов костей локтевого сустава у детей.
сроки появления сроки закрытия
головка мыщелка эпифиза плечевой кости 3-6 месяцев 14-16 лет
головка лучевой кости 1 год 8-9 лет
медиальный надмыщелок плечевой кости 5-7 лет 18-20 лет
блок дистального эпифиза плечевой кости 9-10 лет 14-16 лет
локтевой отросток локтевой кости 8-10 лет 14-16 лет
латеральный надмыщелок плечевой кости 9-13 лет 14-16 лет
Отмечается более раннее появление на рентгенограммах центров оссификации у девочек [27, 32, 50, 62].
В течение первых 9-12 месяцев после рождения метаэпифизы костей, образующих локтевой сустав, сохраняют степень оссифицированности, достигнутую к концу внутриутробного развития. Хрящевое строение в этот период имеют дистальный эпифиз и надмыщелки плечевой кости, головка и часть шейки лучевой кости, венечный отросток и верхняя часть локтевого отростка локтевой кости [50].
С 1 года до 4 лет происходит начало окостенения дистального эпифиза плечевой кости и головки лучевой кости. В дистальном эпифизе плечевой кости в эти сроки оссифицируется только головка мыщелка. Центр оссификации головки лучевой кости появляется в возрасте 3 лет, в 4 года возможно начало оссификации медиального надмыщелка (средние сроки 6-7 лет) (рис. 11, 12, 13).
Рис. 11. Рентгенограмма локтевого сустава ребенка 1 года.
1 - плечевая кость, 2 - метафиз плечевой кости, 3 - локтевая кость, 4 - лучевая кость, 5 -центр оссификации головки мыщелка эпифиза плечевой кости.
Рис. 12. Рентгенограмма локтевого сустава ребенка 3 лет.
1 - ядро окостенения головки мыщелка эпифиза плечевой кости, 2 - область медиального надмыщелка, 3 - ядро окостенения головки лучевой кости.
Рис. 13. Рентгенограмма локтевого сустава ребенка 6 лет.
1 - ядро окостенения медиального надмыщелка, 2 - ядро окостенения головки лучевой кости, 3 - ядро окостенения головки мыщелка эпифиза плечевой кости, 4 - дистальный метафиз плечевой кости.
В 7 лет появляются множественные центры окостенения блока дистального эпифиза плечевой кости, которые сливаются между собой к 8 годам. В эти же сроки появляется первое ядро окостенения локтевого отростка локтевой кости (рис. 14, 15).
Рис. 14. Рентгенограммы локтевого сустава ребенка 7 лет.
1 - ядро окостенения блока плечевой кости, 2 - ядро окостенения медиального надмыщелка, 3 - ядро головки лучевой кости, 4 - переднее «жировое тело», 5 - венечный отросток локтевой кости, 6 - локтевой отросток локтевой кости.
Рис. 15. Рентгенограмма локтевого сустава ребенка 11 лет.
1 - ядро окостенения локтевого отростка локтевой кости, 2 - зона роста мыщелков плечевой кости.
В течение этого периода заканчивается окостенение головки лучевой кости и значительно увеличивается степень оссифицированности головки мыщелка и блока дистального эпифиза плечевой кости.
Хрящевое строение к 11-12 годам сохраняют: латеральный надмыщелок плечевой кости, краевые отделы медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости, треть локтевого отростка и большая часть венечного отростка, метаэпифизарные и апофизарные ростковые зоны [50].
В возрасте 12-14 лет завершается окостенение метаэпифизов костей, образующих локтевой сустав, происходит окостенение латерального надмыщелка плечевой кости и венечного отростка локтевой кости (рис. 16).
----3
4 -
Г г------------2
Рис. 16. Рентгенограмма локтевого сустава ребенка 14 лет.
1 - слияние ядер окостенения локтевого отростка локтевой кости, 2 - венечный отросток локтевой кости, 3 - медиальный надмыщелок, 4 - латеральный надмыщелок.
В 15-17 лет начинается и в основном заканчивается синостозирование метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон.
Таким образом, развитие костей локтевого сустава происходит в разные сроки и имеет свои особенности, правильная оценка и трактование которых является важной частью диагностического обследования.
Перейти в оглавление статьи >>>
Методы исследования, применяемые при травматических повреждениях
локтевого сустава
Локтевой сустав является одним из самых сложных суставов человека. Проблемам диагностики повреждений локтевого сустава у детей посвящено огромное количество работ отечественных и зарубежных авторов. Практически все авторы указывают на
необходимость поиска новых методов диагностики и лечения в связи с большим количеством ошибок и осложнений [11, 20, 22, 48, 76, 83].
Первым этапом в диагностике повреждений локтевого сустава является клинический метод, позволяющий поставить предварительный диагноз и назначить дальнейшее обследование и лечение. Но особенности детей: лабильность психики, боль и страх - значительно затрудняют клинический осмотр, препятствуя установлению правильного диагноза [20, 24].
На следующем этапе для диагностики повреждений локтевого сустава применяется метод классической рентгенографии, позволяющий в большинстве случаев поставить правильный диагноз [22, 24, 39]. Рентгенография является основным методом выявления костно-суставной патологии. Однако сложный и многообразный характер морфологических и функциональных изменений в пораженном суставе делают метод недостаточно информативным. Принципиальным ограничением рентгенографии является низкая тканевая специфичность, не позволяющая дифференцировать минерализованную и слабоминерализованную костную ткань, хрящевую, фиброзную, сосуды. Рентгенологическое обследование не всегда позволяет ответить на вопрос о точной локализации и размерах патологического процесса, состоянии суставного хряща, не дает информации о состоянии параартикулярных тканей, зоны повреждения кости на этапах лечения. Рентгенодиагностика существенно затруднена, так как эпифизы костей в значительной степени состоят из хрящевой ткани, а рентгенанатомия детского локтевого сустава имеет свои особенности. Кроме того, являясь методом, обладающим лучевой нагрузкой, рентгенография не может быть использована с необходимой частотой, особенно у детей [41, 48, 76].
Сегодня, с целью более точной диагностики травматических повреждений, применяют методы компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
Компьютерная томография является перспективным методом современной лучевой диагностики. Сущность метода заключается в получении послойного изображения на томографе. На экране компьютера возникает изображение в результате математической обработки данных поглощенного рентгенологического излучения, проходящего в виде пучка через различные по плотности ткани. Минимальная величина патологического процесса, определяемая с помощью данного метода, лежит в диапазоне от 0,5 до 1 см. Компьютерная томография дает четкую локализацию топики поражения, позволяет оценивать состояние костных структур, изменения параартикулярных тканей, наличие внутрисуставной жидкости [71, 103].
Компьютерная томография обладает рядом преимуществ перед классическим рентгенологическим исследованием:
1. Обладает высокой разрешающей способностью, позволяя дифференцировать по плотности отдельные органы и ткани в пределах от 0,5 до 2% (на рентгенограммах этот показатель равен 10-20%).
2. В отличие от рентгенографии, при которой на трансмиссионном изображении органа переданы все структуры, оказавшиеся на пути рентгеновских лучей, компьютерная томография позволяет получить изображение только в плоскости исследуемого среза, без наслоения других образований.
3. Компьютерная томография позволяет получить продольное изображение исследуемой области при передвижении вдоль исследуемого объекта неподвижной трубки.
