Научная статья на тему 'Эффективность современного ингибитора АПФ зофеноприла при лечении артериальной гипертензии'

Эффективность современного ингибитора АПФ зофеноприла при лечении артериальной гипертензии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
73
15
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Напалков Д. А., Головенко Е. Н.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Текст научной работы на тему «Эффективность современного ингибитора АПФ зофеноприла при лечении артериальной гипертензии»

ОБЗОРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОВРЕМЕННОГО ИНГИБИТОРА АПФ ЗОФЕНОПРИЛА ПРИ ЛЕЧЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Напалков ДА-., Головенко E.H.

Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова

Артериальная гипертензия (АГ) — одна из самых распространенных нозологических форм во многих странах мира. Она является одной из актуальных медико-социальных проблем. Это обусловлено высоким риском осложнений, широкой распространенностью и недостаточным контролем АГ в популяции. В развитых странах при повторных измерениях повышенное артериальное давление (АД) обнаруживают примерно у 40-50% взрослого населения, причем среди лиц старше 65 лет распространенность АГ составляет 60-70% .

Имеющиеся данные о роли ангиотензина II в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний дали толчок для создания фармакологических средств, регулирующих деятельность ренин-ангиотензин-аль-достероновой системы (РААС). К ним относятся ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и антагонисты ангиотензиновых рецепторов (АРА).

В Европейских рекомендациях по лечению АГ 2007 года ингибиторы АПФ занимают одно из ведущих мест, поскольку в патогенезе этого синдрома важную роль играет активация РААС (схема 1). Как известно, ренин взаимодействует с а-глобулином ангиотензиногеном с образованием слабоактивного ангиотензина I, который под влиянием АПФ превращается в ангиотензин II. Ангиотензин II оказывает выраженное сосудосуживающее действие, а также стимулирует секрецию альдостерона и способствует задержке натрия в организме, увеличению объема циркулирующей крови и калийурезу. Кроме того, АПФ усиливает разрушение брадикинина и участвует в биохимических превращениях нейропептидов (метэнкефалина, нейротензина). В норме активации прессорных систем, вызывающих вазоконстрикцию,

«противостоит» действие депрессорной системы, вызывающей вазодилатацию. АПФ участвует в работе обеих систем: и вазодилятирующей и вазоконстрик-торной. При различных заболеваниях, в том числе при АГ, нормальная регуляция нарушается, и преобладают эффекты прессорных систем.

При длительной терапии иАПФ наблюдается понижение общего периферического сопротивления, пост- и преднагрузки на миокард, снижение систолического и диастолического артериального давления, уменьшение давления наполнения левого желудочка, частоты возникновения желудочковых и реперфузи-онных аритмий, улучшение регионарного (коронарного, церебрального, почечного, мышечного) кровообращения.

Большое число рандомизированных исследований, в которых антигипертензивные препараты сравнивались с плацебо или друг с другом, свидетельствуют о том, что иАПФ вызывают адекватное снижение АД и значительное снижение факторов риска неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов. В соответствии с рекомендациями 2007 года по лечению АГ данный класс препаратов подходит для стартовой и поддерживающей антигипертензивной терапии и может применяться как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими антигипертензивными препаратами. Для пациентов с АГ, страдающих сахарным диабетом, хронической сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда и имеющих высокий сердечно-сосудистый риск, иАПФ являются препаратами первой линии (табл. 1).

Исследования, в которых изучалось влияние антигипертензивной терапии на динамику состояния органов-мишеней, продемонстрировали, что иАПФ более эффективно снижали гипертрофию левого

Брадикинин

Неактивные фрагменты

АТ,-рецепторы Вазоконстрикция Задержка натрия Задержка жидкости Активация симпато-адреналовой системы

Ангиотензин I АПФ -*- |

Ангиотензин II

АТ2-рецепторы Вазодилатация Натрий-урез Регенерация тканей Подавление избыточной пролиферации клеток

Схема 1. Основные эффекты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).

