CC BY
60
№ 3 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.127-005.8-084
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФАРКТА
МИОКАРДА
А. А. ШуркевичА. Д. Куимов2
1ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 2» (г. Новосибирск) 2ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск)
Обследования 164-х пациентов показали эффективность активной работы медицинского персонала на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения в виде увеличения информированности пациента, использования методов лечебной физической культуры с постепенным расширением спектра упражнений и формированием более высокой выносливости, наряду с соблюдением приема лекарственных препаратов, входящих в стандарты лечения пациентов с острым инфарктом миокарда и имеющих доказанную эффективность, на формирование у пациента стойкой приверженности к выполнению назначений в аспекте медикаментозного и немедикаментозного подходов к лечебному процессу вне зависимости от метода восстановления кровотока поврежденного миокарда. Кроме того, полученные данные подтверждают целесообразность проведения восстановительного этапа лечения пациента в условиях специализированных отделений, который позволяет наиболее достоверно улучшить приверженность пациента к лечению и, как следствие, внести вклад в процесс вторичной профилактики сердечно-сосудистой патологии; повлиять на дальнейший прогноз самого пациента.
Ключевые слова: вторичная профилактика, инфаркт миокарда (ИМ), реваскуляризация миокарда, ЛФК.
Шуркевич Анастасия Алексеевна — заведующий отделением профилактики поликлиники ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 2», районный кардиолог Дзержинского района г. Новосибирска, рабочий телефон: 8 (383) 279-83-59, e-mail: shurkevich@mail.ru
Куимов Андрей Дмитриевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 226-66-14
Введение. Наряду с развитием интересов страны в целом (экономических, финансовых, политических, социальных, укрепления внутренних и международных отношений), одним из не менее важных направлений является сохранение и укрепление здоровья
трудоспособного населения, которое является своеобразным индикатором роста и стабильности государства.
Несмотря на все усилия, принимаемые во всем мире по снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, по данным ВОЗ, в среднем ежегодно погибает более 17 млн человек населения земного шара. Кроме того, ожидаемое увеличение показателя смертности к 2020 году составляет 25 млн человек в год. Аналогичная ситуация подтверждается и в Российской Федерации, где на долю болезней системы кровообращения приходится до 56,9 % общей смертности от всех причин.
Цель исследования: повышение эффективности вторичной профилактики инфаркта миокарда (ИМ) и реабилитации больных на амбулаторном этапе.
Материалы и методы. С данной целью была произведена рандомизация 164-х пациентов (107 мужчин или 65,2 % и 57 женщин или 34,8 %, соотношение мужчин к женщинам 1,87:1, р < 0,05; средний возраст мужчин составил 62,9 ± 4,8 года, женщин — 70,6 ± 6,8 года) на 3 группы: 1-я контрольная группа (67 человек); 2-я группа наблюдения (67 человек) с использованием комплекса теоретических основ болезней сердца (проведение лекций, школ, индивидуальных консультаций) и практических занятий по обучению лечебной физической культуре (ЛФК) по соответствующей пациенту схеме; 3-я группа пациентов, прошедших курс реабилитации в отделении восстановительного лечения ГБУЗ НСО «ГКБ № 19» (30 человек). Всем пациентам была проведена тромболитическая терапия в острейшем периоде ИМ, сохранен постоянный прием медикаментозной терапии в соответствии со стандартами лечения пациента с острым коронарным синдромом, даны рекомендации общего характера по соблюдению здорового образа жизни. Контроль лечения проводился через 1, 3, 6, 12 месяцев. Вошедшие в исследование пациенты были рандомизированы по возрасту, полу, тяжести состояния, методу восстановления кровотока ишемизированного миокарда и не имели значимых отличий. Проводилась оценка случаев выявления повторных ИМ, серьезных сердечно-сосудистых осложнений, летальных исходов, достижения целевых показателей в коррекции факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а также влияния уровня образованности пациента на его приверженность к лечению и ориентацию на труд.
Результаты и обсуждение. С учетом исходных данных существенные отличия получены при определении класса хронической сердечной недостаточности по различным шкалам ОТВД, ШОКС и тесту 6-минутной ходьбы как при сравнении данных одной группы, так и при сопоставлении групп между собой. Вероятно, видимое отличие преимущественно связано с наличием сопутствующей патологии (избыточного веса/ожирения, хронической венозной недостаточности, различных видов патологии опорно-двигательной системы и др.). Учитывая полученный факт, наиболее оптимальной является оценка класса хронической сердечной недостаточности по системе ОТВД.
