CC BY
24
ОРИГИНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Эффективность программы обучения пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших инсульт, в реальной клинической практике
И.А. Золотовская1, 2, И.Л. Давыдкин1, Д.В. Дупляков1, 3
1 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
2 ГБУЗ «Самарская городская поликлиника № 9»
3 ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер»
Пациенты с фибрилляцией предсердий (ФП) являются особой группой лиц крайне высокого риска развития тромбоэмболического события, в первую очередь инсульта. Пациенты с ФП, перенесшие кардиоэмболические инсульты (КЭИ), должны находиться под пристальным вниманием специалистов ввиду высокой вероятности развития повторного тромбоэмболического события и смертности. Тактика медикаментозной антитромботической терапии после перенесенного КЭИ, безусловно, с одной стороны, требует корректного подхода, с другой - принятия мер по строгому выполнению рекомендаций врача. Цель исследования - изучить приверженность к антикоа-гулянтной терапии у пациентов с ФП, перенесших инсульт, в условиях реальной клинической практики и оценить эффективность обучающих терапевтических программ, направленных на коррекцию факторов риска развития повторного тромбоэмболического события.
Полученные нами результаты свидетельствуют о высокой эффективности обучающих программ в школе «СТОП инсульт» для пациентов с ФП в аспекте профилактики повторных инсультов. Повышение приверженности к антикоагулянтной терапии является основополагающим моментом снижения смертности у пациентов с ФП в реальной клинической практике.
The effectiveness of the training program of patients with atrial fibrillation after a stroke in real clinical practice
I.A. Zolotovskaia1' 2, I.L. Davydkin1, D.V. Duplyakov1'3
1 Samara State Medical University, Samara, Russia
2 City Polyclinic Samara № 9, Samara, Russia
3 Samara Regional Clinical Cardiology Dispensary
Patients with atrial fibrillation (AF) are a special group of persons of extremely high risk of development of a thromboembolic event, first of all a stroke. Patients with AF which had cardioembolic strokes have to be under close attention of specialists seeing of high probability of development of a repeated thromboembolic event and mortality. Tactics of medicamental antithrombotic therapy after cardioembolic stroke certainly demands correct approach on the one hand, taking measures to strict implementation of references of the doctor again. A research objective -to study compliance to anticoagulant therapy at patients from AF which had a stroke in the conditions of real clinical practice and to estimate efficiency of the training therapeutic programs referred on correction of risk factors of development of a repeated thromboembolic event.
The findings of our research represented the high efficiency of the training programs at «Stop Stroke» school for patients with atrial fibrillation in aspect of prophylaxis of repeated strokes. Rising of commitment to anticoagulant therapy is the fundamental moment of decline in mortality at patients with atrial fibrillation in real clinical practice.
Ключевые слова:
фибрилляция
предсердий,
инсульт,
приверженность
терапии,
профилактика,
обучение,
антикоагулянты
Keywords:
atrial fibrillation, stroke, compliance, prevention, education, anticoagulants
Сохраняющийся высокий уровень заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний диктует насущную необходимость сосредоточить усилия специалистов не только на разработке научно обоснованных методов лечения и профилактики, но и на процессе их внедрения в реальную клиническую практику. На сегодняшний день хорошо известны основ-
ные факторы риска (ФР) развития инфаркта миокарда (ИМ), острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), но их своевременная коррекция остается одной из важнейших задач для предотвращения этих заболеваний в плане как первичной, так и вторичной профилактики, особенно у пациентов с коморбидной патологией. Есть категории пациентов, в первую очередь с фибрил-
ляцией предсердий (ФП), у которых развитие тромбо-эмболического события сопряжено с высоким риском инвалидизации и смертности. Еще более 30 лет назад Фраменгемское исследование показало, что ФП - это самостоятельный, значимый ФР развития инсульта [1, 2]. Там же были продемонстрированы не только статистически значимые риски развития ОНМК, но и увеличение частоты распространенности ФП с возрастом. При этом значительное число пациентов с ФП, уже перенесших те или иные тромбоэмболические события, к сожалению, крайне редко попадают в фокус внимания больших проспективных исследований и наблюдательных программ. Вместе с тем четверть случаев всех ОНМК по ишемиче-скому типу - это кардиоэмболические инсульты (КЭИ) с высоким риском рецидива.