Таблица 1

Состояния, являющиеся основанием для выбора ИАПФ в качестве терапии первого ряда [1]

• Сердечная недостаточность

• Дисфункция левого желудочка

• Перенесенный инфаркт миокарда

• Диабетическая нефропатия

• Недиабетическая нефропатия

• Гипертрофия левого желудочка

• Атеросклероз сонных артерий

• Протеинурия / микроальбуминурия

• Фибрилляция предсердий

• Метаболический синдром

желудочка, включая ее фиброзный компонент. В двух исследованиях было показано, что регрессия гипертрофии левого желудочка является стойкой и достигает максимума через 2-3 года. В крупном многоцентровом исследовании LIFE было установлено, что снижение массы миокарда под влиянием антигипер-тензивной терапии сопровождается снижением риска основных сердечно-сосудистых исходов, инсульта, сердечно-сосудистой и общей смертности. Ингибиторы АПФ также достаточно эффективно уменьшают микроальбуминурию и протеинурию, сохраняют функцию почек и тормозят прогрессиро-вание нефропатии [1].

Зофеноприл — ингибитор АПФ длительного действия. Молекула зофеноприла содержит две липо-фильных фенольных группы, одна из которых подвергается гидролитическому отщеплению сразу после всасывания из кишечника с образованием активной молекулы зофеноприлата, содержащей сульфгид-рильную группу. Превращение зофеноприла в активную форму, происходит не только в плазме, но и в различных тканях. Зофеноприл является высоко липофильным соединением, что облегчает его всасывание и проникновение в ткани [2]. Это обуславливает его высокое сродство к тканевой РААС.

Как известно, действие тканевой и плазменной РААС отличается: плазменная РААС активируется быстро, но оказывает кратковременное действие. Активность тканевых РААС нарастает постепенно, однако сохраняется долговременно. Считается, что до 90% всего объема РААС приходится на органы и ткани и всего 10% - на плазму. Именно тканевое звено РААС ответственно за развитие органных поражений. Так, ангиотензин II, синтезирующийся в миокарде, стимулирует гипертрофию и фиброз мышечных волокон. Кроме того, он активирует локальный синтез норадреналина. Аналогичные изменения наблюдаются в гладкой мускулатуре периферических сосудов и приводят к ее гипертрофии.

Таким образом, липофильность зофеноприла обеспечивает его высокую эффективность в подавлении активности РААС и органопротективное действие.

Зофеноприл быстро всасывается и почти полностью преобразуется в активный метаболит зофеноприлат, по эффективности превосходящий каптоприл, и действующий более длительно.. Зофеноприл отличается быстрым наступлением фармакологического действия. Так, уже через час после приема внутрь он практически полностью ингибирует циркулирующий АПФ [3]. Более того, период полувыведения у зофеноприлата существенно больше, чем у каптоприла (5,5 против 1,9 ч). Однако его фармакологическое действие сохраняется гораздо более длительное время. Для зофеноприла характерен двойной путь элиминации, т.е. препарат выводится из организма как с мочой (на 69% ), так и с желчью и калом (примерно на 26% ), что облегчает его применение у пациентов с хронической почечной недостаточностью [4] и у лиц с поражениями печени.

Эффективность зофеноприла была подтверждена большим количеством исследований, включавших пациентов с АГ и ишемической болезнью сердца (ИБС), в которых сравнивалось действие зофеноприла как с плацебо, так и с другими антигипертензив-ными препаратами. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании Ма1ассо е1 а1. было показано, что зофеноприл в дозе 15 мг/сутки и более при однократном приеме достоверно снижал как систолическое (САД), так и диастолическое (ДАД) артериальное давление у пациентов с мягкой и умеренной АГ [5]. При этом наилучшие результаты были получены при использовании суточной дозы 30 и 60 мг зофеноприла.

