Научная статья на тему 'Эффективность ультразвуковой визуализации позвоночника перед эпидуральным введением стероидов'

Эффективность ультразвуковой визуализации позвоночника перед эпидуральным введением стероидов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
143
61
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Журнал
Анестезиология и реаниматология
Scopus
ВАК
CAS
PubMed
Область наук
Ключевые слова
ЭПИДУРАЛЬНЫЕ ИНЪЕКЦИИ / СТЕРОИДЫ / УЛЬТРАЗВУК / ФЛУОРОСКОПИЯ / EPIDURAL INJECTION / STEROIDS / ULTRASOUND / FL UOROSCOPY

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Эванс Ирина Алексеевна, Василевскис Э., Арон М., Панихин И., Сабельников О.

Цель исследования. В статье оценен обезболивающий эффект и степень функциональной недееспособности у пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника после введенных эпидурально стероидов с предварительной ультразвуковой визуализацией позвоночника. Материал и методы. 63 пациентам с хронической болью в пояснице были выполнены 3 эпидуральные интерламинарные инъекции стероидов с интервалом 2 нед. Пациенты были рандомизированны в 2 группы: в контрольной группе 33 пациентам эпидуральная инъекция осуществлялась под контролем флуороскопии (ФС); в испытуемой группе пациентов до инъекции было проведено ультразвуковое (УЗ) исследование позвоночника для точного определения будущего места прокола. Оценка эффективности метода проводилась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), a также с использованием индекса функциональной недееспособности (индекс Освестри), во время консультации, после каждой блокады и через 1 и 3 мес после последней блокады. Результаты. Перед началом терапии интенсивность боли и степень недееспособности существенно не различались между группами. В группе ФС интенсивность боли до блока была 7,4±0,16 балла, а в группе УЗ 7,4±0,29 балла (р = 0,842). Степень уменьшения силы боли также не различалась в обеих группах: после третьей блокады интенсивность боли в группе ФС была 3,3±0,33 балла, соответственно в группе УЗ 3,5±0,32 балла (р = 0,667). Через 1 мес после третьей блокады боль уменьшилась в группе ФС до 3,6±0,38 балла, а в группе УЗ 3,8±0,45 балла (р = 0,880). Через 3 мес после третьей блокады боль установилась в группе ФС на уровне 4,3±0,47 балла, а в группе УЗ 4,3±0,45 балла (р = 0,978). Снижение степени недееспособности существенно не различалось между группами. Заключение. Данное исследование демонстрирует равноценность методов флуороскопического и ультразвукового контроля эпидуральной блокады с точки зрения обезболивающего эффекта и снижения степени функциональной недееспособности.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Эванс Ирина Алексеевна, Василевскис Э., Арон М., Панихин И., Сабельников О.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

ULTRASOUND SPINE IMAGING BEFORE STEROIDS EPIDURAL INJECTION

Aim of study. In this article analgesic effect and functional disability degree in patients with degenerative spine disease after the epidural injection steroid with pre-ULTRASONIC spine imaging were assessed. Materials and methods. 63 patients with chronic back pain were executed on 3 interlaminar epidural steroid injections with 2 week intervals. Patients were randomized into 2 groups: 33 patients in control group had epidural injections with fl uoroscopy (FS) control, 30 patients in test group had pre-ULTRASONIC spine imaging to determine the exact place of the future puncture. Effi cacy assessment was carried out with visual-analogue scale (VAS), as well as using an of functional disability index (Oswestry index), during the consultations, after each of the blockade and 1 and 3 months after the last blockade. Results. Before therapy beginning pain intensity and disability degree did not differ signifi cantly between the groups. In FS group pain intensity 3,3±0,33 points and 3,5±0,35 points in US group respectively. 1 month later last blockade, pain intensity decreased to 3,6±0,38 points in FS group and 3,8±0,45 (p=0,880) in US group. 3 months later last blockade, pain intensity was 4,3±0,47 points in FS group and 4,3±0,45 (p=0,978) in US group. Disability degree decrease also didnt differ signifi cantly between groups. Conclusion. This study demonstrates equivalence of both methods from an analgesic effect and functional disability degree point of view.