На сегодняшний день невозможно выделить единственный этиопатологический механизм развития инсульта у пациента с ФП. Атеросклероз, артериальная ги-пертензия (АГ), заболевания сердца (ИБС, врожденные пороки сердца, инфаркт миокарда и др.), болезни крови (эритремия, тромбоцитоз, серповидноклеточная анемия), иммунологические нарушения (антифосфолипидный синдром) относятся к ФР развития инсульта. Высокая степень сопряжения взаимно отягощающих заболеваний у конкретного пациента с ФП усугубляет и осложняет патологические изменения, свойственные каждому заболеванию в отдельности. С точки зрения патогенеза ФП высокие риски развития тромбоэмболических осложнений относительно понятны. Более 90% всех тромбов формируется в ушке левого предсердия (УЛП), которое представляет собой узкую клиновидную трабекулярную структуру. Отсутствие активной систолы предсердий приводит не только к механическому застою крови в УЛП, но и к изменению местных агрегационных свойств крови, а также к локальному образованию тромбов с дальнейшей эмболизацией ими церебральных сосудов и развитием КЭИ [3]. Помимо процессов ремоделирования миокарда предсердий и желудочков с возрастом активируются и коагуляционные механизмы, что само по себе повышает риск тромбоза УЛП.
Согласно данным всемирного регистра антикоа-гулянтной терапии GARFIELD контроль качества профилактики инсульта в повседневной практике недостаточен [4]. D. Berti и соавт. в 2015 г. показали, что в реальной практике только 51,3% больных с ФП получают адекватную антикоагулянтную терапию [5]. Однако, несмотря на наличие клинических рекомендаций, недостаточно разработан вопрос ведения пациентов с КЭИ как в части снижения рисков развития повторного ОНМК, так и при определении тактики медикаментозной антитромботической терапии в восстановительном периоде после перенесенного КЭИ.
Цель исследования - в условиях реальной клинической практики изучить приверженность к антикоагу-лянтной терапии у пациентов с ФП, перенесших инсульт, и оценить эффективность обучающих терапевтических программ, направленных на коррекцию факторов риска развития повторного тромбоэмболического события.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Дизайн исследования: рандомизированное проспективное сравнительное наблюдательное.
Было включено 80 пациентов в соответствии со следующими критериями: 1) наличие ФП неклапанного генеза; 2) верифицированный диагноз КЭИ в каротидном бассейне давностью <12 нед; 3) результат оценки неврологического статуса на момент выписки из стационара по шкале NIHSS <6 баллов; 4) возраст >60 лет 5) рекомендован прием антикоагулянтных препаратов. Критерии исключения: заболевания щитовидной железы; наличие онкологического заболевания в анамнезе.
Основная группа - 40 человек, после рандомизации методом конвертов, принимали участие в обучающих занятиях в школе «СТОП инсульт» и получали антикоагулянтную терапию. Группа сравнения - 40 больных, которые после рандомизации продолжали наблюдаться у врачей на этапе первичной медико-санитарной помощи (невролог и/или терапевт/кардиолог) с ретроспективным анализом медицинской документации по сформированным критериям оценки. Проведено 2 общих визита для пациентов обеих групп: визит 1 (V1) - начало исследования, визит 2 (V2) - через 24 нед. Длительность наблюдения составила 24 нед. Результаты исследования включались в электронные индивидуальные регистрационные карты (эИРК) пациента. Конечные точки исследования: все случаи смертельных исходов, повторное тромбоэмболи-ческое событие (инсульт), показатель приверженности антикоагулянтной терапии.
Термин «приверженность» (от англ. adherence) переводится как соблюдение, следование. По определению экспертов рабочей группы Международного общества по фармакоэкономике и изучению исходов (International Society For Pharmacoeconomics and Outcomes Research -ISPOR), «показатель приверженности лечению (medication possession ratio)» - это показатель приема пациентом назначенных лекарственных препаратов за определенный период времени [6]. В данной работе оценивали показатель приверженности к антикоагулянтной терапии как результат приема (или отказа) пациентом лекарственного препарата в течение всего периода исследования.