Одним из первых сравнительных исследований с участием зофеноприла стала работа Ьасотшпеге У. С е1 а1., в которую было включено 38 пациентов с мягкой и умеренной АГ, рандомизированных на две группы. Пациенты первой группы (п = 19) получали зофеноприл в дозе 30 мг/сут, пациенты второй группы (п = 19) — гидрохлортиазид в дозе 25 мг/сут. Оба препарата оказались одинаково эффективны в сравнении с плацебо [6]. Однако суточное мониторирование АД показало большую эффективность зофеноприла по сравнению с гидрохлортиазидом именно в часы активного бодрствования. Терапия хорошо переносилась пациентами, при этом отмечались лишь непродолжительные побочные эффекты (кашель, головная боль, диарея).

В сравнительное исследование по изучению эффективности зофеноприла и амлодипина у пациентов с мягкой и умеренной АГ вошли 303 пациента. В результате рандомизации было сформировано две группы: В первой группе пациенты получали зофеноприл в дозе 30 мг/сутки. Пациенты из второй группы принимали амлодипин в суточной дозе 5мг. Снижение диастолического артериального давления до 90 мм рт.ст. и ниже или на 10 мм рт.ст. от исходного в группе зофеноприла и в группе амлодипина достоверно не различалось [7].

Артериальная гипертония

Легкое повышение АД ^^ Значительное повышение АД

Низкий / умеренный сердечно- Высокий / очень высокий сердечно-

сосудистый риск сосудистый риск

Стандартные целевые значения АД Более низкие целевые значения АД

I I

Один препарат в низкой дозе Два препарата в низкой дозе

...................^ Если не достигнуто целевое АД ^

Перейти на другой Предыдущая комбинация Добавить

препарат в низкой в полных дозах Зй препарат

| Д03С

Т Если не достигнуто целевое АД *

Монотерапия в Комбинация 3 препаратов в

полной дозе полной дозе

Первый препарат в полной дозе

Комбинация 2-3 препаратов в полной дозе

Схема 2. Стратегия современного лечения артериальной гипертензии [1]

Группа шведских ученых в своем исследовании сравнивала эффективность терапии зофеноприлом в дозе 30-60 мг/сут и атенолола в суточной дозе 50-100 мг у пациентов, страдающих мягкой и умеренной АГ. Через 4 недели среднее снижение АД в группе пациентов, получавших зофеноприл, было более выражено по сравнению с группой пациентов, принимавших атенолол (на 15,6/13,5 мм рт.ст. и 13,1/11,8 мм рт.ст. соответственно) [8]. По истечении трех месяцев эти различия перестали быть достоверными, однако количество пациентов, у которых были достигнуты целевые цифры ДАД, было больше в группе зофеноприла. При этом пациенты этой группы переносили терапию, лучше чем больные, получавшие атенолол.

Известно также, что зофеноприл по своему анти-гипертензивному эффекту не уступает другим ингибиторам АПФ. Еще в одном исследовании была продемонстрирована терапевтическая эквивалентность зофеноприла в дозе 30-60 мг/сутки и эналаприла в суточной дозе 20-40 мг [9]. В группе больных, получавших терапию зофеноприлом, частота побочных эффектов была ниже, чем у пациентов, принимавших эналаприл. По данным другого сравнительного многоцентрового исследования, антигипертензивная эффективность зофеноприла у лиц пожилого возраста была сопоставима с таковой у лизиноприла [10].

В исследовании ГеопеШ проводилось сравнение эффективности зофеноприла и кандесартана. После 2-недельного «отмывочного» периода были сформированы две группы. В 1 -й группе 114 пациентов получали зофеноприл в дозе 30 мг/сутки, а 122 пациента из 2-й группы принимали кандесартан в суточной дозе 8 мг. Снижение САД и ДАД в обеих группах было сопоставимо (на 21 + 11/15+8 и на 20+11/15+7 соответственно). В 90% случаев в обеих группах были достигнуты целевые цифры АД при хорошей переносимости лечения [11].

