CC BY
74
Эффективные воздействия при прекращении потребления табака: обзор литературы
^ Г.М. Сахарова1, Н.С. Антонов1, О.О. Салагай2
1 ФГБУ"Научно-исследовательский институт пульмонологии " ФМБА России, Москва 2 Департамент общественного здоровья и коммуникаций МЗ РФ, Москва
В статье представлены результаты метаанализов по оценке эффективности различных методов, направленных на прекращение употребления табака. К немедикаментозным методам относятся краткая консультация, телефонное консультирование, мотивационное интервьюирование и поведенческая терапия, к медикаментозным — никотинзаместитель-ная терапия, назначение частичных агонистов никотиновых рецепторов и антидепрессантов. Результаты проведенных исследований необходимо использовать для составления клинических рекомендаций по отказу от табака с учетом эффективности каждого воздействия на индивидуальном и популяционном уровнях.
Ключевые слова: курение, прекращение потребления табака, табачная зависимость, нико-тинзаместительная терапия, поведенческая терапия.
Одним из основных факторов риска развития неинфекционных заболеваний является потребление табака, которое может осуществляться различными способами. Имеются курительные (сигареты, сигары, сигариллы, трубки, кальяны) и бездымные (жевательный, сосательный и нюхательный табак) табачные изделия. Курительные табачные изделия предназначены для извлечения никотина из табачного листа в процессе горения и доставки его в легкие с потоком дыма для последующего проникновения через альвеолокапиллярную мембрану в артериальную кровь. При использовании бездымных табачных изделий никотин извлекается из табачного листа и проникает в венозную кровь через слизистую ротоглотки. Начиная с 2003 г. во всем мире стали стремительно распространяться электронные средства доставки никотина (электронные сигареты), а в последние годы появились электронные средства нагревания табака. Электронные сигареты
Контактная информация: Сахарова Галина Михайловна, [email protected]
за короткий срок претерпели серьезные изменения. В настоящее время всё более широкое распространение начали получать электронные сигареты III поколения, содержащие специальные контейнеры с никотином и вспомогательными веществами, которые в процессе нагревания превращаются в пар, доставляющий никотин в легкие. Вне зависимости от конструктивных решений суть всех табачных изделий и электронных сигарет заключается в том, чтобы максимально эффективно доставить никотин в организм человека. При этом пользователь подобных изделий невольно поглощает большое количество других вредных веществ, неизбежно образующихся вне зависимости от того, что генерирует данное изделие — дым, пар или аэрозоль. Никотин и другие вредные вещества, поступая в организм человека, приводят к развитию неинфекционных заболеваний различных органов и систем, в число которых также входит никотиновая зависимость.
Никотин взаимодействует в головном мозге с ацетилхолиновыми никотиновыми
Обзоры
рецепторами и активирует дофаминерги-ческую передачу, что, в свою очередь, стимулирует систему "награды" и приводит к развитию синдрома зависимости, который в Международной классификации болезней 10-го пересмотра имеет код F17 "Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака" [1]. Основными принципами лечения никотиновой зависимости являются снижение тяги к потреблению табака/никотина и ослабление симптомов отмены; уменьшение положительного подкрепления от приема никотина за счет сокращения высвобождения дофамина или снижения чувствительности ацетилхолиновых рецепторов; формирование положительного подкрепления, не связанного с поступлением никотина. В рамках реализации статьи 14 Рамочной конвенции Всемирной организации здравоохранения по борьбе против табака были разработаны руководящие принципы организации медицинской помощи, которые включают как меры по сокращению употребления табака населением в целом, так и мероприятия на индивидуальном уровне [2]. В этом документе определены основные понятия, часть из которых используется в настоящей статье.
1. Табачная зависимость — совокупность поведенческих, когнитивных и физиологических явлений, которые формируются после неоднократного употребления табака и обычно включают сильное желание употреблять табак, затруднения с контролем его употребления, постоянство в употреблении табака, несмотря на вредные последствия, более высокую приоритетность употребления табака, чем других видов деятельности и обязательств, возросшую переносимость и иногда физическое состояние абстиненции.