ХАРАКТЕРИСТИКА ОБУЧАЮШЕЙ ПРОГРАММА ШКОЛЫ «СТОП ИНСУЛЬТ»
Программа «СТОП инсульт» представлена 4 обучающими модулями. Продолжительность каждого модуля -30-40 мин. Группа обучения состояла из 8-10 пациентов. До начала и после окончания программы с пациентами специально подготовленным медицинским работником проводился входящий контроль по разработанной нами анкете, состоящей из 10 вопросов с формализованными вариантами ответов, представленными в виде баллов. Отвечая на каждый вопрос, можно было выбрать 4 варианта ответов с присвоенными значениями: 1 балл - низкий, 2 - средний, 3 - удовлетворительный, 4 - высокий. Максимальное количество баллов - 40, минимальное - 10.
Пациентам с двигательными и афатическими нарушениями анкету помогал заполнять медицинский работник или родственник. В дальнейшем по результатам анкетирования оценивали интегральный показатель уровня информированности (ИПИ) пациента. ИПИ оценивали как удовлетворительный при количестве баллов от 30 до 40, как неудовлетворительный - при количестве баллов <30.
Полученные данные обрабатывали c использованием пакета статистических программ Statists для Windows 6.0. Описание нормально распределенных количественных признаков приведено с указанием среднего значения признака и среднего квадратичного отклонения (M±SD). Для анализа использовали описательную статистику с применением параметрического критерия -i-критерий Стьюдента. Описание признаков с распределением, отличным от нормального, приведено в виде Me [Q25;Q75], где Me - медиана, Q25 и Q75 - 25-й и 75-й квартили соответственно. При сравнении групп использованы методы непараметрической статистики - ранговый тест Манна-Уитни для связанных групп и критерий Вилксо-на - для несвязанных групп. Для расчета выживаемости использован метод Каплана-Майера. Для исследования взаимосвязи между количественными признаками использован ранговый коэффициент корреляции Спирмена (R). Различия между изучаемыми параметрами признавали статистически значимыми при p<0,05.
С учетом небольшой выборки пациентов для получения достоверных статистических результатов при анализе приверженности пациентов к антикоагулянтной терапии для данной работы применяли метод отбора признаков, основанный на их упорядочении по критерию дискри-
минантного анализа и ¿'-критерию Стьюдента. В качестве признаков использованы результаты, полученные при анкетировании пациентов на момент включения. Отбор признаков с помощью ¿-критерия Стьюдента: в качестве критерия разделимости признакового пространства использовался ¿-критерий Стьюдента, вычисляемый по следующей формуле:
\мт(к)-м(2)(к)\ ь(к)-\ —
р(1>(к) ^ Р(2)(к) ,
У К + V*
где - среднее значение к-го признака внутри класса 1; D(1)(k) - значение оценки внутриклассовой дисперсии к-го признака; V1 - количество векторов класса l в обучающей выборке. Для каждого признака указаны значение критериев 0(к) и '(к), среднее значение признака и доверительный интервал, рассчитанный по правилу трех сигм.
Признаки отбирали на основании вероятности ошибочной классификации векторов признаков из тестовой выборки. Под вероятностью ошибки классификации в данной работе понималась оценка вероятности ошибочной классификации.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Пациенты основной и группы сравнения на начало исследования были сопоставимы по основным демографическим и клиническим признакам (табл. 1). Боле того, в обеих группах больные достоверно не отличались по тяжести неврологического дефицита по шкале №ББН: 5,4+0,4 балла в основной группе и 5,1+0,9 в группе сравнения. Оча-
Таблица 1. Исходная сравнительная характеристика пациентов
Показатели Группа обучения (п=40) Группа сравнения (п=40) Р
Возраст, годы 71 [65,5;77,0] 68,5 [64,0;73,0] >0,05
Мужской пол, п, (%) 14 17 > 0,05
Индекс массы тела, кг/м2 25,8±0,3 25,4±0,3 >0,05
Пароксизмальная ФП, n, (%) 13 (32,5) 11 (27,5) >0,05
Постоянная ФП, n, (%) 27 (67,5) 29 (72,5) >0,05
Длительность ФП, n, (%)
<1 года 13 (32,5) 10 (25) >0,05
1-5 лет 19 (47,5) 18 (45%) >0,05
>5 лет 8 (20) 12 (30%) >0,05
Артериальная гипертензия n, (%) 40 (100) 40 (100) >0,05
Шкала HAS-BLED, балл 2,9 2,8 >0,05
Шкала NIHSS, балл (М±Эй) 5,4±0,4 5,1±0,9 >0,05
Сахарный диабет, п, (%) 17 (42,5) 14 (35) >0,05
ХБП, п, (%) 9 (22,5) 6 (15) >0,05
Стенокардия напряжения, п (%) I ФК II ФК III ФК 3(7,5) 15 (37,5) 3 (7,5) 5 (12,5) 17 (42,5) 4 (10) >>> ,,, 000 Ul Ul U1
Перенесенный инфаркт миокарда, n (%) 6 (15) 5 (12,5) >0,05
Основная терапия
иАПФ/БРА, n (%) 39 (%) 37 (%) >0,05
Статины, n (%) 28 (%) 25 (%) >0,05
Диуретики, n (%) 17 (%) 18 (%) >0,05
Антагонисты кальция, n (%) 4 (%) 6 (%) >0,05
Примечание. Статистически достоверные различия при р<0,05.
