CC BY
37
І
коллективах (более 26 млн.) сопровождались кратковременными высыпаниями по типу уртикарных с частотой приблизительно 1 на 100000 привитых. Кратковременная госпитализация потребовалась только в единичных случаях, у большинства сыпь исчезала в течение 1-2 ч самопроизвольно или после назначения антигистаминных препаратов. Каких-либо дефектов со стороны производителей вакцины обнаружено не было, в подавляющем большинстве случаев не выявлено и нарушений правил ее применения. Этот опыт, однако, показывает важность по-стлицензионного наблюдения за вакцинами при массовом их применении, поскольку в этих случаях удается зафиксировать побочные явления, не выявляемые на ограниченных контингентах.
Ртуть-содержащий консервант в вакцинах
В инактивированных вакцинах содержится мертиолят (тиомерсал), даже небольшие его количества у детей с низкой массой тела могут приблизиться к минимально допустимым (в пересчете на 1 кг массы тела). В большинстве используемых в России вакцин (АКДС, АДС, АДС-М, некоторые гриппозные и менингококковые вакцины) мертиолят содержится в концентрации 1:10000, в вакцинах против гепатита В — в концентрации 1:20000. Таким образом, в одной прививочной дозе вакцины против гепатита В (0,5 мл) содержится ничтожное количество мертиоля-та — 0,025 мг. По мнению ряда авторов, мертиолят может в редких случаях сенсибилизировать детей с атопией, однако, в каждом отдельном случае доказать роль именно этого препарата очень сложно, поскольку он вводится одновременно с другими потенциальными аллергенами.
В возобновившейся дискуссии о возможном негативном воздействии мертиолята подчеркивают потенциальную опасность увеличения его дозы при одновременном введении нескольких вакцин, содержащих этот консервант. Заседание Комиссии Конгресса США по Реформированию Правительства 18 июля 2000 г. рекомендовало рассмотреть возможности уменьшения применения мертиолята в вакцинах. В 2003 г. ВОЗ утвердила аналогичные рекомендации, в соответствии с ними, мертиолят исключен из ряда инактивированных вакцин, в первую очередь против гепатита В и гриппа. В России в настоящее время большинство вакцин против гепатита В и гриппа не содержат мертиолят. Какие-либо осложнения от мертиолята, содержащегося в вакцинах, не описаны, напротив, «борьба» с ним уже дает печальные результаты. Появление 2 работ одного автора, связавших с мертиолятом в вакцинах развитие аутизма, повлекло за собой учащение отказов от прививок против кори (хотя эти вакцины консервантов не содержат). Сенсационные сообщения в СМИ стимулируют проведение хелатной
терапии (для удаления ртути!) у больных аутизмом детей; такое лечение не только бесполезно, но и может быть смертельно опасным.
Вакцинация и невропатии
Ранее в США были отмечены случаи поражения плечевого сплетения, предположительно аллергической этиологии, у подростков, которым ежегодно делали прививки от столбняка перед отправкой в скаутские лагеря. Современные схемы вакцинации исключают возможность такой гипериммунизации.
Травматические повреждения седалищного нерва могут возникать при инъекциях в ягодицу, хотя рекомендации не использовать это место для введения вакцин (вводить в латеральную мышцу бедра) существуют уже многие годы. Поскольку АКДС вводят вместе с пероральной вакциной против полиомиелита, часто возникает вопрос о дифференциальной диагностике с ВАП. Отличить от ВАП травматический неврит помогает его развитие на стороне инъекции на 1-2-е сут. после прививки с быстрым обратным развитием и отсутствием остаточного пареза. Поскольку повреждение седалищного нерва клинически проявляется острым вялым параличом, все подобные случаи требуют регистрации и соответствующего обследования.
Существуют единичные сообщения о развитии после вакцинации синдрома Гийена-Барре, мы также наблюдали подобные случаи у детей. Популяционное исследование, проведенное в Великобритании (1992-2000 гг.) установило, что среди 1,8 млн. человек было зарегистрировано 228 случаев синдрома Гийена-Барре (заболеваемость среди мужчин и женщин составила соответственно 1,22 и 1,45 на 100000). В 7 случаях заболевание развилось в течение 42 дней после прививки, относительный риск составил 1,03 (доверительный интервал — 0,45-2,18), что исключает наличие причинно-следственной связи.
