CC BY
76
М.М. САДЫКОВ, Л.С. ГРИШИНА, Л.Е. ЗИГАНШИНА 615.03:614.2
Детская городская поликлиника № 9, г. Казань Казанский (Приволжский) Федеральный университет
Эффективность службы клинической фармакологии в детской поликлинике
|Садыков Марат Мадаристович
доктор медицинских наук, главный врач детской городской поликлиники № 9 г. Казани 420133, г. Казань, ул. Адоратского, д. 6, тел. (843) 521-03-15, e-mail: [email protected]
В статье представлены результаты оценки влияния службы клинической фармакологии детской поликлиники за 5 лет на рациональность потребления лекарственных средств и воздействия на нерациональные варианты их применения. Установлена приоритетность службы клинической фармакологии в оптимизации закупочной политики детских поликлиник, рационализации использования лекарств, повышении доступности лекарственного обеспечения и качества фармакотерапии в условиях амбулаторного приема и при реализации стационарозамещающих технологий.
Ключевые слова: детская поликлиника, дневной стационар, клиническая фармакология, фармакотерапия.
M.M. SADYKOV, L.S. GRISHINA, L.E. ZIGANSHINA
City Children’s Outpatient Clinic, Kazan
Kazan (Volga Region) Federal University
Efficiency of service of clinical pharmacology in children clinic
The paper presents the results of assessing the impact of clinical pharmacology services children's outpatient clinic for 5 years on the rationality of drug utilization and impact on non-rational ways of their application. Priority services of clinical pharmacology in optimizing the procurement policy of children's clinics, rationalizing the use of drugs, increasing the availability of drug supply and quality of pharmacotherapy in the outpatient reception and hospitalization in the implementation of technology were established.
Keywords; children's clinic, day care, clinical pharmacology, pharmacotherapy.
В настоящее время вопросы рациональной фармакотерапии в условиях амбулаторной педиатрической службы продолжают оставаться крайне актуальными [1]. По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), рациональная фармакотерапия требует, чтобы пациенты получали лекарственные средства в соответствии с их клиническими нуждами, в дозах, соответствующих их индивидуальным потребностям, на адекватный период времени и по самой низкой цене для них и для общества [2]. В условиях ограниченного финансирования лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и сниженной платежоспособности большей части населения вопрос оптимизации затрат на лекарственные средства становится приоритетным. Одним из подходов к рационализации лекарственной терапии является проведение в детских поликлиниках экономических оценок качества и эффективности медикаментозного лечения (фармакоэкономических исследований) [3, 4]. Кроме того, в условиях постоянного повышения цен на лекарственные препараты доступность лекарственной помощи зависит
от организации обеспечения необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС) «льготных» категорий граждан. Значительная часть финансовых средств, получаемых детской поликлиникой через систему обязательного медицинского страхования, направляется на приобретение лекарственных препаратов. Нерациональное их использование, особенно в дневных стационарах детских поликлиник, ведет к избыточным расходам ограниченных материальных ресурсов ЛПУ и снижению качества оказываемой медицинской помощи. Кроме того, не менее значимой является проблема комплексной оценки рациональности и обоснованности назначения лекарственных средств и воздействия на нерациональные варианты их применения в условиях амбулаторного приема [5, 6]. Поэтому внедрение в амбулаторную педиатрию службы клинической фармакологии призвано оптимизировать закупочную политику ЛПУ и рационализировать использование лекарств. Необходимость комплексного решения вышеизложенных проблем определила цель настоящего исследования — оценить влияние службы
клинической фармакологии на качество лекарственной терапии детей в поликлинике.