Компьютерная томография является дорогостоящим методом, требующим специальной подготовки специалистов. В настоящее время ограниченное число лечебных учреждений оснащены аппаратурой для выполнения компьютерной томографии. Проведение компьютерной томографии требует длительной неподвижности пациента, поэтому детям младшего возраста ее проведение возможно только в условиях
медикаментозного сна. Это ограничивает его широкое применение в педиатрической практике [74, 128].
Магнитно-резонансная томография является уникальным методом, дающим полную информацию о состоянии костных и хрящевых структур, мягких тканей, синовиальной среды. В отличие от рентгенологического метода, при магнитнорезонансной томографии возникает безопасное взаимодействие между радиоволнами и определенными ядрами клеток под влиянием магнитного поля. При этом протон водорода, входящий в состав тканей организма, меняет свою ориентацию, что регистрируется на экране монитора появлением свечения различной интенсивности. Чем больше воды в тканях, тем ярче свечение этой зоны на срезе, участки кортикального слоя кости на изображении выглядят темными. Выполняется 4-5 срезов толщиной 5 мм, с интервалом 1-2 мм. Однако, достоверных данных об информативности данного метода в детском возрасте, а также нормативных критериев оценки нет.
Метод магнитно-резонансной томографии является относительно безвредным, малоинвазивным, но дорогостоящим, требует специальной подготовки специалистов. Исследования проводятся лишь в небольшом числе крупных лечебных учреждений. Кроме того, пациент помещается в геометрически стесненное пространство, требует длительной неподвижности (проводится под общим обезболиванием). Исследование противопоказано больным с нарушением сердечного ритма, наличием фиксирующих металлоконструкций. Кроме того, велики временные затраты на одно исследование. Все это ограничивает применение метода [71, 100, 101, 103, 119, 128].
Однако, достоверных данных об информативности томографических методов в детском возрасте, а также нормативных критериев оценки и возрастной семиотики нет. Актуальным остается вопрос диагностики рентгеннеконтрастных структур, а также в раннем детском возрасте [48, 70, 76, 77, 83, 136].
В последние годы широкое распространение получил артроскопический метод диагностики внутрисуставной патологии. В литературе данному методу посвящено достаточно много работ, но почти все они касаются диагностики патологии коленного сустава. Существуют единичные работы, посвященные артроскопии локтевого сустава у детей. Исследование данного метода находится в стадии накопления опыта [20-22, 24, 31, 33, 47, 117].
На основании вышесказанного хотелось бы отметить, что актуальным остается разработка, совершенствование и внедрение в широкую практику дополнительных не лучевых, неинвазивных методов диагностики суставной патологии у детей.
Перейти в оглавление статьи >>>
Ультразвуковой метод исследования
Ультразвуковой метод визуализации является широко распространенным диагностическим методом, основными преимуществами которого являются простота и экономичность, неинвазивность, доступность, неограниченность во времени исследования, возможность получения послойных изображений в реальном времени, возможность полиплоскостного и полипозиционного сканирования, применение с необходимой частотой для изучения динамики патологического процесса.
Новейшие технологии формирования изображения, реализованные в ультразвуковых приборах экспертного и высокого класса, применение ультразвуковых датчиков с высокой частотой являются принципиально новым достижением в ультразвуковой визуализации, позволяющим значительно повысить диагностические возможности ультразвукового исследования. Разрешающая способность ультразвуковых сканеров составляет 100 мкм (0,1 мм), что сопоставимо с размером тканевых структур
хряща и кости. В основе метода эхографии лежит способность различных органов и тканей улавливать ультразвуковые колебания, лежащие в диапазоне от 2 до 15 МГц.
Учитывая современный уровень научных исследований можно утверждать, что ультразвуковой метод с используемой интенсивностью безопасен, что особенно важно при работе с детьми [12, 71].
Ткани организма обладают различными эхографическими характеристиками, что ограничивает применение методики. К недостаткам эхографии относят также субъективность оценок, которая зависит от характеристик изображения и практического опыта исследователя. Однако, несмотря на это, метод ультразвуковой диагностики нашел свое применение во многих отраслях диагностики, в том числе и в ортопедии.
Возможности ультразвукового метода существенно расширились в связи с оснащением аппаратов новыми ультразвуковыми технологиями, основанными на допплеровском эффекте регистрации кровотока - режим цветового допплеровского картирования [35, 38, 46].
В 1980 году P.G. Clifford с соавторами применили дуплексный способ исследования сосудов, преимуществом которого является возможность одновременной эхолокации сосудов в режиме реального времени и анализа доплеровских спектрограмм кровотока. Метод позволяет также вычислять реальные значения линейной и объемной скорости кровотока путем коррекции угла наклона датчика к продольной оси сосуда.
Новейшей технологией в области ультразвуковых исследований является применение энергетического допплеровского картирования, основанного на анализе амплитуды ультразвуковых колебаний, отраженных от движущихся объектов, в виде окрашенных цветом кровотоков (амплитуда эхосигнала, отражающая плотность движущихся эритроцитов в заданном объеме). В отличие от цветового, режим энергетического допплеровского картирования не чувствителен к направлению потока, малозависим от угла наклона датчика, более чувствителен к низкоскоростным артериальным и венозным потокам, используется для визуализации микроциркуляторного сосудистого русла [71].
Ультразвуковая допплерография является широко распространенным методом изучения кровотока. Дает ценную информацию о состоянии кровотока в конечностях, учитывая зону интереса, позволяет мониторировать регионарную гемодинамику, оценивать стадии развития патологических состояний.
Нерешенной проблемой ультразвукового метода исследования костной и хрящевой ткани является отсутствие единой, патогенетически обоснованной системы интерпретации получаемых изображений. Поэтому остается актуальным вопрос объективной оценки спектра выявляемых патологических изменений, отсутствует ультразвуковая семиотика патологических состояний хрящевой, костной и параартикулярных тканей. Решение этих вопросов позволит существенно повысить эффективность применения ультразвукового метода исследования в выявлении костносуставной патологии и определить его место в алгоритме диагностического и лечебного процесса.
Врач ультразвуковой диагностики, специалист в области технологий современной медицины может дать клиницисту полноценное обоснование выбора и адекватного использования современных методик, учитывая снижение лучевой нагрузки и материальных затрат.
Перейти в оглавление статьи >>>
Травматические повреждения локтевого сустава у детей
Патологические изменения локтевого сустава у детей сопровождают большое количество состояний связанных, в основном, с травмой, посттравматическими изменениями [1, 5, 23, 28, 40, 64, 72, 122].
Наиболее часто диагностируемым видом патологии при травмах локтевого сустава является ушиб. Возникает при сдавлениях, ударах или толчках, действующих по касательной во фронтальной или сагиттальной плоскостях. При этом возможны изолированные повреждения синовиальной оболочки, фиброзной капсулы, подлежащей костной ткани или суставного хряща, но чаще встречаются комбинированные [1, 5, 23].
При травмах параартикулярных тканей образуются очаги кровоизлияния, некроза, высвобождается большое количество биологически активных веществ, особенно простогландинов Е1 и Е2, повышающих проницаемость сосудистой стенки, увеличивающих отек, стимулирующих процессы биосинтеза коллагена, что обуславливает развитие рубцовой ткани после таких повреждений. Особенности кровообращения и иннервации являются причинами высокой реактивности локтевого сустава, приводящей даже после незначительной травмы к избыточному развитию в месте повреждения рубцовой ткани и оссификатов. Функция сустава может быть нарушена вследствие обширных кровоизлияний в окружающих мышцах. Ушибы локтевого сустава часто сопровождаются гемартрозом, развивающимся вследствие кровоизлияния из поврежденных фиброзной капсулы и синовиальной оболочки. Кровь растягивает капсулу сустава, сдавливая при этом капилляры, что ведет к нарушению питания хряща и гибели части хондроцитов. Это приводит к деструкции хрящевого покрова и в конечном итоге к деформирующему артрозу, так как регенеративная пролиферация хондроцитов недостаточна для восстановления поврежденной поверхности [23, 73].
