CC BY
40
00
ю
ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОЧЕТАННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО И ФАРМАКОНУТРИТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА
Лысенко В.Г., Захарова Н.Б., Слесаренко С.С.
Саратовский государственный медицинский университет
Тел.: 8 (845-2) 525 661 E-mail: lvg-1@mail.ru
РЕЗЮМЕ
В данной работе представлены результаты исследования роли биомаркеров патологии иммуно-ре-гуляторных систем и клеточного генома (р53 и sFAS/FASL), а также онкоассоциированных маркеров (раковый эмбриональный антиген и СА19-9) в оценке результатов хирургического лечения и эффективности различных видов клинического питания в раннем послеоперационном периоде у больных раком прямой и ободочной кишки.
Ключевые слова: рак прямой кишки; рак ободочной кишки; колоректальный рак; парентеральное питание; фармаконутритивная терапия; иммуно-регуляторные системы; клеточный геном, апоптоз
SUMMARY
In this article the role of immunoregulative system and cellular genome (р53 and sFAS/FASL) pathology biomarkers and oncological markers (cancer fetal antigene and СА19-9) was estimated in results of surgical treatment in complex with the various kinds of a clinical nutrition in the early postoperative period after colon cancer.
Keyw ords: a colon cancer; parenteral nutrition; pharmakonutritive therapy; immunoregulative systems; cellular a gene; apoptosis
Термин «рак толстой кишки» объединяет различные по форме, локализации и гистологической структуре злокачественные эпителиальные опухоли слепой, ободочной и прямой кишки, а также анального канала. В настоящее время рак толстой кишки (ободочной и прямой) трактуется совместно — и почти всегда применяют термин колоректальный рак, рост заболеваемости которого за последние годы отмечается во всех экономически развитых странах мира. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно регистрируется более 500 тыс. случаев колоректального рака. Наибольшая заболеваемость отмечается в США, Канаде, странах Западной Европы и России [Горбунова В.А. и др., 2006; MШaris S.E. et al., 2004; Saliangas К, 2004].
В Великобритании рак прямой кишки составляет 15% всех злокачественных опухолей, уступая лишь раку легкого. Так, в Англии и Уэльсе от рака толстой кишки ежегодно умирает около 16 000 пациентов. Во Франции ежегодно диагностируется 25 000 новых случаев колоректального рака [Hurlstone D.P. et 01., 2004]. В США в 2003 г. зарегистрировано 130 200 слу-
чаев рака прямой и ободочной кишки [Bonelly L., 2004]. Колоректальный рак занимает второе место в структуре женской онкологической заболеваемости, уступая лишь раку молочной железы, и третье место в структуре мужской заболеваемости после рака предстательной железы и легкого [Ривкин В.Л., Файн С.Н., Бронштейн А.С. и др., 2004; Горбунова
В.А. и др., 2006; Otchy D., Hyman N., Simmang C. et al., 2004; Mahteme H., Pahlman L., 2005; Tjandra J., Kilkenny J., Buie W. et al., 2005].
В России за последние 2Q лет рак толстой кишки переместился с 6-го на 4-е место у женщин и на 3-е у мужчин, уступая лишь раку легкого, желудка и молочной железы. Причем среди заболевших злокачественными новообразованиями мужчин колоректальный рак составляет 8,7%, прочно занимая 3-е место после рака легкого (26,5%) и желудка (14,2%). Среди заболевших женщин соответственно 11,1% вслед за раком молочной железы (18,3%) и кожи (13,7%). Более того, все чаще отмечается, что заболеваемость этой формой рака выходит на второе место после рака легких у мужчин и после рака
О!
о
молочной железы у женщин. Мужчины заболевают раком прямой кишки в 1,5 раза чаще, чем женщины. Наибольший удельный вес рака обеих локализаций отмечен в возрасте старше 60 лет у мужчин (6,4 и 5,8%) и женщин (9,8 и 7,0%). В структуре смертности от злокачественных новообразований на долю рака ободочной кишки приходится 4,3% у мужчин и 7,9% у женщин, прямой кишки — 4,2 и 6,1% соответственно [Ривкин В.Л., Файн С.Н., Бронштейн А.С. и др., 2004; Горбунова В.А. и др., 2006; Zheng S., Chen K., Liu X. et al., 2003; Bonelly L., 2004; Hurlstone D.P. et al., 2004; Miliaris S.E. et al., 2004; Saliangas K., 2004].
Тревожным также является тот факт, что на 100 новых больных раком ободочной и прямой кишки приходится более 70 умерших, из них на 1-м году с момента установления диагноза — около 40%. Данное обстоятельство обусловлено тем, что при первичном обращении пациентов к врачу запущенные формы рака (III—IV стадии) диагностируются у 71,4% больных раком ободочной кишки и у 62,4% в случаях заболевания раком прямой кишки [Ривкин
В.Л., Файн С.Н., Бронштейн А.С. и др., 2004].
Таким образом, приведенные статистические данные свидетельствуют о том, что в России и в мире колоректальный рак является чрезвычайно насущной проблемой.
В последние годы пристальное внимание исследователей уделяется определению у таких больных наиболее специфичных и чувствительных на сегодняшний день биомаркеров, характеризующих как течение самого онкологического процесса и состояние иммуно-регуляторных систем, так и эффективность хирургического и других методов лечения с целью более ранней диагностики колоректального рака, снижения частоты его рецидивирования и повышения показателей выживаемости. Так, по данным G. Galizia и соавт. (2004), J-T. Liang и соавт. (2004), наиболее информативными из таких биомаркеров являются уровень экспрессии мутантного гена р53, а также концентрация в сыворотке крови онкоассоциированных маркеров (ОМ) — ракового эмбрионального антигена (РЭА) и СА19-9.
J-I. Kwon, Gi-Y. Kim, K.-Y. Park и соавт. (2008) у больных раком желудка рекомендуют наряду с определением уровня экспрессии р53 исследовать уровень экспрессии таких маркеров апоптоза, как sFAS и FAS-лиганд, так как имеется прямая корреляционная связь между экспрессией данных биомаркеров. При этом sFAS и FASL характеризуют интенсивность апоптоза клеток иммунной системы, а р53 — выраженность онкологического процесса при раке желудка. Данные о наличии такой связи у пациентов раком прямой и ободочной кишки в литературе отсутствуют.