Материал и методы
С целью более корректного выявления эффективности влияния службы клинической фармакологии на рациональность потребления лекарственных средств в амбулаторнополиклинических условиях использованы данные ЛПУ, имевшего в штате врача клинического фармаколога (МУЗ «ДГП № 9» г. Казани — основная группа) и ЛПУ, не имевшего врача данной специальности (МУЗ «ДГП № 4» г. Казани — группа сравнения). Во время проведения исследования (2004 г. — 1-й год; 2008 г. — 5-й год) обе изучаемые поликлиники были сравнимы между собой по основным характеристикам, применяемым к детским поликлиникам: мощности (380 000 посещений в 1-й год исследования; 250 000 посещений в 5-й год исследования), числу коек дневных стационаров (15 коек), обеспеченности и укомплектованности штатами (67-70% — врачи педиатры, 72-75% — медицинские сестры). По данным сравниваемых групп проведены: Индикаторный анализ ВОЗ для изучения качества фармакотерапии неосложненных форм острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) (оценены количество лекарственных средств на 1 случай заболевания, случаи полипрагмазии и назначения антибактериальных препаратов, показатель назначения инъекционных препаратов: 1946 случаев в основной группе, 216 — в группе сравнения на основании данных историй развития ребенка (учетная форма № 112/у); АВС/УБЫ анализ эффективности расходования бюджетных средств и рациональности потребления медикаментов в дневных стационарах (по данным отчетных статистических форм № 71 «Сведения о деятельности врачей клинических фармакологов» — по 2 документа в каждой группе), а также проанализированы некоторые показатели деятельности дневных стационаров (средняя длительность лечения, кратность госпитализаций в текущем году, исход заболеваний, количество случаев и средняя продолжительность 1 случая временной нетрудоспособности законных представителей пациентов (ЗПП) по уходу за ребенком — по данным медицинских карт больных дневного стационара (учетная форма 003/у Т-02-ВР): 775 карт в основной группе, 796 — в группе сравнения).
По данным МУЗ «ДГП № 9» г. Казани проведена оценка использования наиболее часто применяемых лекарственных средств (на модели антипиретиков в качестве препаратов первого выбора при лечении ОРВИ) за 5 лет работы врача клинического фармаколога (2004-2008 гг.) (256 историй развития ребенка (учетная форма № 112/у). Для изучения информированности ЗПП в вопросах применения жаропонижающих средств
у детей проведено анонимное анкетирование 101 родителя. Проведен фармакоэкономический анализ стоимости курса лечения различными торговыми наименованиями лекарственных средств в рамках одного международного непатентованного наименования (МНН) путем минимизации затрат [7]. Метод использован при допущении равной эффективности сравниваемых лекарственных средств. В исследование выборочно включены наиболее часто используемые в педиатрической практике (как в условиях дневного стационара, так и на амбулаторном приеме) лекарственные средства (азитромицин, ам-броксол, амоксициллин/клавуланат, домперидон, цефазолин, кларитромицин, амоксициллин: 47 торговых наименований на основе потребительских цен аптечной сети «Сакура» (г. Казань) по состоянию на 24.01.2009 г.), при этом анализ проведен применительно к различным возрастным группам (младший и старший школьные возраста) пациентов МУЗ «ДГП № 9» г. Казани и в зависимости от продолжительности курса лечения (трех-, пяти-, семи- и десятидневные курсы). При проведении анализа оценивались характеристики единицы формы выпуска каждого лекарственного препарата (содержание активного вещества; количество, содержащее суточную терапевтическую дозу; цена; число в упаковке) и цена упаковки лекарства. На основании полученных данных определяли стоимости курсов лечения, которые затем сравнительно анализировались.
При изучении организации лекарственного обеспечения «льготных» категорий пациентов проанализированы распределение «льготных» групп населения федерального и регионального уровней ответственности, имеющих право на бесплатное получение лекарств, исследовано ОНЛС указанных групп и проведен АВС-анализ в части обеспечения «льготных» категорий граждан необходимыми лекарственными средствами по реализованным рецептам за два года реализации программы ОНЛС (2007-2008 гг.). Для исследования использованы данные модуля дополнительное лекарственное обеспечение программного продукта «Витакарта»; 8076 историй развития ребенка (учетная форма № 112/у); 48 счетов-реестров аптеки № 311 (г. Казань) ГУП «Таттехмедфарм» по реализованным рецептам на бесплатные лекарства
Для оценки эффективности образовательной работы, проводимой клиническим фармакологом с врачами педиатрами первичного звена, изучены результаты ретроспективной экспертизы лечения наиболее часто встречающихся заболеваний (острые фарингиты и тонзиллиты, острые ларингиты и трахеиты, другие ОРВИ, грипп, острые бронхиты) в МУЗ «ДГП № 9» г. Казани по данным за первый (2004 г.) и пятый (2008 г.) годы работы врача клинического фармаколога. Сбор информации производился путем выкопировки данных из учетной формы
Таблица 1.
