CC BY
64Эхографические изменения органов брюшной полости у детей с билиарной атрезией и синдромом Алажиля в течение первых 3 месяцев жизни
Е.А.Филиппова1, М.И.Пыков2, В.Э.Рычкова*2, А.В.Дегтярева1, А.А.Пучкова1
1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова» Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4; 2ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России. 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1 нvikt.пch@yandex.ru
В статье приведены сравнительные результаты ультразвуковых признаков органов гепатобилиарной системы у детей с синдромом холестаза в первые месяцы жизни. Авторами показаны динамические изменения и сочетания этих признаков, которые могут иметь диагностическую ценность и помогать дифференцировать билиарную атрезию и синдром Алажиля.
ключевые слова: билиарная атрезия, синдром Алажиля, ультразвуковая диагностика, гепатобилиарная система.
для цитирования: Филиппова Е.А., Пыков М.И., Рычкова В.Э. и др. Эхографические изменения органов брюшной полости у детей с билиарной атрезией и синдромом Алажиля в течение первых 3 месяцев жизни. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2017; 4: 92-96.
Ultrasonic changes of abdominal organs in children with biliary atresia and syndrome Alagille for the first 3 months of life
E.A.Filippova1, M.I.Pykov2, V.E.Rychkova*2, A.V.Degtyareva1, A.A.Puchkova1
1V.I.Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation. 117997, Russian Federation, Moscow, ul. Akademika Oparina, d. 4;
2Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation.
125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1
*vikt.rich@yandex.ru
Abstract
The article presents the comparative results of ultrasound signs of organs Hepatobiliary system in children with the syndrome of cholestasis during the first months of life. Here we demonstrate dynamic changes and combinations of these symptoms, which may be of diagnostic importance and help to differentiate between the biliary atresia and Alagille syndrome. Key words: biliary atresia, Alagille syndrome, sonographic diagnostics.
For citation: Filippova E.A., Pykov M.I., Rychkova V.E. et al. Ultrasonic changes of abdominal organs in children with biliary atresia and syndrome Alagille for the first 3 months of life. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2017; 4: 92-96.
введение
Синдром холестаза у новорожденных и детей первых месяцев жизни является одним из ранних признаков широкого спектра заболеваний гепатобилиарной системы. В генезе заболеваний лежит несостоятельность внутри- и внепеченочных структур гепатобилиарной системы, являющихся неотъемлемым звеном сложной системы образования и экскреции желчи. Эти дефекты могут быть генетически наследованными или возникать под воздействием экзогенных факторов. Эффективность лечения данных заболеваний печени зависит от сроков их начала, в связи с чем особую значимость приобретает проблема ранней диагностики [1-5].
Значительное разнообразие и волнообразное течение клинических и лабораторных изменений при синдроме холестаза не позволяют выявить диагностически значимые признаки. Трудности дифференциальной диагностики возникают из-за сходства, а иногда и общей клинической картины, лабораторных показателей различных форм внутри- и внепеченочного холе-стаза. Вместе с тем ни один из инструментальных методов не имеет 100% специфичности. Часто под маской атрезии внепеченочных желчевыводящих путей протекают заболевания печени, проявляющиеся внут-рипеченочным холестазом. Так как заболевание, проявляющиеся внепеченочным холестазом, очень часто требует раннего хирургического вмешательства, необходима своевременная диагностика, включающая сочетанную оценку клинико-лабораторных и инстру-
ментальных данных, а также исключение других заболеваний гепатобилиарной системы [1-5].
Ранняя дифференциальная диагностика играет важную роль в определении оптимальной тактики ведения детей, связанной с необходимостью хирургического вмешательства и своевременного начала этиопатогене-тической терапии, направленной на профилактику и лечение осложнений длительно сохраняющегося синдрома холестаза и формирующегося цирроза печени.
