CC BY
121
клинические исследования
УДК 615.38:612.111.7.014.41-07
эффективность трансфузий криоконсервированных донорских тромбоцитных концентратов в гематологической клинике
Ф. С. Шерстнев *, А. А. Костяев, Т. П. Загоскина, С. В. Утемов, Н. Л. Ежова, К. А. Ветошкин
Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови, г. Киров, Россия
efficiency of cryopreserved donor platelet concentrate transfusions in hematologic clinic
F. S. Sherstnev, A. A. Kostyaev, T. P. Zagoskina, S. V. Utemov, N. L. Ezhova, K. A. Vetoshkin
Kirov Research Institute of Hematology and Blood Transfusion, Kirov, Russia
Цель. Оценить эффективность трансфузий тромбоцитных концентратов (ТК) криоконсервированных с протектором «Тромбокриодмац» при -80°С у гематологических больных.
материалы и методы. Проведен анализ влияния трансфузий замороженных и нативных тромбоцитов на клинические проявления геморрагического синдрома и скорректированный прирост тромбоцитов.
результаты. Криоконсервированные тромбоциты купировали геморрагический синдром выраженностью в 2—3 балла по шкале ВОЗ либо уменьшали его выраженность до 1 балла. Неэффективные трансфузии, после которых персистировали геморрагии 2—3-й степени, зарегистрированы в 8% случаев. Приросты тромбоцитов через час и сутки после переливания размороженных тромбоцитов составили 6,54±1,42 и 2,08±0,94х 109/л соответственно. Различий показателей с аналогичными для нативных тромбоцитов не выявлено.
выводы. Трансфузии криоконсервированных ТК купируют или предотвращают появление «клинически значимого» геморрагического синдрома. Приросты криоконсервированных тромбоцитов в крови реципиентов аналогичны приростам нативных.
Ключевые слова. Тромбоцитный концентрат, криоконсервирование, геморрагический синдром.
Aim. To assess efficiency of platelet concentrate transfusions cryopreserved with protector «Thrombocryodmats» at t -80°C in hematologic patients.
© Коллектив авторов, 2012 e-mail: sherstnyov_phil@mail.ru тел. 8 (8332) 67 33 87
[Шерстнев Ф. С. (* контактное лицо) — заведующий отделением гравитационной хирургии крови; Костяев А. А. — доктор медицинских наук, доцент, руководитель лаборатории консервирования крови и тканей; Загоскина Т. П. — кандидат медицинских наук, доцент, руководитель клиники; Утемов С. В. — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории консервирования крови и тканей; Ежова Н. Л. — лаборант лаборатории консервирования крови и тканей; Ветошкин К. А. — младший научный сотрудник лаборатории консервирования крови и тканей].
Materials and methods. The influence of transfusions of frozen and native platelets on clinical manifestations of hemorrhagic syndrome and corrected platelet growth was analyzed.
Results. Cryopreserved platelets arrested hemorrhagic syndrome expressed by the WHO score 2—3 or reduced its manifestation up to the score 1. Ineffective transfusions after which there persisted degree 2—3 hemorrhages were registered in 8% of cases. Platelet increase one hour and a day after defrozen platelet transfusions were 6,54±1,42 and 2,08±0,94x109/l, respectively. No differences between these indices and the analogous ones for native platelets were detected.
Conclusion. Cryopreserved platelet concentrate transfusions arrest or prevent occurrence of «clinically significant» hemorrhagic syndrome. Increase in recipient blood cryopreserved platelets is analogous to that in native ones.
Key words. Platelet concentrate, cryopreservation, hemorrhagic syndrome.
Введение
Применение трансфузий тромбоцитных концентратов (ТК) в настоящее время — единственный эффективный метод профилактики и лечения тромбоцитопенического геморрагического синдрома (ГС) у онкогема-тологических больных. Показаниями для переливания ТК служат проявления спонтанного тромбоцитопенического ГС, пороговые количества тромбоцитов 5—20х109/л в крови пациента [1, 13, 14]. Учитывая скрытый характер и трудности прогнозирования состояний, повышающих риск кровоточивости, таких как инфекции, лихорадка, синдром диссеминированного внутрисосу-дистого свертывания (ДВС) и прочие, трансфузии ТК могут потребоваться экстренно.
В гематологических стационарах при возникновении ургентных ситуаций обеспечение пациентов ТК осуществляется натив-ными или криоконсервированными тромбоцитами. Наиболее перспективным направлением в решении проблемы создания запаса тромбоцитов является их криоконсервиро-вание. Наличие банка криоконсервирован-ных тромбоцитов позволяет оперативно использовать их в клинике при отсутствии нативных [4, 8].