Результаты экспертизы качества фармакотерапии неосложненных форм ОРВИ в основной и группе сравнения за пятилетний период (в абсолютных значениях и %)
Показатели Основная группа Группа сравнения
1-й год иссл-я (п=1051) 5-й год иссл-я (п=895) 1-й год иссл-я (п=104) 5-й год иссл-я (п=115)
Количество лекарственных средств на 1 случай заболевания, абс. значения 3,49±0,04* 2,54±0,03* 3,51 ±0,13 3,75±0,11
Удельный вес случаев полипрагмазии, % 15,03±1,1* 2,01 ±0,47* 24,04±4,19 20,00±3,73
Удельный вес случаев назначения антибактериальных препаратов, % 47,95±1,5* 16,96±1,25* 51,92±4,9** 37,39±4,5**
Примечание: *, ** — различия между показателями достоверны (р<0,05), п — число проведенных экспертиз
Таблица 2.
Структура, рассчитанная с применением методологии АВС/VEN-анализа, лекарственных средств, закупленных и использованных для дневных стационаров основной и группы сравнения за пятилетний период (в %)
№ 112/у (1168 шт.) в учетную форму № 313/у (карта экспертной оценки качества фармакотерапии — 1168 шт.). По окончании экспертизы формулировалось заключение о проводимой фармакотерапии и выдавались рекомендации. В качестве экспертов выступали специалисты, имеющие сертификат на право ведения медицинской деятельности по контролю качества медицинской помощи.
При проведении анонимного анкетирования для изучения мнения педиатров МУЗ «ДГП № 9» г. Казани о влиянии образовательной работы врача клинического фармаколога на качество фармакотерапии и рациональность использования лекарственных средств 30 врачам задавали вопросы на предмет осведомленности о существовании уровней достоверности лекарственных средств, формулярной системы, Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарств, стандартов оказания медицинской помощи, источниках получения этой информации, взаимоотношениях врачей с фармацевтическими компаниями, а также предлагалось оценить достаточность и качество получаемой ими информации в вопросах фармакотерапии. Анкета включала вопросы, различные по форме: с ответами «да», «нет»; с указанием перечня ответов; а также вопросы, в которых респондентам предлагалось внести свои варианты ответов.
Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с применением программного продукта Microsoft Ехсе1. При проведении типологической и вариационной группировки были вычислены относительные и средние статистические величины, критерии достоверности разности величин. Для оценки нормальности распределения показателей применялся тест на нормальность Колмогорова-Смирнова. Достоверность различий между показателями в случаях нормального распределения оценивали по величине критерия Стьюдента (t) [8]. Результат считали достоверным при p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Проведенное комплексное исследование по оптимизации лекарственного обеспечения и фармакотерапии в условиях поликлинической педиатрической службы свидетельствует, что для повышения качества и доступности амбулаторной помощи детям важно оптимизировать лекарственное обеспечение пациентов. Непременным условием успеха данного мероприятия является активное внедрение в деятельность амбулаторной педиатрии службы клинической фармакологии. Подтверждением тому являются результаты настоящего исследования.
Анализ рациональности и обоснованности применения лекарственных средств с использованием Индикаторов назначения лекарственных средств ВОЗ при лечении неосложненных форм ОРВИ обнаружил в основной группе за пятилетний период тенденцию уменьшения количества лекарственных средств на 1 случай заболевания (с 3,5 до 2,5), снижение случаев по-липрагмазии (с 15 до 2%) и удельного веса случаев назначения антибактериальных препаратов (с 48 до 17%) (р<0,05), а также некоторое уменьшение показателя назначения инъекционных препаратов (с 3 до 2%) (р>0,05). При этом в группе сравнения за тот же период отмечено лишь незначительное снижение удельного веса случаев назначения антибактериальных препаратов (с 52 до 37%, р<0,05) при практически неизменных значениях числа лекарственных средств на 1 случай заболевания (3,5-3,8), удельного веса случаев полипрагмазии (24-20%) и показателя назначения инъекционных препаратов (0,96-
0,87%) (р>0,05) (табл. 1). Полученные данные свидетельствуют, что регулярно проводимый клиническим фармакологом Индикаторный анализ позволяет улучшить индикаторы качества фармакотерапии ОРВИ (ведущий индикатор качества — число лекарственных средств на 1 случай заболевания, отражающий степень лекарственной нагрузки, в основной группе снизился с 3,5 до 2,5, а в группе сравнения — сохранился практически без динамики на уровне, превышающем рекомендуемую ВОЗ величину более чем в 1,5 раза).