И если непосредственно хирургический способ лечения больных раком прямой и ободочной кишки на сегодняшний день достиг своего совершенства [Hong D. et al., 2001; Pasupathy S. et al., 2001; Tocchi A.
et al., 2001; Kanellos I. et al., 2002; Kressner U. et. al., 2002; Kurrum BaigM. et al., 2002; Lumely J. et al., 2002; Pera M. et al., 2002; Scheidbach H. et al.,
2002; Yamomoto S. et al., 2002; Bokey E.L. et al.,
2003; Knoop M., Vorwerk T., 2003; Lustosa S. et al.,
2003; Makela J.T. et al., 2003; Pescatori M., Seow-Choen F., 2003; Fukunaga Y. et al., 2003; Kanellos
1., 2004; Kanellos I. et al., 2004; Maurer C.A., 2004;
Picardi N., Pescatori M., 2004; Rose J. et al., 2004; Scheidbach H. et al., 2004; Wibe A. et al., 2004; Mahteme H., Pahlman L., 2005], то возможности этиопатогенетической терапии в улучшении результатов оперативного лечения у таких пациентов в полном объеме не используются. Кроме того, за последние годы создано большое количество различных препаратов для химио- и иммунотерапии колоректального рака, детально разработаны различные схемы лечения до операции и в послеоперационном периоде с помощью лекарственной и лучевой терапии [Ривкин В.Л., Файн С.Н., Бронштейн А.С. и др., 2004; Горбунова В.А. и др.,
2006; Бунятян К. А., 2007; Otchy D., Hyman N., Simmang C. et al., 2004; Tjandra J., Kilkenny J., Buie W. et al., 2005]. Однако это не всегда позволяет эффективно бороться с развивающимися в раннем послеоперационном периоде гнойно-септическими осложнениями, частота которых, по данным различных авторов, продолжает сохраняться на уровне до 14,0%, а летальность при этом достигает 2,7% [Жебровский В.В., 2000; Маскин
С.С. и др., 2008; Шуркалин Б.К. и др., 2008; Щекочихин
С.А. и др., 2008; Kanellos I. et al., 2002; Kressner U. et. al., 2002; Kurrum BaigM. et al., 2002; Knoop M., Vorwerk T., 2003; Makela J.T. et al., 2003; Maurer C.A., 2004; Kanellos
1., Vasiliadis K. et al., 2004; Rose J. et al., 2004].
Целью настоящего исследования явилась разработка панели маркеров патологии иммуно-регу-ляторных систем и клеточного генома у больных раком прямой и ободочной кишки для оценки эффективности хирургического лечения на фоне фармаконутритивной терапии в раннем послеоперационном периоде.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование включены результаты хирургического лечения больных раком прямой и ободочной кишки, осложненного хронической толстокишечной непроходимостью, находившихся в клинике факультетской хирургии и онкологии СГМУ с ноября 2007 по февраль 2009 г. Использовались критерии включения, невключения и исключения пациентов из исследования (табл. 1), при использовании которых было отобрано 86 больных с вышеуказанной патологией.
Женщин было 47, мужчин — 39. Средний возраст оперированных больных составил 52,84 ± 8,25 года. Большинство больных были в возрасте от
Б > а
So L 2
<а
О £ £
Щ а
Нё X 0 ш ь
а
I-
и
га
L
Б
га
й
<и
т
S
L
а
>
а
s
х
КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ, НЕВКЛЮЧЕНИЯ И ИСКЛЮЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ИЗ ИССЛЕДОВАНИЯ
Критерии включения
Критерии невключения
Критерии исключения
1. Поражение онкологическим процессом одного из отделов прямой или ободочной кишки.
2. Стадия онкологического процесса: Т2-3КС-1МС.
3. Характеристика нутриционного статуса — гипотрофия І-ІІ степени.
4. Вид оперативного вмешательства: различные виды резекций прямой, сигмовидной, ободочной
и слепой кишки с наложением меж-кишечных анастомозов и сохранением непрерывности просвета кишки.
1. Поражение опухолью двух и более отделов толстой кишки.
2. Стадия онкологического процесса:
ТА-1Мс-1.
3. Характеристика нутриционного статуса — кахексия.
4. Наличие у больных сахарного диабета.
5. Проведение оперативных вмешательств: резекции с наложением стомы или паллиативные вмешательства.
6. Наличие сопутствующей патологии, требующей хирургического лечения.
1. Непереносимость больными растворов для парентерального питания и питательных смесей (аллергические реакции).
2. Отказ больных от проведения нутриционной поддержки.
3. Возникновение выраженной сопутствующей патологии в послеоперационном периоде (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, желудочно-кишечные кровотечения, отек легкого и др.).
51 до 70 лет — 54 человека (62,79 %). Степень тяжести сопутствующих заболеваний, наличие обострений учитывались при выполнении операций, проведении анестезиологического обеспечения и ведении послеоперационного периода. Анестезиологическое обеспечение, схемы проведения интенсивной терапии в восстановительном периоде и антибиотикотера-пия [Белобородов В.Б., 2006] с целью профилактики развития послеоперационных гнойно-септических осложнений проводились по общепринятым методикам. По этим критериям различий у исследуемых больных не отмечалось.
Вышеуказанные 86 пациентов, соответствующие критериям включения, были распределены на две группы. Группу сравнения составили 36 пациентов. Основную группу — 50 больных. По полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям, видам оперативных вмешательств, ведению послеоперационного периода данные группы были однородными.
Больным группы сравнения со вторых суток послеоперационного периода в течение в среднем 5-7 суток проводилось частичное парентеральное питание растворами аминокислот («Инфезол 100» 500,0 мл/сут, что составляло 50 г/сут аминокислот; или «Хаймикс»
800.0 мл/сут 8%-ного раствора, что соответствовало 64 г/сут аминокислот) и концентрированными растворами глюкозы (20%-ный раствор 800,0 мл/сут, что составляло 160 г/сут глюкозы). Скорость введения растворов аминокислот не превышала 100,0 мл/ч, скорость введения глюкозы не превышала 80,0 мл/ч.