В настоящее время перечень отечественных криофилактиков для замораживания и хранения клеток крови весьма ограничен. В реестр лекарственных средств РФ включен криоконсервант «Тромбокриодмац» (для
тромбоцитов) на основе криопротектора диметилацетамида (ДМАЦ). В ряде работ [5, 6, 7, 10, 11, 15] показана высокая морфофунк-циональная сохранность тромбоцитов, хранящихся при -80°С, однако клиническая эффективность ТК, замороженных оригинальным методом быстрого двухступенчатого замораживания в электрических морозильниках при температурных режимах -30°С и -80°С, не исследовалась.
Цель исследования — оценить эффективность трансфузий тромбоцитных концентратов криоконсервированных с протектором «Тромбокриодмац» при -80°С у гематологических больных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для создания банка криоконсервирован-ных Тк их получали аппаратным методом с помощью клеточного сепаратора «Amicus» фирмы «Baxter». При этом заготавливали от одного донора 4,75±0,24х1011 кровяных пластинок. Подготовку Тк к криоконсерви-рованию выполняли в специально оборудованном чистом помещении с манипуляцион-ной зоной (стерильный ламинарный шкаф II А класса биологической безопасности). В качестве криоконсерванта использовали раствор «Тромбокриодмац». Замораживание проводили по экспоненциальной программе в электроморозильниках «криостат» на
Пермский медицинский журнал
2012 том XXIX № 6
-30°С и «Sanyo», настроенного на температуру -80°С [9].
На подготовительном этапе ТК, находящийся в полимерном контейнере, смешивали в соотношении 1:1 с гемоконсервантом «Тромбокриодмац», выдерживали в нем 15— 20 мин при комнатной температуре. Далее контейнер помещали в морозильную камеру «Криостата», охлажденную до -28—30°С. Экспозиция при указанной температуре составляла 25—30 мин. Затем контейнеры с биоматериалом переносили в морозильник-хранилище для окончательного замораживания и хранения при температуре -80°С. Размораживание ТК производили путем погружения в 20-литровую водяную баню c температурой 38—39°С при интенсивном покачивании до согревания суспензии тромбоцитов до 37°С.
В исследование вошли 28 пациентов гематологической клиники (15 женщин и 13 мужчин). Возраст больных варьировал от 22 до 68 лет. Острый лейкоз диагностирован у 16 больных, хронический лейкоз — у 2, миелодиспластический синдром — у 2, другие гематологические заболевания — у 8 больных. Все пациенты ранее получали гемокомпонентную терапию. Количество предшествующих трансфузий ТК составляло от 4 до 60. Число тромбоцитов в крови больных на момент трансфузии было 14±4х109/л.
У 15 (54%) пациентов присутствовали факторы риска, ассоциированные с плохим ответом реципиента на трансфузию ТК, у 12 (80%) из них — сочетания двух и более факторов. HLA-сенсибилизация присутствовала у 4 пациентов, лихорадка — у 4, признаки инфекции — у 7, гиперлейкоцитоз — у 2, в лечении 4 больных в день трансфузии ТК использовался амфотерицин. Кроме того, отмечались гепато- и спленомегалия, коагу-лопатии. Неблагоприятные иммунные и клинические факторы отсутствовали на момент трансфузии в 13 наблюдениях.
При назначении трансфузий ТК руководствовались требованиями действующих инструкций. Трансфузии реципиентам проводились с лечебной целью для купирования тромбоцитопенического ГС, а также с профилактической целью — для предотвращения спонтанной кровоточивости при глубокой тромбоцитопении. Показанием к назначению трансфузий криоконсервированного Тк служило отсутствие нативного Тк на момент определения показаний к переливанию.
Выраженность тромбоцитопенического ГС у пациентов оценивали по шкале ВОЗ [14] в баллах от 1 (петехии на коже или слизистых оболочках) до 4 (профузные, фатальные кровотечения). «Клинически значимым» считали ГС 2—4-й степени. Для оценки эффективности трансфузий ТК, наряду с клинической картиной, использовали также показатель скорректированного прироста тромбоцитов (СПТ) через 1 час (СПТ1 час) и 18— 24 часа (СПТ18—24 часа). СПТ1 час характеризовал «приживление», а СПТ18—24 часа — «выживаемость» тромбоцитов в сосудистом русле реципиента. Рассчитывали СПТ как отношение абсолютного прироста числа тромбоцитов, умноженного на площадь поверхности тела реципиента, к дозе перелитых тромбоцитов.
В случаях проведения трансфузий натив-ного ТК в срок не более 2 суток после переливания размороженного ТК эффективность трансфузий нативных тромбоцитов оценивали по тем же критериям. Сравнение параметров эффективности трансфузий проводили с помощью критериев Уилкоксона и х2 [3].