2. Содействие прекращению употребления табака — меры и подходы, охватывающие всё население, которые способствуют прекращению употребления табака, включая лечение табачной зависимости.
3. Лечение табачной зависимости — обеспечение потребителей табака поведенческой поддержкой и/или лекарственными препаратами для облегчения прекращения потребления табака.
4. Поведенческая поддержка — поддержка, направленная на оказание помощи в прекращении употребления табака. Она может включать все виды помощи, в рамках которой передаются знания об употреблении табака и его прекращении, а также навыки и стратегии изменения поведения.
5. Краткая консультация — рекомендация прекратить употребление табака, занимающая обычно несколько минут, которую получают все потребители табака, как правило, в ходе обычной консультации или взаимодействия.
В течение многих лет исследования по эффективности различных мер и подходов содействия прекращению употребления табака являются объектом постоянных обсуждений, и к настоящему времени накоплена большая доказательная база. С начала 1990-х годов предпринимались попытки вовлечь врачей в рутинное выявление лиц, потребляющих табак, с целью предоставления рекомендаций по отказу от табака. На сегодняшний день в арсенале врачей имеются доступные фармакологические препараты, методики поведенческого консультирования и поддержки, которые могут использоваться как при личных визитах пациента, так и по телефону. В настоящей статье представлен обзор метаанализов Кокрейновского сотрудничества и других исследований по содействию в прекращении употребления табака.
Совет врача (краткая консультация). Анализ эффективности совета врача был проведен в Кокрейновском сотрудничестве по всем рандомизированным исследованиям, включенным в реестр с 1972 по 2012 г. [3]. Целью анализа являлись оценка эффективности совета врача при отказе от употребления табака; сравнение минимального воздействия врача с более интенсивным вмешательством; оценка эффективности
Прекращение потребления табака
использования различных дополнительных воздействий вместе с советом врача в отказе от употребления табака; определение влияния совета врача на смертность от отдельных болезней и всех причин. Всего в анализ было включено 42 исследования (31 000 человек). В подавляющем большинстве исследований совет по отказу от употребления табака давали врачи первичного звена. В некоторые исследования были включены больницы, специализированные и профессиональные клиники. Кроме того, выделяли лиц, страдающих респираторными заболеваниями, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца.
Согласно данным 17 исследований, короткий совет имел существенно более высокий относительный риск (ОР) для успешного отказа от табака — 1,66 (95% доверительный интервал (ДИ) 1,42—1,94) в сравнении с отсутствием какой-либо помощи. В 11 исследованиях, в которых изучались более интенсивные воздействия, включая последующие консультации, ОР был еще выше - 1,84 (95% ДИ 1,60-2,13). Однако статистически значимая разница между подгруппами с более интенсивными и менее интенсивными воздействиями отсутствовала. При прямом сравнении интенсивного воздействия с кратким советом было выявлено небольшое преимущество интенсивного воздействия (ОР 1,37; 95% ДИ 1,20-1,56). При прямом сравнении также было отмечено лишь небольшое преимущество последующих визитов по сравнению с кратким советом.
Для оценки влияния совета врача на прекращение употребления табака в популяции было проведено сравнение уровня успешного отказа в практике первичного звена медико-санитарной помощи без какой-либо поддержки и с применением короткого совета. Установлено, что в целом совет врача имеет небольшой положительный эффект, увеличивая уровень успешного отказа от употребления табака только на 1-3% по сравнению с уровнем успешного отказа без какой-либо поддержки, который
в анализируемых исследованиях составил 2-3% в течение 12 мес. В одном исследовании, в рамках которого анализировалось влияние совета отказаться от употребления табака на смертность по данным 20-летнего наблюдения, не было обнаружено статистически значимого влияния совета на смертность. Таким образом, краткий совет врача можно отнести к потенциально эффективным популяционным воздействиям, которые могут оказать значимый эффект лишь при большой распространенности воздействия в популяции.
