CC BY
50
УДК 618.145-007.415-08 Кубанский научный медицинский вестник № 6 (120) 2010
Выводы
Достоверное возрастание объема яичников по данным трансвагинальной эхографии у пациенток репродуктивного возраста с миомой матки после селективной ЭМА связано с увеличением числа больших антральных фолликулов на разных стадиях атрезии. Можно предположить, что в ближайшее время после ЭМА имеет место нарушение фолликулогенеза в яичниках. Механизмы развития этого феномена и влияние на репродуктивную функцию требуют дальнейшего изучения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бодрова В. В. Репродуктивное поведение как фактор депопуляции в России. // Социологические исследования. - 2002. -№ 6. - С. 96-102.
2. Волков О. И., Самойлова Т. Е., Коков Л. С. Эмболизация маточных артерий для лечения лейомиомы матки // Pacific Medical Journal. - 2004. - № 3. - Р. 10-13.
3. Кулаков В. И, Сметник В. П., Самойлова Т. Е, Максутова Д. Ж, Дусунбаева Л. Ш. Актуальные проблемы лечения лейомиомы матки // Гигиена, эпидемиология и иммунобиология. - 2007. - № 4. - С. 104—107.
4. Максутова Д. Ж., Самойлова Т. Е., Коков Л. С., Ситкин И. И. Ближайшие и отдаленные результаты эмболизации маточных артерий у больных с лейомиомой матки // Российский вестник акуше-ра-гинеколога. - 2009. - № 1. - С. 49-52.
5. Савельева Г. М., Бреусенко В. Г., Капранов С. А., Курцер М. А, Краснова И. А., Бобров Б. Ю. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки: достижения и перспективы // Акушерство и гинекология. - 2007. - № 5. - С. 54-58.
6. Deb B. S., Jayaprakasan K., Campbell B. K., Clewes J. S., Johnson I. R. and Raine-Fenning N. J. Intraobserver and interobserver reliability of automated antral follicle counts made using threedimensional ultrasound and SonoAVC // Ultrasound Obstet Gynecol.
- 2009. - № 33. - P. 477-483.
7. Deb S., Campbell B. K., Clewes J. S. and Raine-Fenning N. J. Quantitative analysis of antral follicle number and size: a comparison of two-dimensional and automated three-dimensional ultrasound techniques // Ultrasound Obstet Gynecol. - 2010. - № 35. - P. 354-360.
8. Fenichel Р., Sosset C., Barbarino-Monnier Р. et al. Prevalence, specificity and significance of ovarian antibodies during spontaneous premature ovarian failure. // Human Reproduction. - 1997. - Vol. 12. -№ 12. - P. 2623-2628.
9. Gougeon A, Lefevre B. Evolution of the diameters of the largest healthy and atretic follicles during the human menstrual cycle // J. Reprod Fertil. - 1983. - № 69. - P. 497-502.
10. Healey S., Buzaglo K., Seti L., Valenti D., Tulandi T. Ovarian function after uterine artery embolization and hysterectomy // J Am Assoc Gynecol Laparosc. - 2004. - Aug., № 11 (3). - P. 348-352.
11. Kim M. D., Kim N. K., Kim H. J., Lee M. H. Pregnancy following uterine artery embolization with polyvinyl alcohol particles for patients with uterine fibroid or adenomyosis // Cardiovasc Intervent Radiol. -2005. - Sep-Oct., № 28 (5). - P. 611-615.
12. Marshburn P. B., Matthews M. L., Hurst B. S. Uterine artery embolization as a treatment option for uterine myomas // Obstet Gynecol Clin North Am. - 2006. - Mar., № 33 (1). - P. 125-144.
13. Nardo L. G., Christodoulou D, GouldD, Roberts S. A., Fitzgerald C. T., Laing I. Anti-Mullerian hormone levels and antral follicle count in women enrolled in «in vitro» fertilization cycles: Relationship to lifestyle factors, chronological age and reproductive history // Gynecol Endocrinol. - 2007. - № 24. - P. 1-8.