Одной из наиболее тяжелых форм неонатального холестаза, трудно поддающихся лечению заболеваний печени у детей первых месяцев жизни и требующих раннего хирургического вмешательства, а именно проведения операции по Касаи или трансплантации печени, является билиарная атрезия [1-10]. Частота встречаемости 1:5 тыс. - 1:25 тыс. живых новорожденных детей. В структуре заболеваний гепатобилиарной системы в течение первых 6 мес жизни этот порок занимает ведущее место (45%) [1-10]. Ранние патологические изменения при билиарной атрезии наблюдаются в области ворот печени и характеризуются воспалением и фиброзом желчных протоков, что, в свою очередь, приводит к последующим необратимым изменениям в структуре печени с исходом в билиарный цирроз. В связи с этим ранняя дифференциальная диагностика билиарной атрезии является самым главным этапом, определяющим своевременное хирургическое лечение и начало этиопатогенетической терапии, направленной на профилактику и терапию
рис. 1. динамика увеличения размеров печени у детей с билиарной атрезией и СА в первые 3 мес жизни.
110 90 70 50 30 10 -10
1-й 2-й 3-й Месяцы
■ СА ■ Билиарная атрезия
осложнений длительно сохраняющегося синдрома хо-лестаза и формирующегося цирроза печени.
Среди заболеваний, проявляющихся внутрипеченоч-ным холестазом и часто протекающих под маской били-арной атрезии, диагностическое значение имеет синдром Алажиля (СА). Он также известен как синдром Ала-жиля-Уотсона, или артериопеченочная дисплазия. Это генетическое заболевание с аутосомно-доминантным путем передачи, включает в себя аномалии развития желче-выводящих путей в виде врожденной гипоплазии внутри-печеночных желчных протоков, проявляющейся неона-тальным холестазом; аномалиями развития сосудов и сердца, а именно ветвей легочной артерии, изменениями со стороны скелета, глаз, почек, и имеет характерный лицевой дисморфизм. Распространенность отмечается с частотой 1:70 тыс. живых новорожденных детей [1-14].
Диагностика СА основывается на данных биопсии печени, генетическом анализе и не менее трех из пяти основных признаков: хронический холестаз, сердечно-сосудистая патология, аномалии позвоночника, особенности строения глаз и лицевого отдела черепа. Изменения гепатобилиарной системы при СА, обусловленные недостаточным количеством внутрипеченоч-ных желчных протоков, занимают ведущее место и в 70% случаях характеризуются тяжелым течением с формированием патологических состояний, нарушающих качество жизни больного и являющихся показанием к трансплантации печени [2]. Однако высокая вариабельность клинических проявлений синдрома затрудняет постановку диагноза и как следствие - откладывает поддерживающую терапию на неопределенный срок.
Учитывая, что своевременно начатое симптоматическое лечение способствует стабилизации процессов в печени и улучшению состояния ребенка, оперативное вмешательство по Касаи не приводит к необходимому терапевтического эффекту, а в ряде случаев усугубляет клиническую картину, мы поставили перед собой цель изучить и сравнить ультразвуковую картину органов гепатобилиарной системы у детей с СА и билиарной атрезией в течение первых 3 мес жизни.
Цель - определить закономерности развития эхогра-фических изменений органов брюшной полости у детей с билиарной атрезией и СА в течение первых 3 мес жизни.
материалы и методы
В отделении ультразвуковой диагностики научно-консультативного диагностического центра на базе ФГБУ «НМИЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова» был проведен ретроспективный анализ результатов ультразвуковых исследований органов гепатобилиарной системы 48 детей (21 мальчик и 27 девочек) с СА и 80 детей (37 мальчиков и 43 девочки) с билиарной атрезией в возрасте 1, 2 и 3 мес жизни.
У всех пациентов клинико-лабораторные признаки синдрома холестаза появились в течение 1-го месяца жизни. У детей с БА отмечались желтуха с зеленоватым оттенком, обесцвеченный стул, увеличение размеров печени и у большинства - увеличение селезенки ниже реберной дуги при пальпации. У детей с СА также отмечалась желтуха, гипо- или ахоличный стул, при этом увеличение размеров печени и селезенки пальпаторно выявлялось менее чем в 1/2 случаев.
При обследовании у всех детей наблюдалось увеличение биохимических маркеров холестаза: билирубина за счет прямой фракции, холестерина, у-глутамилтрансферазы, щелочной фосфатазы и ферментов цитолиза (аланинами-нотрансферазы, аспартатаминотрансферазы). Показатели, отражающие синтетическую функцию печени в период наблюдения, оставались в пределах нормы.