Телефонное консультирование по прекращению употребления табака может дополнять индивидуальное личное консультирование или заменять его при самостоятельном прекращении употребления табака, без помощи врача. Выделяют два типа телефонного консультирования - проактивное и реактивное. При проактивном консультировании консультант инициирует звонки для оказания поддержки в отказе от употребления табака или профилактики срыва. Реактивное консультирование включает звонки не только от лиц, употребляющих табак, но и от их родственников и знакомых, позволяет получить информацию, при этом используются предварительно записанные сообщения, персональный разговор или смешанные технологии. В рамках метаанализа проводилась оценка эффективности проактивного и реактивного телефонного консультирования, которое обеспечивалось либо через телефонную линию доверия, либо по телефонной связи с различными медицинскими организациями [4]. Всего в анализ было включено 77 исследований. Уровень успешного отказа от употребления табака среди курящих, позвонивших на телефонные линии доверия, был выше в группе, с участниками которой было проведено несколько сессий проак-тивного телефонного консультирования, чем в группе, в которой участники получили только одну телефонную консультацию или которым были высланы материалы для самопомощи (контрольная группа)
Обзоры
(9 исследований, более 24 000 участников; ОР 1,37; 95% ДИ 1,26-1,50). При оценке интенсивности телефонного консультирования было выявлено, что проведение менее 3 телефонных сессий является неэффективным воздействием.
При проактивном телефонном консультировании, которое не было инициировано звонком курящих на телефонную линию доверия, также наблюдалось повышение уровня успешного отказа от употребления табака (51 исследование, более 30 000 участников; ОР 1,37; 95% ДИ 1,26-1,50). По результатам дополнительного регрессионного метаанализа было установлено, что эффективность телефонного консультирования была выше при увеличении количества сессий и в случае высокой мотивации курящих. Реактивное телефонное консультирование и использование материалов для самопомощи продемонстрировали одинаковую эффективность (ОР 0,96; 95% ДИ 0,71-1,30). При оценке уровня успешного отказа от употребления табака при использовании проактивной телефонной консультации было отмечено, что у курящего, который инициирует контакт по телефонной линии доверия и с которым проводится несколько сессий телефонного консультирования, на 25-50% увеличивается шанс на успешный отказ. Однако на популяционном уровне это выражается в повышении уровня успешного отказа на 2-4% в сравнении с отказом без какой-либо поддержки.
В целом уровень успешного отказа от употребления табака в течение 12 мес в контрольных группах (без телефонной поддержки) составил от 1,5 до 12,0% или до 17,0%, если одновременно проводилась никотинзаместительная терапия (НЗТ), а в группах проактивного телефонного консультирования - от 5 до 14% или до 21% соответственно. Во всех странах отмечается очень низкий уровень обращаемости курящих людей на телефонную линию, даже при активном ее рекламировании. Например, в США в течение года на телефонную
линию обращается от 0,01 до 4,0% популяции курящих людей в зависимости от штата [4]. В результате аналитическая группа Кокрейновского сотрудничества сделала вывод о том, что проактивное телефонное консультирование позволяет помочь в отказе от употребления табака. Телефонное консультирование, включающее >3 сессий, увеличивает шансы успешного отказа от употребления табака по сравнению с минимальным воздействием, включающим рассылку материалов для самопомощи или краткий совет.