Текст научной работы на тему «Эффективность ультразвуковой визуализации позвоночника перед эпидуральным введением стероидов»

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012

УДК 616.711-073.432.1:617-089.5-032:611.819.59

И. Эванс, Э. Василевскис, М. Арон, И. Панихин, О. Сабельников, И. Логина, И. Ванагс

ЭФФЕКТИВНОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА ПЕРЕД ЭПИДУРАЛЬНЫМ ВВЕДЕНИЕМ СТЕРОИДОВ

Кафедра анестезиологии и реаниматологии и кафедра неврологии и нейрохирургии Рижского университета им. П. Страдыня; Отделение по лечению боли Университетской клинической больницы им. П. Страдыня

Цель исследования. В статье оценен обезболивающий эффект и степень функциональной недееспособности у пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника после введенных эпидурально стероидов с предварительной ультразвуковой визуализацией позвоночника.

Материал и методы. 63 пациентам с хронической болью в пояснице были выполнены 3 эпидуральные интерламинарные инъекции стероидов с интервалом 2 нед. Пациенты были рандомизированны в 2 группы: в контрольной группе 33 пациентам эпидуральная инъекция осуществлялась под контролем флуороскопии (ФС); в испытуемой группе пациентов до инъекции было проведено ультразвуковое (УЗ) исследование позвоночника для точного определения будущего места прокола. Оценка эффективности метода проводилась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), a также с использованием индекса функциональной недееспособности (индекс Осве-стри), во время консультации, после каждой блокады и через 1 и 3 мес после последней блокады. Результаты. Перед началом терапии интенсивность боли и степень недееспособности существенно не различались между группами. В группе ФС интенсивность боли до блока была 7,4±0,16 балла, а в группе УЗ — 7,4±0,29 балла (р = 0,842). Степень уменьшения силы боли также не различалась в обеих группах: после третьей блокады интенсивность боли в группе ФС была 3,3±0,33 балла, соответственно в группе УЗ — 3,5±0,32 балла (р = 0,667). Через 1 мес после третьей блокады боль уменьшилась в группе ФС до 3,6±0,38 балла, а в группе УЗ — 3,8±0,45 балла (р = 0,880). Через 3 мес после третьей блокады боль установилась в группе ФС на уровне 4,3±0,47 балла, а в группе УЗ—4,3±0,45 балла (р = 0,978). Снижение степени недееспособности существенно не различалось между группами. Заключение. Данное исследование демонстрирует равноценность методов флуороскопического и ультразвукового контроля эпидуральной блокады с точки зрения обезболивающего эффекта и снижения степени функциональной недееспособности.

Ключевые слова: эпидуральные инъекции, стероиды, ультразвук, флуороскопия

ULTRASOUND SPINE IMAGING BEFORE STEROIDS EPIDURAL INJECTION

Evans I., Vasilevskis Е., Aron M., Panikhin I., Sabelnikov O., Logina I., Vanags I.

Aim of study. In this article analgesic effect and functional disability degree in patients with degenerative spine disease after the epidural injection steroid with pre-ULTRASONIC spine imaging were assessed.

Materials and methods. 63 patients with chronic back pain were executed on 3 interlaminar epidural steroid injections with 2 week intervals. Patients were randomized into 2 groups: 33 patients in control group had epidural injections with fluoroscopy (FS) control, 30 patients in test group had pre-ULTRASONIC spine imaging to determine the exact place of the future puncture. Efficacy assessment was carried out with visual-analogue scale (VAS) , as well as using an of functional disability index (Oswestry index), during the consultations, after each of the blockade and 1 and 3 months after the last blockade.

Results. Before therapy beginning pain intensity and disability degree did not differ significantly between the groups. In FS group pain intensity 3,3±0,33 points and 3,5±0,35 points in US group respectively. 1 month later last blockade, pain intensity decreased to 3,6±0,38 points in FS group and 3,8±0,45 (p=0,880) in US group. 3 months later last blockade, pain intensity was 4,3±0,47 points in FS group and 4,3±0,45 (p=0,978) in US group. Disability degree decrease also didn't differ significantly between groups.