14. Nardo L. G., Gelbaya T. A. Evidence-based approach for the use of ultrasound in the management of polycystic ovary syndrome // Minerva Ginecol. - 2008. - № 60. - P. 83-89.
15. Payne J. F., Robboy S. J., Haney A. F. Embolic microspheres within ovarian arterial vasculature after uterine artery embolization // Obstet Gynecol. - 2002. - Nov., № 100 (5 Pt 1). - P. 883-886.
16. van Rooij I. A., Broekmans F. J., Scheffer G. J., Looman C. W., Habbema J. D., de Jong F. H., Fauser B. J., Themmen A. P., te Velde E. R. Serum antimullerian hormone levels best reflect the reproductive decline with age in normal women with proven fertility: a longitudinal study // Fertil Steril. - 2005. - № 83. - P. 979-987.
17. Tropeano G., Di Stasi C., Litwicka K., Romano D., Draisci
G., Mancuso S. Uterine artery embolization for fibroids does not have adverse effects on ovarian reserve in regularly cycling women younger than 40 years // Fertil Steril. - 2004. - Apr., № 81 (4). -P.1055-1061.
18. Scheffer G. J., Broekmans F. J., Bancsi L. F., Habbema J. D., Looman C. W., Te Velde E. R. Quantitative transvaginal two-and threedimensional sonography of the ovaries: reproducibility of antral follicle counts // Ultrasound Obstet Gynecol. - 2002. -№ 20. - P. 270-275.
19. Scheffer G. J., Broekmans F. J., Looman C. W., Blankenstein M., Fauser B. C., te Jong F. H, te Velde ER. The number of antral follicles in normal women with proven fertility is the best reflection of reproductive age // Hum Reprod. - 2003. - № 18. - P. 700-706.
20. Visser J. A., de Jong F. H., Laven J. S., Themmen A. P. Anti-Mullerian hormone: a new marker for ovarian function // Reproduction.
- 2006. - № 131. - P. 1-9.
Поступила 30.06.2010
Г. Б. МАКУХИНА1-2, А. В. ПОМОРЦЕВ1
ЭХОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВНУТРЕННЕГО ЭНДОМЕТРИОЗА ТЕЛА МАТКИ У ПАЦИЕНТОК ПОСЛЕ СЕЛЕКТИВНОЙ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ
кафедра лучевой диагностики ГОУ ВПО КГМУ,
Россия, 350012, г. Краснодар, ул. Красных партизан, 6/2;
2МУЗ городская клиническая больница № 1,
Россия, 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 103. E-mail: soltatiana@mail.ru
Комплексный эхографический мониторинг пациенток с внутренним эндометриозом тела матки после селективной эмболизации маточных артерий позволяет прогнозировать функциональную активность эндометриоза и оптимизировать лечебную тактику.
Ключевые слова: внутренний эндометриоз, эхография, эмболизация маточных артерий.
T. B. MAKUKHINA12, A. V. POMORTSEV
ECHOGRAPHIC PECULARITIES OF ADENOMYOSIS OF PATIENTS AFTER SELECTIVE ARTERY UTERINE EMBOLIZATION
1Department of radiology of Kuban state medical university,
Russia, 350000, Krasnodar, Sedina str., 4;
2MHM, city clinical hospital № 1,
Russia, 350000, Krasnodar, Krasnaya str., 103. E-mail: soltatiana@mail.ru
Combined echographic monitoring of patients with adenomyosis after selective artery uterine embolization allows to predict the functional activity of adenomyosis and to optimize the methods of treatment.
Key words: adenomyos, sonography, artery uterine embolization.
Актуальность
Эндометриоз занимает третье место по распространенности среди гинекологических заболеваний [2] и, как правило, поражает женщин с сохраненной менструальной функцией. Результатом развития медицинских технологий явилась стратегия альтернативных гистерэктомии методов лечения, обеспечивающих не только длительный терапевтический эффект, но и сохранение специфических функций женского организма [7, 8, 16]. К таким методам относится селективная эм-болизация маточных артерий (ЭМА), которая используется как самостоятельный метод лечения внутреннего эндометриоза тела матки с 2001 года [18]. Однако большинство работ, посвященных данному вопросу, исследуют ближайшие результаты лечения [12, 13, 15]. Не разработаны критерии, позволяющие прогнозировать эффективность ЭМА при длительном наблюдении. В настоящее время эхография является наиболее доступным, безопасным и высокоинформативным методом диагностики внутреннего эндометриоза. Поэтому разработка эхографических критериев течения данного заболевания после малоинвазивного лечения представляется достаточно актуальной.