При ушибах локтевого сустава возможны повреждения хрящевой ткани суставных поверхностей, субхондральные кровоизлияния. Сочетание компрессионных сил с ротационным компонентом приводит к тангенциальной отслойке участков хряща, дающих начало образованию внутрисуставных тел. Ведущим симптомом при внутрисуставных повреждениях является гемартроз [12, 25, 28, 47, 48].
Часто ушибы сопровождаются повреждениями сухожилий. Среди патологических состояний сухожилий различают повреждения (частичные или полные разрывы), тендинопатии (дегенеративные изменения, кальцинирующий тендинит), воспалительные изменения сухожилий (острые и хронические тендиниты, тендосиновииты) [5, 26].
Основным диагностическим критерием при ушибах является рентгенологическое отсутствие костных изменений, однако метод не информативен в отношении хрящевых и параартикулярных образований, травматические изменения которых могут привести к неблагоприятному исходу.
При рассмотрении повреждений локтевого сустава важно правильно оценить четыре связочные структуры: лучевую коллатеральную связку, локтевую коллатеральную связку, кольцевую связку и передний отдел капсулы. Изолированные повреждения боковых связок локтевого сустава встречаются редко, возникают чаще при занятиях спортом (когда возникает очень сильная однонаправленная нагрузка). Повреждения связок чаще сочетаются с разрывами капсулы, переломами венечного отростка локтевой кости, медиального надмыщелка, головки лучевой кости. Повреждения капсульносвязочного аппарата вызывают чрезмерная аддукция или абдукция предплечья и вывих предплечья в переднезаднем направлении (например при падении либо опоре на выпрямленную или слегка согнутую в локтевом суставе руку). Несмотря на большую прочность и широкое прикрепление к кости, медиальная связка повреждается гораздо чаще латеральной. Значимую роль в возникновении повреждений медиального связочного аппарата играют особенности кинематики локтевого сустава, величина физиологического вальгуса предплечья. Особенностью повреждений капсульно-связочного аппарата в детском возрасте является возможность растяжения, а также полного или частичного
отрыва связки или сухожилия от места прикрепления к кости совместно с костнохрящевым фрагментом [5, 23, 38, 73].
Патологические состояния локтевого сустава часто сопровождаются воспалением синовиальной сумки (бурсит). Бурсит может развиваться в любой из синовиальных сумок, окружающих локтевой сустав. Основными клиническими проявлениями бурситов являются отек, крепитация, ограничение подвижности [15, 23, 28, 40, 73]. Чаще всего встречается бурсит локтевого отростка, возникающий после ушиба локтя, при повторных незначительных травмах (рис. 17).
Рис. 17. Воспалительные изменения суставной сумки локтевого сустава.
Одним из основных видов патологии при травме локтевого сустава являются переломы. Наиболее часто встречается надмыщелковый и чрезмыщелковый вид перелома, головки и шейки лучевой кости, локтевого отростка локтевой кости, эпифизиолиз надмыщелков плечевой кости. Значительно реже перелом венечного отростка локтевой кости [1, 5, 24, 28, 58]. Часто переломы сопровождаются разрывами капсульно-связочного аппарата, повреждениями ткани сухожилия и мышцы, отрывами костных фрагментов, повреждениями суставного хряща [20, 49, 64, 73].
Вследствие сдавления и нарушения кровоснабжения мышц конечности, при повреждении нервов нередко наблюдается развитие ишемической контрактуры. Некротизированные волокна мышц замещаются фиброзной тканью, мышцы
атрофируются [23, 49].
Часто встречаемым осложнением при над- и чрезмыщелковых переломах у детей является гетеротопическая оссификация. Часто наблюдается после повторных репозиций, сопровождающихся разрушением грануляций и первичной костной мозоли. Наиболее частой локализацией гетеротопических оссификатов являются параартикулярные ткани локтевого сустава, у детей они служат частой причиной развития ограничения движений в суставе различной степени. Локализация оссификатов в значительной мере определяет их клиническую значимость, они могут располагаться в различных по строению тканях: мышцах, связках, сухожилиях, но в большинстве случаев - в суставной сумке [7].
Наиболее предрасположена к его развитию нижняя порция брюшка плечевой мышцы кпереди от локтевого сустава. Представляет собой очаговую внутримышечную оссификацию после локального повреждения мышцы. Наличие гематомы является необходимым условием для развития процесса. По мере организации гематома прорастает грануляционной тканью, происходит пролиферация коллагена, остеобласты поврежденного периоста начинают образовывать костные трабекулы [5, 23].
Анатомо-физиологические особенности строения костно-суставной системы у детей обуславливают особенности травматических повреждений в детском возрасте. Кости ребенка тоньше и менее прочные, однако эластичнее костей взрослого. Анатомические особенности строения метаэпифизарных отделов трубчатых костей также способствуют сохранению целостности кости за счет наличия широкого эластичного росткового хряща, который ослабляет силу травмирующего воздействия на кость. Эти особенности растущего скелета препятствуют возникновению переломов, обуславливая типичные для детского возраста повреждения, такие как переломы по типу «зеленой веточки», поднадкостничные переломы, эпифизиолизы, остеоэпифизиолизы, апофизиолизы [64].
Значительное число переломов костей сопровождается повреждением кровеносных сосудов. Наиболее часто страдает плечевая артерия при переломах дистального эпифиза плечевой кости [29].
В остром периоде сдавления и сосудистых нарушений может отмечаться тяжелое функциональное нарушение иннервации в результате внутристволовых изменений без повреждения эпиневрия. По мере рассасывания геморрагий, уменьшения воспалительных изменений проводимость нерва частично может восстанавливаться. Однако возможно и ограничение проводимости за счет развития эндоневральных рубцов [45, 70].
В детском возрасте наиболее частое сопутствующее повреждение нервных стволов возникает при над- и чрезмыщелковых переломах плечевой кости со смещением костных фрагментов, при применении метода остеосинтеза металлическими спицами (травма нервного ствола проходящей спицей, либо ее близким расположением). В последние годы в результате изменения тактики лечения (преобладание метода латерального остеосинтеза), травматический неврит локтевого нерва практически нивелирован [49].
Особенностью повреждений капсульно-связочного аппарата в детском возрасте является возможность растяжения, а также полного, либо частичного отрыва связки или сухожилия от места прикрепления к кости, совместно с костно-хрящевым фрагментом [23, 73].
Перейти в оглавление статьи >>>
Обзор современной литературы о применении ультразвукового метода в исследовании области локтевого сустава, диагностике патологических состояний
Современные успехи клинической диагностики во многом определяются совершенствованием методов исследования. Значительные достижения были достигнуты благодаря разработке и внедрению в практику принципиально новых способов получения медицинского изображения, в том числе ультразвукового метода. Сегодня ультразвуковая диагностика нашла свое широкое применение во многих отраслях медицины, включая травматологию и ортопедию [2, 13, 15, 16, 19, 26, 34, 71].
Развитие метода было связано с появлением новых технологий по принципу «от простого к сложному». С появлением новых модификаций датчиков с более высоким разрешением внимание исследователей было обращено к определению мельчайших структур органов и тканей.