Результаты и их обсуждение
Методы определения клинической эффективности криоконсервированных ТК включают подсчет кровяных пластинок в крови реципиента до и после трансфузии
размороженных клеток, наблюдение за динамикой течения ГС [1, 8]. Наиболее важным показателем жизнеспособности перелитых кровяных пластинок является динамика ГС, однако в ряде случаев представляется затруднительным определить время начала или окончания кровотечения. Прирост тромбоцитов в крови реципиента позволяет количественно оценить их «приживление» и «выживаемость» в сосудистом русле. При этом известно, что количество тромбоцитов в крови может не повыситься по причинам, не зависящим от результатов криоконсервирова-ния, а удовлетворительный гемостатический эффект будет наблюдаться и при отсутствии прироста тромбоцитов [1, 10]. Большинство трансфузиологов для подтверждения эффективности трансфузий пользуется одновременно оценкой клинических данных и количественным определением СПТ [1, 2, 5, 15].
Результаты оценки гемостатической эффективности трансфузий донорских ТК представлены в таблице 1.
В настоящем исследовании показанием к трансфузии в 45% случаев служили проявления ГС, соответствующие 2—3-й степени по шкале ВОЗ, в 33% — 1-й степени, в 22% они выполнены с профилактической целью при отсутствии кровоточивости. Наиболее существенным результатом явилось то, что после переливания размороженных тромбоцитов уменьшилось число пациентов,
у которых выявлялся «значимый» ГС, — с 45 до 8%, а количество реципиентов с отсутствием ГС увеличилось с 6 (22%) до 16 (59%). Различия в распределении пациентов по степени тяжести ГС до и после трансфузий были статистически достоверными (р=0,003). Таким образом, криоконсервиро-ванные тромбоциты купировали ГС выраженностью в 2—3 балла либо уменьшали его выраженность до 1 балла. Неэффективные трансфузии, после которых сохранялся ГС 2—3-й степени, зарегистрированы в 8% случаев.
количество реципиентов, получавших нативные Тк, у которых не выявлялся ГС после переливания, увеличилось с 59 до 67%. Различия в распределении пациентов по степени тяжести ГС до и после трансфузий натив-ных кровяных пластинок не достигли статистической значимости (р>0,05).
Исследуемая группа больных была гете-рогенна по нозологическому составу и наличию различных отягощающих клинических факторов. Трансфузии Тк «клинически отягощенным» пациентам, как правило, менее эффективны и сопровождаются меньшим приростом пластинок. С целью сравнительной оценки эффективности применения криоконсервированных и нативных Тк вне зависимости от индивидуальных особенностей реципиентов на момент назначения ге-мокомпонентной гемотерапии было прове-
Таблица 1
Тяжесть геморрагического синдрома у пациентов после переливания криоконсервированного и нативного тромбоцитного концентрата
Выраженность геморрагического синдрома по шкале ВОЗ, баллы Реципиенты размороженного ТК Реципиенты нативного ТК
до трансфузии на следующие сутки до трансфузии на следующие сутки
0 6 (22%) 16 (59%)* 16 (59%) 18 (67%)
1 9 (33%) 9 (33%) 9 (33%) 6 (22%)
2—3 12 (45%) 2 (8%)* 2 (8%) 3 (11%)
Всего 27 (100%) 27 (100%) 27 (100%) 27 (100%)
Примечание. * — значимые отличия от исходного показателя (р<0,05).
Пермский медицинский журнал
2012 том XXIХ № 6
дено сопоставление клинического эффекта ближайшей трансфузии нативного ТК, следовавшей (с интервалом не более двух суток) после переливания криоконсервированных тромбоцитов. данные представлены в таблице 2. СПТ1 час после переливания нативных ТК составил 9,41±1,8бх109/л и соответствовал критерию эффективных трансфузий. Аналогичный показатель у реципиентов размороженных ТК был ниже и составил 6,54±1,42х109/л. При этом различия не достигли уровня достоверности. доля трансфузий размороженного ТК, соответствующих критерию адекватного часового прироста (СПТ1 час более 7,5х109/л), составила 30%, на-тивного ТК — 48%.
Таблица 2
Скорректированный прирост тромбоцитов после трансфузий криоконсервированных и нативных тромбоцитных концентратов
(п=27)
Показатель Криоконсер-вированный ТК Нативный ТК
СПТ, час, х109/л 6,54±1,42 9,41±1,86
СПТ18—24 часа, х109/л 2,08±0,94 2,59±1,06
СПТ18—24 часа составил после переливания нативных тромбоцитов 2,59±1,0бх109/л, что не соответствовало критерию эффективной трансфузии (более 4,50х109/л). Прирост тромбоцитов зависел от наличия отягощающих факторов: при их отсутствии значение СПТ18—24 часа соответствовало критерию эффективных трансфузий (4,77±1,09х109/л), при наличии — значение прироста снижалось до 0,75±0,4бх109/л.