Цель исследования - оценить эффективность селективной эмболизации маточных артерий под рентгенотелевизионным контролем (ЭМА) в лечении внутреннего эндометриоза тела матки при длительном наблюдении; определить прогностические эхографические маркеры эффективности лечения.
Материалы и методы
Проспективное наблюдение 22 пациенток с внутренним эндометриозом тела матки, которым в период с января 2005 по декабрь 2007 года выполнена эмболи-зация маточных артерий. Для верификации диагноза у всех пациенток использовался алгоритм, включавший клинические данные, эхографию в режимах серой шкалы, цветовое допплеровское картирование и импульсно-волновую допплерографию при частотном фильтре 100 Гц (ТВЭД), ультразвуковое исследование проводилось на сканерах «SSD-2000» (Aloka) и «SONOACE Х8» (Medison) трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками с частотой 3,5 и 5 МГц при частоте сердечных сокращений пациенток в диапазоне 60-80 уд./мин, жидкостную гистероскопию (гистероскоп «Karl Storz», Германия, с 0- и 30-градусным углом обзора), гистологическое исследование эндо- и миометрия (окраска препаратов по стандартной методике гематоксилин-эозином). Во всех случаях в клинике превалировал геморрагический синдром, обусловленный внутренним
эндометриозом тела матки (менометроррагии, снижение уровня гемоглобина в сыворотке крови, ухудшение общего самочувствия, слабость и т. д.). Из исследования исключались пациентки со множественной миомой матки, с единичными миоматозными узлами, превышающими 30 мм в диаметре, а также случаи сочетания внутреннего эндометриоза тела матки с атипической гиперплазией эндометрия. На выбор метода лечения влияли: заинтересованность в сохранении органа, неприятие возможных системных эффектов гормональной терапии, желание использовать новый высокотехнологичный метод лечения, информация о котором была получена из альтернативных информационных источников (Интернет). Во всех случаях оформлялось письменное информированное согласие на проведение выбранного метода лечения. Все эндоваскуляр-ные вмешательства были выполнены односторонним трансфеморальным доступом по методике Сельдинге-ра после премедикации диазепамом 10 мг в/мышечно, кеторолаком 30 мг в/мышечно и димедролом 20 мг в/ мышечно под местной инфильтрационной анестезией с рентгенотелевизионным контролем (РТС-612, Россия). Использовались катетеры 5F «Roberts» (COOK), эмболизат PVA-500 (COOK) и осмолярные рентгено-контрасты (урографин 76%, ультравист-300, омнипак-350, тразограф 76%) (SHERING).
Проспективное наблюдение включало визиты через 3, 6 месяцев и далее 1 раз в 6 месяцев. При визитах анализировались данные оценки качества жизни (вопросник «Качество жизни женщины», интенсивность болей (по C. M. MacLaverty, P. W. Shaw, 1995 в модификации Л. В. Адамян [1]), объем менструальной кро-вопотери (субъективная оценка и результаты общего анализа крови), параметры ТВЭД (на 5-8-й дни менструального цикла). Учитывалось использование альтернативных методов лечения. Сроки проспективного наблюдения составили от 2,5 до 3 лет.
Статистическая обработка проводилась с использованием пакета анализа «Microsoft Excel». Вычислялись средняя арифметическая величина (М), стандартное отклонение (m). Достоверность различий оценивалась с применением t-критерия Стьюдента.