Таким образом, можно сделать вывод о том, что зофеноприл высокоэффективный и хорошо перено-

симый антигипертензивный препарат. Монотерапия зофеноприлом дает хорошие результаты у пациентов с мягкой и умеренной АГ, однако достичь целевых цифр АД, не прибегая к комбинированной терапии, удается лишь у четверти пациентов. В рекомендациях ЕБН/ЕБС 2007 г. заявлено, что комбинация двух антигипертензивных препаратов может служить не только необходимым этапом после попытки монотерапии, но и альтернативой последней уже на первом этапе лечения (Схема 2).

Недостаток стартовой комбинированной терапии заключается в том, что один из назначенных препаратов может оказаться ненужным. Однако комбинированная терапия имеет следующие преимущества: два препарата могут быть использованы в низких дозах, что снижает риск побочных эффектов по сравнению с лечением одним препаратом в полной дозе; комбинированная терапия позволяет избежать безуспешных попыток выбора эффективной монотерапии у пациентов с очень высоким артериальным давлением или поражением органов-мишеней [1]. Начинать лечение с комбинации антигипертензивных средств следует, в первую очередь, у пациентов высокого сер-дечно-сосудистого риска, то есть при наличии значительного повышения артериального давления или при легкой гипертонии, сочетающейся с множественными факторами риска, бессимптомным поражением органов мишеней, сахарным диабетом, нефро-патией или ассоциированными сердечно-сосудисты-ми заболеваниями. Во всех этих случаях необходимо добиться более значимого снижения АД, что затруднено при использовании монотерапии.

Антигипертензивные препараты разных классов целесообразно сочетать друг с другом, если они имеют разные и, вместе с тем, взаимодополняющие механизмы действия. В рандомизированных клинических исследованиях эффективными и хорошо переносимыми показали себя комбинации ингибиторов АПФ с тиазидными диуретиками и антагонистами кальция [1].

Успешность применения комбинации ингибиторов АПФ и тиазидных диуретиков, по-видимому, связана с синергизмом их воздействия на РААС. Снижение объёма циркулирующей жидкости вследствие салуретического действия тиазидных диуретиков приводит к стимуляции РААС, чему препятствуют ингибиторы АПФ [5]. У пациентов с низкой активностью ренина плазмы ингибиторы АПФ обычно недостаточно эффективны, и добавление тиазидного диуретика, приводящего к повышению активности РААС, позволяет ингибитору АПФ реализовать свое действие. Это расширяет круг больных, отвечающих на терапию, и целевые уровни АД достигаются более чему 80% пациентов. Ингибиторы АПФ предотвращают развитие гипокалиемии и уменьшают негативное влияние тиазидных диуретиков на углеводный, липидный и пуриновый обмен. Данная комбинация хорошо зарекомендовала себя в многочисленных клинических испытаниях и одобрена международными и отечественными рекомендациями.

Липофильность зофеноприла увеличивает его синергизм с тиазидными диуретиками. В исследовании Westendorp на мышах, перенесших инфаркт миокарда, было показано, что при назначении комбинации гидрохлортиазида и зофеноприла, возрастает концентрация последнего в тканях, в то время как увеличение концентрации гидрофильного лизиноп-рила происходит в плазме [ 12].