Более 25 лет назад внимание отечественных исследователей было обращено к изучению эхографической картины опорно-двигательного аппарата верхней конечности у детей. Исследование проводилось с применением мультикристаллического зонда с частотой сканирования 3-5 МГц, и получение четкой эхографической картины не представлялось возможным. В результате работы были разработаны и апробированы эхографические доступы к плечевому, локтевому, лучезапястному суставам, плечу, предплечью [66].
Несколько позднее были проведены подобные работы, целью которых было получение данных о прижизненной эхографической картине различных костей человека в возрастном аспекте. Исследователями отмечена высокая информативность эхографии в отношении костных и суставных образований свободной верхней конечности у детей. Установлено, что двухмерная эхография позволяет видеть не только минерализованную, но и хрящевую часть кости, а также дает визуальное изображение анатомических образований длинных трубчатых костей «практически начиная с момента рождения» [63].
Исследованию суставного хряща, покрывающего эпифизы длинных трубчатых костей, посвящено немало работ отечественных и зарубежных авторов [12, 47, 48, 55, 70,
87, 90, 126, 133]. Эхографическое определение гиалинового хряща обусловлено его гисто-морфологическим строением. Гиалиновый хрящ определяется в виде гипоэхогенной структуры, заключенной в гиперэхогенные контуры. Гипоэхогенный компонент представлен не минерализованной частью суставного хряща. Наружный гиперэхогенный контур суставного хряща представляет собой место контакта с синовиальной жидкостью. Внутренний гиперэхогенный контур суставного хряща расположен на границе с субхондральной костью, представляет собой область соединения минерализованной части глубокой зоны суставного хряща и субхондральной кости [12, 25, 28, 56, 75, 133].
Большое внимание исследователи уделяют изучению сухожилий, так как часто патологические изменения в локтевом суставе сопровождаются их изменениями. Патология сухожилий является одним из наиболее частых показаний к проведению ультразвукового исследования. При этом возможно диагностирование следующих патологических состояний - повреждения (частичные или полные разрывы), тендинопатии (дегенеративные изменения, кальцинирующий тендинит), воспалительные изменения сухожилий (острые и хронические тендиниты, тендосиновииты) [26, 44, 97, 98, 106, 111,
115, 125].
Эхографические характеристики зависят от типа измененного сухожилия и изменений в синовиальной сумке. Сухожилие представлено плотной соединительной тканью, состоящей из матрикса (фибриллы коллагена 1-типа, эластин, протеогликаны) и фиброцитов, и всегда окружено либо соединительной тканью (эпитеноном), либо сухожильным влагалищем (оболочкой, выстланной синовиальной тканью). При ультразвуковом исследовании эпитенон выглядит как гиперэхогенная полоска, в сухожилиях с синовиальной оболочкой по ходу сухожилия может определяться тонкая гипоэхогенная полоска жидкости [26, 44].
В сухожилиях, покрытых перитеноном, воспалительный процесс приводит к развитию перитендинита, основными эхографическими признаками которого являются появление жидкости в паратеноне и окружающих сухожилие тканях, неровность контура сухожилия, утолщение паратенона [14, 38].
По данным авторов, в случае тендинита сухожилия без синовиальной оболочки (сухожилия надостной, подостной и подлопаточной мышц) при ультразвуковом исследовании отмечается увеличение ширины сухожилия, увеличение расстояния между продольно расположенными волокнами (вследствие микротравмы), наличие гипоэхогенных участков (очаги воспаления), снижение эхогенности сухожилия, обусловленное отеком, миксоидной дегенерацией, сосудистой пролиферацией. При длительно существующем воспалении сухожилия отмечается неровность кортикального слоя кости [26, 38].
При воспалительных изменениях сухожилий с наличием синовиальной оболочки (сухожилие длинной головки бицепса) развивается теносиновиит. Эхографически определяется скопление неоднородной жидкости вокруг сухожилия (за счет наличия в ней фибрина, холестерола, пирофосфата кальция, кристаллов уриновой кислоты), увеличение толщины синовиальной оболочки, снижение ее эхогенности. Изменения сухожилий достоверно определяются при сравнении с контрлатеральной стороной [26].
Патологические изменения сухожилий в месте прикрепления к кости наблюдаются в основном у спортсменов вследствие перегрузок и типичных травм, приводящих либо к гипертрофии сухожилия и усилению его, либо к дистрофическим изменениям в области его прикрепления. Коллагеновые волокна сухожилия входят в основное вещество кости через промежуточную зону, имеющую участки различной степени окостенения, обеспечивают прочность при чрезмерном растяжении сухожилия. Чрезмерные нагрузки приводят к снижению эластичности сухожилия вследствие потери воды, накопления продуктов обмена, некрозам, отложению солей, оссификации, частичным разрывам коллагеновых волокон, повреждению волокнистого хряща. При гистологическом исследовании обнаруживаются дегенеративные изменения - появление большого количества фибробластов, признаков жировой, гиалиновой, мукоидной дегенерации, дезорганизации матрикса. Все эти патологические процессы в ткани сухожилия приводят к увеличению гликопротеинового матрикса, пролиферации теноцитов и фибробластов с образованием дезорганизованных коллагеновых волокон. В результате изменяется собственно ткань сухожилия, эхографическими эквивалентами данных изменений являются - толщина, структура, эхогенность, васкуляризация, наличие жидкостного компонента в сумке сухожилия [44, 99, 107, 123].
Патологические изменения локтевого сустава у детей сопровождают большое количество состояний связанных, в основном, с травмой, посттравматическими изменениями.
Острые повреждения, такие как остеохондральные переломы, ушибы, отрывы костных фрагментов, метафизарные переломы, вывихи, растяжения являются распространенными в педиатрической практике. Хронические, или привычные повреждения возникают в результате повторяющихся высоких нагрузок, постоянной микротравматизации, «находящейся за пределами индивидуальных способностей к восстановлению». Зона росткового хряща, суставной хрящ, апофизы являются наиболее устойчивыми к постоянной травматизации растущего скелета. Тендопатии, напряженные переломы, остеохондропатии, а также эпикондилиты являются примерами повреждений наиболее характерными для подростков [45, 82].
Достоверная диагностическая информация может быть получена при эхографическом обследовании детей до появления центров окостенения [77, 108, 137].
Применение ультразвукового метода исследования является
высокоинформативным в отношении патологических состояний не только сухожилий, мышц и связок, а также дает ценную диагностическую информацию при бурситах, свободных внутрисуставных телах, переломах, сдавлении локтевого нерва [30, 41, 77, 79,
80, 108, 119, 131, 136].
Многие исследователи полагают, что «скрытая травма локтевого сустава» является распространенной патологией во многих странах, и связывают это, прежде всего, с недостаточно полным радиологическим обследованием. Около 43% таких травм расцениваются травматологами как «очень серьезные повреждения». Среди них 17% составляют надмыщелковые переломы, 61% вывихи в локтевом суставе (изолированные и ассоциированные с переломами), а также перелом венечного отростка локтевой кости, переломы надмыщелков и головки лучевой кости [77, 108, 119, 136].
Зарубежные авторы считают, что ультразвуковое исследование высокочастотными датчиками играет важную роль в диагностике посттравматических осложнений в области локтевого сустава и кисти как в детском возрасте, так и у взрослых [83, 91, 114].
Данное заключение сделано на основании сравнительного анализа клинического, рентгенологического обследования и других радиологических методов. С помощью неинвазивного метода удалось обнаружить посттравматические изменения, инородные тела, а также перемещение металлических фиксаторов. Возможность определения и оценки хрящевой части эпифизов костей позволяет диагностировать с помощью эхографии такие травматические изменения в локтевом суставе ребенка, как
чрезмыщелковые, надмыщелковые переломы, а также эпифизиолизы [58, 79, 85, 96, 135, 136].