Никотинзаместительная терапия. Целью НЗТ является временное замещение никотина, поступающего в организм человека из табачных изделий или электронных сигарет, для снижения мотивации к курению и уменьшения симптомов отмены. Группа по изучению табачной зависимости Кок-рейновского сотрудничества провела анализ доступных исследований для оценки эффективности НЗТ, а также применения различных форм никотинсодержащих препаратов, их комбинаций и разных режимов при лечении табачной зависимости по сравнению с плацебо. В анализ было включено 150 исследований, зарегистрированных до августа 2012 г., в которых применялись различные формы нико-тинсодержащих препаратов [5]. В 117 исследованиях (50 000 участников) оценивали эффективность применения разных форм НЗТ (жевательная резинка, таблетка, трансдермальный пластырь, жевательная конфета, назальный спрей, спрей для ротовой полости) в сравнении с плацебо или фармакологическими препаратами, не содержащими никотин. Был выявлен очень высокий ОР воздержания в течение >6 мес при разных формах НЗТ по сравнению с контролем, что свидетельствует о высокой эффективности фармакологического препарата (таблица).
Кроме того, применение комбинации трансдермального пластыря с любой из других форм НЗТ, осуществляющих быструю доставку никотина в кровь, является
Прекращение потребления табака
Относительный риск абстиненции (>6 мес) при применении разных форм НЗТ
Форма НЗТ Количество исследований, абс. ОР 95% ДИ
Жевательная резинка 55 1,60 1,53-1,68
Трансдермальный пластырь 43 1,64 1,52-1,78
Подъязычная таблетка 4 1,90 1,36-2,67
Назальный спрей 4 2,02 1,49-2,73
Спрей для ротовой полости 1 2,48 1,24-4,94
более эффективным по сравнению с использованием отдельных форм НЗТ (9 исследований; ОР 1,34; 95% ДИ 1,18-1,51). Относительный риск воздержания при применении НЗТ в течение короткого периода до отказа от табака (методика отсроченного отказа от табака) составил 1,18 (95% ДИ 0,98-1,40; 8 исследований). При сравнении эффективности НЗТ и бупропиона отмечалось отсутствие различий (5 исследований; ОР 1,01; 95% ДИ 0,87-1,18). Однако эффективность комбинации разных форм НЗТ оказалась выше таковой бупро-пиона (4 исследования; ОР 1,24; 95% ДИ 1,06-1,45). Таким образом, был сделан вывод об эффективности применения НЗТ для лечения табачной зависимости. При применении НЗТ уровень индивидуального успешного длительного отказа от табака увеличивается на 70-100%.
Частичные агонисты никотиновых рецепторов оказывают двойное действие при лечении табачной зависимости: поддерживают высвобождение дофамина на среднем уровне (действие частичного агониста) и снижают чувство удовлетворенности от курения (действие антагониста). Группой по изучению табачной зависимости Кокрей-новского сотрудничества был проведен анализ эффективности частичных агони-стов никотиновых рецепторов вареникли-на и цитизина [6]. В анализ эффективности варениклина было включено 39 исследований, в 27 из которых оценивалась эффективность препарата в сравнении с плацебо. Относительный риск воздержания в течение >6 мес при применении варениклина в стандартной дозе составил 2,24 (95% ДИ
2,06-2,43; 27 исследований). Применение варениклина в меньшей дозе также имеет высокую эффективность (4 исследования; ОР 2,08; 95% ДИ 1,56-2,78). При анализе была установлена более высокая эффективность применения варениклина для воздержания в течение >6 мес в сравнении с бупропионом (5 исследований; ОР 1,39; 95% ДИ 1,25-1,54) и с монотерапией нико-тинсодержащими препаратами (8 исследований; ОР 1,25; 95% ДИ 1,14-1,37). Таким образом, применение варениклина в стандартной дозе увеличивает индивидуальные шансы курящего человека на успешный отказ от табака в 2-3 раза, т.е. на 100-200%.
Эффективность другого официально зарегистрированного частичного агони-ста никотиновых рецепторов - цитизина изучена мало. В анализ было включено только два исследования, отвечающих необходимым требованиям, в которых сравнивали эффективность цитизина и плацебо. По результатам этих исследований было получено доказательство увеличения индивидуальных шансов на отказ от употребления табака. Однако абсолютный уровень успешных отказов от курения был относительно низким. В одном из исследований он составил в течение 6 мес 9% для цитизина и 1% для плацебо, в другом исследовании в течение 12 мес - 8,4 и 2,4% соответственно [6]. Таким образом, цити-зин увеличивает индивидуальные шансы на успешный отказ от курения табака, но при этом обеспечивает только небольшой абсолютный уровень успешных отказов.