Значение СПТ18—24 часа после трансфузий криоконсервированных ТК было несколько ниже аналогичного показателя при переливании нативных ТК. Средний суточный прирост составил 2,08±0,94х109/л. Различия между группами статистически недостовер-
ны. СПТ18—24 часа после трансфузий размороженного ТК достиг критерия эффективности в 35% наблюдений, нативного ТК — в 43%.
Таким образом, аналогично трансфузиям размороженных тромбоцитов после введения нативных ТК в большей степени была снижена «выживаемость» кровяных пластинок (СПТ18—24 часа), чем их «восстановление» (СПТ1 час). Известно, что на «выживаемость» перелитых кровяных пластинок в большей мере влияют клинические отягощающие факторы [2, 12]. Вероятной причиной низкого прироста тромбоцитов через 18—24 часа может быть повышенное потребление тромбоцитов на фоне присутствия клинических факторов, которые преобладали в данном исследовании.
Выводы
На основании оценки динамики ГС у пациентов после переливания ТК, криоконсер-вированных по оригинальной технологии, показан их гемостатический эффект. Трансфузии криоконсервированных ТК эффективно купируют значимый ГС. Применение таких тромбоцитов с профилактической целью предупреждает появление «значимой» кровоточивости.
Наличие неблагоприятных факторов влияет на прирост кровяных пластинок в сосудистом русле реципиентов после трансфузий криоконсервированных и нативных ТК. Оно в большей степени влияет на «выживаемость» тромбоцитов после трансфузий, чем на их «восстановление», что связано с преобладанием в настоящем исследовании клинических неблагоприятных факторов.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Аграненко В. А, Файнштейн Ф. Э, Голубе-ва В. Л. и др. Криоконсервированные тромбоциты и их клиническая эффективность.
Гематология и трансфузиология 1987; 5: 8—12.
2. Бутина Е. В. Значение иммунологических факторов в развитии осложнений при трансфузиях компонентов крови у гематологических больных: автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб. 2001; 28.
3. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика 1998.
4. Данильченко В. В, Сидоркевич С. В, Кале-ко С. П. и др. Организация банков низкотемпературного консервирования клеток крови и костного мозга. Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии: Тез. докл. СПб. 1995: 56.
5. Джумбаева Б. Т., Городецкий В. М, Васильев Е. А. Клиническая эффективность трансфузий краткосрочно хранившихся тромбоцитов. Тер. архив 1988; 5: 70—73.
6. Захаров В. В. Консервирование тромбоцитов замораживанием при -80°С под защитой диметилацетамида: автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб. 1996; 32.
7. Компаниец А. М. Функциональная полноценность тромбоцитов, сохраняемых при различных температурных режимах: авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. Москва 1980; 22.
8. Компаниец А. М. Консервирование концентратов тромбоцитов и их клиническая эффективность: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Москва 1992; 52.
9. Костяев А. А. Низкотемпературное консервирование гемопоэтических стволовых клеток при -80°С в режиме быстрого двух-
ступенчатого замораживания (экспериментальное исследование): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб. 2003; 35.
10. Angelini A, Dragani A, Berardi A. et al. Evalution of four different methods for platelet freezing. Vox. Sang. 1992; 62 (1): 146-51.
11. Djerassi I, Roy A, Kim J, Cavins J. Dimethylacetamide, a new cryoprotective agent for platelets. Transfusion 1971; 11 (2): 72-76.
12. Friedmann A., Sengul H, Lehmann H, Schwartz C, Goodman S. Do basic laboratory tests or clinical observations predict bleeding in thrombocytopenic oncology patients? A reevaluation of prophylactic platelet transfusions. Transfus. Med. Rev. 2002; 16: 34-45.
13. Slichter S. New thoughts on the correct dosing of prophylactic platelet transfusions to prevent bleeding. Curr. Opin. Hematol. 2011; 18 (6): 427-35.
14. Webert K, Cook R, Sigouin C, Rebulla P., Heddle N. The risk of bleeding in thrombocytopenic patients with acute myeloid leukemia. Haematologica/The hematology journal 2006; 91 (11): 15301537.
15. Zaroulis C, Spector I, Emerson C, Valeri C. Haemostatic effectiveness of previously frozen washed human platelet transfusions. Congress of The International Society of Blood Transfusion. Abstracts. Paris 1978: 27-28.
Материал поступил в редакцию 29.08.2012