В клинических исследованиях была продемонстрирована эффективность комбинации зофеноприла и гидрохлортиазида в лечении АГ, при этом комбинированная терапия была эффективнее, чем монотерапия любым из этих препаратов. В исследовании Malacco пациенты с мягкой и умеренной АГ были рандомизированны на три группы. В первой группе 113 пациентов получали терапию гидрохлортиазидом в дозе 12,5 мг/сут. Во второй группе 115 пациентов принимали зофеноприл в суточной дозе 30 мг. В третьей группе 225 пациентов получали комбинированную терапию гидрохлортиазидом (12,5 мг/сут) и зофеноприлом (30 мг/сут). В первой и второй группе было отмечено достоверное снижение САД и ДАД, однако эффективность терапии в третьей группе была более выражена. Количество пациентов, ответивших на комбинированную терапию также превосходило количество больных, у которых целевые цифры артериального давления были достигнуты при помощи монотерапии. Позднее этой же группой ученых было проведено дополнительное исследование, в котором после четырех недель терапии зофеноприлом в суточной дозе 30 мг/сутки часть пациентов, не достигших целевых цифр АД, случайным образом была разделены на две группы. Пациентам первой группы была продолжена монотерапия зофеноприлом, другим участникам исследования была начата комбиниро-

ванная терапия (зофеноприл 30 мг/сутки + гидро-хлортиазид 12,5 мг/сутки). В течение последующих восьми недель у пациентов, переведенных на комбинированную терапию, было отмечено достоверно большее снижение АД, чем у пациентов, оставшихся на монотерапии [13].

Таким образом, в ряде международных клинических исследований зофеноприл зарекомендовал себя как высокоэффективный и хорошо переносимый ингибитор АПФ для проведения как moho-, так и комбинированной терапии. Однако, помимо собственно антигипертензивного действия, зофеноприл обладает рядом важных для пациентов с АГ свойств.

К числу ключевых особенностей ингибиторов АПФ относятся их способность улучшать функцию эндотелия, уменьшать агрегацию тромбоцитов и блокировать некоторые механизмы атерогенеза. Повышенное АД является одним из основных повреждающих факторов эндотелия сосудов, а эндоте-лиальная дисфункция в настоящее время считается начальным этапом системного атеросклероза. Именно дисфункция эндотелия приводит к повышению уровня свободных радикалов в крови, нарушению метаболизма липидов, изменению экспрессии цитокинов, факторов роста и молекул адгезии. Супероксиды инактивируют оксид азота (N0), что является непосредственной причиной эндотели-альной дисфункции. Наконец, пролиферация глад-комышечных клеток ведет к ремоделированию и гипертрофии сосудов.

Еще в 1990 году Мак et al. на культуре эндотели-альных клеток показали, что ингибиторы АПФ, содержащие в своем составе сульфгидрильную группу (к их числу относится зофеноприл), способны связывать до 65% свободных радикалов кислорода [14]. Это способствует улучшению эндотелиальной функции и увеличению продукции оксида азота.

В целом ряде экспериментальных исследований было показано, что зофеноприл обладает антиокси-дантными свойствами благодаря сульфгидрильной группе, связывающей свободные радикалы. Зофеноприл подавляет выработку вазоконстриктор-ных факторов (в частности, эндотелина 1) и молекул адгезии, стимулирует продукцию оксида азота, приводя, таким образом, к уменьшению эндотелиальной дисфункции [15].

В последние годы положительное влияние зофеноприла на эндотелий сосудов было подтверждено в нескольких работах. Так, по данным Pasini A.F. et al., у пациентов с умеренной АГ зофеноприл достоверно уменьшал содержание продуктов перекисного окисления и молекул адгезии, а также увеличивал эндотелий—зависимую вазодилатацию [16]. В другом исследовании было установлено, что зофеноприл достоверно снижает уровень малонового диальдегида (маркер окисляемости липопротеинов низкой плотное-

ти — ЛПНП), нормализует содержание изопростана, а также уменьшает концентрацию асимметричного д и м е т и л - L - а р г и н и н а, являющегося конкурентным ингибитором эндотелиальной NO-синтетазы [17]. Кроме того, в сравнительных исследованиях было показано, что антиоксидантная активность зофеноприла превосходит таковую у других ингибиторов

Литература

1. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2007 28: 14621-536.