Изучение рациональности применения антипиретиков в амбулаторной педиатрической практике за анализируемый пятилетний период обнаружило: значительную оптимизацию фармакотерапии антипиретиками в части выбора лекарственного препарата (увеличение удельного веса случаев назначения парацетамола с 14 до 18% (р>0,05), снижение процента назначения нимесулида с 4,2% до нулевого значения, в последний год исследования не зафиксировано случаев назначения препарата ацетилсалициловая кислота + парацетамол + кофеин и жаропонижающих средств без указания наименования), а также в вопросах дозирования и кратности приема (уменьшение более чем в 2 раза (с 30,8 до 15,1%) случаев назначения жаропонижающих средств без указания дозы; прекращена практика системного (многократного) назначения антипиретиков, которая в первый год исследования составляла 55%; снизился удельный вес случаев назначения жаропонижающих препаратов в неправильной разовой дозировке). Исследование информированности ЗПП в вопросах применения антипиретиков выявило недостаточный уровень осведомленности родителей о существовании различных торговых наименований лекарственных средств в рамках одного МНН, вследствие чего при неэффективности одного лекарственного препарата законные представители детей заменяют его другим торговым наименованием, содержащим аналогичное активное вещество. Кроме того, выявлена необходимость улучшения работы врачей с родителями пациентов и повышения квалификации педиатров по вопросу применения антипиретиков в амбулаторной педиатрической практике.
Анализ рациональности лекарственного обеспечения по дневному стационару основной группы за 5 лет выявил: рост доли расходов на жизненно-важные лекарственные средства (V) с 16 до 51% при сокращении доли необходимых (Е) (с 69 до 44%) и второстепенных препаратов (N1) (с 15 до 5%); в основной части расходов (группа А) удельный вес жизненно-необходимых препаратов (V) возрос с 9 до 47%, а удельный вес второстепенных медикаментов (N1) сведен к нулевому значению; количество используемых лекарственных средств по МНН сократилось с 40 до 23; структура закупок лекарственных препаратов приведена в соответствие с профилем коек и формулярным списком; отмечены достоверные снижения средней длительности лечения
V E N Итого
Основная группа 1-й год исслед. Группа А S,99 61,37 6,93 77,29
Всего АВС 15,77 69,30 14,93 100
5-й год исслед. Группа А 46,S4 32,65 - 79,49
Всего АВС 51,21 44,0S 4,71 100
Группа сравнения 1-й год исслед. Группа А 35,40 3S,47 5,55 79,42
Всего АВС 39,47 52,11 S,42 100
5-й год исслед. Группа А 22,51 39,66 17,77 79,94
Всего АВС 24,S9 50,20 24,91 100
1 больного как в целом, так и по отдельным нозологическим формам заболеваний, уменьшение повторных госпитализаций детей с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с 6 до 1,5%, а также сокращение средней длительности одного случая временной нетрудоспособности с 15,5 дня до 13,3 дня по уходу за ребенком с заболеваниями бронхолегочной системы (БЛС). Оценка данных по группе сравнения установила: уменьшение удельного веса расходов на жизненно-важные лекарственные препараты (V) с 39,5 до 25% на фоне трехкратного увеличения удельного веса второстепенных средств (N1) (с 8 до 25%); в основной части расходов (группа А) доля жизненно-необходимых препаратов (V) снизилась с 35 до 22,5%, а второстепенных средств (N1) возросла с 5,5 до 18%; значительно увеличилось число используемых препаратов по МНН (с 55 до 94) и лекарственных средств, не включенных в формулярный список (с 2 до 17); структура закупок фармацевтических средств не соответствует профилю коек дневного стационара; при заболеваниях верхних отделов ЖКТ увеличилась средняя длительность лечения 1 пациента с 12,7 дней до 13 дней и частота повторных госпитализаций детей с 3,4 до 8,5%; возросла средняя длительность одного случая временной нетрудоспособности с 11,5 дней до 12,9 дней по уходу за ребенком с патологией БЛС (табл. 2, 3).