Результаты
Средний возраст составил 35,1±1,2 года (от 29 до 45). Преобладали (свыше 75%) пациентки с высшим и незаконченным высшим образованием, что, по-видимому, влияло на выбор метода лечения. Средняя длительность заболевания (анамнестически) составила 3,7 года. Всем пациенткам ранее проводились курсы
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (120) 2010
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (120) 2010
гормономодулирующей терапии по поводу меномет-роррагий, болевого синдрома, гиперпластических процессов эндометрия либо сочетания вышеперечисленных состояний. При этом использовались гестагены в циклическом режиме «5-25-й дни менструального цикла» у 10 больных, комбинированные низкодозиро-ванные оральные контрацептивы - у 6, антигестагены
- у 3, антигонадотропины - у 3, агонисты рилизингов гонадотропных гормонов - у 4, повторные курсы гормонотерапии получали 4 пациентки (18%). При гистологическом исследовании эндометрия гиперпластические процессы были зафиксированы у 10 пациенток (45%). У всех пациенток имелись эхографические признаки внутреннего эндометриоза тела матки [4]. Средний уровень гемоглобина в сыворотке крови к моменту начала лечения составил 98,9±2,9 г/л.
У всех пациенток в течение первых суток после ЭМА имел место постэмболизационный синдром (тошнота, рвота, боли в гипогастрии, гипертермия, лейкоцитоз), степень выраженности которого зависела от исходных размеров матки, индивидуального порога болевой чувствительности. У трех пациенток вмешательство проводилось на фоне продолжающегося маточного кровотечения. Во всех случаях отмечался хороший ближайший гемостатический эффект ЭМА. Скудные кровомазания из половых путей имели место у 7 пациенток и продолжались не более 5-7 дней после процедуры. Гематома после пункции бедренной артерии размерами 5х6х6 см зафиксирована у 1 пациентки.
По данным ТВЭД в первые сутки после ЭМА отмечались изменения в эхоструктуре миометрия, которые выражались прежде всего в изменении эхоструктуры зоны эндомиометрального перехода. В этой зоне в режиме серой шкалы регистрировались множественные гиперэхогенные фокусы, расположенные диффузно (рис. 1). При дальнейшем наблюдении количество этих фокусов постепенно начинало уменьшаться к 7-му дню после ЭМА.
По данным эхографии отмечено уменьшение объема матки, однако, статистической достоверности этот процесс достиг лишь к 12 месяцам наблюдения (табл. 1). Толщина эндометрия измерялась на 5-8-й день менструального цикла. Не отмечено изменений этого параметра у пациенток, которые после ЭМА не получали дополнительного лечения. Сопутствующие гиперпластические процессы эндометрия имели место у 10 пациенток. Из них 9 после ЭМА получали системную терапию гестагенами в течение 6-9 месяцев в циклическом режиме (дюфастон 20 мг в сутки с 5-го по 25-й день м. ц.). Одна пациентка назначенную терапию не проводила. В группе пациенток на фоне гормономодулирующей терапии отмечено уменьшение толщины эндометрия на 5-8-й день м. ц. в среднем с 9 до 6 мм. После отмены терапии у двух больных отмечено нарастание толщины эндометрия на 5-8-й день м. ц. до 11 мм. Рецидивы гиперплазии были подтверждены гистологически, что послужило показанием к оперативному лечению в течение 1,5 года после ЭМА у двух пациенток.
При исследовании в режимах цветового допплеровского картирования обнаружены следующие особенности. Если до ЭМА у больных внутренним эндометри-озом регистрировались зоны диффузного умеренного усиления васкуляризации в миометрии со среднерезистентным артериальным кровотоком (ИР 0,66±0,01, ПИ 1,24±0,06), что характерно для функционально
активного внутреннего эндометриоза [5], то в раннем послеоперационном периоде эти зоны картировались как аваскулярные. У двух пациенток была выполнена односторонняя ЭМА (ввести эмболизирующий агент в контрлатеральную маточную артерию ввиду индивидуальных анатомических особенностей не удалось). Следует отметить, что у этих пациенток наблюдались аналогичные изменения в миометрии по данным эхографии, как и после двусторонней ЭМА.