С целью эхографического определения анатомических взаимоотношений при сгибательно-разгибательных движениях в локтевом суставе, а также изучения формы и конгруентности суставных поверхностей, выявления деформации внутрисуставных анатомических образований, повышения эффективности лечения, российскими исследователями проводились работы по эхографическому обследованию пациентов, перенесших в анамнезе чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы плечевой кости. Обследование проводилось с применением датчиков с частотой сканирования 7,5 МГц. Предложенный способ, по мнению авторов, позволяет выявить отклонения в анатомических структурах локтевого сустава (размеры и форма ямки локтевого отростка, эхоплотность заполняющих ее тканей, локализация гиперэхогенных субстратов). Методика используется в клинике РНЦ «ВТО» им. Академика Г.А. Илизарова с целью определения этиологии нарушения разгибательной функции локтевого сустава у больных с контрактурами [3, 9, 11, 38, 57, 70, 95, 102, 121].
С целью сравнения данных артроскопического и ультразвукового исследования было проведено обследование пациентов с травмой или последствиями травмы локтевого сустава. Ультразвуковое исследование интактных локтевых суставов проводилось с целью отработки методики исследования и выяснения «нормальной ультрасонографической картины некоторых элементов локтевого сустава». Исследование проводилось с использованием датчиков линейного и секторного типа с частотой сканирования 5 МГц. В результате исследования «в некоторых случаях четко удалось обнаружить свободные внутрисуставные тела локтевого сустава, а также повреждение капсульно-связочного аппарата» [20, 21, 22, 47, 68].
Свободные внутрисуставные тела по некоторым данным в 90% случаев встречаются в сочетании с деформирующим остеоартрозом [3, 47]. Ведущая роль в развитии заболевания принадлежит изменению синовиальной оболочки. По этиологии свободные внутрисуставные тела локтевого сустава могут образовываться после травмы костей и хряща, длительной микротравмы (при занятиях спортом), в результате расслоения хряща, при некрозе эпифиза, и сочетаются с нарушением анатомии ямки локтевого отростка и деформирующим остеоартрозом [47, 65, 76].
Особое внимание привлекает проблема внескелетного остеогенеза, нередко наблюдаемая после травм опорно-двигательного аппарата. Наиболее частой локализацией гетеротопических оссификатов являются параартикулярные ткани локтевого сустава, у детей они служат частой причиной развития ограничения движений в суставе различной степени. Локализация оссификатов в значительной мере определяет их клиническую значимость, они могут располагаться в различных по строению тканях: мышцах, связках, сухожилиях, но в большинстве случаев - в суставной сумке [22, 51, 52, 92].
Существуют случаи появления гетеротопических оссификатов после вывихов в локтевом суставе через 5-6 месяцев, не сопровождавшихся значительными клиническими изменениями [64].
Особенностью повреждений в детском возрасте являются выраженные кровоизлияния и отек в силу изобилия сосудистых и нервных образований. В литературе имеется ограниченное число работ, посвященных исследованию кровотока верхней конечности, а также изменению васкуляризации в области повреждений [17, 34-38, 71, 90,
112, 113].
На сегодняшний день имеется небольшое количество работ по данным ультразвукового исследования периферических нервов у взрослых. Эхографическая картина обусловлена анатомическим строением нервных стволов. На поперечном срезе нерва видны сечения осевых цилиндров нервных волокон и окутывающие их оболочки. Между нервными волокнами в составе нервного ствола располагаются нежные прослойки соединительной ткани - эндоневрий, отдельные пучки нервных волокон окружены
периневрием. При поперечных ультразвуковых срезах у взрослых нерв выглядит в виде сотоподобного образования с гипоэхогенными включениями и гиперэхогенной оболочкой
[14, 70].
Незначительные повреждения нервов, независимо от клинических проявлений и нарушения функции, могут сопровождаться сохранением нормальной эхографической картины, и указывать на быстрое восстановление их функции. При травматических повреждениях в центре нерва определяются гипоэхогенные зоны с изменением структуры, гиперэхогенные участки, свидетельствующие о кровоизлиянии, в режиме цветового допплеровского картирования - появление очагов кровотока. Эхографическое определение веретенообразного расширения нерва на определенном участке свидетельствует о развитии посттравматической невромы вследствие репаративного процесса и фиброза. Эхографическая картина в месте травмы определяется как гипоэхогенный участок с нечеткими границами [81, 88, 101, 103, 109, 120, 127].
Изучение последних данных современной медицинской литературы, лучевой диагностики, анатомо-гистологических исследований, данных патоморфологии, а также применение новейших технологий, дало исследователям возможность более детально изучить структуры неизмененного локтевого сустава у детей, а также определять и оценивать патологические изменения.
Перейти в оглавление статьи >>>
Список литературы:
1. Баиров Г. А. Детская травматология. 2-е изд. СПб.: Питер, 2000. 384 с.
2. Боярина Н.И. Эхографическое исследование дистракционного регенерата при
компрессионно-дистракционном остеосинтезе нижней челюсти у детей. Автореф. дис. канд. мед. наук. М.: Московский государственный медико-стоматологический
университет, 2006. 24 с.
3. Ваганов Б.В., Королев С.Б., Кораблев С.Б. Деформирующий остеоартроз и хондроматоз локтевого сустава // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Сборник научных работ. Екатеринбург. 1997. С. 91-94.
4. Виноградова Т.П. К биологии хрящевой ткани // Архив патологии. 1972. Т. 34. №6. С.
63.
5. Волков М. В., Тер-Егиазаров Г. М. Ортопедия и травматология детского возраста: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1983. 464 с.
6. Гайворонский И.В., Ничипорук Г.И. Анатомия соединений костей. Учебное пособие. Издание второе, переработанное и дополненное. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2005. 48 с.
7. Гайворонский И.В., Ничипорук Г.И. Остеология. Учебное пособие. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2005. 60 с.
8. Гайдук В.С. Гистофизиология синовиальных оболочек и суставных хрящей. Учебнометодические указания. Минск, МГМИ, 1999. 22 с.
9. Гребенюк Л. А., Солдатов Ю.П., Макушин В. Д. Роль артросонографии в диагностике сгибательно-разгибательных контрактур локтевого сустава // Гений ортопедии. 1997. №1. С. 15-18.
10. Долганова Т.И., Аранович А.М. Диагностические возможности сонографии при хроническом остеомиелите // Гений Ортопедии. 1997. №1. С. 68-70.
11. Дусейнов Н.Б., Цыкунов М.Б., Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Соколов О.Г. Программа реабилитации в комплексном лечении у детей и подростков с посттравматическими контрактурами и анкилозами локтевого сустава // Вестник травматологии и ортопедии им.
Н.Н. Приорова. 2008. №1. С. 40-44.
12. Ермак Е.М. Ультразвуковые критерии оценки структуры суставного хряща и субхондральной кости // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005. №5. С. 102-114.
13. Ермак Е.М. Ультразвуковая морфология менисков коленного сустава // Казанский медицинский журнал. 2005. Т. 86. №3. С. 213-218.
14. Еськин Н.А., Голубев В.Г., Богдашевский Д.Р., Насникова И.Ю., Приписнова С.Г., Финешин А.И., Атабекова Л.А. Эхография нервов, сухожилий и связок // Бопоасе-1п1егпа1:юпа1. №13. 2005. С. 82-94.