Вышеизложенное позволяет утверждать, что проводимые клиническим фармакологом детской поликлиники анализ потребления и оценка рациональности использования лекарственных средств в амбулаторно-поликлинических условиях позволяют: широко использовать индикаторы назначения лекарственных средств ВОЗ для обоснованного назначения лекарств и воздействия на нерациональные варианты их применения; оптимизировать закупочную политику ЛПУ и рационализировать использование медикаментов в дневных стационарах детских поликлиник в строгом соответствии с формулярной системой и на основании данных регулярно проводимого АВС^ЕЫ-анализа; с помощью методов изучения обеспечения и потребления лекарственных средств выявить недостатки в закупочной политике и проводимой фармакотерапии; выработать меры по оптимизации лекарственного обеспечения и лекарственной терапии; повысить эффективность расходования бюджетных средств, затрачиваемых на закупку лекарственных средств, и улучшить качество оказываемой лекарственной терапии при реализации стационарозамещающих технологий.
Фармакоэкономический анализ методом минимизации затрат показал, что данная методика является доступным и эффективным методом рационализации фармакотерапии. Проведенное исследование на примере нескольких МНН выявило разницу в стоимости курса лечения различными торговыми наименованиями, содержащими одно и то же активное вещество (при допущении равной эффективности сравниваемых лекарственных средств), от 1,5 раза (стоимость семидневного курса лечения капсулами антибиотика при назначении детям в возрасте 12 лет торгового наименования амоксициллин (МНН — амоксициллин) в дозировке 500 мг составляет 121,8 руб.; препаратом амосин (МНН — амоксициллин) в дозировке 250 мг — 78,4 руб.) до 10,4 раз (стоимость пятидневного курса лечения при назначении детям младшего школьного возраста муколитическим препаратом амброксол (МНН — амброксол) в виде таблеток составляет 8,25 руб., а сиропом амброгексал (МНН — амброксол) — 85,5 руб.). Представленный фарма-коэкономический анализ может быть внедрен как в условиях дневного стационара, так и в условиях амбулаторного приема, что безусловно приведет к оптимизации затрат на приобретение лекарственных средств как для лечебных учреждений, так и для пациентов.
АВС-анализ реализованных рецептов для «федеральных льготников» обнаружил значительное расширение спектра лекарственных средств (на 26%), при этом состав препаратов в основной части расходов (группа А) сохранился без изменений (топирамат, вальпроевая кислота, флутиказон+салметерол). Наибольшая часть финансовых средств затрачена на проти-воэпилептические и противоастматические препараты; лекарственные средства назначены в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи. В свою очередь АВС-анализ лекарственных средств, реализованных «региональным льготникам» свидетельствует об увеличении финансовых затрат на приобретение препаратов (на 75 216,56 руб.); группа А включает также в себя противоэпилептические и противоастматиче-ские препараты; в списке второго года реализации программы ОНЛС отсутствуют препараты с сомнительной эффективностью (винибис, теофиллин, поливитамины, рибофлавин, альфа-токоферол, пиридоксин), что, несомненно, является показателем рационализации фармакотерапии. Необходимо отметить, что, во-первых, проведение АВС-анализа реализованных рецептов «льготникам» «регионального» и «федерального» уровней ответственности по данным персонифицированных регистров из аптеки позволяет оценить рациональность проводимой фармакотерапии, расшифровать структуру расходов государства на обеспечение необходимыми лекарствами и выявить приоритеты, что, в свою очередь, создает условия для прогнозирования потребности в лекарственных препаратах и изделиях медицинского назначения на последующие периоды для данного контингента населения и оптимизировать финансирование путем принятия соответствующих решений на любом административном уровне. Во-вторых, использование информационных технологий дает возможность рационализировать управление процессом логистики между ЛПУ, аптекой и пациентом. В совокупности же указанные направления деятельности способствуют повышению доступности лекарственного пособия отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.