Заключение
Приведенные данные показывают, что современные вакцины позволяют существенно снизить частоту острых инфекционных заболеваний с минимумом побочных реакций. Статистические данные, полученные благодаря созданной в соответствие с Законом об иммунопрофилактике РФ (1998 г.) системы государственных социальных гарантий в случае наступления нежелательных реакций или осложнений, позволяют четко оценить размеры проблемы и наметить пути повышения безопасности вакцинации.
Статья опубликована в журнале «Педиатрическая фармакология», 2007, том.4, № 3. Перепечатка с разрешения автора статьи.
Эффективность внедрения инновационных технологий в работу детских поликлиник города Набережные Челны
А. Н. ЗОТОВ, начальник отдела охраны здоровья матери и ребенка ГУЗ, главный педиатр города Набережные Челны
Проблемам охраны здоровья детей за последнее время ственном уровне. Это одно из важнейших направлений уделяется большое внимание и, прежде всего, на государ- социальной политики. Особенно заметно это внимание
с реализацией Национального проекта «Здоровье». Мероприятия, проводимые в рамках Национального проекта, направлены, прежде всего, на укрепление материально-технической базы детских лечебно-профилактических учреждений, повышение доступности для детского населения высокотехнологичных видов медицинской помощи и, в конечном счете, на улучшение здоровья детского населения.
За период 2006-2007 гг. детские поликлиники получили современные УЗ аппараты со всем необходимым набором датчиков, электрокардиографы, лабораторное и рентгеновское оборудование. Это позволило значительно сократить и время обследования пациентов, и очередность в поликлиниках. Появилось достаточное количество санитарного автотранспорта и, в том числе, реанимобили для перевозки новорожденных с кювезами и аппаратами ИВЛ.
Более чем в 2 раза выросла заработная плата медицинских работников педиатрических участков в детских поликлиниках.
Рисунок 1
натуры, врачи интерны и, конечно, организаторы детского здравоохранения.
Таблица 1. Программа «Школы врача педиатра»
В программе участвуют:
— все врачи участковые педиатры, принимаемые на работу в детскую поликлинику в рамках Национального Проекта «Здоровье» 2006-007 гг.;
— молодые специалисты после окончания интернатуры;
— врачи интерны (педиатры).
В программе подготовки врачей педиатров участвуют:
— главные врачи детских поликлиник;
— заместители главных врачей и заведующие отделениями детских поликлиник;
— главные внештатные специалисты;
— специалисты ГУЗ.
За этот же период в детские поликлиники пришли 23 участковых врача педиатра, это значительно больше, чем за все предыдущие 10 лет работы педиатрической службы. И укомплектованность педиатрических участков врачами педиатрами составила 88% против 63% на начало 2006 года. Прошли подготовку на сертификационных циклах или первичную специализацию 85 врачей.
Началось 100% скрининг-обследование всех новорожденных на наследственные заболевания. А с появлением родовых сертификатов значительно улучшилось обследование детей 1-го года жизни узкими специалистами и началась доплата этим специалистам за дополнительную диспансеризацию.
Казалось бы, все, о чем мечтали детские поликлиники и организаторы детского здравоохранения, пришло с Национальным проектом: оборудование и аппаратура, заработная плата медицинским работникам и т. д. И соответственно должны улучшиться показатели здоровья. Но!-Ничего такого не случилось и не может случиться, потому что само наличие оборудования и аппаратуры только увеличит выявляемость патологии, но не изменит отношение врача педиатра к больному или здоровому ребенку и, прежде всего, к предупреждению заболевания. Для этого необходимо дать врачу те формы и методы управления здоровьем, которые позволят не только снизить заболеваемость, но и предупредить еще на донозоологическом уровне возможную патологию. В том числе научить педиатрическую службу работать с ребенком (а не с плодом) еще задолго до рождения и с его родителями.