Антидепрессанты. Существует несколько причин, по которым антидепрессанты
Обзоры
могут быть эффективны при прекращении употребления табака. Во-первых, синдром отмены табака включает симптомы депрессии. Во-вторых, никотин обладает эффектом антидепрессанта, что поддерживает курение табака, а применение антидепрессантов может временно заменить этот эффект. В-третьих, некоторые антидепрессанты оказывают специфическое воздействие на нервные пути и рецепторы, которые лежат в основе развития никотиновой зависимости. Группа по изучению табачной зависимости Кокрейновского сотрудничества провела анализ эффективности применения антидепрессантов при длительном отказе от курения табака [7]. В анализ были включены все исследования, зарегистрированные в базе данных по 2013 г. При анализе исследований монотерапии бупропионом была выявлена высокая его эффективность в длительном отказе от курения табака (44 исследования; ОР 1,62; 95% ДИ 1,49-1,76). Также была отмечена эффективность монотерапии нортриптилином в длительном отказе от курения табака (6 исследований; ОР 2,03; 95% ДИ 1,48-2,78). При сравнении эффективности применения бупропиона и нортриптилина с НЗТ преимуществ выявлено не было. При сравнении эффективности бупропиона и варениклина на основе анализа 4 исследований отмечена значимо более низкая эффективность бупропиона. Не было получено доказательств, которые подтверждали бы эффективность применения в лечении табачной зависимости селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, ингибиторов моноаминокси-дазы. Таким образом, среди исследованных антидепрессантов только бупропион и нортриптилин обладают эффективностью при длительном отказе от курения.
Мотивационное интервьюирование представляет собой целенаправленный, динамичный, циклический процесс работы и способ общения с пациентом, в ходе которого изменяется баланс аргументов "за" и "против" употребления никотина/табака,
становятся очевидными преобладание отрицательных последствий его употребления и необходимость изменения поведения пациента [8]. Группа по изучению табачной зависимости Кокрейновского сотрудничества проанализировала 28 исследований по изучению эффективности мотивационно-го интервьюирования, которые проводи -лись в период с 1997 по 2014 г. при участии 16 000 человек [9]. Мотивационное интервьюирование включало от 1 до 6 сессий с продолжительностью каждой сессии от 10 до 60 мин. Интервьюирование проводилось врачами первичного звена медико-санитарной помощи, врачами больниц, медсестрами и обученными консультантами. В мета-анализе всех исследований было выявлено, что мотивационное интервьюирование по сравнению с кратким советом или обычной терапией (контрольная группа) обладает эффективностью при длительном отказе от употребления табака (28 исследований; ОР 1,26; 95% ДИ 1,16-1,36). Мотиваци-онное интервьюирование, которое проводили врачи первичного звена, было более эффективно в сравнении с контрольной группой (2 исследования; ОР 3,49; 95% ДИ 1,53-1,94). Эффективность этой методики, если ее проводили консультанты, была значительно более низкой (22 исследования; ОР 1,25; 95% ДИ 1,15-1,63). Эффективность мотивационного интервьюирования с более короткой продолжительностью сессий (менее 20 мин) оказалась довольно высокой (9 исследований; ОР 1,69; 95% ДИ 1,34-2,12). В результате проведенного ме-таанализа был сделан вывод о том, что мо-тивационное интервьюирование умеренно повышает уровень успеха в прекращении потребления табака по сравнению с кратким советом или обычным лечением. Мо-тивационное интервьюирование, которое проводят врачи общей практики или другие врачи первичной сети медико-санитарной помощи, является более эффективным по сравнению с интервьюированием, проводимым консультантами или другими специалистами.