Ультразвуковое исследование органов гепатобили-арной системы проводилось по общепринятой методике на сканерах экспертного класса GE Voluson E8, Toshiba Aplio XP конвексными и линейными датчиками с частотой 3,5-5,0 и 10-14 МГц. Эхографическая оценка осуществлялась с использованием В-режима, цветового допплеровского картирования и импульс-
новолновой допплерометрии. В В-режиме оценивались: печень - расположение, форма, край, эхоген-ность и однородность паренхимы, переднезадние размеры (толщина) правой и левой долей, толщина (пе-реднезадний размер) сегмента хвостатой доли от толщины всей печени в любых плоскостях сканирования (индекс первого сегмента не более 30%), внутрипече-ночные желчные протоки, сосудистый рисунок, диаметры и наличие просвета сосудов, содержимое ворот печени; желчный пузырь - расположение, форма, размеры, толщина стенки и внутренний контур, содержимое желчного пузыря натощак, видимые фрагменты общего желчного протока; селезенка - расположение, размеры, эхогенность и однородность паренхимы, сосудистый рисунок и сосудистая ножка. В режиме цветового допплеровского картирования оценивалось направление кровотока в ветвях воротной вены, печеночных, верхней брыжеечной и селезеночной венах. При импульсно-волновой допплерографии оценивались фазность, направление и скорость кровотока в стволе воротной вены, селезеночной и верхней брыжеечной венах, скорость и индекс резистентности на уровне сегментарных и долевых ветвей печеночной артерии, а именно возле левой долевой ветви.
Цель - на основании динамического ультразвукового исследования установить изменения органов брюшной полости у детей с билиарной атрезией и СА.
результаты и их обсуждение
В результате проведенного исследования выявлены следующие изменения исследованных органов у детей с диагностированным СА и билиарной атрезией в первые 3 мес жизни.
изменения печени
При билиарной атрезии в 1-й месяц жизни отмечалось увеличение размеров печени за счет правой доли у 65 (81,2%) детей в среднем до 73±9 мм, во 2 и 3-м месяцах у всех 80 (100%) обследованных, в среднем до 80,5±9,5 и 85,5±7,5 мм соответственно (рис. 1). Размеры печени у детей в возрасте 1 мес жизни были достоверно меньше, чем у больных старше 2 мес (р<0,05).
При СА увеличение размеров печени происходило преимущественно за счет увеличения левой доли печени и 1 сегмента более 30%. В 1-й месяц жизни гепатомегалия определялась всего у 2 (4,2%) детей (см. рис. 1). В 2 мес увеличение размеров печени отмечалось у 10 (20,8%) обследованных, при этом правая доля в среднем составляла 75±9 мм, левая доля в среднем до 5б±4 мм. К концу 3-го месяца данный признак выявлялся у 16 (33,3%) детей, при этом правая доля определялась в среднем 7б±10 мм, левая доля - в среднем до 58±5 мм, первый сегмент - в среднем до 41,5±6,5 мм. Размеры печени в возрасте 3 мес жизни у детей с СА были статистически достоверно меньше, чем у пациентов с билиарной атрезией (р<0,05).
При билиарной атрезии эхогенность паренхимы печени повышалась в возрасте 1 мес у 10 (12,5%) детей, в 2 мес - у 29 (36,3%), в 3 мес - у 62 (77,5%); рис. 2. Нами были отмечены одновременное нарастание данного признака и увеличение размеров.
Рис. 2. Динамика повышения эхогенности паренхимы и увеличения размеров печени у детей с билиарной атрезией в первые 3 мес жизни.
110
90 70 50 30 10 -10
31,2
12,2 ^^
77,5
1
1-й 2-й 3-й Месяцы
Повышение эхогенности паренхимы ■ Гематомегалия
Рис. 4. Ребенок Ю., возраст - 2,5 мес. Билиарная атрезия. Увеличение размеров печени. Умеренное повышение эхогенности паренхимы. Перипортальный фиброз. Треугольный рубец.
Рис. 5. Ребенок И., возраст - 2 мес 3 нед. Билиарная атрезия. Ультразвуковые признаки перипортального фиброза, треугольного рубца (фиброзной площадки).
При СА данный признак отсутствовал у детей в первые 2 мес жизни, появляясь в возрасте 3 мес лишь у 6 (12,5%) детей.