При оценки приверженности к труду и лечению наилучшие показатели выявлены во 2-й и 3-й группах пациентов. Достоверного отличия приверженности в зависимости от уровня образованности и типа выполняемого труда не выявлено. Однако в подгруппе пациентов с проведенным оперативным лечением в сравнении с подгруппой без оперативного лечения приверженность к медикаментозному лечению была несколько меньше (исключение — пациенты с аортокоронарным /маммарокоронарным шунтированием (АКШ/МКШ)), а приверженность к труду, напротив, больше. Наличие данного феномена можно объяснить за счет более высокой исходной толерантности к физическим нагрузкам в подгруппе пациентов с коронарной ангиографией (КАГ), чрескожной
транслюминальной коронарной ангиопластикой (ЧТКА). Пациенты без оперативного лечения и с проведением АКШ/МКШ имели более отчетливый кардиофобический синдром, что обусловило формирование стойкой приверженности к лечению и опасения в возможности увеличения физических нагрузок. Кроме того, формирование кардиофобического и тревожно-депрессивного синдромов (крайне редко депрессивно-ипохондрического синдрома) имели четкую зависимость от тяжести перенесенного ИМ и наличия осложнений, а также отличия по частоте встречаемости в зависимости от половой принадлежности пациента (среднее соотношение мужчины/женщины составило 1,98/1). При безболевом варианте течения ИМ нарушения психостатуса не зафиксировано.
При оценки общего состояния относительная стабилизация (критерий «без динамики») во всех группах отмечена у пациентов, подвергшихся инвазивному методу реваскуляризации миокарда на стационарном этапе лечения. Данная стабилизация имела постоянный характер и сохранялась в течение всего времени наблюдения у большинства пациентов указанной подгруппы. В группе 1 и 2 на разных этапах наблюдения зарегистрировано по 1-му летальному исходу из числа пациентов с ферментативным способом реваскуляризации миокарда и сохраняющейся отрицательной динамикой за время наблюдения, в том числе имеющих эпизоды повторных госпитализаций. Частота возникновения осложнений в виде повторного острого коронарного синдрома наиболее часто встречалась в 1-й группе пациентов, что, возможно, связано с менее выраженным комплайнсом между пациентом и врачом, степенью доверительного отношения к назначаемой терапии, соблюдению полученных рекомендаций по изменению образа жизни, двигательному режиму и т.д.
При проведении сравнительного анализа лабораторных показателей внутри групп (с ферментативным и эндоваскулярным методами реваскуляризации миокарда) и в сравнении групп между собой достоверных отличий зафиксировано не было. Данный факт вызван одинаковым подходом к назначению базисной терапии лекарственными препаратами и осуществление контроля приема лекарственных препаратов во всех без исключения группах. Значимым можно считать данные функциональных методов диагностики (ЭхоКГ и холтер ЭКГ) между указанными подгруппами как исходно, так и в динамики наблюдения. При этом лучшие показатели достигнуты в группе 3, что, вероятно, обусловлено изначально более высокой толерантностью к физическим нагрузкам, менее выраженным функциональным классом сердечной недостаточности и стенокардии напряжения. Формирование у пациентов более стойкой приверженности к лечению и пониженного уровня страха при увеличении физических нагрузок отмечено у пациентов 2-й группы (наблюдения) и 3-й группы (прошедших этап реабилитации в отделении восстановительного лечения). Лучшие показатели переносимости физических нагрузок (прирост толерантности оценивался по проведению теста 6-минутной ходьбы, холтер ЭКГ) достигнуты в подгруппах с проведенной эндоваскулярной реваскуляризацией миокарда, а при проведении сравнительного анализа групп — в 3-й и 2-й группах. Численное и процентное соотношение в уменьшении выявленных эпизодах нарушений ритма и изменений сегмента ST зафиксировано во 2-й группе пациентов.
По результатам годичных показателей — наилучшая динамика коррекции факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии достигнута во 2-й и 3-й группах пациентов. Таким образом, можно сделать вывод о прямой связи информированности пациента о причинах, патогенезе, клинических особенностях, возможных осложнениях, особенностях медикаментозного и немедикаментозного лечения, основах соблюдения
здорового образа жизни и приверженности пациента к лечению в целом, а также влияние
вышеуказанного на коррекцию имеющихся возможных причин возникновения
и прогрессирования атеросклероза и, как следствие, острого ИМ (ОИМ).
Выводы
1. Эндоваскулярные методы лечения ишемизированного миокарда на стационарном этапе лечения дают лучший показатель переносимости физических нагрузок, прогноза в отношении качества жизни пациента, формирования неблагоприятных клинических исходов.
