CC BY
42
мн| Вопросы аттестации и повышения квалификации
22. LomuscioA, Vergani D, MaranoL. et al. // Coronary Artery Disease. - 1994. - Vol. 5. - P. 767-771.
23. Meinert C.L., Knatternd G.L., Prout T.E, Kiimt C.R. // Diabetes. - 1970. - Vol. 19 (Suppl. 2). - P. 789-830.
24. Miyamoto E. // J. Pharmacol. Sci. - 2006. -Vol. 100. - P. 433-442.
25. Nathan D.M., Buse J.B., Davidson M.B. et al. // Diabetologia. - 2008. - Vol. 51. - P. 8-11.
26. Nordin C. // Diabetologia. - 2010. - Vol. 53. -P. 1552-1561.
27. Ohkubo Y, Kishikawa H, ArakiE. et al. // Diabetes Res. Clin. Pract. - 1995. - Vol. 28, N 2. - P. 103-117.
28. Pearson E.C., Woolsey R.L. // Drag Saf. - 2005. -14. - P. 747-753.
29. Pfeffer MA ACCORD(ing) to a Trialist // Circulation. - 2010. - Vol. 122, N 8. - P. 841-843.
30. Ryan CM, Wiliiams TM.., FinegoldD.N, Orchard TJ. // Diabetologia. - 1993. - Vol. 36, N 4. - P. 329-334.
31. Sadgrove M.P., Beaver CJ, Turner D.A. // Brain Res. - 2007. - Vol. 1165. - P. 30-39.
32. Selvin E, Marinopoulos S, Berkenbltt G. et al. // Ann. Intern. Med. - 2004. - Vol. 141, N 6. - P. 421431.
33. Skyler J.S., BergenstalR., BonowR.O. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2009. - Vol. 53, N 3. - P. 298-304.
34. Suh S.W., Hamby A.M., Swanson R.A. // Glia. -2007. - Vol. 55, N 12. - P. 1280-1286.
35. The NICESUGER study investigators Intensive vs conventional glucose control in critically ill patients // NEJM. - 2009. - Vol. 360. - P. 1283-1297.
36. TurnbullEM., Abraira C, Anderson R.J. et al. // Diabetologia. - 2009. - Vol.52, N11. - P. 2288-2298.
37. Warren R.E., Eiier B.M. // Diabetes Obes. Metab. -2005. - Vol. 7, N 5. - P. 493-503.
38. Wright R.J., Erier B.M. // Diabetes Metab. Res. Rev. - 2008. - Vol. 24, N 5. - P. 353-363.
39. Wright A.D., Cull C.A., Macleod K.M., Hol-man R.R.J. // Diabetes Complications. - 2006. -Vol. 20, N 6. - P. 395-401.
40. WhttmerR.A, KarterA.J, Yaffe K. et al. // JAMA. -2009. - Vol. 301, N 15. - P. 1565-1572.
41. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33) // Lancet. - 1998. - Vol. 352. - P. 837-853.
42. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metfor-min on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34) // Lancet. - 1998. - Vol. 352. -P. 854-865.
Поступила 21.02.2011 г.
к.б.н. Галкина О.В., доц. Волков М.М., проф. Смирнов А.В., проф. Эмануэль В.Л., Юршкова Ю.Г.
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова ООО«Витал Диагностикс СПб»
Эффекты витамина D
при почечной недостаточности
Основной причиной смерти у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) являются сердечно-сосудистые заболевания, риск развития которых повышается уже при незначительном снижении скорости клубочковой фильтрации (75 мл/мин/1,73 м2). Причиной этого могут быть нарушения неэкскреторных функций почек, важное место среди которых занимает снижение синтеза в канальцах активной формы витамина й - 1,25(ОН)2 витамина й - кальцитри-ола, который помимо регулирования фосфорно-кальциевого обмена оказывает существенное влияние на многие органы и ткани, включая сердечно-сосудистую систему [5].