Прекращение потребления табака
Комбинация фармакотерапии и поведенческой терапии увеличивает шансы курящих людей на длительный отказ от потребления табака. Группа по изучению табачной зависимости Кокрейновского сотрудничества провела метаанализ, в который было включено 41 исследование с общим числом участников более 20 000 [10]. Большинство лиц включались в исследование в медицинских учреждениях. Как правило, поведенческое консультирование состояло из 4-8 сессий, в качестве фармакотерапии использовалась НЗТ. Планируемая максимальная продолжительность бесед составила от 30 до 300 мин. Комбинация фармакотерапии и поведенческой терапии была более эффективной по сравнению с обычной терапией, кратким советом или неинтенсивной поведенческой поддержкой (контрольная группа) (ОР 1,83; 95% ДИ 1,68-1,98). Эффективность лечения оказалась выше в тех исследованиях, в которых пациенты вовлекались в лечение в медицинских учреждениях (ОР 1,97; 95% ДИ 1,79-2,18), чем при вовлечении пациентов в других социальных учреждениях или при помощи общественных акций (ОР 1,53; 95% ДИ 1,33-1,76). В целом комбинированный подход увеличивает индивидуальные шансы длительного отказа от табака (в течение 12 мес) в среднем на 70-100% по сравнению с кратким советом. На популя-ционном уровне в ряде исследований частота успешного отказа от табака в течение 1 года достигала 35% по сравнению с 9% в контрольной группе.
Печатные материалы для самопомощи. В метаанализ было включено 74 исследования, посвященных оценке эффективности различных печатных материалов [11]. Согласно полученным результатам, стандартные печатные материалы по сравнению с отсутствием какого-либо воздействия увеличивают уровень успешных отказов от табака, однако общий эффект остается незначительным. Существуют доказательства того, что использование индивидуально подобранных материалов является более
эффективным, хотя абсолютный уровень успешных отказов также остается недостаточным.
Клинические рекомендации по оказанию помощи при прекращении употребления табака. Во многих странах разработаны клинические рекомендации, большинство из которых созданы на основе метаанализов, проведенных Кокрейновским сотрудничеством. Полностью на результатах доказательной медицины построено руководство "Лечение употребления табака и табачной зависимости", утвержденное Департаментом здравоохранения и социального обеспечения США [12]. В последние годы было разработано клиническое руководство в Новой Зеландии, которое Министерство здравоохранения приняло в результате изменения стратегии страны по борьбе против табака. Новая Зеландия является первой страной, которая, достигнув большого прогресса в борьбе против табака, в 2011 г. взяла курс на создание нации, "свободной от табачного дыма". Парламент страны выступил с предложением рассматривать термин "свободная от табачного дыма" более широко, а не только как выполнение обязательства о повсеместном запрете курения. Правительство страны согласилось с этим предложением и поставило цель к 2025 г. снизить распространенность курения и доступность табака в стране до минимального уровня. Для достижения этой цели были выбраны следующие меры: защита детей от воздействия маркетинга и продвижения табака, снижение спроса и предложения на табак, обеспечение наилучшей возможной помощи в прекращении потребления табака.
В 2014 г. Министерство здравоохранения Новой Зеландии одобрило новое клиническое руководство по организации помощи в прекращении потребления табака [13]. Структура руководства способствует тому, чтобы каждый курящий получил совет по отказу от табака и был направлен на соответствующий уровень сервиса по оказанию помощи в прекращении потребления
Обзоры
Вареникпин + поддержка Нортриптилин + поддержка Бупропион + поддержка Моно-НЗТ + поддержка Групповая поддержка Индивидуальная поддержка Проактивная телефонная линия Печатные материалы Краткий совет Без помощи
О
10 15 20
Количество пациентов, %
25
30
■ Вмешательство Контроль
Уровни длительного воздержания (не менее 6 мес) для различных подходов по прекращению употребления табака.