2. Имеется прямо пропорциональная зависимость между усилением активности амбулаторно-поликлинического этапа лечения пациента и приверженностью пациента к лечению в целом, соблюдению здорового образа жизни, коррекции факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии, и, как следствие, повышение толерантности к физическим нагрузкам, более благоприятному формированию отдаленного прогноза продолжительности и качества жизни вне зависимости от методов реперфузии миокарда.
3. Наличие возможности проведения процесса реабилитации в отделении восстановительного лечения специализированного учреждения в составе постгоспитального периода ведения инфарктных больных способствует более стойкому формированию приверженности к лечению, толерантности к физическим нагрузкам
в сравнении с группой лиц, не прошедших подобного лечения как у пациентов с ферментативной, так и с эндоваскулярной методами реперфузии миокарда.
4. Степень приверженности к лечению определенными группами препаратов имеет прямую зависимость от возможности льготного обеспечения пациента, его способности к приобретению лекарственных препаратов за счет собственных средств, наличию социальной, бытовой (семейной) поддержки со стороны общества, ближнего окружения.
5. Формирование кардиофобического и тревожно-депрессивного синдромов имели четкую зависимость от тяжести перенесенного ИМ и наличия осложнений.
6. Возможность проведения процесса реабилитации в условиях амбулаторно-поликлинического этапа лечения пациента во многом зависит не от технического оснащения, а от субъективного отношения и внутренней организации пациента, активности (настойчивости) работы медицинского персонала.
Список литературы
1. Аммар Н. Х. Повторный инфаркт миокарда (клиника, течение, исходы) : дис... канд. мед. наук / Н. Х. Аммар. — Харьков, 1991. — 119 с.
2. Аронов Д. М. Первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний — интерполяция на Россию / Д. М. Аронов // Сердце. — 2002. — Т. 1, № 3 (3). — С. 109-112.
3. Аронов Д. М. Методика оценки качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / Д. М. Аронов // Кардиология. — 2002. — № 5. — С. 92-94.
4. Оганов Р. Г. Профилактическая кардиология / Р. Г. Оганов, А. М. Калинина, Ю. М. Позняков. — М., 2003. — 192 с.
EFFICIENCY OF THE SECONDARY MYOCARDIAL INFARCTION PROPHYLAXES
A. A. Shurkevich1. A. D. Kuimov2
1SBHE NR «City Clinical Hospital № 2» (c. Novosibirsk) 2SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (c. Novosibirsk)
Inspections of 164 patients showed efficiency of active work of the medical personnel at out-patient and polyclinic stage of treatment in the form of augmentation of knowledge of the patient, use of methods of medical physical culture with gradual expansion of a range of exercises and formation of higher endurance, along with keeping the reception of the medicinal preparations that enters into standards of treatment of patients with acute myocardial infarction and having proved the efficiency, on formation of resistant commitment to performance of appointments at the patient in aspect of medicamental and non-drug approaches to medical process regardless of a restoration method of bloodstream of the damaged myocardium. Besides, the obtained data confirm expediency of performing a recovery stage of treatment of the patient in the conditions of specialized units that allows to improve the most authentically commitment of the patient to treatment and, as a result, to make a contribution to process of secondary prophylaxis of cardiovascular pathology; to affect the further forecast of the patient.
Keywords: secondary prophylaxis, myocardial infarction (MI), revascularization of myocardium, PT.
About authors:
Shurkevich Anastasia Alekseevna — head of prophylaxis unit of out-patient department at SBHE NR «City Clinical Hospital № 2», regional cardiologist of Dzerzhinsky district of Novosibirsk, office phone: 8 (383) 279-83-59, e-mail: shurkevich@mail.ru
Kuimov Andrey Dmitrievich — doctor of medical science, professor, head of departmental therapy chair of medical faculty at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 226-66-14
List of the Literature:
1. Ammar N. H. Repeated myocardial infarction (clinic, current, outcomes): dis... cand. of medical science / N. H. Ammar. — Kharkov, 1991. — 119 P.
2. Aronov D. M. Primary and secondary prophylaxis of cardiovascular diseases — interpolation on Russia / D. M. Aronov // Heart. — 2002. — V. 1, № 3 (3). — P. 109-112.
3. Aronov D. M. Methodology of assessment of life quality of patients with cardiovascular diseases / M. Aronov // Cardiology. — 2002. — № 5. — P. 92-94.
4. Oganov R. G. Prophylactic cardiology / R. G. Oganov, A. M. Kalinina, Y. M. Poznyakov. — M, 2003. — 192 P.