Conclusion. This study demonstrates equivalence of both methods from an analgesic effect and functional disability degree point of view.

Key words: epidural injection, steroids, ultrasound, fluoroscopy

Эпидуральные инъекции стероидов могут быть ис- что технические трудности нейроаксиальной блокады ощу-

пользованы как часть мультимодальной схемы лечения тимо влияют на качество обезболивающего эффекта. болей в спине [1]. Как показывает обзор литературы об Во многих проводимых в мире исследованиях было

эпидуральных инъекциях стероидов, во многих странах доказано, что эффективность эпидуральной блокады воз-

эти инъекции производятся "слепым методом" (без кон - растает, если она произведена под контролем флуороско-

троля флуороскопии), используя технику пальпации по- пии [5, 6]. Флуороскопия обеспечивает превосходную ви-

верхностных костных ориентиров для определения меж- зуализацию костных структур (позвонков), но разрешение

позвоночной щели и технику "потери сопротивления" для мягких тканей оставляет желать лучшего. Этот метод по-

определения эпидурального пространства [2]. зволяет специалисту контролировать направление иглы

Поверхностные ориентиры могут отсутствовать или быть в выбранной межпозвоночной щели и распространение

нечеткими у многих взрослых пациентов из-за ожирения, контраста в эпидуральном пространстве, тем самым обе-

предыдущих операций на позвоночнике, деформаций или спечивая целенаправленное введение стероидов в непо-

дегенеративных изменений позвоночника, поэтому пальпа- средственной близости от места патологии, а также помо-

ция и определение межпозвоночной щели, соответствующей гает распознать внутрисосудистое положение иглы после

месту патологии, бывает затруднено. Отмечено, что даже введения контраста [7, 8]. Во многих странах этот метод

среди опытных специалистов частота неверной локализации широко применяется в клиниках боли и является "золотым

эпидурального пространства при использовании "слепого стандартом" визуализации обезболивающих эпидуральных

метода" достигает 30% [3, 4]. В связи с этим неудивительно, блокад, блокад фасетных суставов и подвздошно-крестцо-

--вого сочленения, однако недостатком этого метода является

Информация для контакта: облучение пациента и оператора. Доза облучения зависит

Эванс Ирина Алексеевна. E-mail: irina.evansa@inbox.lv от времени флуороскопии, которое зависит от сложности

и длительности процедуры, а также флуороскоп не всегда доступен из-за высокой цены [9].

В последние годы появились исследования, доказывающие преимущества использования ультразвуковой визуализации позвоночника перед проведением спинальной и эпидуральной анестезии, которые показали, что ультразвук может помочь анестезиологам определить необходимый уровень межпозвонковой щели с большей точностью, чем метод пальпации [10, 11]. Ультразвуковое исследование позвоночника, проведенное непосредственно перед инъекцией, позволяет анестезиологу определить положение эпидурального пространства, измерить расстояние до него, а также найти оптимальный для прокола промежуток межпозвоночной щели. В ранее опубликованном сравнительном исследовании точности определения поясничной 3-й и 4-й межпозвонковой щели методами пальпации и ультразвуковой визуализации с последующей проверкой результатов методом магнитного резонанса позвоночника, была показана более высокая точность определения межпозвонковой щели в группе ультразвуковой визуализации (76% случаев), чем в группе пальпации (24% случаев) [12].

Приведенные выше данные позволяют сделать вывод о возможности применения ультразвуковой визуализации позвоночника перед введением эпидуральных стероидов. Метод ультразвуковой визуализации позвоночника не требует специальных помещений, не подвергает персонал и пациента облучению, как при флуороскопии, и является более точным при определении межпозвонковой щели, чем метод пальпации. Вследствии чего можно предположить, что клинический обезболивающий эффект эпидурально введенных стероидов после ультразвуковой визуализации позвоночника будет приближен к эффекту эпидурально введенных стероидов под контролем флуороскопии. Сравнительная характеристика эффективности этих методов визуализации эпидуральной блокады в мире не проводилась.

Целью данного исследования является оценка обезболивающего эффекта и степени функциональной недееспособности у пациентов с болями в пояснице после эпидурально введенных стероидов с предварительной ультразвуковой визуализацией позвоночника.

