CC BY
27
© В.Н. Никишов, Е.И. Сигал, В.П. Потанин, Р.Е. Сигал, А.М. Сигал, 2010 УДК 616.438-006-089
эффективность торакоскопического доступа при новообразованиях тимуса
В.Н. Никишов, Е.и. сигал, В.п. потанин, р.Е. сигал, А.М. сигал
efficiency of thoracoscope approach for tumors of thymus
V.N. Nikishov, E.I. Sigal, V.P. Potanin, R.E. Sigal, A.M. Sigal
Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, Казань
реферат. С развитием эндохирургии появилась возможность применять малоинвазивные методы диагностики и лечения заболеваний вилочковой железы. В настоящее время вопросы хирургического доступа остаются дискутабельными. В данном исследовании представлены результаты выполнения 130 операций на тимусе, из них 75 операций с использованием торакоскопического доступа, средний возраст составил (43,0±14,6) года (12—69 лет); 55,7% больных были женщины; 55 операций — левосторонний торакотомный доступ, средний возраст больных составил (44,4±16,8) года (12—81 лет); 43,5% были женщины. Проведен сравнительный анализ травматичности хирургических вмешательств на основе экссудации в послеоперационном периоде, которая составила (381,5±129,2) мл при торакоскопическом (ТС) и (911,7±495,7) мл при торакотомном (ТТ) доступе, сроках дренирования (2,2±1,01) и (3,8±1,4) сут соответственно; времени нахождения в палате интенсивной терапии (ПИТ) (2,3±1,4) и (3,8±2,2) сут, времени операции (81,3±35,9) и (98,1±27,8) мин, количества и частоты принимаемых анальгетиков, отдаленных результатов. Торакоскопическая тимэктомия при заболеваниях тимуса снижает сроки экссудации и дренирования после операции в сравнении с торакотомией. Торакоскопический доступ позволяет уменьшить болевой синдром и, следовательно, снизить дозу принимаемых анальгетиков. Снижение травматичности торакоскопии приводит к быстрой реабилитации и сокращению сроков госпитализации. Используя торакоскопический доступ, эффективность хирургического лечения при заболеваниях тимуса сохраняется. Ключевые слова: эндохирургия, торакоскопия, вилочковая железа.
Abstract. With the development of ег^оБигдегу there appeared an opportunity to use minimally invasive methods of diagnosis and treatment of diseases of the thymus. Nowadays the issue on the surgical approach remains disputable. This study presents the results of 130 operations in the thymus. In 75 operations the thoraсоscopic approach was used, the average age was (43,0±14,6) years (12—69 years), 55,7% of patients were women; and in 55 cases the left-sided thoracotomy was applied, the average age of patients was (44,4±16,8) years (12—81 years); 43,5% were women. A comparative analysis of traumatic surgical interventions was held on the basis of exudation in the postoperative period, which amounted to (381,5±129,2) ml during thoracoscopic approach (TS) and (911,7±495,7) ml at thoracotomy (TT) approach, timing of drainage (2,2±1,01) and (3,8±1,4) days, the time spent in intensive care unit (ICU) (2,3±1,4) and (3,8±2,2) days, time of operation (81,3±35,9) and (98,1±27,8) minutes, the number and frequency of analgesics taken, long-term results. Thoracoscopic thymectomy in diseases of the thymus reduces time of exudation and drainage after surgery compared with thoracotomy. Thoracoscopic approach can reduce the pain syndrome and, consequently, reduces the dose of analgesics taken. Reduction of traumatizing during thoracoscopy leads to rapid recovery and shorten hospitalization. Using thoracoscopic approach, the effectiveness of surgical treatment of diseases of the thymus remains. Key words: endosurgery, thoracoscopy, thymus.
Введение
Для выполнения радикальных операций на вилочковой железе используются различные доступы: шейный; трансплевральные — правосторонний и чрездвухплевральный [1]; трансстернальные — путем полной или неполной срединной стернотомии [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8] и путем косой частичной стернотомии [1, 9]. Шейный доступ малотравматичен, но не обеспе-
чивает радикальности операции [1, 2, 10], при этом доступе есть риск повреждения крупных сосудов в верхней аппертуре груди и сейчас он практически не применяется [5, 6].