Больным основной группы со вторых суток послеоперационного периода в течение в среднем 5-7 дней проводилось полное парентеральное питание системами «все в одном» («Кабивен-центральный»
2053.0 мл/сут (1900,0 ккал/сут) или «Оликлиномель № 7-1000» 2000,0 мл/сут (2080,0 ккал/сут) с введенным в него 100,0 мл/сут 20%-ного раствора дипептида L-аланин-L-глутамина «Дипептивен»). Введение вышеуказанных средств осуществлялось в центральную вену. Скорость введения не превышала 100,0 мл/ч.
При разработке дизайна исследования (см рис. 1) мы руководствовались рекомендациями Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN) за 2006 г., согласно которым «исследования, в ходе которых изучалось бы максимальное время выживаемости пациентов без нутриционной поддержки, являются неэтичными» (Clinical Nutrition. — 2006. — Vol. 25. — P. 210-223).
n=5Q
скрининг распределение
Фармаконутритивная терапия со 2-х суток послеоперационного периода в течение в среднем 5-7 суток («Кабивен-центральный» 2053,0 мл/сут или «Оликлиномель №7-1000» 2000,0мл/сут с введённым в них 100,0 мл/сут 20% р-ра «Дипептивена»)
n=36 Годы 2007-2009
Частичное парентеральное питание со 2-х суток послеоперационного периода в течение в среднем 5-7 суток («Инфезол 100» 500,0 мл/сут или «Хаймикс» 800,0 мл/сут 8% р-ра и 800,0 мл/сут 20% р-ра глюкозы).
О!
о
Рис. 1. Дизайн исследования
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОСНОВНЫХ ИССЛЕДУЕМЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ДОНОРОВ N = 30)
Исследуемый показатель Фирма — изготовитель набора Величина нормы (фирма-изготовитель) Величина нормы (результаты исследования практически здоровых лиц)
РЭА «Вектор-Бест»(Россия) 0-5 нг/мл (средняя 1,77) 3,64 ± 2,06 нг/мл
СА19-9 «Вектор-Бест»(Россия) 0-45 Ед/мл (средняя 6,7) 5,37 ± 2,47 нг/мл
sFAS Bender MedSystems (Австрия) 0,1 нг/мл 67,45 ± 7,14 нг/мл
FASL Bender MedSystems (Австрия) 0,1 нг/мл 0,01 ± 0,03 нг/мл
р53 Bender MedSystems (Австрия) 0,25 U/ml 2,01 ± 0,91 и/т1
tS > a
So L £
<a
О i
Я--
Щ a
x s
in b
a
i-
u
ID
L
К
ID
s/
U
<U
T
s
L
a
>
a
s
x
У всех больных до операции, в первые сутки после нее и на 7-е сутки послеоперационного периода определялись соматометрические (индекс массы тела (ИМТ), окружность плеча (ОП), окружность мышц плеча (ОМП), толщина кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ) и лабораторные показатели (альбумин сыворотки крови, транс-феррин сыворотки крови, абсолютное количество лимфоцитов периферической крови) нутриционно-го статуса. Степень нарушения состояния питания оценивалась в баллах [Хорошилов И.Е., 2000].
Забор крови у всех вышеуказанных больных колоректальным раком производили натощак, в утренние часы, перед операцией, в первые сутки после нее и на 7-е сутки послеоперационного периода. С целью стандартизации использовали пробирки для забора крови Vacuette с разными химическими наполнителями:
• для исследования сыворотки — пробирки с активатором свертывания (кремнеземом) и разделительным гелем, образующим барьер между сывороткой и свернувшейся кровью после центрифугирования;
• для исследования цельной крови — пробирки с К2ЭДТА (1,8 мг/мл);
• для выделения и исследования мононуклеаров из крови — пробирки с 0,1 М цитрата натрия, разделительным гелем и раствором фикола для создания градиента плотности (BD Vacutainer CPT Италия).
С целью выделения фракции мононуклеаров после взятия крови пробирки центрифугировали в течение 20 минут при 1500-1800 g. После этого выделяли вместе с плазмой над разделительным гелем кольцо, содержащее мононуклеары (лимфоциты и моноциты). Готовили суспензию мононуклеаров в плазме и проводили подсчет количества выделенных клеток и их состав с помощью гематологического анализатора. В полученной взвеси
определяли содержание факторов апоптоза (растворимый FAS-рецептор и FAS-лиганд) и показателя состояния инактивации опу-холь-подавляющего генома — гена р53 с помощью твердофазного иммуноферментного анализа с использованием реактивов фирмы Bender MedSystems (Австрия). Единицы измерения FAS-рецептора и FAS-лиганда — нг/мл. Единицы измерения гена р53 — U/ml. Определение онкоассоциированных маркеров — ракового эмбрионального антигена (РЭА) и СА19-9 — осуществляли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием реактивов фирмы «Вектор-Бест» (Россия). Единицы измерения — нг/мл.
Результаты исследований вышеуказанных показателей у больных колоректальным раком перед операций сравнивали с таковыми у практически здоровых доноров (см. табл. 2).
Кроме того, у больных обеих групп сравнивали частоту, характер и степень тяжести послеоперационных осложнений, средний койко-день и летальность.
Все исследования проводились с добровольного согласия больных («Информированное добровольное согласие») на основании статей 31, 32 и 33 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан Российской Федерации» (1993 г.).
Для анализа полученных данных нами применен пакет программ статистической обработки результатов Statistika 6.0. Были использованы следующие статистические методы:
1. Вычисление средней, ошибки, доверительного интервала, асимметрии, эксцесса, максимального и минимального значения. Доверительный интервал (95%), при его вычислении предполагался нормальный закон распределения случайной величины.