Основная часть витамина й образуется в коже под влиянием ультрафиолетового облучения, меньшая часть поступает в организм с пищей. В печени витамин й гидролизуется с образованием кальцидиола (25(ОН) витамин й), который под воздействием 1а-гидрокси-лазы почечных канальцев превращается в активную форму витамина й - каль-цитриол (1,25(ОН)2 витамин й) или й-гор-мон. Дефицит активной формы витамина й - кальцитриола (уровень менее 22 пг/мл) часто наблюдается при ХБП: у 32% пациентов во 2-3-й стадиях заболевания и у 60% - в 4-5-й стадиях. Основные эффекты й-гормона заключаются в повышении всасывания кальция (Са) и фосфата (Р) в тонкой кишке. Значительно более слабое влияние, приводящее к усилению реабсорбции Са и Р он оказывает на почки. Кроме того, й-гормон тормозит секрецию паратиреоидного гормона (ПТГ). Он также способствует минерализации костей и резорбции Са
из костей. Следует отметить, что каль-цидиол играет не менее важную роль, чем кальцитриол. На ранних стадиях ХБП снижается уровень кальцитриола и повышается концентрация ПТГ. Гипер-паратиреоз, развивающийся при про-грессировании ХБП, ускоряет развитие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), стенокардии напряжения, артериальной гипертензии, сосудистой и клапанной кальцификации [2, 8].
Недавние исследования, включающие несколько рандомизированных трайлов, обнаружили благоприятный эффект средних доз витамина й на состояние костей и снижение уровня ПТГ без негативного влияния на функцию почек у пациентов с легкой и умеренной ХБП [4]. В экспериментальных работах и в опытах на животных были показаны механизмы противовоспалительного действия кальцитриола, торможения пролиферации мезангиальных клеток и подоцитов, снижения активности ренин-ангиотензи-
новой системы, предотвращения гипертрофии клубочков, снижения протеину-рии, продукции фиброгенных цитокинов, блокады эпителиально-мезенхимальной трансформации и активации миофибро-бластов. Благодаря этим эффектам кальцитриол тормозит прогрессирование гломерулярного и тубулоинтерстициаль-ного фиброза и тем самым замедляет прогрессирование ХБП [6]. В некоторых экспериментальных и клинических наблюдениях было продемонстрировано, что терапия витамином D способна сдерживать прогрессирование ГЛЖ. В своей работе C.W. Park и соавт. [7] показали, что лечение пациентов на гемодиализе с вторичным гиперпаратиреозом кальци-триолом внутривенно в течение 15 недель приводит к уменьшению выраженности ГЛЖ по данным эхокардиографии.
Нами были обследованы 79 пациентов с ХБП 1-4-й стадий. У всех больных были определены уровни кальцидиола и кальцитриола, электролиты, Са, Са х I? ПТГ скорость клубочковой фильтрации по краткой формуле MDRD, толщина комплекса интима-медиа сонных артерий, выраженность кальциноза брюшной аорты рентгенологически, выполнена эхокардиография, мониторирование ЭКГ и артериального давления.
В результате исследования было выявлено достоверное повышение концентрации ПТГ у пациентов с 2-4-й ста-
№3^ 2011
медицинские новости |зб
Вопросы аттестации и повышения квалификации
диями ХБП (по сравнению с 1-й стадией р = 0,013), снижение физиологически активного ионизированного Са, достоверное снижение суточной экскреции Са по мере нарастания ХБП. Дефицит кальцидиола (<37,5 пмоль/л) обнаружен у 26% больных, дефицит кальцитриола (<53 пмоль/л) - у 63%, недостаточность кальцидиола (<75 пмоль /л) - у 78,8%. Во всей группе пациентов дефицит кальци-диола (уровень менее 37,5 ммоль/л) был обнаружен у 25,7%, кальцитриола (уровень менее 53,2 пмоль/л) - у 62,8%.