В последнее время все больше сообщений поступает о применении видеоторакоскопической тим-эктомии [11, 12]. А.Р. У1т et а1. отдает предпочтение правостороннему торакоскопическому доступу для выполнения тимэктомии, считая, что он позволяет
хорошо дифференцировать и проводить диссекцию верхней полой вены и является эргономичным [13].
Т.С. Minneo et al. применяют левосторонний доступ, который уменьшает риск повреждений верхней полой вены, упрощает мобилизацию тимуса справа по сравнению с диссекцией тимуса слева из правостороннего доступа [14].
Мы применяем левосторонний видеоторакоскопи-ческий доступ. Это связано прежде всего с топографо-анатомическим расположением вилочковой железы. Для лучшей визуализации операционного поля используем торакоскоп с оптикой х30.
Целью исследования было проведение сравнительного анализа травматичности левостороннего торакоскопического и торакотомного хирургических доступов при выполнении радикальных операций на тимусе.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета статистических программ Statistica 6.0 for Windows (StatSoft Inc.). Данные представлены в виде M±SD, где M — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение. Достоверность различий определяли с помощью непараметрического U-критерия Манна—Уитни. Различия считались достоверными при уровне значимости p<0,05. Коэффициент корреляции рассчитывался методом Спирмена.
материал и методы
Представлены результаты 130 операций на тимусе, проведенных в период с 1993 по 2009 г. на базе Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Из них основную группу составили 75 операций с применением торакоскопического доступа (ТС), контрольную — 55 больных, которым вмешательство выполнено с использованием торакотомного доступа (ТТ).
Средний возраст в основной группе (ТС) составил (43,0±14,6) года (12—69 лет), 55,7% больных были женщины; средний возраст больных в контрольной
группе (ТТ) составил (44,4±16,8) года (12—81 лет), 43,5% были женщины. Из 75 больных основной группы по поводу новообразований вилочковой железы выполнено 45 (52,7%) операций (тимома — 19, тимома с миастенией — 20, ЛГМ тимуса — 2, тератома тимуса — 2, киста вилочковой железы — 2).
По классификации МаБаока [15] тимомы распределены следующим образом: I стадия — 40%, II стадия — 55,6%, III стадия — 4,4%, из них у одного больного с инвазией в легкое выполнена атипическая резекция с помощью аппарата ЕпСоС^-30, одному выполнена атипическая резекция легкого и перикарда с укрыванием дефекта полипропиленовой сеткой.
По поводу миастении в основной группе выполнено 50 операций, у 30 больных при гистологическом исследовании выявлена гиперплазия тимуса, у 20 — тимома.
Контрольную группу (ТТ) составили 55 больных. Из них по поводу новообразований вилочковой железы проведено 48 (84,7%) операций (тимома — 21, тимома с миастенией — 20, ЛГМ тимуса — 3, тератома тимуса — 2, киста вилочковой железы — 2). Был отмечен 1 (1,8%) летальный исход вследствие развившейся пневмонии на фоне миастенического криза. По классификации МаБаока [16] тимомы распределены следующим образом: I стадия — 27,1%, II стадия — 58,3%, III стадия — 14,6%.
По поводу миастении торакотомным доступом выполнено 27 операций, при этом у 20 больных выявлена тимома, у 7 — гиперплазия тимуса.
результаты и их обсуждение
Основным результатом исследования явился сравнительный анализ травматичности хирургических вмешательств на основе экссудации в послеоперационном периоде, сроках дренирования, времени нахождения в палате интенсивной терапии (ПИТ), времени операции (табл. 1), количеству и дозам принимаемых анальгетиков, отдаленных результатов.
Таблица 1. Анализ травматичности хирургических вмешательств при различных видах доступа (М±Бй)
Хирургический доступ Продолжительность операции, мин Дренирование, сут Экссудация, мл ПИТ, сут
Торакоскопия (ТС) 81,3±35,9 2,2±1,01* 381,5±129,2* 2,3±1,4*
Торакотомия (ТТ) 98,1±27,8 3,8±1,4 911,7±495,7 3,8±2,2
примечание. * Различия достоверны, p<0,05.