2. t-критерий Стьюдента. Применялся для получения критерия при сравнении средних значений. При сомнениях в правомерности примене-
ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НУТРИЦИОННОГО СТАТУСА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА КЛИНИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ РАКОМ ПРЯМОЙ И ОБОДОЧНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННЫМ ХРОНИЧЕСКОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
Показатели До операции Послеоперационный период
основная группа (п=50), M1 ± m1 группа сравнения (п = 36), M2 ± m2 р 1-е сутки после операции 7-е сутки п/о периода
основная группа (п = 50), M1 ± m1 группа сравнения (п = 36), M2 ± m2 р основная группа (п = 50), M1 ± m1 группа сравнения (п = 36), M2 ± m2 р
I. Соматометрические:
1. ИМТ, кг/см2 16,78 ± 2,24 17,01 ± 1,85 > 0,05 16,53 ± 0,45 16,73 ± 0,35 > 0,05 > 0,05* 17,5 ± 0,4 16,63 ± 0,35 > 0,05
2. КЖСТ, мм: муж. жен. 8,21 ± 1,1 11,35 ± 1,78 8,29 ± 1,45 11,3 ± 0,94 > 0,05 > 0,05 8,25 ± 0,15 10,95 ± 0,15 8,0 ± 0,1 10,93 ± 0,1 > 0,05 > 0,05* > 0,05 > 0,05* 8,47 ± 0,2 11,09 ± 0,3 8,2 ± 0,4 10,98 ± 0,2 > 0,05 > 0,05
3. ОМП, см: муж. жен. 19,2 ± 0,95 17,6 ± 1,41 19,3 ± 1,1 17,5 ± 0,9 > 0,05 > 0,05 18,99 ± 0,4 17,05 ± 0,45 19,01 ± 0,15 16,92 ± 0,3 > 0,05 > 0,05* > 0,05 > 0,05* 19,85 ± 0,4 17,88 ± 0,9 19.02 ± 0,1 17.2 ± 0,7 > 0,05 > 0,05
4. ОП, см: муж. жен. 22,74 ± 0,92 20,85 ± 1,35 22,15 ± 0,65 21,1 ± 1,4 > 0,05 > 0,05 21,88 ± 0,25 20,1 ± 0,2 21,74 ± 0,1 20,89 ± 0,15 > 0,05 > 0,05* > 0,05 > 0,05* 22,1 ± 0,2 20,6 ± 0,2 21,86 ± 0,1 20,74 ± 0,15 > 0,05 > 0,05
II. Лабораторные:
1. Альбумины, г/л 31,43 ± 1,9 31,46 ± 2,35 > 0,05 26,47 ± 1,25 27,01 ± 0,94 > 0,05 < 0,05* 41,5 ± 1,35 32,8 ± 0,65 < 0,05
2. Трансферрин, г/л 1,61 ± 0,09 1,59 ± 0,09 > 0,05 1,3 ± 0,08 1,28 ± 0,03 > 0,05 < 0,05* 2,01 ± 0,17 1,33 ± 0,05 < 0,01
3. Лимфоциты, тыс. 1157± 341 1174 ± 316 > 0,05 919 ± 79 932 ± 67 > 0,05 < 0,05* 1945 ± 278 1107±32 < 0,01
О
О
і
* По сравнению с данными до операции.
ния ^критерия использовали непараметрический критерий Манна — Уитни для двух независимых выборок.
3. Для оценки клинической эффективности исследуемых качественных и порядковых признаков использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена, характеризующий силу связи между исследуемыми признаками.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
До операции при сравнении данных по исследованным биомаркерам в основной группе и в группе сравнения получены следующие результаты:
• РЭА: 8,46 ± 3,15 и 9,09 ± 2,89 нг/мл соответственно ^ > 0,05);
• СА19-9: 13,22 ± 3,63 и 12,89 ± 3,83 нг/мл соответственно ^ > 0,05);
• р53: 3,47 ± 1,26 и 3,11 ± 1,45 и/т1 соответственно ^ > 0,05);
• sFAS в лимфоцитах: 143,18 ± 11, и 142,2 ± 14,25 нг/мл соответственно ^ > 0,05);
• FASL в лимфоцитах: 0,1 и 0,1 нг/мл соответственно ^ > 0,05).
Таким образом, различия между больными РЖ и относительно здоровыми донорами (см. табл. 2) по исследованным показателям были статистически значимыми ^ < 0,04), а между основной группой и группой сравнения статистически значимых различий не отмечалось.
В первые сутки после операции по исследованным биомаркерам в основной группе и в группе сравнения отмечалась следующая динамика:
• РЭА: 5,24 ± 2,65 и 4,96 ± 2,23 нг/мл соответственно ^ > 0,05);
• СА19-9: 6,84 ± 3,11 и 6,01 ± 3,38 нг/мл соответственно ^ > 0,05);
• р53: 8,31 ± 1,42 и и 9,01 ± 0,79 и/т1 соответственно ^ > 0,05);
• sFAS в лимфоцитах: 191,75 ± 10,15 и 189,9 ± 9,93 нг/мл соответственно ^ > 0,05);
• FASL в лимфоцитах: 0,22 ± 0,06 и 0,23+0,41 нг/мл соответственно ^ > 0,05).
Статистически значимых различий между исследованными показателями у больных основной группы и группы сравнения в первые сутки после операции не отмечалось (по всем показателям р > 0,05). Но если сравнивать значения изучаемых биомаркеров в обеих группах с таковыми до операции, то результаты получились следующие: в первые сутки после радикального хирургического вмешательства происходило статистически значимое повышение уровня экспрессии мутантного гена р53 ^ < 0,01) и показателей апоптоза лимфоцитов sFAS ^ < 0,05) и FASL ^ < 0,01); также происходило статистически значимое снижение значений РЭА ^ < 0,01) и СА19-9 ^ < 0,01).
Таким образом, после операции у больных раком прямой и ободочной кишки, осложненным хронической толстокишечной непроходимостью, происходит активация процессов апоптоза лимфоцитов и активация опухоль-подавляющего генома, хотя динамика значений ОМ до операции и после нее свидетельствует о радикальности проведенных хирургических вмешательств.
На 7-е сутки послеоперационного периода после проведения фармаконутритивной терапии больным основной группы и частичного парентерального питания больным группы сравнения данные по исследованным биомаркерам были следующие:
• РЭА: 2,1 ± 1,36 и 4,38 ± 2,66 нг/мл соответственно ^ < 0,01);
• СА19-9: 3,03 ± 2,17 и 6,14 ± 2,94 нг/мл соответственно ^ < 0,01);
• р53: 2,1 ± 1,63 и 11,13 ± 3,07 и/т1 соответственно ^ < 0,01);
• sFAS в лимфоцитах: 104,7 ± 11,3 и 418,1 ± 14,31 нг/мл соответственно ^ < 0,01);
• FASL в лимфоцитах: 0,13 ± 0,05 и 0,27 ± 0,44 нг/мл соответственно ^ < 0,01).