По данным спектральной допплерографии отмечено: полное отсутствия кровотока в восходящих ветвях маточных артерий непосредственно после ЭМА; восстановление кровотока у 11 пациенток (50%) спустя неделю после ЭМА; восстановление кровотока у 22 пациенток (100%) через 3 месяца (при первом проспективном визите). При этом повышение уголнезависи-мых индексов по сравнению с исходными (ИР с 0,82 до 0,83, ПИ с 2,20 до 2,25) при статистическом анализе оказалось недостоверным. В то же время обнаружено достоверное снижение максимальной систолической скорости кровотока: с 40,3 см/сек. до 22,0 см/сек. через
3 месяца, 22,7 см/сек. - через 6 месяцев (таблица).
При визитах спустя 6 месяцев после ЭМА в миометрии, прилежащем к полости матки, сохранялись зоны пониженной эхогенности с нечеткими контурами, количество гиперэхогенных фокусов в них значительно уменьшалось, как и интенсивность отражений от них. Эти зоны продолжали картироваться как аваскуляр-ные. При исследованиях спустя 12 месяцев после ЭМА по данным ТВЭД отмечалось некоторое повышение эхогенности миометрия, прилежащего к полости матки, с «нормальным» типом распределения сосудов [5]. При дальнейшем наблюдении по истечении года после ЭМА по данным ТВЭД отмечалось полное восстановление кровотока в миометрии, по данным цветового допплеровского картирования диффузное усиление васкуляризации в зонах повышенной эхогенности в миометрии, прилежащем к полости матки (соответствующих эндометриоидным гетеротопиям) (рис. 2), регистрировалось у 7 пациенток, изменения в ИР и ПИ в восходящих ветвях маточных артерий имели разнонаправленный характер. Отмечено некоторое повышение максимальной систолической скорости при продолжающемся уменьшении объема матки (таблица).
Длительность менструации и объем менструальной кровопотери оценивались по субъективным ощущениям пациенток, а также по уровню гемоглобина в сыворотке крови. Все пациентки отмечали регулярный ритм менструаций, ни в одном случае не было зарегистрировано межменструальных выделений крови. При опросе отмечалось значительное уменьшение менструальной кро-вопотери на 3-м месяце наблюдения, что подтверждено достоверным нарастанием уровня гемоглобина в сыворотке крови (таблица). Уровень гемоглобина продолжал нарастать к 6-му месяцу наблюдения. Далее он стабилизировался и оставался достоверно выше исходного до конца наблюдения, хотя по субъективным ощущениям к 18-му месяцу наблюдения 6 пациенток отметили увеличение длительности менструаций и объема теряемой крови. К 36 месяцам наблюдения все пациентки отмечали более обильный характер менструаций по сравнению с 3-м и 6-м месяцами наблюдения. Объем матки оставался достоверно меньшим в сравнении с исходным. Зоны диффузного усиления васкуляризации в миомет-рии регистрировались у 9 пациенток. Толщина эндометрия при измерении на 5-8-й дни менструального цикла
не превышала 7 мм. К концу 3-летнего периода наблюдения полное удовлетворение проведенным лечением отмечали 9 пациенток (60% от продолжавших наблюдение и 40,9% от исходного количества больных), 2 выбыли из исследования после 2,5 года наблюдения. Альтернативные методы лечения были применены у 5 больных:
4 пациенткам произведена гистерэктомия (2 в связи с геморрагическим синдромом, 2 - с рецидивами гипер-пластических процессов эндометрия), 1 пациентке была повторно проведена ЭМА (с хорошим клиническим эффектом на момент завершения исследования).
При анкетировании пациенток были получены следующие результаты. У 22 (100%) пациенток через 3 месяца после ЭМА, по данным вопросника «Качество жизни женщин» [4], отмечалось повышение физической активности (оценивались степень усталости, сонливости, вялости, недостаток энергии, состояние тонуса и физической силы, способности выполнять значительные физические нагрузки, время пребывания на постельном режиме) в сравнении с исходным состоянием. Улучшение параметров физической активности продолжалось к 6-му месяцу наблюдения. Далее к 24-му месяцу и спустя 30 и 36 месяцев после ЭМА отмечено снижение физической активности в сравнении с 12-м месяцем наблюдения, однако значительно более высокий уровень в сравнении с исходным.