Непрерывная образовательная работа, проводимая врачом клиническим фармакологом с врачами педиатрами детской поликлиники, позволяет значительно улучшить качество фармакотерапии. В пользу этого свидетельствуют результаты ретроспективной экспертизы лечения наиболее часто встречающихся заболеваний. Так, за 5 лет деятельности клинического фармаколога достоверно сократилась частота случаев, нуждающихся в частичной коррекции, при терапии острых бронхитов (с 68%до 26%), ларингитов и трахеитов (с 69 до 43%), а также других ОРВИ (с 38 до 15%) (р<0,05) (табл. 4). О значимости и необходимости образовательной работы клинического фармаколога с врачами детской поликлиники свидетельствуют результаты проведенного анкетирования педиатров. Респонденты в большинстве случаев указали на врача клинического фармаколога как на основной источник их информирования о существовании уровней достоверности лекарственных средств (63%), формулярной системы (73%), Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (57%). Более половины опрошенных (53%) считают недостаточным объем знаний о лекарственных средствах, получаемый во время учебы на циклах усовершенствования при клинических кафедрах. 60% педиатров отметили, что без методической помощи врача клинического фармаколога не смогли бы правильно воспринять информацию рекламных мероприятий фармацевтических компаний. В целом результаты анкетирования показывают, что врачи педиатры наряду с учебой на циклах усовершенствования нуждаются в постоянной образовательной работе врача клинического фармаколога по вопросам рационального ис-
Таблица 3.
Динамика некоторых показателей деятельности дневных стационаров
основной и группы сравнения за пятилетний период (в абсолютных значениях — дни и %)
Показатели Основная группа Группа сравнения
1-й год иссл-я. 5-й год иссл-я. 1-й год иссл-я. 5-й год иссл-я.
Средняя длительность лечения больного при заболеваниях ЖКТ, дни 12,87 ±0,07* (п=153) 12,49±0,08* (п=197) 12,68±0,11** (п=148) 12,97 ±0,06** (п=258)
Средняя длительность лечения больного при заболеваниях БЛС, дни 12,94±0,08* (п=242) 12,57±0,08* (п=183) 13,72±0,13 (п=226) 13,72±0,14 (п=164)
Доля повторных госпитализаций при заболеваниях ЖКТ, % 5,88* 1,52* 3,38** 8,53**
Средняя длительность 1 случая временной нетрудоспособности при заболеваниях БЛС, дни 15,46±0,8* (х=37) 13,29±0,7* (х=41) 11,5±0,4** (х=2) 12,92±0,6** (х=25)
Примечание: *, ** — различия между показателями достоверны (р<0,05) п — количество пролеченных пациентов х — количество случаев временной нетрудоспособности
Таблица 4.
Удельный вес случаев лечения, нуждающихся в частичной коррекции, по результатам ретроспективной экспертизы ведения пациентов с некоторыми наиболее часто встречающимися заболеваниями по МУЗ «ДГП № 9» г. Казани за пятилетний период (в %)
Нозологические формы 1-й год исследования 5-й год исследования
Острые фарингит и тонзиллит 28,30±3,09 (п=60,Ы=212) 25,11 ±2,90 (п=56,Ы=223)
Острые ларингит и трахеит 68,70±4,05*(п=90,Ы=131) 42,86±5,92*(п=30,Ы=70)
Другие ОРВИ 37,99±1,82*(п=269,Ы=708) 15,18±1,37*(п=104,Ы=685)
Грипп 47,06±6,99 (п=24,Ы=51) 38,30±7,09 (п=18,Ы=47)
Острый бронхит 68,12±5,61* (п=47,Ы=69) 26,23±5,63*(п=16,Ы=61)
Примечание: * — различия между показателями достоверны (р<0,05) п — число случаев лечения, нуждающихся в частичной коррекции N — число проведенных ретроспективных экспертиз
пользования лекарственных средств, считают работу данного специалиста плодотворной, необходимой и, более того, большинство врачебного персонала (87%) высказали мнение о необходимости усиления этой работы.