табака. В руководстве выделено три уровня помощи: 1) внедрение краткого совета по отказу от табака в рутинную практику здравоохранения; 2) мотивация курящих людей к отказу от табака и предоставление необходимой помощи; 3) внедрение полного комплекса эффективных подходов по прекращению потребления табака. На рисунке приведены результаты метаанализа Кокрейновского сотрудничества по оценке эффективности разных подходов к осуществлению поведенческой поддержки и проведению фармакологической терапии, которые легли в основу данного руководства [13].
В Российской Федерации на основании выводов доказательной медицины ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России разработало клинические рекомендации "Комплексное лечение табачной зависимости и профилактика хронической об-структивной болезни легких, вызванной
курением табака", утвержденные МЗ РФ в 2003 г. [14]. С учетом новых данных рекомендации были переработаны в методологию оказания медицинской помощи по отказу от табака и лечению курящего человека, утвержденную в 2010 г. [15].
После присоединения Российской Федерации к Рамочной конвенции Всемирной организации здравоохранения по борьбе против табака в 2008 г. Министерство здравоохранения РФ незамедлительно взяло курс на максимально широкое и полное внедрение положений конвенции, что было реализовано в национальной стратегии "Концепция осуществления государственной политики противодействия потреблению табака". В результате к настоящему времени в стране создана атмосфера, способствующая изменению социальных норм в отношении потребления табака и пропагандирующая здоровый образ жизни. Также изменилось отношение медицинских
Прекращение потребления табака
работников к употреблению табака, а врачи терапевтических специальностей получили возможность предоставлять помощь в отказе от потребления табака и лечении табачной зависимости [16]. Таким образом, имеются все условия для эффективной реализации статьи 17 "Оказание гражданам медицинской помощи, направленной на прекращение потребления табака, лечение табачной зависимости и последствий потребления табака" Федерального закона № 15-ФЗ "Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака".
Заключение. Прекращение потребления табака является наиболее эффективным подходом для курящих людей по снижению риска развития неинфекционных заболеваний и преждевременной смерти. Однако формирование табачной/никотиновой зависимости в процессе употребления табачных изделий или средств доставки никотина значительно осложняет этот процесс. Лечение любой зависимости представляет сложную медицинскую проблему, которая требует многосторонних подходов и длительного воздействия. В связи с этим очень важно оценить эффективность каждого подхода и их комбинации и использовать при организации помощи по прекращению потребления табака и лечению табачной зависимости только подходы с доказанной эффективностью.
На индивидуальном уровне наиболее эффективным воздействием является применение комбинации поведенческой терапии и фармакотерапии, включая варе-никлин, НЗТ, бупропион и нортриптилин. Такой подход увеличивает индивидуальные шансы успешного длительного (не менее 6 мес) отказа от потребления табака в 2-3 раза. На популяционном уровне этот подход также оказывает эффективное воздействие, увеличивая приблизительно в 10 раз частоту успешных отказов от табака.
Монотерапия фармакологическими препаратами, такими как варениклин, ни-котинсодержащие препараты, бупропион
и нортриптилин, также обладает высокой эффективностью, хотя и меньшей, чем в комбинации с поведенческой терапией. Этот подход увеличивает индивидуальные шансы длительного успешного отказа от табака в 1,5-2 раза в зависимости от применяемого препарата. Наибольшей эффективностью обладает терапия с применением варениклина, а также комбинации нескольких форм никотинсодержащих препаратов. На популяционном уровне этот подход увеличивает частоту успешных отказов от табака в 5-6 раз в зависимости от препарата. Другие антидепрессанты, кроме бупропиона и нортриптилина, не обладают доказанной эффективностью.