Приняв за основу этот принцип организации педиатрической службы, в городе Набережные Челны с 2006 года была создана «Школа участкового педиатра». В нее были зачислены все врачи участковые педиатры, принятые на работу в детские поликлиники в рамках Национального проекта. Так как пришли на участок врачи стационаров, санаториев-профилакториев, узкие специалисты и т. д., которых необходимо учить, прежде всего, профилактической работе и охранять или управлять здоровьем детей на участке. А также молодые специалисты после окончания интер-
№ п/п Тематика
1. Организация работы детских поликлиник в условиях Национального проекта.
2. Психологические аспекты работы участкового врача педиатра.
3. Формы и методы работы по управлению здоровьем детей на педиатрическом участке в детской поликлинике. Критерии оценки работы участкового педиатра.
4. Организация «Профилактических школ» в детской поликлинике.
5. Правовые и юридические аспекты в работе участкового педиатра.
6. Иммунопрофилактика, иммунопатологические заболевания.
7. Организация работы детской поликлиники по принципу «Детская поликлиника доброжелательного отношения к ребенку».
8. Формы статистической отчетности врача педиатра; талон амбулаторного пациента; МКР (модель конечных результатов).
9. Экспертиза временной нетрудоспособности на педиатрическом участке.
10. Новые формы работы в детских поликлиниках: «Сонатал»; пренатальная педиатрия; фитотерапия в педиатрии; продукты пчеловодства; стволовые клетки; мантессори-терапия; мануальная терапия;
11. Реабилитация инвалидов. Работа с детьми-инвалидами на педиатрическом участке.
12. Работа с подростками на педиатрическом участке при подготовке на ППВУ на педиатрическом участке.
13. Организация работы ДДУ, узких специалистов и главных внештатных специалистов ГУЗ.
Основную цель, которую ставила перед собой программа «Школы...» — это напомнить врачам педиатрам формы и методы работы, как на педиатрическом участке, так и во всей детской поликлиники в новых изменившихся условиях. Определить формы и методы по управлению здоровьем детей и достижению результатов, как на своем участке, так и в условиях поликлиники. В основу положены, прежде всего, профилактические направления, которые наработаны за последние несколько лет в педиатрической службе города Набережные Челны, а также в РТ и РФ.
Уже более 10 лет во всех детских поликлиниках создана и работает система дородовой педагогики «Сонатал». Эта методика, благодаря которой профилактическая работа с ребенком начинается еще задолго до рождения (с 8-12 недель беременности). Ежегодно более 3 тысяч беременных женщин проходят занятия по этой методике. Как результат — значительное снижение заболеваемости, младенческой смертности, преждевременных родов среди женщин и детей этой группы. Однако по различным причинам охватить всех беременных женщин этой работой не представляется возможным. Поэтому на основе уже существующей методики, с 2006 года была разработана программа «Пренатальная педиатрия». Теперь уже работа участкового педиатра (не только по системе «Сонатал»), начинается с еще неродившимся ребенком на сроках беременности 8-12 недель. Количество дородовых патронажей для всех женщин, которые не посещают по какой то причине «Сонатал», определено до 4-6 раз за беременность. Для каждого из па-
І
тронажей разработаны цели и задачи и определены формы работы. Для практических врачей выпущено практическое руководство, где расписаны конкретные рекомендации для проведения каждого занятия, а в форму № 112 добавлен вкладыш с указанием количества патронажей и тематикой каждого из них.
С началом реализации Национального проекта все детские поликлиники начали работать над исполнением проекта «Детская поликлиника доброжелательного отношения к ребенку». В основу его положена борьба за грудное вскармливание в детской поликлинике и, прежде всего, за исключительно грудное вскармливание. Работа, которая не требует больших материальных затрат, но для ее решения нужна очень большая работа организаторов здравоохранения и руководителей.
Было проведено обучение всего состава работающих в детских поликлиниках по специальной программе. Выделены врачи консультанты в каждой детской поликлинике и в городе и определены телефоны «горячих» линий по этой проблеме. Для каждой поликлиники определен достижимый показатель (70-74%), доли детей находившихся на грудном вскармливании в возрасте 6-12 месяцев (2006 год — 69%).