Неоднородность паренхимы в виде участков повышенной эхогенности и гиперэхогенных включений в 1-й месяц не встречалась ни у одного ребенка, и только к началу 3-го месяца жизни определялась у 11 (13,5%) детей с билиарной атрезией (рис. 3) и 4 (8,3%) больных с СА.
Бугристость контуров печени при билиарной атре-зии в 1 мес жизни достоверно не определялась. В 2 мес данный признак выявлялся у 3 (3,75%), а к 3-месячному возрасту определялся у 13 (16,25%) детей. При оценке контуров и краев печени при билиарной атрезии закругление краев печени в 1 мес не отмечалось, в 2 мес выявлялось у 6 (7,5%) детей и 21 (26,25%) ребенка в 3 мес жизни. Тогда как при СА лишь у 2 (4,2%) детей определялось закругление краев печени.
Перипортальный фиброз в 1 мес жизни в виде диффузного повышения эхогенности по ходу ствола и ветвей воротной вены отмечался при билиарной атрезии у 6 (7,5%) пациентов, в 2 мес - 36 (45%), а в 3 мес жизни достоверно выявлялся у всех 80 (100%) детей (р<0,05) (рис. 4, 5). У больных с СА этот признак определялся лишь к 3-му месяцу жизни у 6 (12,5%) обследованных.
Симптом треугольного рубца («фиброзная площадка», треугольная или тубулярная структура повышенной эхо-генности, расположенная в области передней поверхности бифуркации воротной вены, толщиной 4 мм и более) при билиарной атрезии впервые определялся к концу 1 мес у 10 (12,5%) детей. К 3-му месяцу жизни «фиброзная площадка» достоверно выявлялась у 40 (50%) детей (р<0,05). При СА данный признак отсутствовал.
Ослабление сосудистого рисунка наблюдалось у 40 (50%) детей с билиарной атрезией к 3-му месяцу жизни, тогда как при СА - лишь у 1 (2,1%) ребенка.
Деформация ствола воротной вены с изменением хода ветвей как аномалия развития сосудов выявлялась только у 2 (4,2%) детей с СА.
Допплерографические показатели внутрипеченоч-ной гемодинамики у всех детей были в пределах возрастной нормы. Гемодинамических признаков портальной гипертензии (снижение скорости кровотока в воротной вене меньше 14 см/с, инверсия потока крови в воротной вене, реканализация пупочной вены и расширенные вены пищевода) у детей первых 3 мес жизни замечено не было. Единственным интересным, но редко встречающимся и увеличивающимся с возрастом симптомом оказался повышенный индекс резистентности до 0,80-0,86 в ветвях печеночных артерий. Он встречался у 14 (17,5%) детей с билиарной атрезией и лишь у 1 (2,1%) ребенка с СА.
Венозный отток у всех детей был псевдопортальный, но до 4 мес жизни у таких пациентов данный признак можно считать нормальным [12].
Изменения желчного пузыря и желчных протоков
В 1-й месяц при первичном исследовании у пациентов с билиарной атрезией желчный пузырь натощак достоверно не определялся в типичном месте у 26 (32,5%) детей и определялся в виде фиброзного тяжа у 45 (56,25%) больных (р<0,05). У 9 (11,25%) детей визуализирован измененный желчный пузырь минимальных размеров (длиной до 15 мм) с утолщенными стенками и минимальным просветом (рис. 6). На протяжении 3 мес размеры и структура желчного пузыря у детей с билиарной атрезией не менялись.
При СА в 13 (27,1%) случаях при первичном исследовании натощак в 1 мес жизни желчный пузырь не определялся или был в форме тяжа с последующей визуали-
Рис. 6. Ребенок Ю., возраст - 1,5 мес. Билиарная атрезия. Ультразвуковые признаки уменьшенного в размерах желчного пузыря до 15x3 мм.
Рис. 7. Ребенок М., возраст - 2 и 3 мес. СА. Ультразвуковые признаки желчного пузыря с измененными, утолщенными, неровными, слоистыми стенками, закругление края печени, повышение эхогенности паренхимы печени.
Рис. 8. Динамика увеличения размеров селезенки у детей с билиарной атрезией и СА в первые 3 мес жизни.
110 100
90 78,5
70 50 ■
30 25
10 14,6
-10
1-й ■ СА 2-й 3-й Месяцы ■ Билиарная атрезия
Рис. 9. Ребенок М., возраст - 1,5 мес. Билиарная атрезия. Ультразвуковые признаки увеличения размеров селезенки до 71x28 мм.