Таким образом, деятельность врача клинического фармаколога детской поликлиники, наряду с проводимым им непрерывным повышением качества знаний врачей педиатров в вопросах рациональной фармакотерапии, а также использование лечащими врачами в своей деятельности Перечня жизненно-необходимых и важнейших лекарственных средств, формулярной системы и стандартов оказания медицинской помощи, может способствовать рационализации лекарственного обеспечения и фармакотерапии, что, в конечном счете, ведет к повышению качества оказываемой медицинской помощи пациентам в амбулаторно-поликлиническом звене педиатрического здравоохранения.
На основе информации, полученной при проведении настоящего исследования, научно обосновано и выделено приоритетное направление по оптимизации лекарственной помощи пациентам в условиях детской городской поликлиники — внедрение службы клинической фармакологии в деятельность детских поликлиник путем введения в штатное расписание ЛПУ должности врача клинического фармаколога. Функционирование данного специалиста позволит постоянно
осуществлять в амбулаторно-поликлиническом учреждении ряд нижеизложенных медико-организационных методик в области клинической фармакологии.
1. Оценка рациональности использования лекарственных препаратов в условиях амбулаторного приема с применением индикаторов назначения лекарственных средств ВОЗ, ретроспективной экспертизы качества фармакотерапии, изучения использования наиболее часто применяемых препаратов дает возможность обоснованно назначать лекарства и воздействовать на нерациональные варианты их применения.
2. Анализ потребления лекарственных средств с помощью регулярно проводимого АВС^ЕЫ-анализа позволяет выявлять недостатки в закупочной политике и проводимой фармакотерапии, особенно при использовании стационарозамещающих технологий, непрерывно повышать эффективность расходования бюджетных средств, затрачиваемых на закупку лекарств, оптимизировать закупочную политику ЛПУ и использование медикаментов в дневных стационарах детских поликлиник в строгом соответствии с формулярной системой.
3. Фармакоэкономический анализ стоимости курса лечения различными торговыми наименованиями лекарственных средств в рамках одного МНН путем минимизации затрат показал, что с его помощью можно решать вопросы, связанные с наиболее оптимальным путем использования имеющихся
в наличии ресурсов, как для пациентов, так и для ЛПУ Внедрение фармакоэкономического анализа в условиях амбулаторного приема и дневного стационара безусловно приведет к оптимизации затрат на приобретение лекарственных средств.
4. Рациональная организация ОНЛС отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг позволяет оптимизировать процесс обеспечения «льготных» категорий детского населения лекарственными средствами с учетом выявленных приоритетов путем регулярного проведения АВС-анализа, что, наряду с использованием информационных технологий, дает возможность рационализировать управление процессом логистики между ЛПУ, аптекой и пациентом. Вкупе эти мероприятия повышают доступность лекарственного пособия отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.
5. Непрерывное профессиональное образование врачей педиатров первичного звена в вопросах рациональной фармакотерапии наряду с вышеупомянутым ведет к снижению ошибок и повышению качества проводимой лекарственной терапии, а также обеспечивает правильное понимание врачами педиатрами информации о лекарственных средствах.
Предложенное направление по оптимизации лекарственного обеспечения, фармакотерапии и апробированные нами медико-организационные методики в условиях поликлинической педиатрической службы отвечают идеологии приоритетного национального проекта «Здоровье», а значит, позволят непрерывно реализовывать государственные гарантии на получение детьми качественной и доступной лекарственной терапии в амбулаторно-поликлиническом звене.
Заключение
Определение индикаторов назначения лекарственных средств ВОЗ, изучение использования наиболее часто применяемых препаратов являются методами комплексной оценки рациональности и обоснованности назначения лекарственных средств врачами педиатрами. Применение вышеуказанных анализов в детской поликлинике позволяет воздействовать на нерациональные варианты применения лекарственных препаратов (за 5 лет при фармакотерапии неосложненных форм ОРВИ основной индикатор качества — число лекарственных средств на 1 случай заболевания, отражающий степень лекарственной нагрузки, в основной группе снизился с 3,5 до 2,5, в то время как в группе сравнения — сохранился практически без динамики на уровне, превышающем рекомендуемую ВОЗ величину, более чем в 1,5 раза — 3,5-3,8).