Мотивационное интервьюирование, которое является техникой когнитивно-поведенческой терапии, без использования фармакологических препаратов демонстрирует эффективность, сравнимую с таковой НЗТ, включающей только одну форму никотинсодержащих препаратов. На индивидуальном уровне ее применение увеличивает шансы успешного длительного прекращения потребления табака более чем в 1,5 раза, а на популяционном уровне - в 4-5 раз. Причем наибольшей эффективностью обладает мотивационное интервьюирование, если оно проводится врачом первичного медицинского звена.
Краткий совет врача имеет небольшой положительный эффект, увеличивая индивидуальные шансы успешного отказа от употребления табака. Его можно отнести к потенциально эффективным попу-ляционным воздействиям, которые могут оказать значимый эффект при большой распространенности воздействия в популяции. Только проактивное телефонное консультирование при количестве сессий более двух на индивидуальном уровне обладает умеренной, но статистически подтвержденной эффективностью и увеличивает индивидуальные шансы успешного длительного прекращения употребления табака. Однако на популяционном уровне это дает небольшой вклад в повышение
Обзоры
частоты успешных отказов от табака. Одной из причин является очень низкая обращаемость курящих людей на телефонную линию. Стандартные печатные материалы обладают незначительной индивидуальной эффективностью и могут успешно использоваться для повышения мотивации к отказу от табака.
Результаты анализа эффективности различных воздействий по прекращению употребления табака обязательно должны использоваться при составлении клинических рекомендаций по отказу от табака. При этом следует учитывать эффективность каждого воздействия на индивидуальном уровне,
а также планировать распространенность каждого воздействия для достижения значимой эффективности на популяционном уровне. В целом, включение эффективных воздействий на соответствующих уровнях системы здравоохранения по оказанию помощи при прекращении потребления табака может способствовать значительному снижению распространенности потребления табака, а также неинфекционных заболеваний в популяции.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Effective Strategies for Tobacco Cessation: Literature Review G.M. Sakharova, N.S. Antonov, and O.O. Salagay
The article contains the results of meta-analyses aimed to assess the efficacy of different methods of tobacco cessation. Non-pharmacological methods include brief consultation, telephone counseling, motivational interviewing, and behavioral therapy. Drug therapy includes nicotine replacement therapy, nicotine receptor partial agonists, and antidepressants. The results of the studies should be used to develop clinical guidelines for tobacco cessation taking into account the efficacy of each method at individual and population levels.
Key words: smoking, tobacco cessation, tobacco addiction, nicotine replacement therapy, behavioral therapy.
Монография издательства "Атмосфера1
Интенсивная терапия в пульмонологии: Монография / Под ред. С.Н. Авдеева (Серия монографий Российского респираторного общества под ред. А.Г. Чучалина)
Двухтомная монография фундаментальной серии Российского респираторного общества обобщает накопленный мировой и отечественный опыт по всему кругу проблем, связанных с интенсивной терапией в пульмонологии. В первом томе представлены разделы, рассматривающие дыхательную недостаточность (ДН), ургентную кислородотерапию, применение инвазивной и неинвазивной вентиляции легких при ДН, ингаляционную терапию, интенсивную терапию при обострении хронической обструктивной болезни легких, астматическом статусе, остром респираторном дистресс-синдроме, тяжелой внебольничной и нозокомиальной пневмонии. Во втором томе рассмотрены проблемы интенсивной терапии при аспирационной пневмонии и аспираци-онных синдромах, тяжелых формах гриппа, травмах грудной клетки, сепсисе, острой ДН при неинфекционных диффузных паренхиматозных заболеваниях легких, особенности интенсивной терапии при тромбоэмболии легочных артерий, кровохарканье и легочном кровотечении, плевральных выпотах, пневмотораксе, ДН при нервно-мышечных заболеваниях и многое другое. Т. 1, 304 стр., ил. Т. 2, 312 стр., ил. Для пульмонологов, терапевтов, хирургов, реаниматологов, клиницистов и врачей общей практики.
Эти и другие книги издательства "Атмосфера" вы можете купить на сайте http://atm-press.ru
или по телефону: (495) 730-63-51