в Г т- -2 i1.
1 ' ' '«* 1 • —* ' . ~, \ - — r
\ ^ д»jtSja ■■ i ^SCc^ v. * Ш - л ES
, - ^^ " -- V- 1 41 Ч с"
зацией уменьшенных размеров, неравномерным утолщением стенок и эхогенной желчью в просвете. Признаки гипоплазии отмечались у 15 (31,3%) детей (желчный пузырь, максимальная длина которого не превышала 19 мм). У 20 (41,7%) детей желчный пузырь достоверно выявлялся нормальных размеров, неправильной формы с признаками деформации за счет перегибов и перетяжек (р<0,05); рис. 7.
Расширение внутрипеченочных желчных протоков и общего желчного протока при билиарной атрезии в первые 2 мес жизни не выявлялось, но к концу 3-го месяца определялось у 3 (3,75%) детей. При СА данный признак отсутствовал в 1 и 3 мес.
Изменения селезенки
При ультразвуковом исследовании селезенки в 1 мес жизни у детей с билиарной атрезией достоверно определялось умеренное увеличение размеров (на 2-3 см больше возрастной нормы, составляло приблизительно 70±5 мм) у 40 (50%) детей, тогда как при СА наблюдалось только у 5 (10,4%; р<0,05). В 2 мес спленомегалия фиксировалась у 63 (78,75%) детей с билиарной атрезией и прогрессировала к 3-месячному возрасту у всех обследованных (рис. 8, 9). Тогда как при СА увеличение размеров селезенки отмечалось в 2 мес у 7 (14,6%) и к 3 мес -у 12 (25%) детей (р<0,05). Увеличение размеров было незначительным, превышающим возрастную норму на 1,5 см и составляло приблизительно 55±5 мм.
Обсуждение
В нашем наблюдении у большинства детей с билиар-ной атрезией в возрасте 1 мес жизни и у всех пациентов в 2 и 3 мес отмечалось увеличение размеров печени, тогда как при СА они оставались в пределах нормы в течение всего периода наблюдения у большинства обследованных. Подобные закономерности наблюдались при оценке эхогенности паренхимы печени, повышение которой достоверно чаще выявлялось у детей с билиарной
атрезией. Кроме того, отмечалось нарастание размеров печени и повышения эхогенности в динамике в течение первых 3 мес жизни, что, вероятно, служит отражением патологических изменений печени при билиарной атрезии. Внутриутробно образуется очень небольшое количество желчи, а отсутствие проходимости желчных протоков частично компенсируется материнским организмом, в связи с чем при рождении отмечаются минимальные изменения в печени или они могут полностью отсутствовать [1-20]. В типичных случаях в раннем нео-натальном периоде у детей с билиарной атрезией печень не увеличена, при проведении биохимического анализа крови может отмечаться повышение прямой фракции билирубина, тогда как другие биохимические маркеры холестаза и ферменты цитолиза остаются в пределах нормы [1-11]. Степень выраженности морфологических изменений при билиарной атрезии - холе-стаза, пролиферации желчных протоков и фиброза была минимально выражена у детей 1 мес и значительно нарастала к 3 мес жизни с формированием в некоторых случаях начальных признаков цирроза печени [2].
В нашем наблюдении к 3-му месяцу жизни увеличение размеров печени сочеталось с перипортальным фиброзом, бугристостью контуров, закруглением краев и ослаблением сосудистого рисунка, что также, вероятнее всего, связано с развитием фиброза и цир-ротических изменений печени и напрямую коррелирует с описанными в литературе морфологическими признаками [11, 13].
Характерной ультразвуковой особенностью у детей с билиарной атрезией явился симптом треугольного рубца, который в возрасте 3 мес жизни определялся в
1/2 случаев и отсутствовал при СА. Симптом треугольного рубца морфологически объясняется фиброзно измененными тканями в воротах печени, которые отчетливо формируются к 3 мес. По данным проведенных исследований S.Choi, ЖРагк, М.КоШ диагностическая точность ультразвукового метода выявления симптома треугольного рубца составляет 95%. Однако достоверность метода увеличивается до 100%, если симптом треугольного рубца определяется на фоне отсутствия визуализации желчного пузыря или изменения его формы и размеров, что также соответствует результатам отечественных авторов [2, 12, 30-32]. А.Тап Ке^пск и соавт. предложили триаду симптомов, включающих измененный контур стенки желчного пузыря, симптом треугольного рубца, наличие диффузного пе-рипортального фиброза, а также изменение диаметра печеночной артерии [30].
