Эффективность санаторно-курортного лечения в реабилитации детей с артериальной гипертензией и метаболическими нарушениями Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УДК 615.834-053.2/.6:612.821:577;616.127-005.8

Ревенко Н.А., Каладзе Н.Н., Мельцева Е.М., Алешина О.К. ЭФФЕКТИВНОСТЬ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ В РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ

ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», Медицинская академия имени С. И. Георгиевского, г Симферополь

Revenko N. A., Kaladze N. N., Meltseva E. M., Aleshina О. K. EFFICIENCY OF SANATORIUM SPA TREATMENT IN REHABILITATION OF CHILDREN WITH ARTERIAL HYPERTENSION AND METABOLIC

DISORDERS

V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Medical Academy named after S. I. Georgievsky, Simferopol

РЕЗЮМЕ

Артериальная гипертензия (АГ) относится к числу наиболее распространенных заболеваний. Ожирение является одним из факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и включено в стратификацию сердечно-сосудистого риска в качестве самостоятельного фактора, формируя так называемый метаболический синдром (МС). Современными исследованиями доказано, что реабилитация данной коморбидной патологии в детском возрасте ведет к нормализации сложных патогенетических механизмов формирования МС. Применение в комплексном санаторно-курортном лечении электросонтерапии и йодобромных ванн у детей с АГ и метаболическими нарушениями позволило уравновесить как центральные пути регуляции сердечнососудистой системы и метаболического гомеостаза, так и опосредованные биохимические, гормональные, нервно-рефлекторные пути нормализации выявленных нарушений.

Ключевые слова: метаболический синдром, реабилитация, артериальная гипертензия, бальнеотерапия, электросон-терапия.

SUMMARY

Arterial hypertension (AH) is among the most common diseases. Obesity is one of the risk factors for cardiovascular diseases and is included in the stratification of cardiovascular risk as an independent factor, forming the so-called metabolic syndrome (MS). Modern studies have shown that the rehabilitation of this comorbid pathology in childhood leads to the normalization of complex pathogenetic mechanisms of MS formation. The use of complex electrotherapy and iodine-bromine baths in children with hypertension and metabolic disorders in the complex spa treatment allowed to balance both the central pathways of regulation of the cardiovascular system and metabolic homeostasis, as well as mediated biochemical, hormonal, neuro-reflex ways of normalizing the revealed violations. Key words: metabolic syndrome, rehabilitation, arterial hypertension, balneotherapy, electrosleep therapy

Введение

В последние годы все чаще врачам различных специальностей приходится сталкиваться с таким симптомокомплексом, как метаболический синдром (МС). На сегодняшний день в него включены следующие компоненты: инсулинорезистентность с компенсаторной гиперинсулинемией, сахарный диабет и другие нарушения углеводного обмена, абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, атерогенная дислипидемия, гиперурикемия, нарушение фибринолитической активности крови, гиперандрогения, гиперурикемия, микроальбуминурия, жировой гепатоз. В связи с тем, что клиническая манифестация этих состояний имеет место уже в детском возрасте, МС начинает признаваться как актуальная педиатрическая проблема. По данным эпидемиологических исследований, проведённых в шести Федеральных округах России, около 12% подростков в возрасте от 12 до 17 лет имеют избыточный вес, из них 2,3% - ожирение, при этом у каждого третьего подростка с ожирением выявляются признаки МС. Медико-социальная значимость данной проблемы связана с хроническим, часто бессимптомным течением гипергликемических состояний, артериальной гипертензии, дислипидемий, которые долгое время не беспокоят больного, но при этом способствуют кумуляции патологического процесса с развитием ранних и поздних осложнений. Оптимизация лечения детей с коморбидной патологией,

количество которых увеличивается в последние годы, является актуальной проблемой современной медицины. Широкая распространенность в популяции артериальной гипертензии (АГ) и ожирения, их негативное влияние на риск сердечно-сосудистых осложнений определяют необходимость совершенствования и поиск новых, современных средств нефармакологической коррекции [1,2]. Санаторно-курортный комплекс позволяет дифференцированно воздействовать на системные звенья сложной полиморбидной патологии формирования метаболического синдрома, что, в конечном итоге, приводит к предупреждению развития ассоциированных с ним заболеваний, таких как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и предупредить раннее биологические старение [3,4].