Таким образом, отмечено выраженное положительное влияние фармаконутритивной терапии (в отличие от частичного парентерального питания) на динамику ОМ, а также ингибирование процессов апоптоза лимфоцитов и процессов активации опухольподавляющего генома в раннем послеоперационном периоде у больных раком прямой и ободочной кишки, осложненным хронической толстокишечной непроходимостью.
У всех включенных в исследование больных колоректальным раком отмечалась недостаточность питания II степени (см. табл. 3).
В первые сутки после операции динамика изменений нутриционного статуса была следующей: соматометрические показатели в основной группе
и в группе сравнения не различались ни между собой, ни с соответствующими данными до операции (см. табл. 3). По лабораторным данным различия в группе сравнения и в основной группе по сравнению с соответствующими данными до операции были статистически значимыми (по всем данным р < 0,05). Между группами после операции статистически значимых различий по лабораторным данным отмечено не было ^ > 0,05).
Таким образом, отмечено негативное влияние хирургического вмешательства на лабораторные показатели нутриционного статуса, что свидетельствовало об истощении висцерального пула белка.
После проведения фармаконутритивной терапии больным основной группы и частичного парентерального питания больным группы сравнения по показателям нутрици-онного статуса были выявлены следующие изменения: статистически значимых различий между основной группой и группой сравнения по соматометрическим данным не выявлено (по всем показателям p > 0,05 — гипотрофия II степени). При анализе изменений лабораторных данных различия между основной группой и группой сравнения были статистически значимыми (р < 0,01)
(в основной группе лабораторные показатели соответствовали варианту нормы, в группе сравнения — гипотрофии I—II степени). При этом к 7-м суткам послеоперационного периода в основной группе отмечалась гипотрофия I степени, а в группе сравнения — гипотрофия II степени.
Таким образом, отмечено негативное влияние операционной травмы на лабораторные критерии нут-риционного статуса и выраженное положительное влияние фармаконутритивной терапии на состояние нутриционного статуса у больных основной группы к 7-м суткам послеоперационного периода.
Также на 7-10-е сутки послеоперационного периода у больных группы сравнения и основной группы развились следующие осложнения (см. табл. 4).
В группе сравнения осложнения в послеоперационном периоде возникли у 13,88% больных, в основной группе — у 4,0%. Причем во всех случаях потребовалось выполнение релапаротомии с санацией и дренированием брюшной полости, а при несостоятельности межкишечных анастомозов — с наложением разгрузочной илеостомы.
Средний койко-день в основной группе составил 11,78 ± 2,24 суток, в группе сравнения — 20,75 ± 3,13 суток ^ < 0,01). Летальности в обеих группах не отмечалось.
При этом на 7-е сутки послеоперационного периода статистически значимые различия между исследованными биомаркерами коррелировали со статистически значимыми различиями данных частоты развития
Б > а
5 О
I- 2 ОЬ
<а
О £ £
Щ а
Нё X 0 ш ь
а
I-
и
га
I.
Б
га
й
<и
т
I.
а
>
а
5
х
■■■ ф ■ ■ ■
Таблица 4
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ
Осложнение Частота, % (в скобках — количество больных)
основная группа, n = 50 группа сравнения, n = 36
1. Несостоятельность швов межкишечных анастомозов 4,0 (2) 8,33 (3)
2. Aбсцесс брюшной полости — 5,55 (2)
Летальность 0 0
послеоперационных осложнений (r = 0,67), то есть отмечалась прямая корреляционная зависимость между снижением значений ОМ и особенно уровней экспрессии мутантного гена р53 и показателей апоптоза лимоцитов (sFAS/FASL), с одной стороны, и частотой развития послеоперационных осложнений — с другой.
ВЫВОДЫ
Для оценки эффективности проведенного хирургического лечения у больных колоректальным раком наряду с определением уровня ОМ (РЭА и СА19-9) целесообразно исследовать уровень экспрессии мутантного гена р53 и маркеров апоптоза лимфоцитов (sFAS/FASL).
Для оценки эффективности проводимого клинического питания у больных колоректальным раком в раннем послеоперационном периоде наряду с исследованием соматометрических и лабораторных показателей нутриционного статуса целесообразно определять уровень ОМ (РЭА и СА19-9) и особенно уровень экспрессии мутантного гена р53 и маркеров апоптоза лимфоцитов (sFAS/FASL).
Фармаконутритивная терапия с использованием глутамина является эффективным способом профилактики развития послеоперационных гнойносептических осложнений у больных раком прямой и ободочной кишки.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Апоптоз (греч. Ллолтштс; — опадание листьев) — явление программируемой клеточной смерти, сопровождаемой набором характерных цитологических признаков (маркеров апоптоза) и молекулярных процессов, имеющих различия у одноклеточных и многоклеточных организмов, то есть это процесс самоуничтожения клеток в ответ на критические, невостановимые повреждения генома (А) или в ответ на сигналы, полученные клеткой через особые рецепторы («рецепторы смерти») (В) [McWilliams R., Erlichman C., 2005] (см. рис. 2). Апоптоз — форма гибели клетки, проявляющаяся в уменьшении ее размера, конденсации и фрагментации хроматина, уплотнении наружной и цитоплазматической мембран без
выхода содержимого клетки в окружающую среду. Некоторые опухоли индуцируют апоптоз лимфоцитов, тем самым угнетая противоопухолевую активность организма [McWilliams R., Erlichman C., 2005].
Согласно представленной схеме патогенеза апоптоза, р53 и sFAS/FASL являются ключевыми и, что самое важное, доступными на сегодняшний день биомаркерами нарушений иммуно-регуляторных систем у онкологических больных.
Pастворимый FAS (sFAS), также называемый CD 95 или APО-1, относится классу рецепторов TNF/NGF и является поверхностным белком с м.м 36 кДа, который содержит одиночную трансмембранную область и индуцирует гибель клеток путем связывания FAS с FAS-лигандом. sFAS образуется путем отщепления 21 аминокислотного остатка от трансмембранного домена.