Для оценки болевого синдрома использовалась балльная система [1]: болевой индекс до 4 баллов расценивался как легкий болевой синдром, 5-8 баллов - как средний, 9-12 баллов - как тяжелый. Исходно в группе наблюдения не было пациенток с тяжелым болевым синдромом, боли средней тяжести испытывали 3 па-
циентки, легкий болевой синдром отмечали 7 больных. Уменьшение количества пациенток, испытывавших боли, и их интенсивности было статистически достоверно в сравнении с началом наблюдения и достигло максимума к 12-му месяцу наблюдения (таблица). Далее, число пациенток, отмечавших боли, возросло, и после 2 лет наблюдения различия в выраженности болевого синдрома утратили достоверность в сравнении с анкетированием перед ЭМА.
Обсуждение
В 1995 году J. H. Ravina [17] впервые сообщил о применении ЭМА как метода лечения миомы матки. На ранних этапах исследований одной из причин клинически неудачных ЭМА некоторые авторы считали сочетание миомы матки с внутренним эндометриозом тела матки. Однако в 2001 г. G. Siskin [18] сообщили об успешном применении ЭМА у 15 больных с изолированным аденомиозом. У 93% из них наблюдалось значительное уменьшение или исчезновение симптомов, которое сохранялось на протяжении наблюдения в течение года. В данном исследовании для верификации заболевания использовалась магнитно-резонансная томография (МРТ). Эти данные были подтверждены в ряде исследований [6, 9, 11, 12, 13, 14], которые позволили предположить, что ЭМА может применяться и в лечении аденомиоза.
К настоящему времени накоплен определенный опыт применения ЭМА как метода лечения аденоми-оза, однако, отсутствуют систематизированные данные по отдаленным результатам. Кроме того, в большинстве исследований для первичной диагностики и
Результаты проспективного наблюдения пациенток с внутренним эндометриозом тела матки после селективной ЭМА
п месяцев 0 3 6 12 18 24 30 36
п пациенток 22 22 22 22 20 17 17 15
Оценка болей в баллах 2,1±0,6 1,22±0,38* 0,6±0,3* 0,56±0,2* 0,83±0,3* 1,3±0,5 0,77±0,2* 1,0±0,23
Уровень гемоглобина в сыворотке крови, г/л 98,9±2,9 118,7±2,7* 123,7±2,1* 121,3±2,2* 118,8±2,5* 119,5±2,6* 119,8±2,7* 119,8±2,7*
Объем тела матки, см. куб. 212,6±12,7 201,7±12,8 186,0±10,4 170,8±11,3* 164±10,5* 161,6±11,4* 166,0±12,2* 164,6±11,9*
МСК, см/сек. 40.3±0,9 22,0±0,9* 22,7±0,6* 38,5+0,9 35,2±0,7 33,5±0,8 35,1±0,2 35,2±0,5
Пульсационный индекс (ПИ) 2,2±0,02 2,25±0,03 2,47±0,12 2,37±0,09 2,27±0,10 2,34±0,14 2,27±0,11 2,38±0,10
Индекс резистентности (ИР) 0,82±0.01 0,83±0.01 0,86±0.09 0,85±0.07 0,82±0.08 0,78±0.10 0,82±0.09 0,85±0.07
Усиление васкуляризации миометрия - - - ± + + + +
Полное удовлетворение лечением 20 90,1% 19 86,4% 18 81,8% 13 65% 9 52,9% 9 52,9% 9 60%
Альтернативные методы лечения - - - - 2 2+1 - Всего 5
Примечание: МСК - максимальная систолическая скорость кровотока в восходящих ветвях маточных артерий,
- - достоверное различие в сравнении с первым визитом (р<0,05)
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (120) 2010
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (120) 2010
Рис. 1. Множественные гиперэхогенные фокусы в зоне эндомиометрального перехода у пациентки с внутренним эндометриозом тела матки спустя сутки после селективной ЭМА
Рис. 2. Усиление васкуляризации в зоне эндомиометрального перехода у пациентки с внутренним эндометриозом тела матки спустя 2 года после ЭМА
последующего наблюдения использовалась МРТ, недостатком которой является высокая стоимость. Трансвагинальная эхография, практически не уступая МРТ по точности, дает возможность исследовать миометральный кровоток и оценить функциональную активность эндометриоидных ге-теротопий.