В нашем исследовании у всех детей с билиарной атре-зией отмечались изменения желчного пузыря в виде отсутствия визуализации натощак, определения в форме фиброзного тяжа, а также минимальных размеров (менее 15 мм) с утолщенными стенками и минимальным просветом, которые сочетались с перипортальным фиброзом и симптомом треугольного рубца в 50% случаев.
Для СА, по данным наших наблюдений, в 1 мес жизни достоверно нехарактерно увеличение размеров печени и селезенки. При динамическом наблюдении в течение 3 мес нарастание размеров печени и селезенки было минимальное. Повышение эхогенности и неоднородность паренхимы печени за счет перипортального фиброза определялись лишь у 6 (12,5%) детей. Мы предполагаем, что описанные признаки, начинающиеся проявляться в 3-месячном возрасте, свидетельствуют о про-грессировании патологических изменений печени. По данным авторов M.Hadchouel и соавт., E.Kahn и соавт., ККосак и соавт., К.Етепск и соавт., для морфологического исследования биоптатов печени у детей с гипоплазией внутрипеченочных желчных протоков характерно не только уменьшение количества междольковых внутрипеченочных портальных трактов, но и раннее формирование портального и перисинусоидального фиброза, а именно от 3 до 8 мес жизни, а чаще к 6 мес жизни [17, 18, 22]. Однако YMizuguchi утверждает, что СА не может быть исключен морфологическими методами в раннем детстве, даже при нормальном количестве желчных протоков в биоптате; отмечая, что признаки холестаза в первый год жизни у детей с СА могут быть выраженными или уменьшаться и даже разрешаться с увеличением возраста [2 5]. Желчный пузырь у большинства обследованных с СА визуализировался обычных размеров, но с разнообразной деформацией тела за счет множественных перегибов и перетяжек, у остальных детей он определялся уменьшенных размеров (менее 19 мм) или в сочетании с утолщенными слоистыми стенками и взвесью в просвете. При этом у всех детей независимо от размеров пузыря отмечалось его сокращение после приема пищи. Ультразвуковые критерии гепатобилиарной системы при СА в отечественной и зарубежной литературе в настоящее время подробно не освещены. Согласно результатам исследования Р^иЬга-ташат и соавт. при ультразвуковом исследовании гепа-тобилиарной системы у детей с подозрением на СА желчный пузырь не выявлялся или определялся минимальных размеров в 27,8% случаев и впоследствии был дифференцирован как признак билиарной атрезии [28].
Вывод
Таким образом, увеличение размеров печени, изменения структуры паренхимы, наличие перипортального фиброза и симптома треугольного рубца не являются специфическими эхографическими критериями билиарной атрезии. Только динамическое изменение этих признаков, а также сочетание с характерными особенностями строения, размеров желчного пузыря и селезенки могут иметь диагностическую ценность и помогают дифференцировать билиарную атрезию и СА.