поликлиники, даже имея отделения реабилитации, не представляется возможным. Для решения этой проблемы с 2007 года была разработана программа «Арт-терапия», согласно которой дети, имеющие нарушение здоровья, начинают заниматься в секциях и кружках (духовые инструменты, пение, рисование, танцы, туризм и т.д.) с преподавателями дополнительного образования в центрах детского творчества. Прием в них ведется по направлению врача педиатра согласно профилю заболевания.
Таблица 2. Контрактное задание к трудовому договору с главным врачом муниципального учреждения здравоохранения «Детская городская поликлиника»
I. Организация лечебно-профилактической работы.
Выполнение стандартов медицинской помощи — 95%.
Снижение показателей младенческой смертности из числа наблюдавшихся — 3,8 %.______________________________
Внедрение в работу поликлиники методики «Поликлиника доброжелательного отношения к ребенку».______________
Продолжение работы поликлиники по программе «Пренатальная педиатрия» с количеством дородовых патронажей 4-6 раз — 45%. Повышение доли детей, находившихся на грудном вскармливании в 6-12 месяцев до 70%.____________________________________________
Создание профилактических школ на каждом педиатрическом участке._________________________________________________
Снижение заболеваемости детей до 1 года до 2800%о.
С целью оценки результатов проводимой в организованных коллективах профилактической работы разработана «Модель конечных результатов» (МКР).
Оценка показателей состояния здоровья школьников проводится по итогам профилактических осмотров 2 раза в год — в начале учебного года (в сентябре) и в конце учебного года (в мае).
Рисунок 2
Некоторому изменению подверглась и организация профилактической работы в детской поликлинике. Очевидно, в прошлое уходит то большое количество санбюллетеней, которое висит на стенах детских поликлиник. Это мало эффективная форма просвещения, и она не должна заменять живое общение с врачом, как это делается сегодня. Поэтому с 2007 года было определено обязательное ежемесячное проведение «профилактических школ» на каждом педиатрическом участке, которые проводит участковый врач-педиатр. Тематика же определяется, исходя из показателей здоровья детей на участке.
Был разработан «Материнский паспорт», в котором даются все рекомендации по вопросам питания и грудного вскармливания ребенка с первых дней жизни, закаливания и ЗОЖ, телефоны «горячих линий» и т.д., который вручается матери при первом патронаже к ребенку.
Все наиболее эффективные формы работы детской поликлиники, с помощью которых можно сохранять или улучшать здоровье детского населения и некоторые показатели здоровья, были занесены в «Контрактное задание» главному врачу детской поликлиники.
Большой раздел работы предстояло сделать и с целью сохранения здоровья детей в организованных коллективах, т. к. 70% детей находятся в школах и ДОУ.
С 1-ого сентября 2006 года занятия в школах города начались с 9 часов утра. С помощью студентов института физической культуры и педагогического института в 20 школах города организовано 5 уроков физической культуры в неделю, так как высокий двигательный режим это одно из главных составляющих в деле охраны здоровья школьников. Для организации питьевого режима в классах школ установлены «банеры» с водой. С целью профилактики кариеса у детей начато применение фторированного молока. А хлеб и соль применяются только йодированные.
Организовать реабилитацию детей, состоящих на диспансерном учете у врача педиатра в стенах детской
Таблица 3. Оценочные показатели состояния здоровья школьников
№ п/п (Строки 2-6 даются в % от общего числа охваченных оздоровительной методикой детей) Сентябрь Май
1. Количество детей, охваченных оздоровительной работой (абс. число)
2. Количество детей с нарушением зрения всего:
3. Количество детей, имеющих нормальные функциональные пробы
4. Количество детей, имеющих гармоничное физическое развитие
5. Уровень физической подготовленности:
готовые
условно готовые
не готовые
6. Количество детей:
диспансерной группы(3-4 группы здоровья)
количество детей группы риска
7. Заболеваемость в течение учебного года (в пересчете на 1000 учащихся)
В нее включены основные показатели здоровья детей организованных коллективов. И с ее помощью можно оценить эффективность оздоровительной работы в каждом классе и в школе в целом к окончанию учебного года.