FAS-лиганд (FASL), известный как «фактор смерти», связывается с FAS-рецептором и индуцирует гибель клеток. При экспрессии FAS-лиганда на опухолевых клетках его растворимая форма может попадать в циркуляцию, провоцируя клетки, имеющие
Рис. 2. Механизмы развития апоптоза [McWilliams R., Erlichman C., 2005]
а\
о
о
і
на своей поверхности FAS-рецептор, к апоптозу и тем самым вызывая мультиорганные поражения, часто наблюдаемые у онкологических больных [Мейл Д., Бростофф Дж., Рот Д.Б. и др., 2007].
р53 — наиболее часто мутирующий ген, связанный с опухолевым ростом у человека. р53 является стрес-сзависимым белком: в ответ на повреждение ДНК он тормозит смену фаз клеточного цикла или индуцирует апоптоз. Показано, что действие р53 на апоптоз связано с APO-1/FAS клеточной поверхности. Активность р53 регулируется фосфорилированием специфических протеинкиназ. В результате этих процессов активируется аутопротеолиз. на сегодняшний день известно более 500 мутаций гена р53. Эти мутации были найдены в различных типах трансформированных клеток системы крови и в солидных опухолях. Спектр мутаций различен для колоректального рака, рак легкого, пищевода, молочной железы, мозга и печени. Повреждение гена р53 приводит к изменению клеточного цикла, в результате чего клетка продолжает бесконтрольно делиться, что, в свою очередь, может приводить к развитию онкологических процессов, в том числе рака желудка, прямой и ободочной кишки [Делекторская В.В., 2007; Galizia G., Ferraraccio P., Lieto E. et al., 2004; Liang J-T., HuangK.-C., Jeng Y.-M. et al., 2004; Мейл Д., Бростофф Дж., Рот Д.Б. и др., 2007].
Опухолевые маркеры (онкоассоциированные маркеры, ОМ) являются важной составляющей диагностики в онкологии. Сам злокачественный рост сопровождается продукцией абнормальных типов или уровней биологических веществ. Биохимические ОМ — это вещества, образуемые опухолевыми клетками и сек-ретируемые в биологические жидкости, в которых они могут быть количественно определены неинвазивными методами [Мейл Д., Бростофф Дж., Рот Д.Б., и др., 2007]. на сегодняшний день измерение уровня ОМ широко используется в диагностике, лечении, при мониторинге состояния онкологических больных и доклинического выявления рецидивов. Часть ОМ секретируется в кровь, благодаря чему их концентрацию можно определить с помощью иммуноферментного анализа [Козлов И.Г., Рытикова Н.С., Смирнова М.А. и др., 2007]. В клинической практике используют около 20 маркеров, обладающих достаточной диагностической значимостью. Определение уровня ОМ может являться эффективным и экономически целесообразным дополнением других диагностических исследований [Мейл Д., Бростофф Дж., Рот Д.Б. и др., 2007]. Наиболее важной областью применения определения ОМ является оценка эффективности проводимого лечения и мониторинга заболевания. При этом профиль концентрации ОМ наиболее быстро и точно отражает эффективность проведенной хирургической операции, различных видов и схем терапии, указывает на полную или частичную ремиссию, а также позволяет диагностировать рецидивы задолго до их клинических проявлений.
Необходимо также отметить, что динамика показателя ОМ имеет гораздо большее значение, чем
его единичное определение [Гатауллин И.Г., Петров С.В., Валиев А.А., 2008; Engaras B., 2003;
Morita S., Nomura T., Pukushima Y. et al., 2004]. Основными ОМ при раке желудка, прямой и ободочной кишки являются СА 72-4, СА 19-9, СА 242 и РЭА. Уровни данных ОМ коррелируют с ответом на проводимую терапию. Прогноз для больных с одной и той же стадией процесса значительно различается в зависимости от степени концентрации данных ОМ [Engaras B., 2003; Palmqvist R., Engaras B., Lindmark G. et al., 2003; Morita S., Nomura T., Pukushima Y. et al., 2004; Ntinas A., Zambas N.,
Al Mogrambi S. et al., 2004; Мейл Д., Бростофф Дж., Рот Д.Б. и др., 2007]. По данным B. Engaras [2003] и S. Morita, T. Nomura, Y. Pukushima и соавт. [2004] раково-эмбриональный антиген является гликопротеином с высоким содержанием углеводов. Он вырабатывается в тканях пищеварительного тракта эмбриона и плода. После рождения его синтез подавляется и данный антиген практически не выявляется ни в крови, ни в других биологических жидкостях здоровых людей. При раке желудка, прямой и ободочной кишки РЭА повышается и достаточно точно отражает течение злокачественного процесса. СА19-9 представляет собой карбогидратный антиген групп крови Lewis и в норме присутствует на мембране лейкоцитов. Данный ОМ отвечает за адгезию лейкоцитов к эндотелию сосудов и выход клетки к очагам воспаления. Гиперэкспрессия СА19-9 клетками приводит к увеличению их злокачественного потенциала за счет большей способности к метастазированию [Palmqvist R., Engaras B., Lindmark G. et al., 2003; Morita S., Nomura T., Pukushima Y. et al., 2004].
В заключение хотелось бы отметить, что проблема нарушений со стороны иммуно-регуляторных систем и проблема коррекции данных нарушений в раннем послеоперационном периоде у больных раком прямой и ободочной кишки требуют своего дальнейшего изучения. Представляется крайне необходимым исследовать у таких больных как до операции, так и в послеоперационном периоде цитокиновый профиль и маркеры оксидативного стресса, так как, по литературным данным, несомненной является тесная взаимосвязь между процессами свободнорадикального окисления (в том числе перекисного окисления липидов), с одной стороны, и механизмами цитокиновой регуляции гомеостаза, процессами апоптоза и нарушениями клеточного генома — с другой [ExnerR., Weingartmann G., Eliasen M.M. et al., 2002; Мейл Д., Бростофф Дж., Рот Д.Б. и др., 2007]. Необходимо также разработать и внедрить в клиническую практику эффективные способы этиопатогенетической терапии вышеуказанных нарушений с целью дальнейшего улучшения результатов хирургического лечения онкологических больных в абдоминальной хирургии.