Материал и методы. Данное исследование проведено на базе отделения лечения боли Университетской клинической больницы им. П. Страдыня. Методология исследования была одобрена центральным этическим комитетом Латвии.

Двум рандомизированным группам пациентов с обострением хронической боли в пояснице вследствии дегенеративных заболеваний позвоночника были выполнены 3 интерламинарные эпи-дуральные инъекции стероидов (метилпреднизолон 80 мг (2 мл), 1% лидокаин — 2 мл , физиологический раствор общим объемом 6 мл) между 4-м и 5-м поясничными позвонками с интервалом 2 нед. Контрольной группе пациентов эпидуральная инъекция осуществлялась под флуороскопическим (ФС, n = 33) контролем ("Siemens Arcadis Varie", Германия), испытуемой группе пациентов до инъекции было проведено ультразвуковое (УЗ, n = 30) исследование (BK Medical Flex Focus 1202, США) позвоночника для точного определения необходимой межпозвоночной щели, визуализации эпидурального пространства и будущего места прокола, которое было отмечено на коже пациента маркером.

В исследование были включены пациенты с хронической болью в пояснице в период более 3 мес и множественными дегенеративными изменениями позвоночника, таких как дегенерация, протрузии и грыжы межпозвонковых дисков, спондилез, спондилоартроз, фораминальный и центральный стеноз позвоночного канала, сколиоз, спондилолистез, гиперлордоз. Наличие изменений в позвоночнике подтверждалось методом магнитного резонанса позвоночника. Критерии исключения: пациенты с историей предыдущих операций в поясничной части позвоночника, аллергии на местные анестетики или кортикостероиды, аллергия на контрастное вещество, коагулопатия. У пациентов были определены интенсивность боли и функциональная ак-

Таблица 1

Исходные демографические данные и клинические характеристики пациентов

Показатель ФС (n = 33) УЗ (n = 28) Р

Возраст, годы 68,06±1,8 69,93±1,8 0,47

Индекс массы тела, кг/м2 33,43±1,0 32,20±1,2 0,42

Количество диагнозов на 5,18±0,2 5,44±0,2 0,81

одного пациента

тивность при болях в пояснице с использованием индекса Ос-вестри (Oswestry Disability Index — ODI). Интенсивность боли была измерена по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), где 0 баллов — нет боли, а 10 баллов — невыносимая боль, а ODI от минимальной до тяжелой степени инвалидизации, когда пациент прикован к постели [13, 14]. Измерения проводились в виде анкетирования во время консультации, после каждой блокады и через 1 и 3 мес после последней блокады.

Сравнение количественно измеренных переменных в двух группах было проведено с использованием параметрического критерия Стьюдента, если в обеих выделенных группах признак имеет распределение, значительно от нормального не отличающееся. Непараметрический критерий Манна—Уитни использовался, если распределение признака, хотя бы в одной из выделенных групп, значительно отличалось от нормального. Проверка характера распределения признаков на соответствие нормальному проводилась с использованием критерия Шапиро—Уилка. Для сравнения качественных переменных использовался критерий х2. Для всех статистических критериев, используемых в работе, приемлемой границей ошибки, связанной с распространением наблюдаемого результата на всю генеральную совокупность, принятр (уровень статистической значимости), равный 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Из

63 пациентов лечение закончил 61 пациент. У 2 пациентов в группе УЗ не удалось идентифицировать необходимой межпозвоночной щели. В табл. 1 приведены исходные демографические и клинические данные, характеризующие пациентов выделенных групп.

У большинства пациентов наблюдались множественные дегенеративные изменения позвоночника. В таких показателях, как возраст, индекс массы тела и количество зафиксированных у пациентов диагнозов, согласно критерию Стьюдента, значимых различий между пациентами групп не наблюдалось.

В табл. 2 приведены данные о диагнозах, наблюдаемых у пациентов исследуемых групп.

Сравнение групп проводилось с использованием критерия х2. Статистически значимых различий между группами по диагнозам не наблюдалось (p > 0,05). Нет также различий и между средним количеством диагнозов, наблюдаемым у каждого из пациентов выделенных групп (см. табл. 1).