15. Завадовская В.Д., Попов В.П., Григорьев Е.Г. и др. Ультразвуковые методы в оценке консолидации после применения металлоостеосинтеза при переломах костей // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2008. №3. С. 84-90.
16. Граф Р. Сонография тазобедренных суставов новорожденных. Диагностические и терапевтические аспекты. Руководство. Пер. с немецкого В.Д. Заводовской. Издательство Томского университета 2005. С. 52-57.
17. Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкин В.И. Прикладная медицинская статистика. СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2006. 427 с.
18. Зубарев А.В., Гажонова В.Е., Долгова И.В. Ультразвуковая диагностика в травматологии. Практическое руководство. М.: ООО «Фирма СТРОМ», 2003. 176 с.
19. Зубарев А.Р., Неменова Н.А. Ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата у взрослых и детей. М.: Издательский дом Видар-М, 2006. 136 с.
20. Ильин А. С. Артроскопическая диагностика и лечение повреждений локтевого сустава у детей: Дис. ...канд. мед. наук. М.: РГМУ, 2002. 155 с.
21. Ильин А.С. Возможности артроскопии локтевого сустава у детей // Сборник материалов 2 Конгресса Российского Артроскопического общества. Москва. 1997. С. 66.
22. Ильин А.С., Меркулов В.Н., Морозов А.К., Еськин Н.А. Артроскопическая диагностика и лечение внутрисуставных повреждений локтевого сустава у детей // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2002. №2. С. 26-29.
23. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Михельсон В.А. и др. Хирургические болезни у детей. 2е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1998. С. 443-473.
24. Калабкин А.Ф. Внутрисуставные повреждения локтевого сустава и их лечение у детей: Дис. .канд. мед. наук. М.: МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 1997. 169 с.
25. Калабкин А.Ф. Ошибки и осложнения при лечении повреждений области локтевого сустава у детей. // Материалы совещания детских ортопедов и травматологов России. Геленджик, май 1997. с. 45-46.
26. Кислякова М.В., БоиГ:Гагё О.Л., Калита А.В., Быков Д.В., Виноградова Е.В., Деева
О.В., Абазьева Н.И., Атабекова Л.А., Арутюнов А.Г. Возможности УЗИ в мониторинге консервативного лечения тендинитов плечевого сустава // Бопоасе-Шегпайопа!. 2007. №3. С. 68-77.
27. Коваль Г.Ю. Клиническая рентгенанатомия. // Киев: Здоровье, 1974. С. 213-218.
28. Корж А.А., Бондаренко Н.С. Повреждения костей и суставов у детей. Харьков: Прапор, 1994. 445 с.
29. Корж А.А., Меженина Е.П. Справочник по травматологии и ортопедии. Киев: Здоровье, 1980. 216 с.
30. Котриков Е.В. Повреждения периферических нервов при переломах области локтевого сустава у детей // Актуальные вопросы детской хирургии и педиатрии. 1991. С. 114-115.
31. Крестьяшин В.М. Артроскопия при гемартрозе коленного сустава у детей.: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М.: РГМУ, 1987. 23 с.
32. Лагунова И.Г. Рентгенанатомия скелета: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1981. 368 с.
33. Лазко Ф.Л. Первый опыт артроскопии локтевого сустава // Сборник материалов 3 конгресса РАО. Москва, 1999. С. 35-38.
34. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Основы клинической интерпретации данных ультразвуковых ангиологических исследований. Ультразвуковая ангиология. 2-е изд., дополненное. М.: Реальное время, 2003. 343 с.
35. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Принципы ультразвуковой диагностики поражений сосудистой системы. Методическое пособие. М., - 2002. С. 29-43.
36. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая оценка периферической венозной системы в норме и при различных патологических процессах. Методическое пособие. М., - 2004. 40 с.
37. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая оценка состояния периферической артериальной системы в норме и при патологии. Методическое пособие. М., - 2004. 35 с.
38. МакНелли Юдж. Ультразвуковые исследования костно-мышечной системы: Практическое руководство / Пер. с англ. Хитровой А.Н. под ред. Назаренко Г.И., Героевой И.Б. М.: Видар, 2007. 400 с.
39. Малахов О.А., Поздникин Ю.И., Соловьева К.С. Пути развития и совершенствования детской травматолого-ортопедической службы в России // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2004. №4. С. 3-10.
40. Маркс В. О. Ортопедическая диагностика: Руководство-справочник. Минск: Наука и техника, 1978. С. 275-300.
41. Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Стужина В.Т., Соколов О.Г. Современные принципы обследования и лечения детей с переломами длинных костей, осложненными нарушением консолидации // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2006. №3. С. 52-
57.
42. Меркулов В.Н., Стужина В.Т., Шарадзе Д.З. Актуальные вопросы детской
травматологии и ортопедии: Материалы научно-практической конференции детских травматологов и ортопедов России, Воронеж, 7-9 сентября 2004 г. СПб., 2004. С. 160-161.
43. Миронов С.П., Бурмакова Г.М., Васильев Д.О. Материалы юбилейной конф.,
посвященной 100-летию со дня основания первой в России ортопедической клиники. СПб, 2000. С. 242.
44. Миронов С.П., Бурмакова Г.М. Тендопатии локтевого сустава // Вестник
травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2000. №4. С. 57-63.
45. Миронов С.П., Еськин Н.А., Голубев В.Г., Насникова И.Ю., Богдашевский Д.Р., Приписнова С.Г., Финешин А.И. Ультразвуковая диагностика патологии сухожилий и нервов конечностей // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2004. № 3. С. 3-4.
46. Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика. М.: Видар, 2006. 720 с.
47. Морозов А.К. Артроскопическая диагностика и лечение внутрисуставных
повреждений локтевого сустава у детей // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2002. №2. С. 26-29.
48. Морозов А.К. Современные методы диагностики внутрисуставных повреждений крупных суставов у детей // Хирургическая коррекция и восстановительное лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. 1996. Ч. 2. С. 203204.
49. Немсадзе В.П., Тарасов Н.И., Бажанова Н.Н. Дифференциальный подход к лечению чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей // Детская хирургия: научно-практический журнал. 2006. №5. С. 32-36.
50. Неттер Ф., Бартош Н.О., Колесников Л.Л. Атлас анатомии человека. 4 издание. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 624 с.
51. Никитюк И.Е., Овсянкин Н.А. Дифференциальная диагностика посттравматических оссификатов в области локтевого сустава у детей // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1997. Т. 156. №4. С. 28-31.
52. Овсянкин Н. А. Основные принципы обследования и лечения больных с
посттравматическими гетеротопическими оссификатами в области локтевого сустава // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2001. №3. С. 8-12.
53. Павлова В.Н. Синовиальная среда суставов. М.: Медицина, 1980. 124 с.
54. Петрова Л.П. Кубиталгии, неврологические и ортопедические аспекты.: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М.: РУДН, 1997. 146 с.
55. Подрушняк Е.П. Возрастные изменения суставов человека.- Киев: здоровье, 1972. 123 с.
56. Привес М.Г., Косоуров А.К., Карпов А.П. Значение ультразвуковой эхолокации для анатомии человека // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. 1984. №10. С. 87-89.
57. Прощенко Я.Н. Лечение детей с посттравматическими контрактурами и
деформациями области локтевого сустава и методы профилактики // Детская хирургия: научно-практический журнал. 2008. №1. С. 40-43.