Целью настоящего исследования было изучение эффективности санаторно-курортной реабилитации в терапии детей с АГ и метаболическими нарушениями.

Материалы и методы

Обследовано 60 детей с АГ и признаками МС в возрасте от 10 до 17 лет (13,39±0,14) (42 мальчиков и 18 девочек). Критерий исключения: вторичная АГ, вторичное ожирение. Дополнительно была обследована группа контроля, в которую вошли 21 практически здоровый ребенок. Диагноз АГ устанавливался согласно рекомендаций Европейского

общества по артериальной гипертензии (2007) [5]. Согласно МКБ-Х шифр эссенциальной (первичной) гипертензия - I 10 . Показатели индекса массы тела (ИМТ) между 85 %о и 97 %о расценивались как избыточная масса тела, а выше 97 %о — как ожирение. В исследование были включены только дети с АГ, имеющие признаки метаболического синдрома. Диагностическими критериями МС явились критерии IDF (2005 г.), согласно которым МС характеризуется ожирением по центральному типу, артериальной гипертензией, гипергликемией, снижением концентрации липопротеинов высокой плотности, повышением концентрации триглицеридов в сыворотке крови.

Родители пациентов подписывали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Клиническая часть работы выполнена на базе детского клинического санатория «Юбилейный» г. Евпатория. Исследования проводились на следующих диагностических базах: общеклиническое и биохимическое исследования крови на базе клинической лаборатории лечебного учреждения, иммунологический спектр обследования на базе лабораторного отделения 1472-го военно-морского клинического госпиталя имени академика Пирогова Н. И. г. Севастополь, лабораторий крымского государственного медицинского университета имени С. И. Георгиевского.

С целью оценки физического развития пациентов определяли массу тела (кг), рост (м), окружности талии (ОТ), индекс массы тела (ИМТ), объем талии/ объем бедер (ОТ/ОБ).

Антигипертензивную эффективность оценивали по результатам суточного мониторирования АД (СМАД). Мониторирование АД проводили регистратором «DiaCard» (АОЗТ «Сольвейг», г. Киев) в течение 24 ч. Интервал измерений составлял 15 минут днем и 30 минут ночью. Оценивали средние значения систолического АД (САД) и диастоличе-ского АД (ДАД) за сутки (СрСут), день (СрДн) и ночь (СрНоч); индекс нагрузки давлением (ИВ) и суточный индекс (СИ) АД, характеризующий степень ночного снижения АД, тип суточного профиля.

Лабораторные исследования включали определение липидного спектра (общий холестерин, холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛИНЦ), триглицериды (ТГ)). Уровень ади-понектина исследовался с помощью набора Assay-Max Human Adiponectin ELISA Kit фирмы Assay Pro кат. ЕА2500-1 для количественного определения человеческого адипонектина в образцах сыворотки крови методом «сэндвич» иммуноферментного анализа. Уровень лептина исследовался с помощью DRG Leptin ELISA кат. Е1А2395 для количественного определения лептина в сыворотке и плазме крови методом «сэндвич» иммуносорбентного анализа с

ферментной меткой.

Стандартный комплекс СКЛ включал: диету №8 (с учетом принципов DASH), щадяще-тренирую-щий и тренирующий климато-двигательный режим, антистрессовую групповую психотерапию, школу артериальной гипертензии, санацию очагов хронической инфекции (с включением грязелечения, ингаляционной терапии, лечения стоматолога), ЛФК в группе АГ или ожирения, классический ручной массаж воротниковой области, аэроионотерапию, седативную аэрофитотерапию, симптоматическую терапию.