Литература/References
1. Алажилль М. Одьер. Заболевания печени и желчных путей у детей. Пер. с франц. М.: Медицина, 1982. / Alazhill' M. Od'er. Zabolevaniia pecheni i zhelchnykh putei u detei. Per. s frants. M.: Meditsina, 1982. [in Russian]
2. Дегтярева А.В. Дифференциальная диагностика и принципы этиопатогенетического лечения заболеваний печени и желчных путей у новорожденных и детей раннего возраста. Ав-тореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2008. / Degtiareva A.V. Differentsial'naia diagnostika i printsipy etiopatogeneticheskogo lecheniia zabolevanii pecheni i zhelchnykh putei u novorozhdennykh i detei rannego vozrasta. Avtoref. dis. ... d-ra med nauk. M., 2008. [in Russian]
3. Детская гепатология. Под ред. Б.С.Каганова. М.: Династия, 2009. / Detskaia gepatologiia. Pod red. B.S.Kaganova. M.: Dinastiia, 2009. [in Russian]
4. Детская ультразвуковая диагностика. Учебник. Т. 1. Гастроэнтерология. Под ред. М.И.Пы-кова. М.: Видар, 2014. / Detskaia ul'trazvukovaia diagnostika. Uchebnik. T. 1. Gastroenterologiia. Pod red. M.I.Pykova. M.: Vidar, 2014. [in Russian]
5. Коровина НА, Захарова И.Н., Мухина Ю.Г. и др. Руководство для врачей-педиатров. Синдром холестаза у детей. М., 2006. / Korovina N.A., Zakharova I.N., Mukhina Iu.G. i dr. Rukovod-stvo dlia vrachei-pediatrov. Sindrom kholestaza u detei. M., 2006. [in Russian]
6. Митьков В.В. Допплерография в диагностике заболеваний печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и их сосудов. М.: Видар, 2000. / Mit'kov V.V. Dopplerografiia v diagnostike zabolevanii pecheni, zhelchnogo puzyria, podzheludochnoi zhelezy i ikh sosudov. M.: Vidar, 2000. [in Russian]
7. Михайлов М.К., Тухбатуллин М.Г. Эхография в диагностике цирроза печени. М.: Медпресс-информ, 2003. / Mikhailov M.K., Tukhbatullin M.G. Ekhografiia v diagnostike tsirroza pecheni. M.: Medpress-inform, 2003. [in Russian]
8. Мухина Ю.Г., Дегтярева А.В., Морозов И.А. и др. Патофизиологические основы формирования неонатального холестаза. Лекции по педиатрии. Гастроэнтерология. 2003; 3: 179-91. / Mukhina Iu.G., Degtiareva A.V., Morozov I.A. i dr. Patofiziologicheskie osnovy formirovaniia neo-natal'nogo kholestaza. Lektsii po pediatrii. Gastroenterologiia. 2003; 3: 179-91. [in Russian]
9. Мухина Ю.Г., Дегтярева А.В. Холестаз у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Детская гастроэнтерология. Под ред. ААБаранова, Е.В.Климанской, Г.В. Римарчук 2003. Гл. 11. / Mukhina Iu.G., Degtiareva A.V. Kholestaz u novorozhdennykh i detei pervykh mesiatsev zhizni. Detskaia gastroenterologiia. Pod red. A.A.Baranova, E.V.Klimanskoi, G.V. Rimarchuk. 2003. Gl. 11. [in Russian]
10. Найдина Т.К., Дворяковский И.В., Сугак А.Б., Захарова Е.С. Нормальные возрастные размеры желчного пузыря, поджелудочной железы, печени у детей по данным эхографии. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001; 4. / Naidina T.K., Dvoriakovskii I.V., Sugak A.B., Zakharova E.S. Normal'nye vozrastnye razmery zhelchnogo puzyria, podzheludochnoi zhelezy, pecheni u detei po dannym ekhografii. Ul'trazvukovaia i funktsional'naia diagnostika. 2001; 4. [in Russian]
11. Саввина В.А., Варфоломеев А.Р., Николаев В.Н., Тарасов А.Ю. Билиарная атрезия как причина неонатального холестаза. Детская хирургия. 2013; 4: 25. / Savvina V.A., Varfolomeev A.R., Nikolaev V.N., Tarasov A.Iu. Biliarnaia atreziia kak prichina neonatal'nogo kholestaza. Detskaia khirurgiia. 2013; 4: 25. [in Russian]
12. Титова Е.А. Ультразвуковая диагностика билиарной атрезии у детей. Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2009; с. 126. / Titova E.A. Ul'trazvukovaia diagnostika biliarnoi atrezii u detei. Avto-ref. dis. . kand. med. nauk. M., 2009; s. 126. [in Russian]
13. Balistreri WF, Grand R, Hoofnagle Jh et al. Biliary Atresia: Current Concepts and Research Directions Summary of a Symposium. Hepatology 1996; 23: 1682-92.
14. Balistreri WF, Ohi R, Todani T, Tsuchida Y. Hepatobiliary, Pancreatic and Splenic Disease in Children: Medical and Surgical Management. Netherlands: Elsevier, 1997; p. 605.
15. Berrocal T, Gamo E, Navalon J et al. Syndrome of Alagille: radiological and sonographic findings. A review of 37 cases. Eur Radiol 1997; 7 (1): 115-8.