2. Добровольский A.B., Сыркин A.JI. Место зофеноприла в терапии сердечно-сосудистых заболеваний. РМЖ. 2007; том 15, №2 0: 14721-476

3. Marzo A, Dal Во L, Mazzucchelli Р, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of zofenopril in healthy volunteers. Arzneimittelforschung. 1999 Dec; 49(12): 992-6.

4. Fyhrquist F. Clinical pharmacology of the ACE inhibitors. Drugs. 1986; 32 Suppl 5: 339.

5. Ambrosioni E. Defining the role of zofenopril in the management of hypertension and ischemic heart disorders. Am J Cardiovasc Drugs 2007; 7 (1): 172-4.

6. Lacourcmre Y, Provencher P. Comparative effects of zofenopril and hydrochlorothiazide on office and ambulatory blood pressures in mild to moderate essential hypertension. Br J Clin Pharmacol 1989 Mar; 27 (3): 3716-.

7. Farsang C. Blood pressure control and response rates with zofenopril compared with amlodipine in hypertensive patients. Blood Pressure. 2007; 16 (Suppl 2): 19-24.

8. Nilsson P. Antihypertensive efficacy of zofenopril compared with atenolol in patients with mild to moderate hypertension. Blood Pressure. 2007; 16 (Suppl 2): 25-30.

9. Mallion JM. An evaluation of the initial and long-term antihypertensive efficacy of zofenopril compared with enalapril in mild to moderate hypertension. Blood Pressure. 2007; 16 (Suppl 2): 13-18.

10. Malacco E, Piazza S, Omboni S. Zofenopril versus Lisinopril in the Treatment of Essential Hypertension in Elderly Patients:

АПФ, не содержащих в своем составе сульфгидриль-ную группу.

Таким образом, зофеноприл (Зокардис ) является высоко эффективным, длительно действующим ингибитором АПФ, обладающим выраженной анти-оксидантной активностью и способностью улучшать эндотелиальную функцию.

A Randomised, Double-Blind, Multicentre Study. Clin Drug Investig. 2005;25(3):175-182.

11. Leonetti G., Rappelli A., Omboni S. A similar 24-h blood pressure control is obtained by zofenopril and candesartan in primary hypertensive patients. Blood Pressure. 2006; 15(Suppl 1): 18—26.

12. Westendorp В., SchoemakerR.,vonGilstWH. Hydrochlorothiazide increases plasma or tissue angiotensin-converting enzyme-inhib-itor drug levels in rats with myocardial infarction: differential effects on lisinopril and zofenopril. Eur J Pharmacol 2005 Dec 19; 527 (13-): 1419—.

13. Malacco E., Ombosini S. Antihypertensive efficacy of zofenopril plus hydrohlorthiazire fixed combination is superior to that of single components (abstract). Eur Heart J. 2005; 26 Suppl.1: 401.

14. Mak IT, Freedman AM, Dickens BF, et al. Protective effects of sulfhydryl-containing angiotensin converting enzyme inhibitors against free radical injuryin endothelial cells. Biochem Pharmacol 1990 Nov; 40 (9): 21697-5.

15. Evangelista S., Manzini S. Antioxidant and cardioprotective properties of the sulphydryl angiotensin-converting enzyme inhibitor zofenopril. The Journal of International Medical Research 2005; 33: 42 - 54.

16. Pasini AF, Garbin U, Nava MC, et al. Effect of sulfhydryl and non—sulfhydryl angiotensin-converting enzyme inhibitors on endothelial function in essential hypertensive patients. Am J Hypertens 2007 Apr; 20(4):443-50.

17. Napoli C, Sica V, de Nigris F, et al. Sulfhydryl angiotensin-converting enzyme inhibition induces sustained reduction of systemic oxidative stress and improves the nitric oxide pathway in patients with essential hypertension. Am Heart J. 2004 Jul; 148(1): e5.

Поступила 26/10-2008 ©Коллектив авторов, 2008.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.