В зависимости от применяемых методов санаторно-курортной реабилитации методом простой рандомизации все дети были разделены на четыре группы: 1-ю группу составили дети с АГ, которым наряду со стандартным комплексом СКЛ назначались йодобромные ванны; 2-ю группу составили дети с АГ, которые получали стандартный комплекс СКЛ и электросон-терапию; 3-ю группу представили дети с АГ, которые получали электросонтерапию и йодобромные ванны на фоне стандартного комплекса СКЛ.

Для проведения электросон-терапии использовалась следующая аппаратура: «Электросон - 4» (ЭС - 4Т), «Электросон - 5» (ЭС - 10 - 5). Использовалась глазнично - ретромастоидальная методика наложения электродов. Дозирование силы проводимого к больному импульсного тока по ощущению легкого покалывания, постукивания или безболезненной вибрации. Продолжительность процедуры составляла 20 - 40 минут. Частота 5-10 Гц [6]. Курс составил 8-10 процедур через день.

Йодобромные ванны назначались через день № 8 с концентрацией йода - 10мг/л, концентрацией брома - 25 мг/л, 10-15 мин. при температуре равной 36-370C.

Результаты исследований обработаны с помощью пакета программ «Statistica 8,0». Для нормально распределенных показателей данные представлены в виде М±с, где М - среднее значение, с - стандартное отклонение. Для показателей с негауссовским распределением количественные показатели представлены в виде медианы и процентилей Ме (25; 75) (Ме - медиана, 25, 75 - 25-й и 75-й процентиль). Сравнение количественных показателей проводили при помощи рангового U-образного критерия Манна-Уитни. При анализе повторных измерений количественных признаков применяли критерий Вилкоксона. Статистически значимыми считались различия при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Анализ анамнестических данных показал, что у 2/3 детей развитие ожирения отмечалось как закономерный процесс, обусловленный определенными пищевыми привычками в семье, при этом у 73,75% обследованных в семье заболеванием страдали от 1 до 4-х ближайших родственников

(наиболее часто - мама (26,26%)), у 23,75% -отмечен сахарный диабет (СД), у 85% - АГ. Средний возраст начала значительной прибавки массы тела (по 4 ± 1,5 кг в год) приходится на 10,5 ± 2,25 года. Оценивая уровень гиподинамии, мы выявили, что практически половина детей смотрит телевизор более 2-х часов в день, 43,75% более 2-х часов проводит за компьютером, только 35% периодически занимается какими-либо видами дополнительной физический нагрузки (преимущественно танцы, футбол, чаще мальчики), % выполняет утреннюю гигиеническую гимнастику. 90% детей отмечает немотивированное употребление сладостей, энергетических напитков, повышенный аппетит и наличие гиперкалорийных перекусов.

Среди жалоб чаще всего отмечалась головная боль и неустойчивость АД (90%) с частотой от 1 до нескольких раз в месяц, значительной и сильной интенсивности, продолжительностью от 1-4 часов до 5-9 часов. Тяжесть в голове отмечали половина исследуемых несколько раз в месяц. Головокружение регистрировали 1/3 детей с АГ, у 7,5% были обмороки. 66,25% пациентов чувствовали пульсацию в голове, 48,75% - шум в ушах, % - «мушки» перед глазами. Жалобы на неустойчивость частоты пульса, сердцебиение и нарушение ритма сердца незначительной интенсивности, с частотой от нескольких раз в неделю до нескольких раз в месяц ощущали 43,75% детей. Жалобы на неприятные ощущения в области сердца предъявляла половина исследуемых. Потливость, гиперемия лица свойственна 1/3 пациентов. Одышку, утомляемость при физической нагрузке отмечали практически все дети, чувство нехватки воздуха в покое только 1/3 испытуемых. Носовые кровотечения были у 16,26% пациентов.