Несмотря на то, что Национальный проект существует почти два года, вместе со всеми профилактическими формами и методами работы, которые разработаны в педиатрической службе города Набережные Челны, за последнее время уже сегодня можно говорить, что его реализация во многом способствовала позитивным сдвигам в медико-демографической ситуации. Обращает на себя внимание стабилизация и даже некоторое увеличение рождаемости, а за 9 месяцев 2007 года родилось на 380 детей больше, чем за аналогичный период прошлого года.
На 47% (с 9,2 до 5,0 промилле) снизился уровень младенческой смертности, что можно считать одним из важнейших достижений реализации Национального Проекта.
Продолжает снижаться и показатель абортов среди жен щин фертильного возраста.
Рисунок 3
Рисунок 4
Благодаря значительному росту показателей грудного вскармливания у детей в возрасте 1-ого года, происходит снижение заболеваемости острыми кишечными инфекциями и общей заболеваемости в этом возрасте.
Таким образом «Национальный проект» — это огромная помощь практическому здравоохранению в деле охраны здоровья подрастающего поколения. Но, чтобы он дал действительно желаемый результат, который мы все от него ждем, необходимо в каждом отдельно взятом регионе применить достаточное количество новых организационных, прежде всего профилактических форм работы. И тогда мы получим то, чего все ждем.
Рисунок 5
Заболеваемость детей до первого 1 года
Пути совершенствования деятельности детских поликлиник в условиях реализации национального проекта «Здоровье»
С. В. МАЛЬЦЕВ, профессор, Г. М. ХУЗИЕВА, М. М. САДЫКОВ, к.м.н. Казанская государственная медицинская академия Управление здравоохранения исполкома г. Казани МУЗ «Детская городская поликлиника № 9»
Не вызывает сомнений то, что первичная медицинская помощь, оказываемая в поликлиниках и на дому, всегда являлась самым массовым видом медицинской помощи детскому населению. Целью нашего исследования явилось изучение проблем в деятельности детских поликлиник г. Казани и обоснование путей их решения.
Очевидным является тот факт, что основные показатели здоровья детского населения служат важными критериями качества медицинской помощи, прежде всего амбулаторно-поликлинической.
Изучение показателей смертности детского населения за последние 3 года выявило разнонаправленные тенденции. На фоне непрерывного, поступательного снижения младенческой смертности в целом по Российской Федерации, в 2006 году отмечен некоторый возвратный рост показателя как в Республике Татарстан (с 8,0 до 8,3), так и в г. Казани (с 6,1 до 6,5). Тем не менее, обращает на себя внимание уменьшение уровня младенческой смертности в Казани до европейских показателей.
На протяжении анализируемого периода наблюдался рост заболеваемости как детей в возрасте до 14 лет (в сред-
нем на 12%), так и подростков 15-17 лет (на 16-18%). При этом темп роста был несколько выше в столице, нежели в целом по Республике. Более высокие показатели в Казани обусловлены, на наш взгляд, лучшей укомплектованностью учреждений города, значительной выявляемостью заболеваний, высокой обращаемостью и медицинской активностью родителей.
Неблагоприятная ситуация складывается с уровнем детской инвалидизации, рост которой в течение 2004-2006 годов составил 4,3% по Республике Татарстан и 6,7% по г. Казани. Таковы тенденции динамики основных показателей состояния здоровья детей, которые не претерпели коренных изменений.
Кроме изложенного, за период 2000-2005 гг. в детских поликлиниках г. Казани произошло снижение числа врачебных посещений (на 13,1%), некоторых диагностических исследований (на 13,2+6,8%) и лечебных реабилитационных процедур (на 14,4+1,8%). Отмечался низкий охват вакцинацией против дифтерии и коклюша у детей грудного возраста (95,2+1,2%). Низкая укомплектованность детских поликлиник г. Казани врачами специалистами сопровож-