Б > а
So L 2
<а
О £ £
Щ а
Нё X 0 ш ь
а
I-
и
га
L
Б
га
й
<и
т
S
L
а
>
а
s
х
ю
Г-v
ЛИТЕРАТУРА
1. Белобородов В.Б. Проблемы антибактериальной терапии тяжелых и осложненных абдоминальных инфекций // Хирургия. — 2006. — №
2. — С. 9-13.
2. Бунятян К. А. Вторичная иммунная недостаточность у хирургических больных: рациональная диагностика и коррекция: автореф. дис. докт. мед. наук. — М., 2007. — 50 с.
3. Гатауллин И.Г., Петров С.В., Валиев А.А. Иммуноморфологические аспекты прогнозирования результатов лечения больных раком прямой кишки / Материалы 1-й Междун. конф. по торако-абдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения акад. Б.В. Петровского. — М., 2008. — С. 58-59.
4. Горбунова В.А., Бесова Н.С., Бредер В.В. и др. Лекарственное лечение рака желудка и колоректального рака. — М.: Литтера, 2006. — 168 с.
5. Делекторская В.В. Молекулярно-биологические маркеры метаста-зирования и прогноза при раке толстой кишки: автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 2007. — 49 с.
6. Жебровский В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости. — Симферополь, 2000 — 688 с.
7. Козлов И.Г., Рытикова Н.С., Смирнова М.А. и др. Каталог наборов и оборудования для клинической лабораторной диагностики группы компании «БиоХимМак». — М., 2007. — 544 с.
8. Маскин С.С., Старовидченко А.И., Карсанов А.М. и др. Причины послеоперационной летальности при толстокишечной непроходимости / Материалы 1-й Междун. конф. по торако-абдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения акад. Б.В. Петровского. — М., 2008. — С. 29-30.
9. Ривкин В.Л., Файн С.Н., Бронштейн А.С. и др. Руководство по ко-лопроктологии. — М.: Медпрактика-М, 2004. — 488 с.
10. Хорошилов И.Е. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию. — СПб.: Нормед-издат, 2000. — 376 с.
11. Шуркалин Б.К., Воленко А.В., Горский В.А. и др. Послеоперационные осложнения хирургических вмешательств на толстой кишке и пути их профилактики в общехирургической клинике / Материалы 1-й Междун. конф. по торако-абдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения акад. Б.В. Петровского. — М., 2008. — С. 46-47.
12. Щекочихин С.А., Янин В.А., Курицин А.Н. и др. Осложнения после комбинированных операций у больных раком прямой кишки / Материалы 1-й Междун. конф. по торако-абдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения акад. Б.В. Петровского. — М., 2008. — С. 46.
13. Bokey E.L., ChapuisP.H., Dent O.F. et al. Surgical technique and survival in patients having a curvative resection for colorectal cancer // Diseases of the Colon & Rectum. — 2003. — Vol. 46, № 7. — P. 860-866.
14. Bonelly L. Colorectal carcinoma: is screening possiple? // Techniques in Coloproctology. — 2004. — Vol. 8, Suppl. 1. — Р. 267-272.
15. Engaras B. Individual cutoff levels of carcinoembryonic antigen and CA 242 indicate of colorectal cancer with high sensitivity // Diseases of the Colon & Rectum. — 2003. — Vol. 46, № 3. — P. 313-321.
16. Exner R., Weingartmann G., Eliasen M.M. et al. Glutamine deficiency renders human monocytic cells more susceptible to specific apoptosis triggers // Surgery. — 2002. — Vol. 131. — P. 75-80.
17. Fukunaga Y., Higashino S., Nishiguchi Y. et al. A novel laparoscopic for stapled colon and rectal anastomosis // Techniques in Coloproctology. —
2003. — Vol. 7, № 1. — Р. 192-197.
18. Galizia G., Ferraraccio P., Lieto E. et al. Prognostic value of p27, p53 and vascular endothelial growth factor in Dukes A and B colon cancer patientes undergoing potentially curative surgery // Diseases of the Colon & Rectum. —
2004. — Vol. 47, № 11. — P. 1904-1914.
19. Hong D., Tabet J., Anvari M. Laparoscopic versus open resection for colorectal adenocarcinoma // Diseases of the Colon & Rectum. — 2001. — Vol. 44, № 1. — P. 10-19.
20. Hurlstone D.P., Karajeh M.A., Shorthouse A.J. Screening for colorectal cancer: implications for UK and European initiatives // Techniques in Coloproctology. — 2004. — Vol. 8, № 1. — Р.139-145.
21. KanellosI., ZacharakisE., ChristophoridisE. et al. Low anterior resection without defunctioning stoma // Techniques in Coloproctology. — 2002. — Vol. 6, № 1. — Р. 153-157.
22. Kanellos I. Progress in the treatment of colorectal cancer // Techniques in Coloproctology. — 2004. — Vol. 8, № 1. — Р. 211-212.
23. Kanellos I., Blouhos K., Demetriades H. The failed intraperitoneal colon anastomosis after colon resection // Techniques in Coloproctology. — 2004. — Vol. 8, № 1. — Р. 263-265.
24. Knoop M., Vorwerk T. Protection of rectal anastomoses by transanal decompressive tubing // Techniques in Coloproctology. — 2003. — Vol. 7, № 1. — Р. 122-124.
25. Kressner U., Graf W., MahtemeH. et. al. Septic complications and prognosis after surgery for rectal cancer // Diseases of the Colon & Rectum. — 2002. — Vol. 45, № 3. — P. 316-321.
26. Kurrum Baig M., Hua Zhao R., Batista O. et al. Percutaneous postoperaitive intra-abdominal abscess drainage after elective colorectal surgery // Techniques in Coloproctology. — 2002. — Vol. 6, № 1. — Р. 159-164.
27. Kwon Jae-Im, Kim Gi-Young, Park Kun-Young et al. Induction of apoptosis by linoleic acid is associated with the modulation of Bcl-2 family and Fas/FasL system and activation of caspases in AGS human gastric adenocarcinoma cells// Journal of Medicinal Cells. — 2008. — Vol. 11, № 1. — P.1-8.