Среднесуточное АД в группе составило: систолическое (САД) - (129,8±1,8) мм. рт. ст., диастолическое (ДАД) - (79,0±1,7) мм. рт. ст. Лабильная артериальная гипертензия (АГ) выявлена у 36 (60%) детей, у 24 (40%) детей по данным СМАД

Динамика антропометричес

регистрировалась стабильная АГ.

В результате лечения во всех группах больных детей с АГ наблюдалась достоверная положительная динамика жалоб, наиболее выраженная в 3 группе (применение электросонтерапии и бальнеотерапии). Абсолютное большинство детей отмечали снижение эпизодов повышения АД, головной боли. Однако в группе детей, получавших комбинированную терапию только 2 ребенка сохранили жалобы на повышение АД в течение месяца и все дети отрицали наличие боли в голове в конце лечения. Значимое повышение работоспособности и устойчивости к интеллектуальным нагрузкам, снижение эпизодов головокружения, тяжести в голове, утомляемости, одышки и сердцебиения даже при незначительной физической нагрузке отмечали практически все дети. 90% пациентов отметили значительное снижение аппетита, уменьшение внезапных приступов голода и желания «перекусить». Снижение жалоб на раздражительность (по шкалам опросника качества жизни) зафиксировано у 24 детей из 28, тревожность и трудности засыпания, сонливость днем, неудовлетворительное засыпание улучшилось у 14 детей из 18 (применение электросонтерапии), уменьшение потливости отметили 18 детей из 20 (применение бальнеотерапии).

На фоне терапии у 8 детей стабилизировался, а у 52 - снизился вес. У пациентов, получавших комбинированную терапию уменьшение массы тела (7%) было у всех детей и выражено в большей степени (р<0,001), чем во 1 группе (3,2%) или во 2 группе (4,8%) (р<0,05). Уменьшение параметров ОТ/ОБ происходило за счет ОТ, что свидетельствует об уменьшении висцерального жира и правильной направленности динамики лечения метаболических нарушений. Показатель ОТ/ОБ в результате лечения составил в 1 группе - 0,80, 2-й группе -0,81, 3-й группе - 0,83 (р<0,05). В группах детей с применением бальнеотерапии изменения были более выражены за счет выраженной регуляции липидного обмена (таблица №1).

Таблица 1

их показателей у детей с МС

Показатель До лечения После лечения

ИМТ (кг/м2) 26,11 (24,38;29,30) 25,61 (23,58;28,90)*

Окружность талии 84,0 (76,50;92,50) 82,5 (74,0;92,0)*

Примечание: *, - достоверность различия в динамике л

Полученные результаты исследования липидного спектра до и после лечения представлены в таблице №2.

Максимально положительная динамика в восстановлении липидного спектра отмечена в группе детей с применением комбинированной терапии. Нормализация биохимических показателей отмечена у 100% детей 3-й группы. При положительной динамике гормонов аппетита

ения (р<0,05)

в 1-й и 2-й группе (р<0,05), более достоверное улучшение уровней лептина и адипонектина (р<0,001) отмечено в 3-й группе с применением комбинации электросонтерапии и йодобромных ванн (увеличение адипонектина в 2 раза и снижение лептина на 23%). Таким образом, для нормализации липидного спектра у детей с метаболическим синдромом в будущем мы предлагаем комбинировать электросонтерапию и бальнеотерапию.

Таблица 2

Динамика липидного спектра у детей с МС

Показатель До лечения После лечения

ОХС, ммоль/л 4,19 (3,54;5,31) 3,84 (3,2;4,91)*

ТГ, ммоль/л 2,48 (1,6;3,69) 1,28 (0,78;2,37)*

ХС ЛПВП, ммоль/л 0,87 (0,8;1,1) 1,22 (0,99;1,56)*

ХС ЛПНП, ммоль/л 2,25 (1,8;2,56) 1,92 (1,65;2,66)*

ХС ЛПОНП, ммоль/л 1,34 (0,81;1,89) 0,5(0,37;1,08)*

КА 3,6 (1,91;4,19) 2,62 (1,77;3,58)**

Адипонектин, мкг/мл 6,32 (4,94;7,7) 11,32 (8,31;13,87)**

Лептин, нг/мл 16,96 (11,42;26,77) 14,29 (8,12;21,69)***

Примечание: *, **, *** - достоверность различия в динамике лечения (р<0,05; р<0,01; р<0,001)