говая неврологическая симптоматика имела место у всех больных, зависела от локализации инсульта и объема повреждения мозговой ткани. Тяжесть неврологического дефекта в основном определялась двигательными нарушениями в руке: большинство пациентов предъявляли жалобы на слабость и замедленность движений. У всех больных отмечались общемозговые симптомы в виде головной боли, головокружения, тошноты, а также та или иная степень выраженности афатических нарушений в виде моторной и/или сенсорной афазии. Данные обстоятельства чрезвычайно важны - наряду с когнитивным статусом они отражают возможности пациента к самостоятельной активности, а значит, к самостоятельному приему и контролю принимаемых лекарственных препаратов.
До проведения рандомизации в обеих группах лишь небольшое число пациентов принимали назначенные им в момент выписки из стационара а нти коагулянты, хотя принимающих антиагрегантные препараты (не имеющих доказательной базы) оказалось заметно больше (табл. 2). Соблюдали рекомендации лишь 5 пациентов из 1-й группы (12,5%) и 8 (20%) из 2-й. Это свидетельствует о крайне низкой степени приверженности пациентов с ФП, перенесших КЭИ, к лечению антикоагулянтами. Анализ анкет выявил статистически значимую корреляционную связь между отказом от приема антикоагулянта и знаниями о риске развития повторного инсульта ^=0,67; p=0,002), а также между низким уровнем знаний о ФП и неисполнением рекомендаций врача ^=0,84; р=0,019).
После проведенного обучения, на момент начала занятий в школе «СТОП инсульт» все пациенты группы обучения принимали антикоагулянтные препараты: даби-гатран - 23 (57,5%) человека, апиксабан - 7 (17,5%) и ривароксабан - 10 (25,0%) человек. Пациенты группы сравнения продолжали наблюдение и лечение у своего лечащего врача без дополнительных медикаментозных вмешательств и коррекций с нашей стороны.
Математический анализ результатов анкетирования позволил получить достоверную информацию по качеству и степени приверженности к антикоагулянтной терапии в обеих группах. Весь набор данных (40 векторов признаков основной группы и 40 векторов признаков группы сравнения) был случайным образом поделен на обучающую и тестовую выборки. В обучающей выборке оказалось 35 векторов признаков (18 от основной
группы и 17 от группы сравнения), а в тестовой - 36 векторов (19 от основной группы и 17 от группы сравнения). Для классификации в работе использовано правило, основанное на принципе ближайшего соседа, где в качестве меры близости векторов признаков выступает евклидово расстояние. Результат отбора признаков представлен в табл. 3, где показаны 10 лучших признаков.
В табл. 4 приведены результаты оценки вероятности ошибочной классификации для первых 10 групп, сформированных из признаков, представленных в табл. 3. Первые 8 признаков, указанные в табл. 3, без ошибок достоверно разделяли участников основной группы и группы сравнения по уровню информированности (рис. 1). Следовательно, изначальное деление пациентов на группы было проведено методологически верно, и оно отражает вклад каждого признака/вопроса в ИПИ уровня информированности, оцениваемый по анкете.