Показатели визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) на различных этапах исследования приведены в табл. 3.

Согласно критерию Стьюдента, для независимых выборок значимых различий между группами по критерию ВАШ не наблюдалось. Динамика изменения ВАШ в группе УЗ следующая: боль значимо снижается после 1-й и 2-й блокады (p < 0,001), после 3-й значимых изменений нет (p = 0,460), нет значимых изменений и месяц спустя после 3-й блокады (p = 0,376). В группе ФС значимые изменения наблюдались после 1-й блокады (p < 0,001), после 2-й изменений нет (p = 0,225), после 3-й изменения значимы (p < 0,001), месяц спустя боль увеличивается, но эти изменения статистически достоверными не являются (p = 0,270). Спустя 3 мес в обеих группах наблюдается увеличение боли как по отношению к той, которая наблюдалась непосредственно после 3-й блокады, так и по отношению к той, которая наблюдалась месяц спустя (p < 0,001), что подтверждают ранее опубликованные данные [15].

РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

и

Таблица 2

Виды изменений позвоночника у пациентов обеих групп

Диагноз ФС (n = 33) УЗ (n = 28) p

Спондилез 33(100%) 28(100%) —

Спондилоартроз 33(100%) 28(100%) —

Центральный стеноз по- 17(52%) 17(61%) 0,322

звоночного канала

Фораминальный стеноз по 21(64%) 12(43%) 0,086

звоночного канала

Протрузия диска 23(70%) 23(82%) 0,205

Грыжа диска 4(12%) 2(7%) 0,418

Сколиоз 4(12%) 3(11%) 0,594

Спондилолистез 17(52%) 15(54%) 0,529

Гиперлордоз 0 4(14%) —

Таблица 3

Показатели визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) на эта-

пах исследования

Этап исследования ФС (n = 33) УЗ (n = 28) p

Консультация 7,42±0,16 7,36±0,29 0,842

После 1-й блокады 4,85±0,28 4,79±0,29 0,877

После 2-й блокады 4,39±0,33 3,68±0,32 0,124

После 3-й блокады 3,33±0,33 3,54±0,32 0,667

Спустя 1 мес после 3-й 3,64±0,38 3,82±0,45 0,880

блокады

Спустя 3 мес после 3-й 4,3±0,47 4,29±0,45 0,978

блокады

Таблица 4

Изменение степени функциональной недееспособности пациентов в ходе исследования

Этап исследования Степень недееспособности ФС (n = 33) УЗ (n = 28) p

Консульта- Умеренная 2 (6%) 2 (7%)

ция Среднетяжелая 20 (61%) 14 (50%) 0,706

Тяжелая 11 (33%) 12 (43%)

Спустя 1 мес после 3-й блокады Минимальная 10 (30%) 8 (29%)

Умеренная 16 (49%) 12 (43%)

Среднетяжелая 5 (15%) 6 (21%) 0,924

Тяжелая 2 (6%) 2 (7%)

Спустя 3 Минимальная 9 (27%) 7 (12%)

мес после 3- й блокады Умеренная Среднетяжелая 15 (46%) 5 (15%) 9 (35%) 9 (41%) 0,450

Тяжелая 4 (12%) 3 (12%)

Примечание. % соответствует исследуемой группе (ФС, УЗ).

В табл. 4 представлено изменение степени недееспособности пациентов в ходе исследования. Согласно критерию х2 различий между группами по этому параметру не обнаружено ни на одном из представленных этапах исследования. В начале исследования наибольшее число пациентов было со среднетяжелой и тяжелой функциональной неедееспособностью и составляло 94% в контрольной группе и 93% в экспериментальной группах. Спустя 3 мес после 3-й блокады в группе ФС 73%, а в группе УЗ 47% уже имели минимальное и умеренное значение ОБ1, как и было отмечено в предыдущих публикациях [16]. Согласно

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

критерию Вилкоксона, значимые изменения уровня ODI в каждой группе зафиксированы месяц спустя после 3-й блокады. Между этим этапом и заключительным (3 мес спустя после 3-й блокады) значимых изменений не наблюдается.