Исследование углеводного обмена у детей с АГ и МС не выявило достоверных отличий по уровню глюкозы в капиллярной и венозной крови со здоровыми детьми. ПТТГ был достоверно (р<0,05) увеличен в сравнении со здоровыми детьми на 15,25%.

Однако, превышение нормы выявлено только у 7 детей. Частота гиперинсулинемиии зарегистрирована у 11 детей. Инсулинорезистентность различной степени выраженности по показателям Caro и Homo регистрировалась у более половины исследуемых.

Таблица 3

Динамика углеводного обмена у детей с МС

Показатель До лечения После лечения

Глюкоза (ммоль/л) 4,3 (3,8;4,6) 3,7 (3,5;4,37)

ПТТГ (ммоль/л) 5,25 (4,9;7,15) 4,65 (3,7;5,5)*

Инсулин (мкМЕ/мл) 15,44 (12,5;33,4) 14,51 (11,26;18,3)**

Индекс Caro 0,31 (0,24;0,53) 0,37 (0,28;0,61)**

Индекс Homo 3,6 (3,5;4,3) 2,58 (2,1;3,8)**

Примечание: *, ** - достоверность различия в динамике лечения (р<0,05; р<0,01)

В динамике исследований (таблица 3) отметилась тенденция к снижению глюкозы крови. Показатели инсулинорезистентности нормализовались к концу лечения в 83,3% случаев. Наиболее выраженный эффект был отмечен в группах с применением бальнеотерапии и комбинированной терапии, где патологические изменения сохранились только у 2-х человек из 40, что обусловлено сбалансированностью гемодинамических,

трофических и ферментативных процессов. Это позволяет рекомендовать эти препараты для регуляции углеводного обмена в комплексе лечения МС у детей.

В конце лечения у всех пациентов 3-й группы был достигнут целевой уровень АД, эффективный контроль АД был достигнут у 90 % пациентов — в 1-й группе и у 80% детей во 2-й группе. Через 3 недели наблюдения в группе с комбинированной терапией в среднем АД снизилось со 131,4±1,18/81,3±1,34 мм рт.ст. до 120,0±2,07/72,0±2,4 мм рт.ст. (р<0,001), в группе с электросонтерапией — с 129,5±1,35/78,4±1,73 мм рт.ст. до 121,0±2,32/74,42±1,3 мм рт.ст. (р<0,05); в группе с применением бальнеотерапии — со 128,3

±2,02/79,0 ± 2,9 мм рт.ст. до 124,2 ± 1,4/74,4 ± 3,2 мм рт.ст. (р<0,05).

Безусловно, для достижения оптимального эффекта в коррекции нарушений углеводного и липидного обмена необходим длительный, не менее 3-6 месяцев, период лечебных мероприятий и наблюдения за больными. Требуется постепенное приучение ребенка к субкалорийной диете, чтобы ограничения в еде, способные вызвать депрессивные изменения настроения, не были слишком травматичными.

Выводы.

1. Включение бальнеотерапии йодобромными ваннами рекомендовано в корректной санаторно-курортной реабилитации липидного и углеводного обменов у детей с МС.

2. Электросонтерапия может использоваться как нейропротекторный и метаболический метод в реабилитации МС у детей.

3. Рекомендовано комбинированное применение электросонтерапии и бальнеотерапии в реабилитации детей с МС для наиболее эффективной нормализации всех звеньев патогенеза МС у детей.