поволжский
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
Интересно отметить, что в группе ТТ обнаружена достоверная прямая корреляционная взаимосвязь между продолжительностью операции и сроком дренирования (r=0,43, р<0,001), но в основной группе (ТС) такой достоверной взаимосвязи не отмечено (рис. 1). Это косвенно свидетельствует о повышении травматичности при торакотомном доступе при увеличении продолжительности операции.
Конверсия потребовалась у 12,9% пациентов основной группы. Причинами явились размеры опухоли более 8 см у 4,8% больных, инвазия в окружающие ткани (перикард, легкие, верхнюю полую вену) — в 4,8% случаях, облитерация плевральной полости — у одного больного и в одном случае — неконтролируемое кровотечение.
При сравнении показателей разных групп выявлены статистически достоверные различия между
объемами экссудации, сроками дренирования и средним временем нахождения в ПИТ ^<0,05). Средняя продолжительность проведения операций достоверно не различалась.
Важным показателем, отражающим степень болевого синдрома и соответственно травматичность перенесенной операции, является количественный и качественный состав анальгетиков. На рис. 2 представлено сравнение доз принимаемых анальгетиков в разных группах исследования.
По данным исследования, отмечено значительное снижение в основной группе дозы принимаемых анальгетиков в послеоперационном периоде, при этом доза промедола, трамадола, реланиума и кета-нова достоверно ниже таковой в контрольной группе. Сравнение частоты применения анальгетиков в разных группах исследования представлено на рис. 3.
Рис. 1. Время операции и сроки дренирования в разных группах
Рис. 2. Дозы принимаемых анальгетиков в послеоперационном периоде в зависимости от хирургического доступа
примечание. * Различия достоверны, p<0,05.
рис. 3. Частота применения анальгетиков в послеоперационном периоде в зависимости от хирургического доступа
Как видно из рис. 3, больным основной группы (ТС) в послеоперационном периоде назначались значительно меньшие дозы анальгетиков, при этом их частота применения ниже по сравнению с больными контрольной группы. Отмечена достоверная разница в группах по частоте приема таких анальгетиков, как промедол, реланиум и анальгин (р<0,05).
При ТТ-доступе отмечена корреляционная взаимосвязь между продолжительностью нахождения в ПИТ и дозой получаемого больными промедола (г=0,46, р<0,01). Корреляционная взаимосвязь показана на рис. 4.
В основной группе зависимости между продолжительностью нахождения в ПИТ и дозой получаемого больными наркотических анальгетиков не отмечено. Более длительное пребывание больных контрольной группы в ПИТ чаще связано с реакцией организма
на травму и требует более длительного восстановления и соответственно больших дозировок анальгетиков. Это косвенно свидетельствует о том, что хирургический доступ в контрольной группе более травматичен.
По оценке отдаленных результатов хирургического лечения опухолей вилочковой железы в сравниваемых группах рецидивов заболевания не наблюдалось.
Результаты хирургического лечения больных миастенией на различных сроках после операции, в зависимости от хирургического доступа, представлены в табл. 2.
По результатам исследования было выявлено увеличение числа больных, отмечающих улучшение через месяц после операции, в основной группе на 10%, но эта разница недостоверна. В то же время
рис. 4. Длительность пребывания в ПИТ и доза промедола в контрольной группе (ТТ)
поволжский
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
Таблица 2. Результаты хирургического лечения больных миастенией
Торакоскопический доступ, Торакотомный доступ,
Критерий n= 50 n= 27
Месяц после операции 1 год после операции или более Месяц после операции 1 год после операции или более
Полная ремиссия — 4 (8%) — —
Улучшение 19 (38%) 36 (72%) 6 (28%) 14 (83%)
Стабилизация 28 (56%) 6 (12%) 18 (66,7%) 10 (11%)
Ухудшение 3 (6%) 3 (6%) 2 (7,4%) 2 (7,7%)
Летальный исход — — 1 (3,7%) —
было отмечено уменьшение числа больных в основной группе, у которых наблюдалась стабилизация процесса после операции при недостоверной разнице. Различия между числом больных, имеющих отрицательный эффект через месяц после операции, в обеих группах не отмечено.