Применение методологии АВС^ЕЫ-анализа в условиях дневного стационара детской поликлиники позволяет значительно оптимизировать структуру затрат на закупку лекарственных средств, выявить недостатки в закупочной политике, повысить эффективность расходования бюджетных средств, затрачиваемых на приобретение лекарственных препаратов, и рационализировать фармакотерапию. Использование АВС-анализа при ОНЛС «льготных» категорий населения позволяет детализировать структуру расходов и выявить приоритеты, ограничить применение второстепенных лекарственных средств и рационализировать фармакотерапию, а применение информационно-аналитической системы способствует оптимизации управления процессом логистики между ЛПУ, аптекой и пациентом .
Внедрение службы клинической фармакологии в основной группе за пятилетний период способствовало уменьшению средней длительности лечения пациентов с патологией ЖКТ и БЛС (с 13 до 12,5 дня), снижению доли повторных госпита-
лизаций детей с заболеваниями верхних отделов желудочнокишечного тракта (с 6 до 1,5%) и сокращению средней длительности 1 случая временной нетрудоспособности по уходу за ребенком с болезнями органов дыхания (с 15,5 до 13,3 дня). При этом в группе сравнения отмечено увеличение средней длительности лечения 1 пациента с 12,7 до 13 дней и частота повторных госпитализаций детей с 3,4 до 8,5% при заболеваниях ЖКТ, а также рост средней длительности одного случая временной нетрудоспособности с 11,5 до 12,9 дней по уходу за ребенком с патологией БЛС.
Проведение фармакоэкономических исследований, в частности по минимизации затрат, дает возможность сократить расходы пациентов на лекарственные средства в условиях амбулаторного приема и затраты детской поликлиники в условиях дневного стационара до 10 раз.
Образовательная работа, проводимая врачом клиническим фармакологом с врачами педиатрами первичного звена, способствует заметному улучшению качества фармакотерапии. За 5 лет деятельности клинического фармаколога достоверно сократилась частота случаев, нуждающихся в коррекции, при терапии острых бронхитов (с 68 до 26%), ларингитов и трахеитов (с 69 до 43%), а также других ОРВИ (с 38 до 15%).
ЛИТЕРАТУРА
1. World Health Organization Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medicines. The selection and use of essential medicines: report of the WHO Expert Committee, 2003 (including the 13th model list of essential medicines). (WHO technical report series; 920). — Geneva, World Health Organization, 2004. — P. 11-12.
2. World Health Organization. The rational use of drugs. Report of the Conference of Experts. — Geneva: WHO, 1985.
3. Рациональная фармакотерапия в педиатрии и Российский национальный педиатрический формуляр лекарственных средств / А.А. Баранов, В.К. Таточенко, Л.С. Намазова и др. // Педиатрическая фармакология. — 2006. — № 2. — С. 6-8.
4. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ) / М.В. Авксентьева, П.А. Воробьев, В.Б.Герасимов и др. — М.: Ньюдиамед, 2000. — 80 с.
5. Колбин А.С. Комментарий к статье М.М. Садыкова, Л.С. Гришиной, РР Ниязова, Л.Е. Зиганшиной «Служба клинической фармакологии в оптимизации лекарственного обеспечения на этапе первичного звена педиатрической помощи» / А.С. Колбин // Педиатрическая фармакология. — 2008. — № 3. — С. 20-21.
6. WHO. How to investigate drug use in health facilities (selected drug use indicators). WHO/DAP/93.1. — Geneva: World Health Organization. — 1993.
7. Essentials of Pharmacoeconomics by Karen Rascati, Lippincott Williams & Wilkins. — 1 edition (February 1, 2008). — Р 35-45.
8. Мерков, А.М. Санитарная статистика / А.М. Мерков, Л.Е. Поляков. — Л.: Медицина, 1974. — 384 с.