58. Рахманов Р.Д. Клинико-рентгенологические аспекты переломов головчатого
возвышения плечевой кости у детей // Тезисы докладов научно-практической конференции травматологов и ортопедов. Самарканд, 21-22 сентября 1996 года. С. 49-51.
59. Росткова Е.Е. Формирование ядер окостенения длинных костей свободной верхней конечности в пренатальном онтогенезе человека // К 45-летию научной и педагогической деятельности заслуженного деятеля науки России д.м.н., проф. В.С. Сперанского. 1995. С. 153-155.
60. Салтыкова В. Г., Митьков В. В., Орлецкий А. К. Значение ультразвукового исследования плечевого сустава при острых травматических повреждениях. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2003. №2. С. 97-107.
61. Салтыкова В. Г. Ультразвуковая диагностика компрессии локтевого нерва //
Материалы 5 Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. 2007. Москва. С. 228.
62. Сапин М.Р. Атлас анатомии человека: Т. 1: Учение о костях, соединениях костей и мышцах. М.: Шико Медицина, 2006. 888 с.
63. Сапожникова Н.И. Эхографическая оценка строения длинных трубчатых костей верхней конечности у детей. Смоленский медицинский институт. С. 64-68.
64. Симон Р.Р., Кенигскнехт С.ДЖ. Неотложная ортопедия конечности. Пер. с англ. М.: Медицина, 1998. С. 142-160, 222-247, 457-464.
65. Солдатов Ю.П., Макушин В.Д. Выраженный хондроматоз локтевого сустава // Гений ортопедии. 2000. №4. С. 89-90.
66. Степанов П.Ф., Сапожникова Н.И. Возрастные изменения крупных суставов и длинных трубчатых костей верхних конечностей у детей (по данным эхографии) // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. Санкт-Петербург. 1997. №7. С. 57-61.
67. Степуро Л.И., Стаценко Е.А., Иванцов А.В. Особенности визуализации области коленного сустава с помощью метода ультразвукового исследования у детей младшего и дошкольного возраста. Издательство Беларусского Государственного медицинского университета. Медицинский журнал. 2008. №3 (25).
68. Трофимова Т.Н. Лучевая анатомия человека. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005. С. 366-378.
69. Фейц О., Моффет Д. Наглядная анатомия: Пер. с англ. / Под ред. Киясова А.П. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. 184 с.
70. Финешин А. И. Ультразвуковая диагностика при заболеваниях и повреждениях мягких тканей кисти и предплечья: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М.: ММА, 2006. С. 5-9.
71. Хисаметдинова Г.Р., Носков Н.В. Диагностическая ультрасонография с допплерографией и малоинвазивный метод лечения детей с асептическими некрозами головки бедренной кости // Материалы общероссийской научной конференции с международным участием. Фундаментальные исследования. 2006. №7. С. 48-49.
72. Чазов Е.И. Руководство по внутренним болезням: Ревматические болезни. // Под ред. Носовой В.А., Бунчука Н.В. М.: Медицина, 1997. 519 с.
73. Шапошников Ю.Г. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей. В 3 томах. Т.
2. М.: Медицина, 1997. С. 180-202.
74. Шаян Али Бен Салем. Тактика лучевого исследования при заболеваниях плечевого пояса: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М.: РМАПО, 2003. 24 с.
75. Barr L.L., Babcjck D.S. Sonography of the normal elbow // American Journal of
Roentgenoljgy. 1991: № 157. P. 793-798.
76. Bianchi S., Martinoli C. Detection of loose bodies in joints // Radiology Clinical of North America. 2000. № 37. P. 679-690.
77. Brent R., Harrison, Theodore E. Keats et al. Radiographic Clues to Fractures of the unossified Medial Humeral Condyle in Young Children // Skeletal Radiology. 1984. № 11. P. 209-212.
78. Breidahl W.H., Newman J.S., Taljanovic M.S., Adler R.S. Power Doppler sonography in the assistment of musculoskeletal fluid collection // American Journal of Roentegenology. 1996. № 198. P. 1443-1446.
79. Brown J., Eustace S. Neonatal transepiphyseal supracondylar fractures detected by
ultrasound // Pediatric Emergence Care. 1997. № 13. P. 410-420.
80. Chapman V.M., Grottkau B.E., Albright M. et al. Multidetector computed tomography of pediatric lateral condylar fractures // Journal of Computed Assist Tomography. 2005. V. 29. №
6. P. 842-846.
81. Chiou H.J., Chou Y.H., Cheng S.P. Cubital tunnel syndrome: diagnosis by high-resolution ultrasonography // Journal of Ultrasound in Medicine. 1998. № 17. P. 643-648.
82. Connell D., Burke F., Coombes P. et al. Sonographic examination of lateral epicondylitis // American Journal of Roentgenology. 2001. № 176. P. 1763-1777.
83. Davidson R.S., Markovitz R.I., Dormans J., Drummond D.S. Ultrasonographic evaluation of the elbow in infants and young children after suspected trauma // Journal of Bone Joint Surgery. 1994. № 76A. P. 1804-1812.
84. De Bruyn Rose. Pediatric ultrasound. London: Elsevier, 2005. P. 317-320.
85. Dias J.J., Lamont A.C., Jones J.M. Ultrasonic diagnosis of the neonatal separation of the distal humeral epiphysis // Journal of Bone Joint Surgery. 1988. № 70. P. 825-828.
86. Dix-Peek S., Vrettos B., Hoffman E. Tuberculosis of the elbow in children // Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2003. Vol. 12. № 3. P. 282-286.
87. Ferrara M.A., Marcelis S. Ultrasound of the elbow // Journal of Belgeum Radiology. 1997. № 80. P. 122-123.
88. Fornage B.D. Peripheral nerves of the extremities: imaging with US // Radiology. 1988. № 167. P. 179-182.
89. Gerbino PG. Elbow disorders in throwing athletes // Orthopedic Clinical of North America. 2003. V. 34. № 3. P. 417-426.
90. Grassy W., Cervini C. Ultrasonography in rheumatology: an evolving technique // Annals of the Reumatic Diseases. 1998. V. 5. № 57. P. 268-271.
91. Grechenig W., Clement H.G., Schatz B., Tesch N.P. Sonographic examination of trauma to the elbow and hand // Orthopedia. Springer - Verlag 2002. № 31. P. 271-271.
92. Holloway N.J., Shanker H., Campbell A.C. Bilateral posterior elbow dislocation with geterotopic ossification in a child // Injury Extra. February. 2006. V. 37. № 2. P. 56-59.
93. Hovius S., Foucher G., Raimondi P. The Pediatric Upper Limb. Martin Dunitz Ltd. London, 2002. P. 10-17.
94. Jacobson J.A., van Holsbeeck M.T. Musculoskeletal ultrasonography // Orthopedic Clinic of North America. 1998. № 29. P. 135-167.
95. Jacobson J.A., Lax M.J. Musculoskeletal sonography of the postoperative orthopedic patient // Seminars of Musculoskelet Radiology. 2002. V. 1. № 6. P. 67-77.
96. Javier Beltran, Zehava S. Rosenberg, Moises Kawelblum. Pediatric elbow fractures: MRI evaluation // Skeletal Radiology. 1994. № 23. P. 277-281.
97. Kaempffe F.A., Lerner R.M. Ultrasound diagnosis of triceps tendom rupture. A report of 2 cases // Clinical Orthopedic. 1996. № 332. P. 138-142.
98. Kainberger F., Mittermaier F., Seidl G. Imaging of tendons - adaptation, degeneration, rupture // European Journal of Radiology. 1997. № 25. P. 209-222.