Литература/References

1. Недогода С. В., Барыкина И. Н., Чаляби Т. А. и др. Ожирение и артериальная гипертензия. Часть II: особенности 4. антигипертензивной терапии при ожирении // Кардио-васкулярная терапия и профилактика. - 2009. - №8 (1). -С.88-98. [Nedogoda S. V., Barykina I. N., Chalyabi T. А. i dr. Ozhirenie i arterial'naya gipertenziya. Chast' II: osobennosti antigipertenzivnoj terapii pri ozhirenii. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2009;1(8):88-98. (in Russ.)]

2. Ошорова С. Д., Романцова Т. И., Морозова Т. Е. Влияние антигипертензивной терапии на активность адипокинов и эндотелина-1 у больных артериальной гипертонией с ожирением. // Ожирение и метаболизм. - 2011. - №2. - 5. С.26-31. [Oshorova S. D., Romantsova T. I., Morozova T. E. Vliyanie antigipertenzivnoj terapii na aktivnost' adipokinov i ehndotelina-1 u bol'nykh arterial'noj gipertoniej s ozhireniem. Ozhirenie i metabolizm. 2011;(2):26-31. (in Russ.)]

3. Балаболкин М. И., Клебанова Е. М. Гормоны жировой ткани и 6. их роль в патогенезе сахарного диабета 2-го типа. // Лечащий врач. - 2010. - № 11. - С.27-33. [Balabolkin M. I., Klebanova

E. M. Gormony zhirovoj tkani i ikh rol' v patogeneze sakharnogo

diabeta 2-go tipa. Lechashhij vrach. 2010;(11):27-33. (in Russ.)] Чубенко Е. А. Уровень лептина, структурно-функциональные параметры сердца и сосудов у женщин с абдоминальным ожирением и артериальной гипертензией: Дис. ... канд. мед. наук: 14.00.06 / Чубенко Екатерина Анатольевна; Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова - Санкт-Петербург, 2009. - 150 с. [Chubenko E. А. Uroven' leptina, strukturno-funktsional'nye parametry serdtsa i sosudov u zhenshhin s abdominal'nym ozhireniem i arterial'noj gipertenziej: [dissertation] Sankt-Petersburg: 2009. (in Russ.)] Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) / G. Mancia, G. De Backer, A. Dominiczak [et. al.]. Eur. Heart J. 2007;28:1462-1536. Боголюбов В. М. Техника и методика физиотерапевтических процедур. - М.: Медицина; 1983. [Bogolyubov V. M. Tekhnika i metodika fizioterapevticheskikh protsedur. Moscow: Meditsina; 1983. (in Russ.)]

Сведения об авторах

Каладзе Николай Николаевич - доктор медицинских наук, профессор. 295600 РФ Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7. Медицинская академия имени С. И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «КФУ им. В. И. Вернадского», кафедра педиатрии, физиотерапии и курортологии. Ревенко Наталья Анатольевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии. 295600 РФ Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7. Медицинская академия имени С. И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «КФУ им. В. И. Вернадского». Тел.: (36569) 33571 - рабочий. e-mail: revenkonatasha@rambler.ru

Мельцева Елена Михайловна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии. 295600 РФ Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7. Медицинская академия имени С. И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «КФУ им. В. И. Вернадского». Тел.: (36569) 33571 - рабочий. e-mail: emeltseva@rambler.ru

Алешина Ольга Константиновна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики педиатрии, 295600 РФ

Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7. Медицинская академия имени С. И. Георгиевского Федерального

государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «КФУ им. В. И. Вернадского». Тел.: (36569)

33571 - рабочий. e-mail: laguna_15@mail.ru

Information about author:

Kaladze N.N., http://orcid.org/0000-0002-4234-8801

Revenko N.A. - http://orcid.org/0000-0003-3218-3123

Meltseva E.M. - http://orcid.org/0000-0003-1070-4768

Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об Conflict of interest. The authors of this article confirmed

отсутствии конфликта интересов, финансовой или какой- financial or any other support with should be reported.

либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить.

Поступила 25.01.2019 г. Received 25.01.2019