Наши наблюдения подтвердили уменьшение объема матки после ЭМА, описанное в ряде исследований [12, 18]. По нашим данным, различия в объеме достигли достоверности к 12 месяцам наблюдения, далее скорость уменьшения объема матки значительно снижается. Изменения в эхоструктуре мио-метрия после эмболизации, по-видимому, отражают некротические изменения в зонах эндометриоза, связанные с острой ишемией вследствие прекращения кровотока. Кровоток в зонах эндометриоза остается сниженным по сравнению с неизмененным миомет-рием спустя 3 месяца после ЭМА, что подтверждено в аналогичных исследованиях [9, 13]. Однако эти изменения носят преходящий характер, что подтверж-
дается восстановлением васкуляризации миометрия по данным ТВЭД при динамическом наблюдении. Появление зон диффузного усиления кровотока в мио-метрии по данным допплерометрии после ЭМА обнаружено нами в период между 12-м и 18-м месяцами наблюдения. В то же время клиническая картина -меноррагии, нарастание болевого синдрома, снижение физической активности и общей самооценки качества жизни - проявлялась несколько позже, к 24-му месяцу наблюдения. Таким образом, данные ТВЭД опережали клинические проявления рецидива заболевания. К сожалению, при обследовании пациенток с внутренним эндометриозом тела матки перед ЭМА не выявлены факторы, позволяющие прогнозировать неэффективность эмболизации.
Из полученных данных следует, что ЭМА быстро и надежно купирует менометроррагии, но этот эффект ограничен по времени, что подтверждается клинически и результатами ТВЭД. Примерно половина пациенток спустя 2 года после процедуры нуждается в альтернативных методах лечения, что совпадает
с данными других авторов [10, 15]. Кроме того, ЭМА не оказывает лечебного эффекта на гиперпласти-ческие процессы эндометрия. Учитывая высокую распространенность сочетанной патологии эндо- и миометрия, большинство пациенток с аденомиозом после ЭМА нуждаются в дополнительной системной гормонотерапии.
Данные работы свидетельствуют о том, что эхографические маркеры (повышение максимальной систолической скорости в восходящих ветвях маточных артерий, усиление васкуляризации миометрия) опережают клинические проявления функциональной активности внутреннего эндометриоза. Учет доппле-рографических данных позволяет прогнозировать рецидивы в течении заболевания и оптимизировать лечебную тактику.
ЛИТЕРАТУРА
1. Адамян Л. В., Кулаков В. И., Андреева Е. Н. Эндометриозы. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2006. - 416 с.
2. Андреева Е. Н. Контрацепция у больных эндометриозом // Трудный пациент. - 2006. - Т. 4. № 2. - С. 5-9.
3. Демидов В. Н., Гус А. И. Современные принципы ультразвуковой диагностики генитального эндометриоза (в помощь практическому врачу) // Гинекология. - 2002. - Т. 4. № 2. -С. 48-52.
4. Кулаков В. И., Адамян Л. В., Аскольская С. И. Гистерэктомия и здоровье женщины. - М.: «Мед», 1999. - 312 с.
5. Поморцев А. В., Макухина Т. Б., Князев И. О., Платонов В. П. Допплерографические особенности аденомиоза // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2003. - № 4. - С. 46-50.
6. Chen C. L., Liu P., Zeng B. L., Ma B., Zhang H. Intermediate and long term clinical effects of uterine arterial embolization in treatment of adenomyosis // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. - 2006. - Oct., № 41 (10). - P. 660-663.
7. Gaetje R., Scharl A, Kaufmann M., Ahr A. Management of abnormal uterine bleeding. // Zentralbl Gynakol. - 2006. - Aug., № 28 (4). - P. 196-201.
8. Hurskainen R. Managing drug-resistant essential menorrhagia without hysterectomy // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. - 2006.
- May, № 25; Epub ahead of print .
9. Jha R. C., Takahama J., Imaoka I., Korangy S. J., Spies J. B., Cooper C., Ascher S. M. Adenomyosis: MRI of the uterus treated with uterine artery embolization // Am J Roentgenol. - 2003. - Sep, № 181 (3). - P. 851-856.