99. Kijowski R., De Smet A.A. The role of ultrasound in the evaluation of sports medicine injuries of the upper extremity // Clinical Sports Medicine. 2006. V. 3. № 25. P. 565-590.
100. Kijowski R., Tuite M., Sanford M. Magnetic resonance imaging of the elbow. Part 1: normal anatomy, imaging technique, and osseous abnormalities // Skeletal Radiology. 2004. V.
33. № 12. P. 685-697.
101. Kijowski R., Tuite M., Sanford M. Magnetic resonance imaging of the elbow. Part 2: abnormalities of the ligaments, tendons, and nerves // Skeletal radiology. 2005. V. 34. № 12. P. 1-18.
102. Kosuwon W., Mahaisavariya B., Saengnipanthkul S. Ultrasonograghy of pulled elbow // Journal of Bone Joint Surgery. 1993. № 75B. P. 421-422.
103. Liessi G., Cesari S., Spaliviero B. The US, Ct and MR findings of cubital bursitis: a report of five cases // Skeletal Radiology. 1996. № 25. P. 471-475.
104. Lim-Dunham J.E., Ben-Ami T.E, Yousefzadeh D.K. Septic arthritis of the elbow in children: the role of sonography // Pediatric Radiology. 1995. № 25. P. 556-559.
105. Lin J., Jacobson J.A., Fessell D.P. An illustrated tutorial of musculoskeletal sonography: part 2, upper extremity // American Journal of Roentgenology. 2000. № 175. P. 1071-1079.
106. Lozano V., Alonso P. Sonographic detection of the distal biceps tendom rupture // Journal of ultrasound in Medicine. 1995. № 14. P. 389-391.
107. Maffulli N., Regine R., Carrillo F. Tennis elbow: an ultrasonographic study in tennis players // British Journal of Sport Medicine. 1990. № 24. P. 151-154.
108. Mariacher-Gehler S., Michel B.A. Sonography: a simple way to visualize rib fractures // American Journal of Roentgenology. 1994. V. 5. № 163. P. 1268.
109. Martinoly C., Bianchi S., Gandolfo N. Ultrasound of nerve entrapments in osteofibrous tunnels // Radiographics. 2000. № 20. P. 199-217.
110. Martinoli C., Bianchi S., Zamorani M. Ultrasound of elbow // European Journal of Ultrasound. Elsevier 2001. V. 14. P. 21-27.
111. Martinoli C., Derchi L.E., Pastorino C. Analysis of echotexture of tendons with US // Radiology. 1993. V. 3. № 186. P. 839-843.
112. Martinoli C., Pretolesi F., Giovanni C. Power Doppler sonography: clinical applications // European Journal of Radiology. 1998. № 28. P. 133-140.
113. McWilliams R., Sodha I. Doppler ultrasound diagnosis of a superficial ulnar artery // European Journal of Ultrasound. 2000. V. 2. № 12. P. 155-157.
114. Miles K.A., Lamont A.C. Ultrasonic demonstration of the elbow fat pad // Clinical Radiology. 1989. № 40. P. 602-604.
115. Miller T., Adler R.S. Sonography of tears of the distal biceps tendon // American Journal of Roentgenology. 2000. № 175. P. 1081-1086.
116. Nigel S Broughton. Textbook of pediatric orthopedic // WB Saunders Company. London, 1997. P. 288-290.
117. Noack W. Elbow joint // Amsterdam etc., 1985. P. 153-156.
118. Pillen S., van Keimpema M., Nievelstein R. Skeletal muscle ultrasonography: visual versus quantitative evaluation // Ultrasound in Medicine and Biology. 2006. № 32. P. 1315-1321.
119. Pudas T., Hurme T., Mattila K. and Svedstrom E. Magnetic resonance imaging in pediatric elbow fractures // Actual Radiology. 2005. V. 6. № 46. P. 636-644.
120. Puig S., Turkof E., Sedivy R. Sonographic diagnosis of recurrent ulnar nerve compression by ganglion cysts // Journal of Ultrasound in Medicine. 1999. № 18. P. 433-436.
121. Raissaki Maria, Apostolaki Eleni, Karantanas Apostolos H. Imaging of sports injuries in children and adolescents // European Journal of Radiology. Elsevier 2007. V. 62. P. 86-96.
122. Rang M., Pring M., Wenger D. Rang’s children’s fractures. Lippincott Williams@Wilkins. London, 2005. P. 9-25, 95-125.
123. Reimers K., Reimers C.D., Wagner S. Skeletal muscle sonography: a collative study of echogenicity and morphology // Journal of Ultrasound in Medicine. 1993 a. № 12. P. 73-77.
124. Roth J., Scheer I., Kraft S. Uncommon synovial cysts in children // European Journal of Pediatrics. 2005. V. 165. № 3. P. 178-181.
125. Scholten R.R., Pillen S., Zwarts M.J. Quantative ultrasonography of skeletal muscles in children: normal values // Muscle Nerve. 2003. № 27. P. 693-698.
126. Siegfried Trattig. Overuse of hyaline cartilage and imaging // European journal of radiology. Elsevier 1997. V. 25. P. 188-198.
127. Silvestri E., Martinoly C., Derchi L.E. Echotexture of peripheral nerves: colleration between US and histologic findings and criteria to differentiate tendoms // Radiology. 1995. V.
1. № 197. P. 291-296.
128. Spence L.D., Adams J., Gibbons D. Rice body formation in bicitoradial bursitis: ultrasound, CT, and MRI findings // Skeletal Radiology. 1998. № 27. P. 30-32.
129. Steven Hovius, Guy Foucher, Piero L Raimondi. The pediatric upper limb. Martin Dunits Ltd. London, 2002. P. 10-13.
130. Takahara M., Shundo M., Kondo M. Early detection of osteochondritis dissecans of the capitellum in young baseball players. Reports of three cases // Journal of Bone Joint Surgery of America. 1998. № 80. P. 892-897.
131. Tiina H. Polyhia, Mika P. Koivikko, Jari I. Peltonen. Muscle changes in brachial plexus birth injury with elbow flexion contracture: an MRI study // Pediatric radiology. 2006. V. 37. №
2. P. 173-175.
132. Vanderschueren G., Prasad A., van Holsbeeck M. Ultrasound of the elbow // Seminars in Musculoskeletal Radiology. 1998. № 2. P. 223-235.
133. Wang S.C., Chhem R.K., Cardinal E., Cho K.N. Joint sonography // Radiology Clinics of North America. 1999. V. 4. № 37. P. 653-68.
134. Wessely M., Hurtgen-Grace K., Grenier J. Elbow MRI. Part 1. Normal imaging appearance of the elbow // Clinical Chiropractic. 2006. № 9. P. 198-205.
135. Wilson D. Pediatric musculoskeletal disease. Springer - Verlag Berlin Heidelberg, 2005. P. 24-29, 32-35, 37-51.
136. Youssef Teklali, Abderahmane Afifi, Dendene МА., Amrani A., Zouheir Fellous EI Alami, Tarik EI Madhi, Hassan Gourinda, Adbelhamid Miri. Stiffness after neglected elbow trauma in children: a report of 57 cases // European Journal of Orthopedic Surgery & Traumatology. 2004. № 14. P. 35-37.
137. Ziv M., Litwin A., Katz K. Definitive diagnosis of fracture-separation of the distal humeral epiphysis in neonates by ultrasonography // Pediatric Radiology. 1996. № 26. P. 493-496.
Перейти в оглавление статьи >>>
ISSN 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России
© Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России