В 1-й группе ИПИ исходно составил 21+0,5 балла, во 2-й группе - 20+0,5 балла, что соответствует критерию «неудовлетворительный» в обеих группах. Через 24 нед отмечено статистически значимое увеличение ИПИ у пациентов 1-й группы - 37+0,5 балла (р=0,016), что соответствует критерию «удовлетворительный». У пациентов 2-й группы на момент окончания исследования ИПИ составил 19+05 балла, что соответствовало критерию «неудовлетворительный».
За 24 нед наблюдения (9 мес от момента первичного эпизода инсульта) в обеих группах было зарегистрировано 10 (12,5%) летальных исходов (из них 6 женщин); средний возраст - 71,3+2,38 года. Умерли 3 (7,5%) пациента из 1-й группы, во всех случаях причиной смерти был повторный КЭИ. В контрольной группе умерли 7 (17,5%) пациентов, в 5 случаях причиной смерти также был КЭИ, в 2 оставшихся случаях - инфаркт миокарда.
У всех умерших пациентов ФП была диагностирована впервые в остром периоде КЭИ. Все пациенты имели сахарный диабет и хроническую болезнь почек. С диагнозом «повторное ОНМК» пациенты были госпитализированы в сосудистые центры, при поступлении у них отмечался выраженный неврологический дефицит со снижением уровня сознания до комы, что потребовало проведения реанимационных мероприятий в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии с респираторной поддержкой и проведением сердечно-легочной реани-
Лекарственный препарат Исходно Визит V!
| 1-я группа (п=40) | 2-я группа (п=40) 1-я группа (п=40) | 2-я группа (п=40)
Антикоагулянт
Не принимает, п (%) 35 (87,5%) 32 (80%) - 32 (80%)
Принимает, п (%) 5 (12,5%) 8 (20%) 40 (100%) 8 (20%)
Варфарин, п (%) - 1 (2,5%) - 1 (2,5%)
Дабигатран, п (%) 5 (15%) 4 (10%) 23 (57,5%) 4 (10%)
Апиксабан, п (%) 1 (2,5%) 7 (17,5%) 1 (2,5%)
Ривароксабан, п (%) 2 (7,5%) 10 (25,0%) 2 (7,5%)
Ацетилсалициловая кислота
Принимает, п (%) 34 (85%) 29 (72,5%) 29 (72,5%)
Не принимает, п (%) 6 (15%) 11 (27,5%) - 11 (27,5%)
Таблица 2. Антитромбоцитарная терапия после выписки из стационара и на момент включения в исследование
Таблица 3. Лучшие признаки/вопросы по критерию дискриминантного анализа и критерию Стьюдента
№ Признак т т Хк
1 Как вы оцениваете свои знания о принимаемом в настоящее время антикоагулянтном препарате? 10,30 18,13 2,26 [-4,13; 8,65]
2 Какие антикоагулянтные препараты вам известны? 8,96 16,49 1,46 [-0,04; 2,95]
3 Как вы оцениваете свой уровень знаний о ФП? 7,11 14,61 2,88 [-1,75; 7,52]
4 Насколько важно, по вашему мнению, регулярно принимать препарат для профилактики инсульта в соответствии с назначениями? 6,47 13,79 2,8 [-2,16; 7,76]
5 Как давно вы получаете антикоагулянтную терапию для профилактики повторного инсульта? 5,42 12,37 1,2 [-1,91; 4,31]
6 Удовлетворенность антикоагулянтной терапией 4,72 11,48 0,83 [-1,71; 3,36]
7 Насколько хорошо вы следуете рекомендациям по приему препарата в соответствии с назначениями? 4,49 11,15 2,2 [-4,71; 9,11]
8 Как вы оцениваете свои знания о риске инсульта как об основном осложнении ФП? 2,93 8,19 3,26 [-0,82; 7,34]
9 В какой степени начало антикоагулянтной терапии изменило вашу повседневную жизнь? 2,18 6,43 1,63 [-3,19; 6,44]
10 Будете ли принимать в дальнейшем антикоагулянт, назначенный врачом? 1,25 2,95 0,4 [-1,07; 1,87]
Примечание: для каждого признака указаны значение критериев J (^ и t (^, среднее значение признака и доверительный интервал, рассчитанный по правилу трех сигм |'Хк - Зет; Хк + Зо^
Таблица 4. Результаты отбора группы признаков
Признаки Вероятность ошибочной классификации
1 0,03
1, 2 0,03
1, 2, 3 0,03
1, 2, 3, 4 0,03
1, 2, 3, 4, 5 0,03
1, 2, 3, 4, 5, 6 0,03
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 0,03
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 0
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 0
1, 2, 3, 4,5, 6, 7, 8, 9,10 0
г 0,1
* 0,09 5 0,08 | 0,07 0,06 § 0,05 0,04 1 0,03 {ш £ 0,02 о 0,01 0
о а Я) со
-
1
ж
а
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 Количество признаков в группе — Критерий ((к) Критерий ](к)
Рис. 1. Результаты классификации группами признаков (оценка достоверности распределения признаки уровня информированности больного)
мации. Среднее время от развития повторного инсульта до смерти составил 72+9,1 ч. Период между первым КЭИ и повторным острым тромбоэмболическим событием составил 83+5,9 сут.