28. Liang J-T., Huang K-C., Jeng Y-M. et al. Microvessel density, cyclo-oxygenase 2 expression, K-ras mutation and p53 overexpression in colonic cancer // Br. J. Surgery. — 2004. — Vol. 91. — P. 355.
29. Lumely J., StitzR., Stevenson A. Laparoscopic colorectal surgery // Diseases of the Colon & Rectum. — 2002. — Vol. 45, № 7. — P. 867-874.
30. Lustosa S., Matos D. et al. Stapled versus handsewn methods for colorectal anastomosis surgery // Cochrane Database of Systematic Reviews. — May 2003.
31. Mahteme H., Pahlman L. Good colorectal cancer surgery // Techniques in Coloproctology. — 2005. — Vol. 9, № 1. — Р. 1-7.
32. Makela J.T., Kiviniemi H., Laitinen S. Risk factors for anastomotic leakage after left-sided colorectal resection with rectal anastomosis // Diseases of the Colon & Rectum. — 2003. — Vol. 46, № 5. — P. 653-660.
33. Maurer C.A. Colon cancer: resections standarts // Techniques in Coloproctology. — 2004. — Vol. 8, № 1. — Р. 239-242.
34. McWilliams R., Erlichman C. Novel therapeutics in colorectal cancer// Diseases of the Colon & Rectum. — 2005. — Vol. 48, № 8. — P. 1632-1650.
35. Мейл Д., Бростофф Дж., Рот Д.Б. и др. Иммунология / Пер. с англ. — М.: Логосфера, 2007. — 568 с.
36. MiliarisS.E., TrygonisK., Papadoniu A. Management of colorectal cancer: 20 years’ experience // Techniques in Coloproctology. — 2004. — Vol. 8, № 1. — Р. 278-281.
37. Morita S., Nomura T., Pukushima Y. et al. Does serum CA19-9 play a practical role in the management of patients with colorectal cancer? // Diseases of the Colon & Rectum. — 2004. — Vol. 47, № 2. — P. 227-232.
38. Ntinas A., Zambas N., Al Mogrambi S. et al. Postoperative follow-up of patients with colorectal cancer: a combined evaluation of CT scan, colonoscopy and tumor markers // Techniques in Coloproctology. — 2004. — Vol. 8, Suppl. 1. — Р. 190-192.
39. Otchy D., Hyman N., Simmang C. et al. Prictice parameters for colon cancer: Guidelines of American society of colon and rectal surgeons // Diseases of the Colon & Rectum. — 2004. — Vol. 47, № 8. — P. 1269-1284.
40. Palmqvist R., Engaras B., Lindmark G. et al. Prediagnostic levels of CEA and CA 19-9 in colorectal cancer: a matched case-control study // Diseases of the Colon & Rectum. — 2003. — Vol. 46, № 11. — P. 1538-1544.
41. Pasupathy S., Eu K.W., Ho Y.H. et al. A comparison between open versus laparoscopic assisted colonic pouches for rectal cancer// Techniques in Coloproctology. — 2001. — Vol. 5, № 1. — Р. 19-22.
42. Pescatori M., Seow-Choen F. Use and abuse of new technologies in colorectal surgery // Techniques in Coloproctology. — 2003. — Vol. 7, № 1. — Р. 1-2.
43. Pera M., Delado S., Garsia-Valdecasas J.C. et al. The management of leaking rectal anastomoses by minimally invasive techniques // Surgical Endoscopy. — 2002. — Vol. 16. — P. 603-606.
44. Picardi N., Pescatori M. The Grasping Tie: a novel device to facilitate low colorectal stapled anastomoses // Techniques in Coloproctology. — 2004. — Vol. 8, № 1. — Р. 65.
45. Rose J., Schneider C., Yildirim C. et al. Complications in laparoscopic colorectal surgery: results of a multicenter trail // Techniques in Coloprotology. — 2004. — Vol. 8, № 1. — P. 235-238.
46. Saliangas K. Screening for colorectal cancer // Techniques in Coloprotology. — 2004. — Vol. 8, № 1. — P. 120-223.
47. Saliangas K., Economou A., NikoloudisN. et al. Treatment of complicated colorectal cancer. Evaluation of the outcome // Techniques in Coloprotology. — 2004. — Vol. 8, Suppl. 1. — P. 199-201.
48. Scheidbach H., Schneider C., Huegel O. et al. Laparoscopic sigmoid resection for cancer // Diseases of the Colon & Rectum. — 2002. — Vol. 45, № 12. — P. 1641-1647.
49. Scheidbach H., Rose J., Huegel O. et al. Results of laparoscopic treatment of rectal cancer: analysis of 520 patients // Techniques in Coloprotology. —
2004. — Vol. 8, № 1. — P. 232-234.
50. Tjandra J., Kilkenny J., Buie W., Hyman N. et al. Prictice parameters for colon cancer: Guidelines of American society of colon and rectal surgeons (revised) // Diseases of the Colon & Rectum. — 2005. — Vol. 48, № 3. — P. 411-423.
51. Tocchi A., Mazzoni G., Lepre L. et al. Total mesorectal excision and low rectal anastomosis for the treatment of rectal cancer and prevention of pelvic recurrences // Techniques in Coloprotology. — 2001. — Vol. 5, № 1. — P. 177-180.
52. Wibe A., Syse A., Andersen E. et al. Oncological outcomes after mesorectal excision for cure for cancer of the rectum: anterior versus abdominoperineal resection // Diseases of the Colon & Rectum. — 2004. — Vol. 47, № 1. — P. 48-58.
53. Yamomoto S., Watanabe M., Hasegava H. et al. Prospective evaluation of laparoscopic surgery for rectosigmoidal and rectal carcinoma // Diseases of the Colon & Rectum. — 2002. — Vol. 45, № 12. — P. 1648-1654.
54. Zheng S., Chen K., Liu X. et al. Cluster randomization trail of sequence mass screening for colorectal cancer // Diseases of the Colon & Rectum. — 2003. — Vol. 46, № 1. — P. 51-58.
a\
©