На сроках год и более выявлено значительное увеличение числа пациентов, которые имели положительный эффект после хирургической операции без существенной разницы в сравниваемых группах. Хотя в основной группе 8% больных достигли полной ремиссии.
Выводы
Таким образом, торакоскопический доступ при заболеваниях тимуса снижает сроки экссудации и дренирования после операции в сравнении с тора-котомией, позволяет уменьшить болевой синдром и, следовательно, снизить дозу и частоту принимаемых анальгетиков. Снижение травматичности торакоскопии приводит к быстрой реабилитации и сокращению сроков госпитализации. Используя торакоскопический доступ, эффективность хирургического лечения при заболеваниях тимуса сохраняется.
Литература
1. скрипниченко, Д.Ф. Диагностика и лечение миастении / Д.Ф. Скрипниченко, М.М. Шевнюк. — Киев: Здоров'я, 1991. — 150 с.
2. Васильев, В.Н. Хирургическая патология вилочковой железы: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / В.Н. Васильев. — Л., 1985. — 35 с.
3. Ветшев, п.с. Антитела к титину у больных миастени-ческой и немиастенической тимомой / П.С. Ветшев,
А.Г. Санадзе, Д.В. Сиднев [и др.] // Хирургия. — 2007. — № 6. — С. 53—56.
4. Гаджиев, с.А. Диагностика и хирургическое лечение миастении / С.А. Гаджиев, Л.В. Догель, В.Л. Ваневский. — Л.: Медицина, 1971. — 255 с.
5. кузин, М.и. Миастения / М.И. Кузин, Б.М. Гехт. — М.: Медицина, 1996. — 224 с.
6. лайсек, р.п. Миастения: пер. с англ. / Р.П. Лайсек, Р.Л. Бар-чи. — М.: Медицина, 1984. — 272 с.
7. Харченко, В.п. Болезни вилочковой железы / В.П. Харчен-ко, Д.С. Саркисов, П.С. Ветшев. — М.: Триада-Х, 1998. — 232 с.
8. калинин, А.п. Хирургическая эндокринология / А.П. Калинин, Н.А. Майстренко, П.С. Ветшев. — М.; СПб.: Питер, 2004. — С. 404—462.
9. Pego-Fernandes, P.M. Thymectomy by partial sternotomy for the treatment of myasthenia gravis / P.M. Pego-Fernandes, J.R. Milanez de Campos, J. Biscegli [et al.] // Ann. Thorac. Surg. — 2002. — № 74. — С. 204—208.
10. Дыхно, А.М. К вопросу о роли тимуса в патогенезе миастении / А.М. Дыхно, Е.Я. Злотникова // Невропатология и психиатрия. — 1941. — № 6. — С. 7—8.
11. Харнас, с.с. Торакоскопические операции при неопухолевом поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией / С.С. Харнас, Л.И. Ипполитов, С.Б. Кошеваров, А.С. Фатьянова // Первая Междунар. конф. по торако-абдоминальной хирургии: сб. тез. — М., 2008. — С. 321—322.
12. Ruckert, J.C. Radicality of thoracoscopic thymectomy — an anatomical study / J.C. Ruckert, D. Czyzewsky, S. Pest, J.M. Muller // European journal of cardiothoracic surgery. — 2000. — Vol. 18, № 6. — Р. 735—736.
13. Yim, A.P. Video-assisted thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis / A.P. Yim, R.L.C. Kay, J.K.S. Ho // Chest. — 1995. — Vol. 108. — Р. 1440—1443.
14. Mineo, T.C. Adjuvant pneumomediastinum in thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis / T.C. Mineo, E. Pompeo, V. Ambrogi [et al.] // Ann. Thorac. Surg. — 1996. — Vol. 62. — Р. 1210—1212.
15. Masaoka, A. Follow-up study of thymomas with special reference to their clinical stages / A. Masaoka, Y. Monden, K. Nakahara, T. Tanioka // Cancer. — 1981. — Vol. 48. — Р. 2485—2492.
Дата поступления — 25.11.2010.