Таким образом, через 24 нед от начала исследования в основной группе (прошедших обучение в школе «СТОП инсульт») в живых осталось 92,5% пациентов, тогда как в группе контроля 82,5% (р=0,043) (рис. 2).
ОБСУЖДЕНИЕ
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, невыполнение врачебных рекомендаций пациентами является глобальной проблемой для многих стран, существенно влияющей на качество и прогноз жизни больного и приводящей к серьезным экономическим и социально-демографическим потерям [7]. Для пациентов с ФП, перенесших инсульт, это не просто вопрос улучшения качества жизни, это вопрос возможности со-
хранения самой жизни в условиях крайне высокого риска повторных тромбоэмболических событий. В представленной работе авторы изучали эффективность программы обучения пациентов с ФП в школе «СТОП инсульт», имевшей целью повысить приверженность к лечению антикоагулянтами через механизм повышения информированности пациентов по специально сформированным модулям. Понимание отношения пациентов к этой терапии, изучение причин отказа пациентов от приема антикоагулянтов, объяснение того, чем они при этом рискуют, имеют важное клиническое и социально-экономическое значение. Пациенты с ФП, перенесшие инсульт, - это лица преимущественно старше 70 лет с высокой степенью ко-морбидности [8]. Все это свидетельствует о том, что данная когорта пациентов с ФП, перенесших инсульт, ввиду ряда возрастных особенностей, наличия неврологического и когнитивного дефицита, а также высокой степени коморбидности - это особая популяция больных, требующих тщательного соблюдения предписанной терапии.
1,0
0,9
Вероятность выживания (метод Каплана-Майера) о умер ■:■ жив
0,7
0,6
0,5
0,4
Z-
60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 Время
Рис. 2. Выживаемость пациентов обеих групп за 24 нед наблюдения
■ основная сравнения
После проведенного обучения в школе «СТОП инсульт» пациенты приобретают более высокий уровень знаний о своем заболевании, у них возрастает приверженность к принимаемой антикоагулянтой терапии. Тем не менее ее проведение требует от врача не только умения правильно оценить риск/пользу, но и навыков по формированию приверженности к схеме терапии и контролю выполнения рекомендаций в полном объеме.
Высокая количественная оценка приверженности к лечению антикоагулянтами, согласно ответам, полученным на вопросы анкеты, достоверно коррелировала с пониманием пациентом рисков, ассоциированных с имеющейся у него ФП, высокой вероятностью развития повторного инсульта и смерти. При этом в группе сравнения на конец исследования показатель приверженности оставался крайне низким, о чем свидетельствовали незначительное число больных, принимающих антикоагулянты, и результаты анкетирования. Низкая количественная оценка приверженности к лечению антикоагулянтами в группе сравнения достоверно коррелировала с отсутствием знаний о рисках, связанных с ФП, а также с развитием повторного инсульта и летального исхода. Полученные результаты в группе обучения мы считаем обнадеживающими, тем не менее дальнейший контроль и включение в программу новых пациентов позволят более детально оценить вклад антикоагулянтов в возможность предотвращения повторного тром-боэмболического события, а также проследить этот вклад в зависимости от принимаемого препарата (ривароксабан, дабигатран, апиксабан).