Осложнения в процессе выполнения эпидуральных блокад и последующего наблюдения у пациентов обеих групп не наблюдалось.

Проведенное исследование выявило уменьшение интенсивности боли и степени функциональной недееспособности в обеих группах пациентов с дегенеративными изменениями позвоночника после эпидурального введения стероидов на срок от 2 нед до 3 мес, что соответствует данным предыдущих публикаций [16, 17]. Статистически достоверного различия между исследуемыми группами не выявлено.

Заключение

Данное исследование демонстрирует равноценность методов флуороскопического и ультразвукового контроля эпи-дуральной блокады с точки зрения качества обезболивания. Однако преимуществом ультразвуковой визуализации яв-лятся отсутствие недостатков, свойственных флуороскопии, при равной эфективности. Представленные в исследовании данные позволяют рекомендовать метод ультразвуковой визуализации как достойную альтернативу классическому флуороскопическому методу визуализации блокады.

ЛИТЕРАТУРА

1. BoswellM. V., TrescotA. M., DattaS. et al. Interventional techniques: Evidence based practice guidelines in the management of chronic spinal pain. Pain Physician 2007; 10: 7—111.

2. Airaksinen O., Brox J. I., Cedraschi C. et al. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur. Spine J. 2006; 15: S192—S300.

3. Mehta M. Extradural block. Confirmation of the injection site by x-ray monitoring. Anaesthesia 1985; 40: 1009—1012.

4. White A. H. Injection techniques for the diagnosis and treatment of low back pain. Orthop. Clin. N. Am. 1983; 14: 553—567.

5. Weil L., FrauwirthN.H., AmirdelfanK. et al. Fluoroscopic analysis of lumbar epidural contrast spread after lumbar interlaminar injection. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2008; 89: 413—416.

6. Botwin K., Brown C. A., Fishman M. et al. Fluoroscopically guided caudal epidural steroid injections in degenerative spinal stenosis. Pain Physician 2007; 10: 547—558.

7. Botwin K. P., Natalicchio J., Hanna A. Fluoroscopic Guided Lumbar Interlaminar Epidural injections: A prospective evaluation of epidurography contrast patterns and anatomical review of the epidural space. Pain Physician 2004; 7: 77—80.

8. Furman M. B., Giovanniello M. T., O'Brien E. M. Incidence of intravascular penetration in transforaminal cervical epidural steroid injections. Spine 2003; 28: 21—25.

9. Manchikanti L., CashK. A., Moss T. L. et al. Risk of whole body radiation exposure and protective measures in fluoroscopically guided inter-ventional techniques: a prospective evaluation. Anesthesiol. 2003; 3: 2.

10. Locks G. F., AlmeidaM. C., PereiraA. A. Use of the ultrasound to determine the level of lumbar puncture in pregnant women. Rev. Bras. Anestesiol. 2010; 60: 13—19.

11. Pysyk C. L., PersaudD., Bryson G. L. et al. Ultrasound assessment of the vertebral level of the palpated intercostal (Tuffier's) line. Can. J. Anaesth. 2010; 57: 46—49.

12. Watson M. J., Evans S., Thorp J. M. Could ultrasonography be used by an anaesthetist to identify a specified lumbar interspace before spinal anaesthesia? Br. J. Anaeth. 2003; 90: 509—511.

13. Wewers M. E., Lowe N. K. A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena. Res. Nurs. Hlth 1990; 13: 227—236.

14. Fairbank J. C., Davies J. B. The Oswestry low back pain disability questionnaire. Physiotherapy 1980; 66: 271—273.

15. ParrA. T., DiwanS., AbdiS. Lumbar Interlaminar epidural injections in managing chronic low back and lower extremity pain: A systematic review. Pain Physician 2009; 12: 163—188.

16. Manchikanti L., Kimberly A. C., McManus C. D. Lumbar interlaminar epidural injections in central spinal stenosis: Preliminary results of a randomized, double-blind, active control trial. Pain Physician 2012; 15: 51—63.

17. RosenquistR. W., BenzonH. T., ConnisR. T. et al. Practice guidelines for chronic pain management. Anesthesiology 2010; 112: 1—24.

Поступила 10.05.12

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.