16. Choi SO, Park WH, Lee HJ, Woo SK. «Triangulard cord»: a sonographic finding applicable in the diagnosis of biliary atresia. J Pediatr Surg 1996; 31: 363-6.
17. Emerick KM, Rand EB, Goldmuntz E et al. Features of Alagille syndrome in 92 patients: frequency and relation to prognosis. Hepatology 1999; 29 (3): 822-9.
18. Hadchouel M, Hugon RN, Gautier M. Reduced ratio of portal tracts to paucity of intrahepatic bile ducts. Arch Pathol Lab Med 1978; 102: 402-3.
19. Hadchouel M. Paucity of interlobular bile ducts. Semin Diagn Pathol 1992; 9: 24-30.
20. Hinds R, Davenport M, Miely-Vergani G, Hadzig N. Antenatal presentation of biliary atresia. J Pe-diatr 2004; 144: 43-6.
21. Kahn E, Daum F, Markowitz J, Teichberg S et al. Nonsyndromic Paucity of interlobular bile ducts: light and electron microscopic evaluation of sequential liver biopsies in early childhood. Hepatology 1986; 6: 890-901.
22. Kocak N, GQrakan F, YQce A et al. Nonsyndromic paucity of interlobular bile ducts: clinical and laboratory findings of 10 cases. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 24: 44-8.
2 3. Kanegawa K, Acasaka Y, Kitamura E et al. Sonographic Diagnosis of Biliary Atresia in Pediatric patients using the «trangular cord» sign versus gallbladder length and contraction. AJR Am J Roentgenol 2003; 181 (5): 1387-90.
24. Kamath BM, Bauer RC, Loomes KM et al. NOTCH2 mutations in Alagille syndrome. J Med Genetics 2012; 49 (2): 138-44.
25. Mizuguchi Y Liver Biopsy in Modern Medicine. InTech 2011.
26. Osuoji R, Akinola R, Sebanjo I, Ajayi O. Ultrasound evaluation of infants suspected to have biliary atresia with emphasis on the triangular cord sign: The Lagos experience. iOSR J Dental Med Sci (IOSR-JDMS) 2013; 3: 20-8.
27. Peter D. Turnpenny and Sian Ellard. Alagille syndrome: pathogenesis, diagnosis and management. Eur J Hum Genetics 2012; 20: 251-7.
28. Subramaniam P, Knisely A, Portmann B et al. Diagnosis of Alagille syndrome-25 years of experience at King's College Hospital. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 52 (1): 84-9.
29. Spinner NB, Leonard LD, Krantz ID. Alagille syndrome. GeneReviews website. wwwncbi.nlm.nih. gov/books/NBK1273/. Updated February 28, 2013. Accessed July 16, 2014.
30. Tan Kendrick AP, Phua KB, Ooi BC, Tan CE. Biliary atresia: making the diagnosis by the gallbladder ghost triad. Pediatr Radiol 2003; 33 (5): 311-5.
31. Tan Kendrick AP, Phua KB, Ooi BC et al. Making the diagnosis of biliary atresia using the triangular cord sign and gallbladder length. J Pediatr Radiol 2000; 30 (2): 69-73.
32. Humphrey TM, Stringer MD. Biliary Atresia: US Diagnosis. RSNA Radiology 2007; 244 (3): 845-51.
Сведения об авторах
Филиппова Елена Александровна - канд. мед. наук, врач ультразвуковой диагностики, врач высшей категории, зав. отд-нием
ультразвуковой диагностики в неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова»
Пыков Михаил Иванович - д-р мед. наук, проф., зав. каф. лучевой диагностики детского возраста ФГБОУ ДПО РМАНПО
Рычкова Виктория Эдуардовна - врач ультразвуковой диагностики, аспирант каф. лучевой диагностики детского возраста ФГБОУ ДПО
РМАНПО. E-mail: vikt.rich@yandex.ru
Дегтярева Анна Владимировна - д-р мед. наук, проф., неонатолог, педиатр, врач высшей категории, зав. по клинической работе отд. неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И.Кулакова»
пучкова Анна Александровна - канд. мед. наук, неонатолог, педиатр, зав. по клинической работе научно-консультативного педиатрического отд-ния ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И.Кулакова»