Отмеченное в основной группе снижение смертности за короткий период исследования - 24 нед свидетельствует о чрезвычайной важности образовательных мероприятий у пациентов с ФП, перенесших КЭИ. Вместе с тем факторами, влияющими на смертность, несомненно, являются возраст пациентов, тяжесть инсульта по шкале ЩББН, длительность анамнеза ФП и гипертонической болезни.
Полученные нами данные требуют дальнейшего пристального изучения для выявления факторов, непосредственно влияющих на риски развития повторных тромбоэмболических событий среди данного контингента больных. Безусловно, оптимальным вариантом развития событий для клинической практики, минимизирующим бремя медицинских и социальных последствий инсульта, было бы проведение раннего скрининга, направленного на выявление в популяции ФП и предотвращение ее негативных последствий, хотя бы в старших возрастных группах, как это было отмечено в исследовании STROKESTOP [9, 10]. К сожалению, на сегодняшний день эти методики пока не разработаны с точки зрения экономической эффективности и безопасности [10].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Наличие у пациента ФП указывает на высокий риск развития тромбоэмболических осложнений. Если у пациента в анамнезе уже есть перенесенное ОНМК, кратность этих рисков серьезно возрастает. По этой причине в реальной клинической практике необходимо не только строго следовать рекомендациям в ФП в части использования антикоагулянтов как основной медикаментозной стратегии профилактики тромбоэмболических осложнений, но и активно внедрять обучающие программы для пациентов, повышающих приверженность к данному видутерапии.
Благодарность
Мы выражаем признательность и благодарность за сотрудничество и совместно проведенную работу сотрудникам кафедры технической кибернетики Самарского государственного аэрокосмического университета им. акад. С.П. Королева к.т. н. Андрею Викторовичу Гайдель и Виктории Витальевне Кутиковой.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Золотовская Ирина Александровна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии с курсом поликлинической терапии и трансфузиологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России; заведующая взрослым поликлиническим отделением ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника № 9» E-mail: zolotovskay@list.ru
Давыдкин Игорь Леонидович - проректор по научной и инновационной работе, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом поликлинический терапии и трансфузиологии, директор НИИ гематологии, трансфузиологии и интенсивной терапии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный гематолог Министерства здравоохранения Самарской области Дупляков Дмитрий Викторович - доктор медицинских наук, заместитель главного врача ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», профессор кафедры кардиологии и кардиохирургии ИПО ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
ЛИТЕРАТУРА
1. Kannel W.B., Abbott R.D., Savage D.D., McNamara P.M. Coronary heart disease and atrial fibrillation: The Framingham Study // Am. Heart J. 1983. Vol. 106. P. 389396.
2. Falk R.H. Etiology and complications of atrial fibrillation: insights from pathology studies // Am. J. Cardiol. 1998. Vol. 82. P. 10-17.
3. Благова О.В., Гиляров М.Ю., Недоступ А.В. и др. Медикаментозное лечение нарушений ритма сердца: руководство / под ред. В.А. Сулимова. М., 2011. 448 с.
4. Kakkar A.K., Mueller I., Bassand J.P. et al. International longitudinal registry of patients with atrial fibrillation at risk of stroke: Global Anticoagulant Registry in the FIELD (GARFIELD) // Am. Heart J. 2012. Vol. 163. P. 13-19.e1.
5. Berti D., Moors E., Moons P. et al. Prevalence and antithrombotic management of atrial fibrillation in hospitalised patients // Heart. 2015. Vol. 101. P. 884893.
6. The ISPOR Compliance and Persistence SIG Definitions Working Group. UTL: www.ispor.org/sigs/medication.asp
7. Haynes R.B., McDonald H., Garg A.X., Montague P. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications // Cochrane Database Syst. Rev. 2002. Issue 2: CD000011.
8. Camm A.J., Kirchhof P., Lip G.Y. et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31. P. 23692429.
9. Aronsson M., Svennberg E., Rosenqvist M. et al. Cost-effectiveness of mass screening for untreated atrial fibrillation using intermittent ECG recording // Europace. 2015. Vol. 17. P. 1023-1029.
10. Arboix A., Ali J. Cardioembolic stroke: clinical features, specific cardiac disorders and prognosis // Curr. Cardiol. Rev. 2010. Vol. 6. P. 150-161.