Была выявлена прямая корреляционная связь уровня кальцитриола с уровнем артериального давления и скоростью клубочковой фильтрации. Концентрация кальцитриола имела обратную корреляцию с уровнем тирглицеридов, каль-цинозом брюшной аорты. Кроме того, выявлена отрицательная корреляция частоты наджелудочковых экстрасистол и концентрации кальцидиола. При падении скорости клубочковой фильтрации суточные экскреции Р и Са уменьшались, несмотря на рост их экскретиру-емых фракций, и были прямо связаны с уровнем кальцитриола. Наиболее существенным результатом нам представляется выявленная связь между уровнем
кальцидиола и кальцинозом сердечных клапанов. Кальциноз клапанов сердца (аортального, митрального или обоих) обнаружен у 30% обследованных пациентов. В группе больных с низким уровнем кальцидиола (менее 37,5 пмоль/л) каль-циноз выявлен у 50%, при нормальном уровне кальцидиола - только у 12,5% (х2 = 4,33; р = 0,038). У пациентов с более низкими значениями кальцидиола определялась большая толщина комплекса интима-медиа, свидетельствующая о более выраженном атеросклерозе. Низкие значения кальцидиола ассоциируются с более частым развитием ИБС, стенокардией напряжения, диастолической дисфункции миокарда. Нами, как и другими исследователями [1], была выявлена обратная связь между уровнем кальцитри-ола и величиной суточной протеинурии. Эти результаты можно расценить как ан-типротеинурический, нефропротектив-ный эффект кальцитриола, принимая во внимание данные о снижении протеину-рии при проведении терапии активными формами витамина й у пациентов с ХБП 3-4-й стадий [3].
Таким образом, низкие значения кальцитриола при почечной патологии сочетаются с высокой гипертензией, дис-
липидемией, выраженной кальцификаци-ей клапанов сердца и брюшной аорты. Низкие значения кальцидиола ассоциируются с более частым развитием ИБС, диастолической дисфункцией миокарда. Назначение небольших доз кальцитрио-ла и восполнение дефицита кальцидиола на ранних стадиях хронической почечной недостаточности представляется целесообразным. Однако для обоснования этих рекомендаций необходимо проведение клинических исследований.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Haussler M.R., Whitfield G.K, Haussier C.A. et al. // J. Bone Miner. Res. - 1998. - Vol. 13, N 3. - P. 325-349.
2. Kovesdy C.P., Ahmadzadeh S, Anderson J.E, Kalantar-Zadeh K. // Kidney Int. - 2008. - Vol. 73, N 11. - P. 1296-1302.
3. Kuhlmann A, Haas C.S., Gross M.L. et al. // Am. J. Physiol. - Renal Physiol. - 2004. - Vol. 286, N 3. -P. 526-533.
4. Levin A, Bakris G.L., Molitch M. et al. // Kidney Int. - 2007. - Vol. 71. - P. 31-38.
5. Mathew S, Tustison K.S., Sugatani T et al. // J. Am. Soc. Nephrol. - 2008. - Vol. 19, N 6. - P. 1092-1105.
6. RavaniP., MalbertiF, Tripepi G. et al. // Kidney Int. -2009. - Vol. 75, N 1. - P. 88-95.
7. Park CW., Oh Y.S., Shin YS. et al. // Am. J. Kidney Dis. - 1999. - Vol. 33, N 1. - P. 73-81.
8. Voormolen N, NoordzijM, GrootendorstD.C. et al. // Nephrol. Dial. Transplant. - 2007. - Vol. 22, N 10. -P. 2909-2916.
Поступила 09.03.2011 г.
доц. Карасёва Г.А.
Белорусская медицинская академия последипломного образования
Ингибитор протонной помпы пантопразол (Нольпаза) в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Патология желудочно-кишечного тракта в клинической практике врача-гастроэнтеролога, терапевта, семейного врача занимает одну из лидирующих позиций. При этом наиболее распространенную группу пациентов гастроэнтерологического профиля составляют больные с так называемыми кислотоассоциированными заболеваниями органов пищеварения, в развитии и поддержании которых существенную роль играет кислотно-пептический фактор. Среди них важное место занимает гастроэзо-фагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), которая является классическим примером кислотозависимого заболевания (КЗЗ). Проблема диагностики и лечения КЗЗ во всем мире является чрезвычайно актуальной задачей в связи с существенным влиянием на качество жизни пациентов из-за наличия изжоги и возможности развития таких грозных осложнений, как кишечная метаплазия слизистой оболочки пищевода (пищевод Барретта) и аденокарцинома пищевода [1, 2].
Истинная распространенность ГЭРБ мало изучена. Это связано с большой вариабельностью клинических проявлений - от эпизодически возникающих изжог, при которых
больные редко обращаются за медицинской помощью к врачу, до выраженных признаков осложненного течения ГЭРБ, требующего порой стационарного лечения.
Проведенные в развитых странах Европы и Северной Америки эпидемиологические исследования, основанные на изучении частоты и интенсивности изжоги в той или иной популяции, показали, что
медицинские новости
№3^ 2011
36