10. Kim M. D., Kim S., Kim N. K., Lee M. H., Ahn E. H., Kim H. J., Cho J. H., Cha S. H. Long-term results of uterine artery embolization for symptomatic adenomyosis // Am J Roentgenol. - 2007. - Jan., № 188 (1). - P. 176-181.
11. Kim M. D., Won J. W., Lee D. Y., Ahn C. S. Uterine artery embolization for adenomyosis without fibroids // Clin Radiol. - 2004. -Jun., № 59 (6). - P. 520-526.
12. Kitamura Y., Allison S. J., Jha R. C., Spies J. B., Flick P. A., Ascher S. M. MRI of adenomyosis: changes with uterine artery embolization // Am J Roentgenol. - 2006. - Mar., № 186 (3). -P. 855-864.
13. Liu P., Chen C., Liu L., Liu J. Investigation of the hemodynamic changes during uterine arterial embolization in the treatment of adenomyosis // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. - 2002. - Sep., № 37 (9). - P. 536-538.
14. Lohle P. N., De Vries J., Klazen C. A., Boekkooi P. F., Vervest
H. A., Smeets A. J., Lampmann L. E., Kroencke T. J. Uterine artery embolization for symptomatic adenomyosis with or without uterine leiomyomas with the use of calibrated tris-acryl gelatin microspheres: midterm clinical and MR imaging follow-up // J Vasc Interv Radiol. -2007. - Jul., № 18 (7). - P. 835-841.
15. Pelage J. P., Jacob D., Fazel A., Namur J., Laurent A, Rymer R., Le Dref O. Midterm results of uterine artery embolization for symptomatic adenomyosis: initial experience // Radiology. - 2005. -Mar., № 234 (3). - P. 948-953. Epub 2005 Jan 28.
16. Rabinovici J., Stewart E. A. New interventional techniques for adenomyosis // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. - 2006. - Aug., № 20 (4). - P. 617-636. Epub 2006 Aug 24.
17. Ravina J. H., Herbreteau D., Ciraru-Vigneron N., Bouret J. M., Houdart E., Aymard A, Merland J. J. Arterial embolisation to treat uterine myomata // Lancet. - 1995. - Sep 9. № 346 (8976). - P. 671-672.
18. Siskin Gary P., Tublin Mitchell E., Stainken Brian F., Dowling Kyran and Dolen Eric G. Uterine Artery Embolization for the Treatment of Adenomyosis. Clinical Response and Evaluation with MR Imaging // Am J Roentgenol. - 2001. - № 177. P. 297-330.
Поступила 20.08.2010.
E. А. МЕРШИНА, E. С. ВАСИЛЬЕВА, В. E. СИНИЦЫН, В. К. ЛЯДОВ, В. Н. ЕГИЕВ
ВОЗМОЖНОСТИ функциональной мрт в оценке спаечной болезни после пластики передней брюшной стенки
ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр Росздрава»,
Россия, 125367, г. Москва, Иваньковское ш., 3.
E-mail: elena_mershina@mail.ru, keithy@yandex.ru, vsini@mail.ru, vlyadov@gmail.com
Целью исследования явилось определить роль магнитно-резонансной томографии в оценке спаечного процесса после пластики передней брюшной стенки. Было обследовано 8 пациентов после лапароскопической интраперитонеальной (5) и открытой (3) пластики передней брюшной стенки. Всем пациентам были проведены диагностическая МРТ и функциональная кино-МРТ с пробой Вальсальвы.
У всех лапароскопически прооперированных пациентов четко визуализировались синтетические сетки. После лапаро-томических операций синтетическая сетка не определялась, но были обнаружены спайки и послеоперационная грыжа. Наиболее часто определялись спайки с передней брюшной стенкой. Функциональная кино-МРТ - подающий надежды метод в оценке спаечного процесса и послеоперационных грыж после пластики передней брюшной стенки.
Ключевые слова: МРТ, грыжа, синтетическая сетка, спайки, висцеральное скольжение.
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (120) 2010 УДК 616-079.2
